Modifisert laparoskopisk anatomisk hepatektomi: To-kirurgteknikk kombinert med enkel ekstrakorporeal Pringle-manøver

Summary

Her presenterer vi en protokoll for å utføre en modifisert laparoskopisk anatomisk hepatektomi ved hjelp av forbedrede teknikker og instrumenter.

Abstract

Laparoskopisk anatomisk hepatektomi (LAH) har blitt stadig mer utbredt over hele verden de siste årene. Imidlertid er LAH fortsatt en utfordrende prosedyre på grunn av leverens anatomiske egenskaper, med intraoperativ blødning som en primær bekymring. Intraoperativt blodtap er den viktigste årsaken til konvertering til åpen kirurgi; Derfor er effektiv behandling av blødning og hemostase avgjørende for en vellykket LAH.

To-kirurgteknikken er foreslått som et alternativ til den tradisjonelle enkeltkirurg-tilnærmingen, med potensielle fordeler ved å redusere intraoperativ blødning under laparoskopisk hepatektomi. Imidlertid mangler det fortsatt bevis for å bestemme hvilken modus for to-kirurgteknikken som gir overlegne pasientutfall. Dessuten, så vidt vi vet, har LAH-teknikken, som innebærer bruk av en kavitron ultralydkirurgisk aspirator (CUSA) av den primære kirurgen mens en ultralyddissektor av den andre kirurgen, sjelden blitt rapportert før.

Her presenterer vi en modifisert, to-kirurg LAH-teknikk, hvor en kirurg bruker en CUSA mens den andre bruker en ultralyddissektor. Denne teknikken er kombinert med en enkel ekstrakorporeal Pringle-manøver og lavt sentralt venetrykk (CVP) tilnærming. I denne modifiserte teknikken bruker de primære og sekundære kirurgene en laparoskopisk CUSA og en ultralyddissektor samtidig for å oppnå presis og rask hepatektomi. En enkel ekstrakorporeal Pringle-manøver, kombinert med vedlikehold av lav CVP, brukes til å regulere leverinnstrømning og utstrømning for å minimere intraoperativ blødning. Denne tilnærmingen letter oppnåelsen av et tørt og rent operativt felt, noe som muliggjør nøyaktig ligering og disseksjon av blodkar og gallekanaler. Den modifiserte LAH-prosedyren er enklere og sikrere på grunn av dens effektive kontroll over blødninger, samt den sømløse overgangen mellom rollene som primære og sekundære kirurger. Det lover godt for fremtidige kliniske applikasjoner.

Introduction

Sikkerheten til hepatektomi har blitt betydelig forbedret de siste tiårene¹, og med de raske fremskrittene innen diagnostisk bildebehandling, energienheter og kirurgiske teknikker, har laparoskopisk hepatektomi blitt en mye utført prosedyre som gir gunstige kliniske resultater ^2,3. Studier har vist at anatomisk hepatektomi gir overlegne resultater sammenlignet med ikke-anatomisk reseksjon hos pasienter med hepatocellulært karsinom ^4,5. Følgelig har laparoskopisk anatomisk hepatektomi (LAH) blitt populær over hele verden⁶. Imidlertid forblir intraoperativ blødning den primære bekymringen under leverreseksjonsprosedyrer – i laparoskopiske og åpne operasjoner som involverer både anatomisk og ikke-anatomisk reseksjon⁷. Dessuten er intraoperativ blødning den primære årsaken til konvertering fra laparoskopisk kirurgi til åpen kirurgi under parenkymal transeksjon ^8,9. For effektivt å kontrollere og minimere intraoperativ blødning, anbefales det å opprettholde det sentrale venetrykket (CVP) under 5 cmH₂O hos pasienter som gjennomgår hepatektomi^10,11. I tillegg har forskjellige instrumenter, som en kavitron ultralydkirurgisk aspirator (CUSA) og en ultralyddissektor blitt benyttet 12,13, og mange leverreseksjonsteknikker, inkludert leverhengemanøver 14, Pringle-manøver 15,16 og “to-kirurgteknikken”^17,18, har også blitt dokumentert.

Pringle-manøveren, først rapportert i 1908¹⁹, representerer den enkleste teknikken for okklusjon av leverinnstrømning og er for tiden lett oppnåelig under laparoskopisk hepatektomi med høy effekt^20,21.

Tokirurgteknikken, foreslått som et alternativ til den tradisjonelle enkeltkirurg-tilnærmingen, ble opprinnelig brukt i åpne leverreseksjoner¹⁷. Denne metoden tåkelegger arbeidsdelingen mellom primære og sekundære kirurger, med begge som deltar samtidig under parenkymal transeksjon, samt hemostase ved hjelp av forskjellige energiinstrumenter. Studier har vist at denne teknikken kan redusere operasjonstid og intraoperative komplikasjoner ^18,22. Takahisa et al. ga oss noen anbefalinger for å utføre to-kirurg laparoskopisk teknikk²³, men forskjellige sentre kan velge forskjellige enheter for å transektere leverparenkymvevet, og det mangler fortsatt bevis for å demonstrere hvilken modus for tokirurgteknikken som gir overlegne pasientutfall.

CUSA, en vanlig brukt enhet i leverreseksjon, benytter ultralydsenergi til å fragmentere og aspirere parenkymvev, og muliggjør dermed presisjonstranseksjon med minimal skade på blodkar og gallekanaler¹³. Et annet ofte brukt verktøy er ultralyddissektoren, som utnytter vibrasjonene fra to kniver for å forstyrre hydrogenbindinger og effektivt kutte leverparenchyma mens koagulering av små kar ≤3 mm i diameter¹³.

I juli 2020 implementerte senteret vårt to-kirurg-teknikken for første gang. En kirurg brukte en CUSA mens den andre brukte en ultralyd dissektor. Dette ble kombinert med en enkel ekstrakorporeal Pringle-manøver og lav CVP-teknikk for å behandle en 54 år gammel kvinnelig pasient som hadde opplevd levermasse og et økt serum alfa-fetoprotein (AFP) nivå på 104 ng / ml i 1 uke. Magnetisk resonanstomografi (MR) (figur 1A,B) indikerte en tumor på ca. 2 cm i størrelse lokalisert i S5- og S8-segmentene, som ble ansett som det primære hepatocellulære karsinomet. Denne artikkelen presenterer protokollen for senterets erfaring med CUSA-ultralyd dissektor-ekstrakorporeal Pringle-manøverteknikk.

Protocol

Denne protokollen og videodemonstrasjonen av kirurgi innhentet pasientens informerte samtykke før operasjonen, og fikk også godkjenning fra The Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University. 1. Preoperativ forberedelse Utfør laboratorietester, inkludert blodrutineundersøkelse, lever- og nyrefunksjonstester, tumormarkører i fordøyelsessystemet (alfa-fetoprotein, AFP; karsinoembryonalt antigen, CEA), protrombintid, internasjonalt normalisert forhold (INR) o…

Representative Results

Denne 54 år gamle kvinnelige pasienten gjennomgikk en vellykket total laparoskopisk anatomisk hepatektomi (S5 + S8v) ved bruk av CUSA-ultralyd dissektor-ekstrakorporeal Pringle-manøverteknikk, noe som resulterte i gunstige perioperative utfall. Under operasjonen ble det utført totalt fire ekstrakorporeal Pringle-manøvrer for å kontrollere og minimere intraoperativ blødning. Operasjonen varte ca. 145 min, med et estimert blodtap på 150 ml. Pasienten ble raskt frisk og ble utskrevet …

Discussion

Protokollen beskriver en modifisert LAH utført i vårt senter ved hjelp av CUSA-ultralyd dissektor-ekstrakorporeal Pringle manøverteknikk. I denne modifiserte kombinasjonsteknikken brukte vi både den enkle ekstrakorporeale Pringle-manøveren og en lav CVP-teknikk for å kontrollere og minimere intraoperativ blødning. Primær- og sekundærkirurgene brukte samtidig henholdsvis laparoskopisk CUSA og ultralyddissektor under parenkymal transeksjon og hemostase for å oppnå presis og rask hepatektomi.

<p class="jove_c…

Materials

1.0 absorbable suture	Ethicon Inc	SN2210023642	Sterile, radiation sterilization, disposable
1.0 non-absorbable suture	Ethicon Inc	SF1AN	Sterile, radiation sterilization, disposable
10-mm trocar	Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD	121-01715	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocar	Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD	121-01715	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
5-mm trocar	Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD	121-01715	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
7.0 non-absorbable suture	Ethicon Inc	SF7AN	Sterile, radiation sterilization, disposable
Aspirator	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD	20172080644	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Cordless Ultrasonic dissector	Covidien llc	SCD396	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
CUSA	INTEGRA	HDA1902805IE	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Electric coagulation hook	Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD	IIIA-D003-SG842	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Endo-GIA stapler	Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD	GCJQB-160	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Endoscopic specimen bag	Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD	20192060113	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Hem-o-lok	Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD	JY1004-2012003	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Laparoscopic ultrasound	BK medical	flex Focus 800	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Lumir device (modified Pringle maneuver)	Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD	016651477	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Surgicel(absorbable hemostat)	Ethicon Inc	LAB0011179V3	Sterile, radiation sterilization, disposable
Veress needle	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD	20172080644	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable