ताजमहल प्रक्रिया का उपयोग करके हेपेटिक एस 4 बी, एस 5 और एस 1 का रोबोटिक रिसेक्शन हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा वाले चयनित रोगियों के लिए संभव और सुरक्षित है। इस सर्जरी के लिए चरण-दर-चरण विवरण यहां प्रस्तुत किए गए हैं।
हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा पित्त पथ का सबसे आम घातक ट्यूमर है। रेडिकल सर्जिकल रिसेक्शन एकमात्र प्रभावी उपचार विकल्प है। इस अध्ययन में, बिस्मथ टाइप आईवा हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा के साथ एक 32 वर्षीय पुरुष रोगी ने रोबोटिक सर्जिकल सिस्टम द्वारा क्षेत्रीय लिम्फैडेनेक्टोमी, हिलर पित्त नली पुनर्निर्माण और हेपेटिकोजेजूनोस्टोमी के साथ संयुक्त हेपेटिक एस 4 बी, एस 5 और एस 1 (ताज महल हेपेटेक्टोमी) के कट्टरपंथी रोबोटिक रिसेक्शन से गुजरना पड़ा। पोस्टऑपरेटिव पैथोलॉजिकल परीक्षा ने हिलर पित्त नली के मामूली विभेदित एडेनोकार्सिनोमा को दिखाया। यकृत और पित्त नलिकाओं के सर्जिकल मार्जिन नकारात्मक थे। रिकवरी सुचारू रूप से हुई और रोगी को 17वें पोस्टऑपरेटिव दिन पर छुट्टी दे दी गई। रोबोटिक सर्जिकल सिस्टम और लचीले और सटीक आंदोलनों के साथ जुड़े कई उपकरण पोर्टा हेपेटिस के आसपास स्थानीय हेपेटेक्टोमी और छोटे व्यास के साथ हिलर पित्त नली के नाजुक पुनर्निर्माण के लिए उपयुक्त हैं। इस पहले नैदानिक अनुप्रयोग अध्ययन में पाया गया कि हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा के लिए रोबोटिक ताज महल हेपेटेक्टोमी सुरक्षित और व्यवहार्य है और इसके दीर्घकालिक परिणामों के मूल्यांकन के लिए अधिक अनुभव की आवश्यकता है।
हिलार कोलेंजियोकार्सिनोमा एक प्रकार का घातक ट्यूमर है जो आमतौर पर रेडियोथेरेपी और कीमोथेरेपी1 के लिए प्रतिरोधी होता है। हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा वाले अधिकांश रोगी निदान के बाद केवल 1 वर्ष तक जीवित रह सकते हैं। सर्जिकल रिसेक्शन हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा2 के लिए एकमात्र प्रभावी उपचार है। हाल ही में, हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा3 के उपचार के लिए कई दृष्टिकोण प्रस्तावित किए गए हैं।
ताज महल प्रक्रिया में क्षेत्रीय लिम्फैडेनेक्टोमी, एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नली शोधन, हिलर पित्त नली पुनर्निर्माण और हेपेटिकोजेजूनोस्टोमी 4 के साथ संयुक्त एस4 बी, एस 5 और एस 1 का पूर्ण शोधन शामिल है। पारंपरिक हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा रेडिकल रिसेक्शन से अलग, ताज महल प्रक्रिया को बड़े पैमाने पर यकृत शोधन की आवश्यकता नहीं होती है जैसे कि हेमिहेपेटेक्टोमी, इस प्रकार रोगियों के लिए अधिकतम अवशिष्ट यकृत की मात्रा को संरक्षित करता है, जो सर्जरी के लिए रोगी की सहनशीलता में काफी सुधार करता है और पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं की घटनाओं को कम कर सकता है। हालांकि, ताजमहल प्रक्रिया तकनीकी रूप से मांग कर रही है और इसे व्यापक रूप से लागू नहीं किया गया है। रोबोटिक सर्जिकल सिस्टम कई उपकरण प्रदान करता है और लैप्रोस्कोपिक सर्जरी पर कई फायदे हैं, जो विच्छेदन और व्याख्यान को अधिक सटीक बना सकता है। यहां प्रोटोकॉल बिस्मथ टाइप आईवा हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा 5 के लिए ताजमहल प्रक्रिया का उपयोग करके एक रोबोटिक हेपेटिक एस 4 बी, एस5 और एस 1 रिसेक्शन प्रस्तुत करता है।
संकेत
बिस्मथ टाइप II, III, और चयनित टाइप IV हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा वाले रोगियों में द्विपक्षीय यकृत धमनी और पोर्टल नस पर व्यापक रूप से आक्रमण नहीं किया जाता है, विशेष रूप से यकृत समारोह हानि वाले लोगों को हेमिहेपेटेक्टोमी 2,3,4,6 के माध्यम से उपचार की आवश्यकता होती है।
मतभेद
ट्यूमर बड़े पैमाने पर यकृत धमनी या पोर्टल नस पर आक्रमण करता है और प्रीऑपरेटिव इमेजिंग और इंट्राऑपरेटिव मूल्यांकन द्वारा वाहिकाओं के शोधन और पुनर्निर्माण की आवश्यकता होती है। ट्यूमर की ऊपरी सीमा यू पॉइंट से कहीं अधिक है जिसे अनुप्रस्थ भाग और बाएं पोर्टल नस के गर्भनाल भाग के बीच मोड़ के रूप में परिभाषित किया गया है या पी बिंदु को पूर्ववर्ती शाखा और दाएं पोर्टल नस की पीछे की शाखा के विभाजन के रूप में परिभाषित कियागया है।
केस प्रस्तुति
एक 32 वर्षीय चीनी व्यक्ति को पीलिया और चाय के रंग के मूत्र के साथ प्रस्तुत किया गया। रोगी को भारी शराब पीने और धूम्रपान का 10 साल का इतिहास था। प्रयोगशाला परीक्षणों में उच्च सीए 19-9 (31.48 यू / एमएल) और कुल बिलीरुबिन (145.7 μmol / L) का पता चला। हिलर पित्त नली की दीवार के आंशिक मोटा होने के साथ गंभीर रुकावट चुंबकीय अनुनाद चोलेंजियोपैनक्रियाटोग्राफी (एमआरसीपी) (चित्रा 1) और एमआरआई के 3 डी पुनर्निर्माण (चित्रा 2) में देखी गई थी। रोगी को बिस्मथ IV4a हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा का निदान किया गया था। पोर्टा हेपेटिस में संवहनी आक्रमण प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन और इंट्राऑपरेटिव अवलोकन में नहीं देखा गया था। एक बहु-विषयक टीम ने रोबोटिक ताजमहल प्रक्रिया का उपयोग करके कट्टरपंथी शोधन करने का फैसला किया।
क्योंकि बाएं यकृत वाहिनी दाएं की तुलना में शारीरिक भिन्नता के लिए लंबी और कम प्रवण होती है, दाएं हेपेटेक्टोमी के बाद अवशिष्ट बाएं यकृत वाहिनी में सकारात्मक मार्जिन9 का खतरा कम होता है। हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा के लिए, एक दाएं हेपेटेक्टोमी आमतौर पर बाएं हेपेटेक्टोमी पर इसके शारीरिक लाभों के कारण किया जाता है, हालांकि, बड़े पैमाने पर हेपेटेक्टोमी की बढ़ी हुई जटिलताओं और मृत्यु दर खराब यकृत समारोह वाले हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा रोगियों में हेमीहेपेटेक्टोमी के आवेदन को प्रतिबंधित करती है।
हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा वाले रोगियों में अधिकतम यकृत पैरेन्काइमा को संरक्षित करने के लिए, एस 4 बी, एस 5 और एस 1 (ताजमहल हेपेटेक्टोमी) का शोधन लागू किया जा सकता है। पारंपरिक ऑपरेशन की तुलना में, ताज महल प्रक्रिया सामान्य यकृत ऊतक को नुकसान को काफी कम कर देती है, अधिक सामान्य यकृत ऊतक को संरक्षित करती है, और गंभीर पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं की घटना को कम करती है, जैसे कि तीव्र यकृत विफलता। इससे भी महत्वपूर्ण बात यह है कि यह कट्टरपंथी ट्यूमर रिसेक्शन के सिद्धांत का पालन करता है और पी पॉइंट या यू पॉइंट के भीतर एक उच्च रिसेक्शन मार्जिन प्राप्त कर सकता है, इस प्रकार हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा के लिए अनुदैर्ध्य शोधन मार्जिन और अनुप्रस्थ शोधन मार्जिन की नकारात्मक दर सुनिश्चित करता है। पित्त नली के परिधीय ऊतक को ताजमहल हेपेटेक्टॉमी में भी पूरी तरह से बचाया जा सकता है, जो अनुप्रस्थ चीरा मार्जिन की नकारात्मक दर में भी सुधार करता है। ताज महल हेपेटेक्टॉमी में, इन यकृत खंडों को हटाने के लिए यकृत को दो विमानों के साथ सही किया जाना चाहिए, और चार या अधिक इंट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं को एनास्टोमोसिस10 की आवश्यकता होगी। ताजमहल हेपेटेक्टॉमी में, तीन तकनीकी रूप से कठिन चरण हैं: गैर-हेमिहेपेटेक्टोमी के तहत कॉडेट लोब्यूल के उदर भाग का शोधन, छोटी यकृत नसों की वाहिकाओं का सुरक्षित विच्छेदन और दो या दो से अधिक हेपेटिकोजेनोस्टोमी। जटिल ऑपरेटिव तकनीकों के कारण, ताजमहल हेपेटेक्टॉमी शायद ही कभी रिपोर्ट की जाती है। हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा के कट्टरपंथी शोधन के लिए ताजमहल प्रक्रिया को पहली बार 1999में वर्णित किया गया था। यह एक खुला दृष्टिकोण था, और कोई गंभीर पेरीओपरेटिव जटिलताएं नहीं देखी गईं। तब से, कुछ केंद्रों ने इसकी तकनीकी कठिनाई और शल्य चिकित्सा अनुभव की कमी के कारण प्रक्रिया की सूचना दी है।
रोबोटिक सर्जिकल सिस्टम एक इष्टतम सर्जिकल दृश्य प्रदान करता है, जो हिलर संरचना के जोखिम में सुधार करता है और लिम्फ नोड्स11 के गहन विच्छेदन के साथ हिलर वाहिनी के कंकालीकरण की सुविधा प्रदान करता है। इसके अलावा, कई हेपेटिकोजेजूनोस्टोमी प्रदर्शन करने के लिए अधिक सटीक और स्थिर हैं। यह पैरेन्काइमा-संरक्षण तकनीक सर्जिकल सहिष्णुता और रोगी रोग का निदान12 में सुधार करती है। कई अध्ययनों ने हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा13,14,15 के रोगियों में कट्टरपंथी रोबोट शोधन प्रक्रिया की सफलता की सूचना दी है। जू एट अल16 ने हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा वाले रोगियों में रोबोटिक हेमिहेपेटेक्टोमी और कॉडेट लोबेक्टोमी के 32 मामलों की सूचना दी और प्रस्तावित किया कि प्रक्रिया केवल सख्ती से चयनित रोगियों में आयोजित की जाए। एक बाद के अध्ययन ने आगे हिलार कोलेंजियोकार्सिनोमा17 के रोगियों में रोबोट रिसेक्शन के लिए स्वीकार्य दीर्घकालिक प्रभावकारिता का प्रदर्शन किया। इन पिछली रिपोर्टों ने हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा वाले रोगियों में रोबोटिक रेडिकल रिसेक्शन के लिए बढ़ती प्रवृत्ति का प्रदर्शन किया। एक व्यवस्थित समीक्षा ने सुझाव दिया कि हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा के लिए कट्टरपंथी सर्जरी की व्यवहार्यता और सुरक्षा को तकनीकी नवाचारों और शल्य चिकित्सा अनुभव के क्रमिक संचय के साथ बेहतर बनाया जाएगा, चाहे लैप्रोस्कोपिक या रोबोट-सहायता प्राप्त सिस्टम18।
एक मार्जिन-नकारात्मक शोधन हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा के लिए कट्टरपंथी शोधन से गुजरने वाले रोगियों में दीर्घकालिक अस्तित्व को प्रभावित करने वाला एक महत्वपूर्ण कारक है। नकारात्मक मार्जिन वाले रोगियों की औसत उत्तरजीविता (27-58 महीने) और 5 साल की उत्तरजीविता (27% -47%) सकारात्मक मार्जिन वाले रोगियों के औसत अस्तित्व (12-21 महीने) और 5 साल के जीवित रहने (0% –23%) की तुलना में काफी अधिक है। . द्विपक्षीय दूसरे क्रम के पित्त पथ पर हमला करने वाले हिलार कोलेंजियोकार्सिनोमा के लिए, एक कट्टरपंथी शोधन के परिणामस्वरूप काटने की सतह पर यकृत वाहिनी के कई स्टंप होते हैं। हेपेटिक डक्ट पुनर्निर्माण और हेपेटिकोजेजूनोस्टोमी को सुरक्षित और प्रभावी ढंग से करना पोस्टऑपरेटिव रिकवरी और दीर्घकालिक परिणामों के लिए महत्वपूर्ण है। लेखकों के अनुभव ने संकेत दिया कि हेपेटिक डुक्टोप्लास्टी द्वारा एक छिद्र में अधिकतम आठ इंट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं का गठन किया जा सकता है।
लेटसेट व्यवस्थित समीक्षा के अनुसार, हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा के लिए लैप्रोस्कोपिक सर्जरी और रोबोटिक सर्जरी के लिए औसत अस्पताल में रहने का औसत 14 दिन18 था। हालांकि, प्रस्तुत आंकड़ों से पता चला है कि कुल बिलीरुबिन का स्तर पीओडी 12 पर सामान्य स्तर पर लौट आया, जो पहले से ही निर्वहन के मानक तक पहुंच गया था। इस रोगी को कुछ अन्य जटिलताओं के कारण पीओडी 17 पर छुट्टी दे दी गई थी।
इस लेख से पता चलता है कि रोबोटिक ताजमहल हेपेटेक्टोमी हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा वाले रोगियों में न्यूनतम इनवेसिव, रेडिकल रिसेक्शन के लिए सुरक्षित और व्यवहार्य है। रोबोटिक सर्जरी में हिलर पित्त नली के विच्छेदन और एनास्टोमोसिस में लैप्रोस्कोपिक और खुले दृष्टिकोण पर फायदे होते हैं। चूंकि हिलार कोलेंजियोकार्सिनोमा का कट्टरपंथी शोधन घाव के स्थान और सीमा के आधार पर भिन्न होता है, इसलिए पूरी तरह से प्रीऑपरेटिव मेडिकल इमेजिंग परीक्षा और बहु-विषयक सहयोग आवश्यक है।
The authors have nothing to disclose.
लेखकों के पास कोई स्वीकृति नहीं है।
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