Här presenterar vi ett protokoll för att utföra en modifierad laparoskopisk anatomisk hepatektomi med hjälp av förbättrade tekniker och instrument.
Laparoskopisk anatomisk hepatektomi (LAH) har blivit allt vanligare över hela världen de senaste åren. LAH är dock fortfarande ett utmanande förfarande på grund av leverns anatomiska egenskaper, med intraoperativ blödning som ett primärt problem. Intraoperativ blodförlust är den främsta orsaken till omvandling till öppen kirurgi; därför är effektiv hantering av blödning och hemostas avgörande för en framgångsrik LAH.
Tvåkirurgtekniken föreslås som ett alternativ till den traditionella metoden med en kirurg, med potentiella fördelar för att minska intraoperativ blödning under laparoskopisk hepatektomi. Det saknas dock fortfarande bevis för att avgöra vilket sätt av tvåkirurgtekniken som ger överlägsna patientresultat. Dessutom, så vitt vi vet, har LAH-tekniken, som innebär användning av en cavitron ultraljudskirurgisk aspirator (CUSA) av den primära kirurgen medan en ultraljudsdissektor av den andra kirurgen, sällan rapporterats tidigare.
Här presenterar vi en modifierad, två-kirurg LAH teknik, där en kirurg använder en CUSA medan den andra använder en ultraljud dissektor. Denna teknik kombineras med en enkel extrakorporeal Pringle-manöver och lågt centralt venöst tryck (CVP). I denna modifierade teknik använder de primära och sekundära kirurgerna en laparoskopisk CUSA och en ultraljudsdissektorsamtidigt för att uppnå exakt och snabb hepatektomi. En enkel extrakorporeal Pringle-manöver, i kombination med upprätthållandet av lågt CVP, används för att reglera leverinflödet och utflödet för att minimera intraoperativ blödning. Detta tillvägagångssätt underlättar uppnåendet av ett torrt och rent operativt fält, vilket möjliggör exakt ligering och dissektion av blodkärl och gallgångar. Det modifierade LAH-förfarandet är enklare och säkrare på grund av dess effektiva kontroll över blödning samt den sömlösa övergången mellan rollerna som primära och sekundära kirurger. Det är mycket lovande för framtida kliniska tillämpningar.
Säkerheten för hepatektomi har förbättrats avsevärt under de senaste decennierna1, och med de snabba framstegen inom diagnostisk bildbehandling, energianordningar och kirurgiska tekniker har laparoskopisk hepatektomi blivit ett allmänt utfört förfarande som ger gynnsamma kliniska resultat 2,3. Studier har visat att anatomisk hepatektomi ger överlägsna resultat jämfört med icke-anatomisk resektion hos patienter med hepatocellulärt karcinom 4,5. Följaktligen har laparoskopisk anatomisk hepatektomi (LAH) vunnit popularitet över hela världen6. Intraoperativ blödning är emellertid fortfarande det primära problemet under leverresektionsprocedurer – i laparoskopiska och öppna operationer som involverar både anatomisk och icke-anatomisk resektion7. Dessutom är intraoperativ blödning den främsta orsaken till omvandling från laparoskopisk kirurgi till öppen kirurgi under parenkymal transektion 8,9. För att effektivt kontrollera och minimera intraoperativ blödning rekommenderas det allmänt att hålla det centrala ventrycket (CVP) under 5cmH2Ohos patienter som genomgår hepatektomi10,11. Dessutom har olika instrument, såsom en kavitron ultraljudskirurgisk aspirator (CUSA) och en ultraljudsdissektor använts 12,13, och många leverresektionstekniker, inklusive leverhängningsmanöver 14, Pringle-manöver 15,16 och “tvåkirurgteknik”17,18, har också dokumenterats.
Pringle-manövern, som först rapporterades 190819, representerar den enklaste tekniken för hepatisk inflödesocklusion och är för närvarande lätt att uppnå under laparoskopisk hepatektomi med hög effekt20,21.
Tvåkirurgstekniken, som föreslogs som ett alternativ till den traditionella metoden med en kirurg, användes ursprungligen i öppna leverresektioner17. Denna metod suddar ut arbetsfördelningen mellan primära och sekundära kirurger, där båda deltar samtidigt under parenkymal transektion, liksom hemostas med olika energiinstrument. Studier har visat att denna teknik kan minska operationstiden och intraoperativa komplikationer 18,22. Takahisa et al. gav oss några rekommendationer för att utföra tvåkirurgens laparoskopiska teknik23, men olika centra kan välja olika enheter för att transektera leverparenkymvävnaden, och det saknas fortfarande bevis för att visa vilket läge för tvåkirurgtekniken som ger överlägsna patientresultat.
CUSA, en vanlig anordning vid leverresektion, använder ultraljudsenergi för att fragmentera och aspirera parenkymvävnad, vilket möjliggör precisionstranssektion med minimal skada på blodkärl och gallgångar13. Ett annat ofta använt verktyg är ultraljudsdissektorn, som använder vibrationerna i två blad för att störa vätebindningar och effektivt skära leverparenkym medan koagulerar små kärl ≤3 mm i diameter13.
I juli 2020 implementerade vårt center tvåkirurgtekniken för första gången. En kirurg använde en CUSA medan den andra använde en ultraljudsdissektor. Detta kombinerades med en enkel extrakorporeal Pringle-manöver och låg CVP-teknik för att behandla en 54-årig kvinnlig patient som hade upplevt levermassa och en ökad serumalfa-fetoproteinnivå (AFP) på 104 ng / ml i 1 vecka. Magnetisk resonansavbildning (MRT) (figur 1A, B) indikerade en tumör som mäter cirka 2 cm i storlek belägen i S5- och S8-segmenten, vilket ansågs vara det primära hepatocellulära karcinomet. Denna artikel presenterar protokollet för vårt centrums erfarenhet av CUSA-ultraljud dissektor-extrakorporeal Pringle manöverteknik.
Protokollet beskriver en modifierad LAH utförd i vårt centrum med hjälp av CUSA-ultraljud dissektor-extrakorporeal Pringle manöverteknik. I denna modifierade kombinationsteknik använde vi både den enkla extrakorporeala Pringle-manövern och en låg CVP-teknik för att kontrollera och minimera intraoperativ blödning. De primära och sekundära kirurgerna använde samtidigt en laparoskopisk CUSA respektive ultraljudsdissektor under parenkymal transektion och hemostas för att förvärva exakt och snabb hepatektomi.<…
The authors have nothing to disclose.
Detta arbete stöddes av bidrag från National Natural Science Foundation of China (nr 81971773).
1.0 absorbable suture | Ethicon Inc | SN2210023642 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
1.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF1AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
10-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
12-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
5-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
7.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF7AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
Aspirator | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
Cordless Ultrasonic dissector | Covidien llc | SCD396 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
CUSA | INTEGRA | HDA1902805IE | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
Electric coagulation hook | Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD | IIIA-D003-SG842 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
Endo-GIA stapler | Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD | GCJQB-160 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
Endoscopic specimen bag | Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD | 20192060113 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
Hem-o-lok | Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD | JY1004-2012003 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
Laparoscopic ultrasound | BK medical | flex Focus 800 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
Lumir device (modified Pringle maneuver) | Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD | 016651477 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
Surgicel(absorbable hemostat) | Ethicon Inc | LAB0011179V3 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
Veress needle | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |