JoVE Journal > Medicine
Summary
Abstract
Introduction
Protocol
Resultados
Discussion
Declarações
Acknowledgements
Materials
Referências
Tadução automática
Please note that all translations are automatically generated. Click here for the English version.
Medicina

Modifiye Laparoskopik Anatomik Hepatektomi: Basit Ekstrakorporeal Pringle Manevrası ile Kombine İki Cerrahlı Teknik

Published: June 16, 2023
doi:
10.3791/63555
, , , , , , , ,
1Department of Hepatobiliary Surgery,The Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University

Summary

Burada, gelişmiş teknikler ve aletler kullanarak modifiye laparoskopik anatomik hepatektomi yapmak için bir protokol sunuyoruz.

Abstract

Laparoskopik anatomik hepatektomi (LAH) son yıllarda tüm dünyada giderek yaygınlaşmaktadır. Bununla birlikte, LAH, karaciğerin anatomik özellikleri nedeniyle zorlu bir prosedür olmaya devam etmektedir ve intraoperatif kanama birincil endişe kaynağıdır. İntraoperatif kan kaybı, açık cerrahiye dönüşümün önde gelen nedenidir; bu nedenle, başarılı bir LAH için kanama ve hemostazın etkin yönetimi çok önemlidir.

İki cerrahlı teknik, laparoskopik hepatektomi sırasında intraoperatif kanamayı azaltmada potansiyel faydaları olan geleneksel tek cerrahlı yaklaşıma alternatif olarak önerilmektedir. Bununla birlikte, iki cerrahlı tekniğin hangi modunun üstün hasta sonuçları verdiğini belirlemek için kanıt eksikliği devam etmektedir. Ayrıca, bildiğimiz kadarıyla, primer cerrah tarafından kavitron ultrasonik cerrahi aspiratör (CUSA) kullanımını, ikinci cerrah tarafından ultrasonik diseksiyon kullanımını içeren LAH tekniği daha önce nadiren bildirilmiştir.

Burada, bir cerrahın bir CUSA kullanırken diğerinin ultrasonik bir dissektör kullandığı modifiye edilmiş, iki cerrahlı bir LAH tekniği sunuyoruz. Bu teknik, basit bir ekstrakorporeal Pringle manevrası ve düşük santral venöz basınç (CVP) yaklaşımı ile birleştirilmiştir. Bu modifiye teknikte, birincil ve ikincil cerrahlar, hassas ve hızlı hepatektomi elde etmek için aynı anda laparoskopik bir CUSA ve ultrasonik dissektör kullanırlar. Düşük CVP’nin korunması ile birlikte basit bir ekstrakorporeal Pringle manevrası, intraoperatif kanamayı en aza indirmek için hepatik giriş ve çıkışı düzenlemek için kullanılır. Bu yaklaşım, kan damarlarının ve safra kanallarının hassas bir şekilde bağlanmasına ve diseksiyonuna izin veren kuru ve temiz bir ameliyat alanının elde edilmesini kolaylaştırır. Modifiye LAH prosedürü, kanama üzerindeki etkili kontrolünün yanı sıra primer ve sekonder cerrahların rolleri arasındaki kesintisiz geçiş nedeniyle daha basit ve güvenlidir. Gelecekteki klinik uygulamalar için büyük umut vaat ediyor.

Introduction

Hepatektominin güvenliğison yıllarda önemli ölçüde artmıştır1 ve tanısal görüntüleme, enerji cihazları ve cerrahi tekniklerdeki hızlı gelişmelerle laparoskopik hepatektomi olumlu klinik sonuçlar veren yaygın olarak uygulanan bir prosedür haline gelmiştir 2,3. Yapılan çalışmalar, hepatosellüler karsinomlu hastalarda anatomik olmayan rezeksiyona kıyasla anatomik hepatektominin daha üstün sonuçlar verdiğini göstermiştir 4,5. Sonuç olarak, laparoskopik anatomik hepatektomi (LAH) dünya çapında popülerlik kazanmıştır6. Bununla birlikte, intraoperatif kanama, hem anatomik hem de anatomik olmayan rezeksiyonu içeren laparoskopik ve açık cerrahilerde karaciğer rezeksiyon prosedürlerinde birincil endişe kaynağı olmaya devam etmektedir7. Ayrıca intraoperatif kanama, parankimal transeksiyonsırasında laparoskopik cerrahiden açık cerrahiye geçişin başlıca nedenidir 8,9. İntraoperatif kanamayı etkili bir şekilde kontrol etmek ve en aza indirmek için, hepatektomi10,11 uygulanan hastalarda santral venöz basıncın (CVP) 5 cmH2O’nun altında tutulması yaygın olarak önerilmektedir. Ek olarak, bir kavitron ultrasonik cerrahi aspiratör (CUSA) ve bir ultrasonik dissektör gibi çeşitli aletler kullanılmıştır12,13 ve karaciğer asma manevrası 14, Pringle manevrası15,16 ve “iki cerrahlı teknik”17,18 dahil olmak üzere çok sayıda karaciğer rezeksiyon tekniği de belgelenmiştir.

İlk olarak 190819’da bildirilen Pringle manevrası, hepatik giriş tıkanıklığı için en basit tekniği temsil eder ve şu anda laparoskopik hepatektomi sırasında yüksek etkinlikle kolayca elde edilebilir20,21.

Geleneksel tek cerrahlı yaklaşıma alternatif olarak önerilen iki cerrahlı teknik, başlangıçta açık karaciğer rezeksiyonlarında kullanılmıştır17. Bu yöntem, birincil ve ikincil cerrahlar arasındaki iş bölümünü bulanıklaştırır, her ikisi de parankimal transeksiyon sırasında eşzamanlı olarak katılır ve farklı enerji aletleri kullanarak hemostaz yapar. Çalışmalar bu tekniğin ameliyat süresini ve intraoperatif komplikasyonları azaltabileceğini göstermiştir18,22. Takahisa ve ark. bize iki cerrahlı laparoskopik tekniğin uygulanması için bazı önerilerde bulunmuştur23, ancak farklı merkezler karaciğer parankimal dokusunu transekte etmek için farklı cihazlar seçebilir ve iki cerrahlı tekniğin hangi modunun üstün hasta sonuçları verdiğini gösteren kanıt eksikliği devam etmektedir.

Karaciğer rezeksiyonunda yaygın olarak kullanılan bir cihaz olan CUSA, parankimal dokuyu parçalamak ve aspire etmek için ultrasonik enerji kullanır, böylece kan damarlarına ve safra kanallarına minimum hasarla hassas transeksiyon sağlar13. Sık kullanılan bir diğer araç, hidrojen bağlarını bozmak ve13 mm çapında küçük damarları ≤3 mm çapında pıhtılaştırırken karaciğer parankimini etkili bir şekilde kesmek için iki bıçağın titreşimlerini kullanan ultrasonik dissektördür.

Temmuz 2020’de merkezimiz ilk kez iki cerrahlı tekniği uygulamaya koymuştur. Bir cerrah bir CUSA kullanırken, diğeri ultrasonik bir dissektör kullandı. Bu, basit bir ekstrakorporeal Pringle manevrası ve düşük CVP tekniği ile birleştirilerek, karaciğer kitlesi ve 1 hafta boyunca 104 ng / mL’lik serum alfa-fetoprotein (AFP) düzeyi artmış olan 54 yaşındaki bir kadın hastayı tedavi etmek için birleştirildi. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) (Şekil 1A,B), primer hepatosellüler karsinom olarak kabul edilen S5 ve S8 segmentlerinde yer alan yaklaşık 2 cm büyüklüğünde bir tümörü gösterdi. Bu makalede, merkezimizin CUSA-ultrasonik dissektör-ekstrakorporeal Pringle manevra tekniği ile ilgili deneyimlerinin protokolü sunulmaktadır.

Protocol

Bu protokol ve ameliyat video gösterimi, ameliyattan önce hastanın bilgilendirilmiş onayını aldı ve ayrıca Sun Yat-sen Üniversitesi Beşinci Bağlı Hastanesi’nden onay aldı. 1. Preoperatif hazırlık Hastaların genel durumunu değerlendirmek için kan rutin muayenesi, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, sindirim sisteminin tümör belirteçleri (alfa-fetoprotein, AFP; karsinoembriyonik antijen, CEA), protrombin zamanı, uluslararası normalize oran …

Representative Results

Bu 54 yaşındaki kadın hastaya CUSA-ultrasonik dissektör-ekstrakorporeal Pringle manevra tekniği kullanılarak başarılı bir total laparoskopik anatomik hepatektomi (S5 + S8v) uygulandı ve olumlu perioperatif sonuçlar elde edildi. Operasyon sırasında intraoperatif kanamayı kontrol altına almak ve en aza indirmek için toplam dört ekstrakorporeal Pringle manevrası yapıldı. Operasyon yaklaşık 145 dakika sürdü ve tahmini kan kaybı 150 mL’dir. Hasta hızlı bir iyileşme …

Discussion

Protokol, CUSA-ultrasonik dissektör-ekstrakorporeal Pringle manevra tekniği kullanılarak merkezimizde gerçekleştirilen modifiye edilmiş bir LAH’ı detaylandırmaktadır. Bu modifiye kombinasyon tekniğinde, intraoperatif kanamayı kontrol etmek ve en aza indirmek için hem basit ekstrakorporeal Pringle manevrasını hem de düşük CVP tekniğini kullandık. Primer ve sekonder cerrahlar, kesin ve hızlı hepatektomi elde etmek için parankimal transeksiyon ve hemostaz sırasında sırasıyla laparoskopik CUSA ve ul…

Declarações

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Bu çalışma, Çin Ulusal Doğa Bilimleri Vakfı’ndan (No. 81971773) gelen hibelerle desteklenmiştir.

Materials

1.0 absorbable suture Ethicon Inc SN2210023642 Sterile, radiation sterilization, disposable
1.0 non-absorbable suture Ethicon Inc SF1AN Sterile, radiation sterilization, disposable
10-mm trocar Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD 121-01715 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocar Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD 121-01715 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
5-mm trocar Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD 121-01715 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
7.0 non-absorbable suture Ethicon Inc SF7AN Sterile, radiation sterilization, disposable
Aspirator Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD 20172080644 Sterile,dry heat sterilized, reusable
Cordless Ultrasonic dissector Covidien llc SCD396 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
CUSA INTEGRA HDA1902805IE Sterile,dry heat sterilized, reusable
Electric coagulation hook Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD IIIA-D003-SG842 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Endo-GIA stapler Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD GCJQB-160 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Endoscopic specimen bag Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD 20192060113 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Hem-o-lok Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD JY1004-2012003 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Laparoscopic ultrasound BK medical flex Focus 800 Sterile,dry heat sterilized, reusable
Lumir device (modified Pringle maneuver) Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD 016651477 Sterile,dry heat sterilized, reusable
Surgicel(absorbable hemostat) Ethicon Inc LAB0011179V3 Sterile, radiation sterilization, disposable
Veress needle Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD 20172080644 Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
DOWNLOAD MATERIALS LIST

Referências

  1. Vauthey, J. N., et al. Is extended hepatectomy for hepatobiliary malignancy justified. Annals of Surgery. 239 (5), 722-730 (2004).
  2. Shang, H. T., et al. Comparison of clinical efficacy and complications between laparoscopic partial and open partial hepatectomy for liver carcinoma: a meta-analysis. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 29 (2), 225-232 (2019).
  3. Belli, G., et al. Laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma in patients with histologically proven cirrhosis: short- and middle-term results. Surgical Endoscopy. 21 (11), 2004-2011 (2007).
  4. Cucchetti, A., et al. A comprehensive meta-regression analysis on outcome of anatomic resection versus nonanatomic resection for hepatocellular carcinoma. Annals of Surgical Oncology. 19 (12), 3697-3705 (2012).
  5. Moris, D., et al. Anatomic versus non-anatomic resection for hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Surgical Oncology. 44 (7), 927-938 (2018).
  6. Ciria, R., Cherqui, D., Geller, D. A., Briceno, J., Wakabayashi, G. Comparative short-term benefits of laparoscopic liver resection: 9000 cases and climbing. Annals of Surgery. 263 (4), 761-777 (2016).
  7. Eeson, G., Karanicolas, P. J. Hemostasis and hepatic surgery. The Surgical Clinics of North America. 96 (2), 219-228 (2016).
  8. Dagher, I., et al. International experience for laparoscopic major liver resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (10), 732-736 (2014).
  9. Cauchy, F., et al. Risk factors and consequences of conversion in laparoscopic major liver resection. The British Journal of Surgery. 102 (7), 785-795 (2015).
  10. Jones, R. M., Moulton, C. E., Hardy, K. J. Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection. The British Journal of Surgery. 85 (8), 1058-1060 (1998).
  11. Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 75, 110467 (2021).
  12. Honda, G., Ome, Y., Yoshida, N., Kawamoto, Y. How to dissect the liver parenchyma: Excavation with cavitron ultrasonic surgical aspirator. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 27 (11), 907-912 (2020).
  13. Poon, R. T. Current techniques of liver transection. HPB. 9 (3), 166-173 (2007).
  14. Nitta, H., et al. Laparoscopy-assisted major liver resections employing a hanging technique: the original procedure. Annals of Surgery. 251 (3), 450-453 (2010).
  15. Imamura, H., et al. Pringle’s maneuver in living donors. Lancet. 360 (9350), 2049-2050 (2002).
  16. Cai, J., et al. A novel simple intra-corporeal Pringle maneuver for laparoscopic hemihepatectomy: how we do it. Surgical Endoscopy. 34 (6), 2807-2813 (2020).
  17. Yamamoto, Y., et al. New simple technique for hepatic parenchymal resection using a Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator and bipolar cautery equipped with a channel for water dripping. World Journal of Surgery. 23 (10), 1032-1037 (1999).
  18. Palavecino, M., et al. Two-surgeon technique of parenchymal transection contributes to reduced transfusion rate in patients undergoing major hepatectomy: analysis of 1,557 consecutive liver resections. Surgery. 147 (1), 40-48 (2010).
  19. Pringle, J. H. V. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Annals of Surgery. 48 (4), 541-549 (1908).
  20. Rotellar, F., Pardo, F., Bueno, A., Martí-Cruchaga, P., Zozaya, G. Extracorporeal tourniquet method for intermittent hepatic pedicle clamping during laparoscopic liver surgery: an easy, cheap, and effective technique. Langenbeck’s Archives of Surgery. 397 (3), 481-485 (2012).
  21. Piardi, T., et al. Laparoscopic Pringle maneuver: how we do it. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 5 (4), 345-349 (2016).
  22. Aloia, T. A., Zorzi, D., Abdalla, E. K., Vauthey, J. N. Two-surgeon technique for hepatic parenchymal transection of the noncirrhotic liver using saline-linked cautery and ultrasonic dissection. Annals of Surgery. 242 (2), 172-177 (2005).
  23. Fujikawa, T., Kajiwara, M. Modified two-surgeon technique for laparoscopic liver resection. Cureus. 14 (3), e23528 (2022).
  24. Kasai, M., et al. Laparoscopic versus open major hepatectomy: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Surgery. 163 (5), 985-995 (2018).
  25. Wei Chieh, A. K., Chan, A., Rotellar, F., Kim, K. H. Laparoscopic major liver resections: Current standards. International Journal of Surgery. 82, 169-177 (2020).
  26. Jubert, A. V., Lee, E. T., Hersh, E. M., McBride, C. M. Effects of surgery, anesthesia and intraoperative blood loss on immunocompetence. The Journal of Surgical Research. 15 (6), 399-403 (1973).
  27. Shiba, H., et al. Negative impact of blood transfusion on recurrence and prognosis of hepatocellular carcinoma after hepatic resection. Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (9), 1636-1642 (2009).
  28. Otsubo, T. Control of the inflow and outflow system during liver resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 19 (1), 15-18 (2012).
  29. Peng, Y., et al. A novel very simple laparoscopic hepatic inflow occlusion apparatus for laparoscopic liver surgery. Surgical Endoscopy. 33 (1), 145-152 (2019).
  30. Okuda, Y., Honda, G., Kurata, M., Kobayashi, S. Useful and convenient procedure for intermittent vascular occlusion in laparoscopic hepatectomy. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 6 (2), 100-103 (2013).
  31. van Gulik, T. M., de Graaf, W., Dinant, S., Busch, O. R. C., Gouma, D. J. Vascular occlusion techniques during liver resection. Digestive Surgery. 24 (4), 274-281 (2007).
  32. Melendez, J. A., et al. Perioperative outcomes of major hepatic resections under low central venous pressure anesthesia: blood loss, blood transfusion, and the risk of postoperative renal dysfunction. Journal of the American College of Surgeons. 187 (6), 620-625 (1998).

Tags

Modified Laparoscopic Anatomic HepatectomyTwo-surgeon TechniqueSimple Extracorporeal Pringle ManeuverCUSAUltrasonic DissectorLow Central Venous PressureHepatocellular CarcinomaLiver ResectionPreoperative PreparationImaging ExaminationsCT VolumetryFuture Liver RemnantInclusion CriteriaExclusion Criteria
check_url/pt/63555?article_type=t

Play Video
PDF
DOI
DOWNLOAD MATERIALS LIST
Citar este artigo
Zeng, G., Chen, J., Zhuo, W., Zou, B., Li, P., Lin, E., Li, D., Cai, C., Li, J. Modified Laparoscopic Anatomic Hepatectomy: Two-Surgeon Technique Combined with the Simple Extracorporeal Pringle Maneuver. J. Vis. Exp. (196), e63555, doi:10.3791/63555 (2023).
Baixar citação
Reimpressões e Permissões

View Video

✖

To prove you're not a robot, please enter the text in the image below

CAPTCHA Image
Play CAPTCHA Audio
Refresh Image