Hepatectomía anatómica laparoscópica modificada: técnica de dos cirujanos combinada con la simple maniobra extracorpórea de Pringle
Summary
Aquí, presentamos un protocolo para realizar una hepatectomía anatómica laparoscópica modificada utilizando técnicas e instrumentos mejorados.
Abstract
La hepatectomía anatómica laparoscópica (LAH) se ha vuelto cada vez más frecuente en todo el mundo en los últimos años. Sin embargo, la LAH sigue siendo un procedimiento desafiante debido a las características anatómicas del hígado, siendo la hemorragia intraoperatoria una preocupación principal. La pérdida de sangre intraoperatoria es la principal causa de conversión a cirugía abierta; por lo tanto, el manejo efectivo de la hemorragia y la hemostasia es crucial para un LAH exitoso.
La técnica de dos cirujanos se propone como una alternativa al enfoque tradicional de un solo cirujano, con beneficios potenciales en la reducción del sangrado intraoperatorio durante la hepatectomía laparoscópica. Sin embargo, sigue habiendo una falta de evidencia para determinar qué modalidad de la técnica de dos cirujanos produce resultados superiores para los pacientes. Además, hasta donde sabemos, la técnica LAH, que implica el uso de un aspirador quirúrgico ultrasónico cavitrón (CUSA) por el cirujano primario mientras que un disector ultrasónico por el segundo cirujano, rara vez se ha informado antes.
Aquí, presentamos una técnica LAH modificada de dos cirujanos, en la que un cirujano emplea un CUSA mientras que el otro usa un disector ultrasónico. Esta técnica se combina con una simple maniobra de Pringle extracorpórea y un enfoque de baja presión venosa central (PVC). En esta técnica modificada, los cirujanos primarios y secundarios utilizan un CUSA laparoscópico y un disector ultrasónico simultáneamente para lograr una hepatectomía precisa y expedita. Se emplea una simple maniobra de Pringle extracorpórea, combinada con el mantenimiento de una CVP baja, para regular el flujo de entrada y salida hepática con el fin de minimizar el sangrado intraoperatorio. Este enfoque facilita el logro de un campo operatorio seco y limpio, que permite la ligadura y disección precisa de los vasos sanguíneos y los conductos biliares. El procedimiento LAH modificado es más simple y seguro debido a su control efectivo sobre el sangrado, así como a la transición perfecta entre los roles de los cirujanos primarios y secundarios. Es muy prometedor para futuras aplicaciones clínicas.
Introduction
La seguridad de la hepatectomía ha mejorado significativamente en las últimas décadas1, y con los rápidos avances en imágenes diagnósticas, dispositivos de energía y técnicas quirúrgicas, la hepatectomía laparoscópica se ha convertido en un procedimiento ampliamente realizado que produce resultados clínicos favorables 2,3. Los estudios han demostrado que la hepatectomía anatómica produce resultados superiores en comparación con la resección no anatómica en pacientes con carcinoma hepatocelular 4,5. En consecuencia, la hepatectomía anatómica laparoscópica (LAH) ha ganado popularidad en todo el mundo6. Sin embargo, la hemorragia intraoperatoria sigue siendo la principal preocupación durante los procedimientos de resección hepática, en cirugías laparoscópicas y abiertas que involucran resección anatómica y no anatómica7. Además, la hemorragia intraoperatoria es la principal causa de conversión de cirugía laparoscópica a cirugía abierta durante la transección parenquimatosa 8,9. Para controlar eficazmente y minimizar el sangrado intraoperatorio, se recomienda ampliamente mantener la presión venosa central (PVC) por debajo de 5cmH2Oen pacientes sometidos a hepatectomía10,11. Además, se han utilizado varios instrumentos, como un aspirador quirúrgico ultrasónico cavitrón (CUSA) y un disector ultrasónico 12,13, y también se han documentado numerosas técnicas de resección hepática, incluyendo la maniobra de colgar el hígado 14, la maniobra de Pringle15,16 y la “técnica de dos cirujanos”17,18.
La maniobra de Pringle, reportada por primera vez en 190819, representa la técnica más directa para la oclusión del flujo hepático y actualmente es fácilmente alcanzable durante la hepatectomía laparoscópica con alta eficacia20,21.
La técnica de dos cirujanos, propuesta como alternativa al abordaje tradicional de un solo cirujano, fue empleada inicialmente en las resecciones hepáticas abiertas17. Este método difumina la división del trabajo de parto entre los cirujanos primarios y secundarios, con ambos participando simultáneamente durante la transección parenquimatosa, así como la hemostasia utilizando diferentes instrumentos de energía. Estudios han demostrado que esta técnica puede reducir el tiempo quirúrgico y las complicaciones intraoperatorias18,22. Takahisa et al. nos proporcionaron algunas recomendaciones para realizar la técnica laparoscópica de dos cirujanos23, pero diferentes centros pueden seleccionar diferentes dispositivos para transectar el tejido parenquimatoso hepático, y sigue habiendo una falta de evidencia para demostrar qué modo de la técnica de dos cirujanos produce resultados superiores para los pacientes.
El CUSA, un dispositivo comúnmente utilizado en la resección hepática, emplea energía ultrasónica para fragmentar y aspirar el tejido parenquimatoso, lo que permite una transección de precisión con un daño mínimo a los vasos sanguíneos y conductos biliares13. Otra herramienta de uso frecuente es el disector ultrasónico, que utiliza las vibraciones de dos cuchillas para interrumpir los enlaces de hidrógeno y cortar eficazmente el parénquima hepático mientras coagula pequeños vasos de ≤3 mm de diámetro13.
En julio de 2020, nuestro centro implementó la técnica de dos cirujanos por primera vez. Un cirujano usó un CUSA mientras que el otro usó un disector ultrasónico. Esto se combinó con una simple maniobra de Pringle extracorpórea y una técnica de CVP baja para tratar a una paciente femenina de 54 años que había estado experimentando masa hepática y un aumento del nivel sérico de alfafetoproteína (AFP) de 104 ng / ml durante 1 semana. La resonancia magnética (RM) (Figura 1A, B) indicó un tumor de aproximadamente 2 cm de tamaño localizado en los segmentos S5 y S8, que se consideró el carcinoma hepatocelular primario. Este artículo presenta el protocolo de la experiencia de nuestro centro con la técnica de maniobra de Pringle extracorpórea CUSA-disector ultrasónico.
Protocol
Representative Results
Discussion
El protocolo detalla un LAH modificado realizado en nuestro centro utilizando la técnica de maniobra de Pringle extracorpórea por disector ultrasónico. En esta técnica de combinación modificada, utilizamos tanto la maniobra de Pringle extracorpórea simple como una técnica de PVC baja para controlar y minimizar el sangrado intraoperatorio. Los cirujanos primarios y secundarios utilizaron simultáneamente un CUSA laparoscópico y un disector ultrasónico, respectivamente, durante la transección parenquimatosa y la …
Declarações
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Este trabajo fue apoyado por subvenciones de la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (No. 81971773).
Materials
| 1.0 absorbable suture | Ethicon Inc | SN2210023642 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 1.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF1AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 10-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 12-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 5-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 7.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF7AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Aspirator | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Cordless Ultrasonic dissector | Covidien llc | SCD396 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| CUSA | INTEGRA | HDA1902805IE | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Electric coagulation hook | Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD | IIIA-D003-SG842 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endo-GIA stapler | Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD | GCJQB-160 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endoscopic specimen bag | Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD | 20192060113 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Hem-o-lok | Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD | JY1004-2012003 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Laparoscopic ultrasound | BK medical | flex Focus 800 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Lumir device (modified Pringle maneuver) | Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD | 016651477 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Surgicel(absorbable hemostat) | Ethicon Inc | LAB0011179V3 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Veress needle | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
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