एक वाणिज्यिक कैथेटर को महाधमनी (आरईबीओए) के सच्चे आंशिक पुनर्जीवन एंडोवास्कुलर बैलून रोड़ा को सुविधाजनक बनाने और पूर्ण महाधमनी रोड़ा से जुड़ी जटिलताओं को संबोधित करने के लिए डिज़ाइन किया गया था। प्रारंभिक नैदानिक रिपोर्टों से संकेत मिलता है कि आंशिक आरईबीओए पूर्ण रोड़ा की तुलना में रिपरफ्यूजन, डिस्टल इस्किमिया में कमी और सुरक्षित रोड़ा समय के विस्तार के लिए संक्रमण में सुधार करता है।
रक्तस्राव नियंत्रण के लिए नई क्षमताओं को विकसित करने के लिए महाधमनी (आरईबीओए) उपकरणों का पुनर्जीवन एंडोवास्कुलर बैलून रोड़ा एक सैन्य-नागरिक साझेदारी से बढ़ा। उद्देश्य से निर्मित उपकरणों के आगमन के साथ, आरईबीओए नागरिक आघात और तीव्र देखभाल सेटिंग्स में तेजी से आम हो गया है। वर्तमान में उपलब्ध आरईबीओए कैथेटर को पूर्ण महाधमनी रोड़ा उपकरणों के रूप में डिजाइन किया गया था। हालांकि, पूर्ण महाधमनी रोड़ा के लिए चिकित्सीय खिड़की इस्किमिया-रिपरफ्यूजन चोट के कारण समय-सीमित है। आंशिक प्रक्रिया लक्षित समीपस्थ दबाव को बनाए रखते हुए रोड़ा के स्तर से पहले रक्त प्रवाह की अनुमति देती है, जिसे पारंपरिक पूर्ण रोड़ा की तुलना में लंबे समय तक रोड़ा समय के साथ प्रीक्लिनिकल अध्ययनों में डिस्टल इस्किमिया और सहायक पुनर्जीवन आवश्यकताओं को कम करने के लिए दिखाया गया है।
PREBOA-PRO आंशिक और पूर्ण महाधमनी रोड़ा सक्षम करने के लिए डिज़ाइन किया गया पहला कैथेटर है और वर्तमान में उत्तरी अमेरिका में सात स्तर I आघात केंद्रों में सीमित बाजार रिलीज में है। यह पेपर आरईबीओए के लिए प्रक्रियात्मक विचारों पर ध्यान केंद्रित करेगा, जिसमें रोगी चयन मानदंड और सिम्युलेटर में पूर्ण और आंशिक महाधमनी रोड़ा की तुलना शामिल है, साथ ही नैदानिक परिणामों में सुधार के लिए महत्वपूर्ण कदमों को उजागर करना शामिल है। इसके अतिरिक्त, यह पत्र एक आघात रोगी से एक विपरीत-बढ़ाया सीटी स्कैन की समीक्षा करता है जो इस नए डिज़ाइन किए गए कैथेटर का उपयोग करके आंशिक महाधमनी रोड़ा के 2 घंटे के बाद डिस्टल छिड़काव दिखाता है और संवहनी आपात स्थितियों में परिणामों पर तकनीकी नवाचार के गहन प्रभाव को उजागर करने के लिए सीमित बाजार रिलीज से प्रतिनिधि परिणामों पर चर्चा करता है।
महाधमनी (आरईबीओए) उपकरणों के पुनर्जीवन एंडोवास्कुलर बैलून रोड़ा को खोलने के लिए एक वैकल्पिक दृष्टिकोण के रूप में गैर-संपीड़ित धड़ रक्तस्राव से बहिष्कार को नियंत्रित करने के लिए एक सैन्य-नागरिक अनुसंधान और विकास प्रयास से उत्पन्न हुआ। आरईबीओए प्रौद्योगिकी में उद्देश्य-निर्मित उपकरणों और प्रगति के आगमन के साथ, जिसमें गाइडवायर-मुक्त कैथेटर और दूसरी पीढ़ी के उपकरणों में उपलब्ध 7 फादर म्यान के साथ संगतता शामिल है, आरईबीओए नागरिक आघात और तीव्र देखभाल सेटिंग्स में तेजी से आम हो गया है। जैसा कि सैन्य आघात नवाचारों के साथ आम है, आरईबीओए ने नागरिक आघात में उपयोग पाया है, जो नागरिक आघात रोगियों के लिए सैन्य आघात नवाचार के लाभ को उजागर करता है। इस तकनीक और उद्देश्य से निर्मित उपकरणों के उपयोग ने पेरिपार्टम रक्तस्राव, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव, ट्यूमर लकीर और आइट्रोजेनिक रक्तस्राव में उपयोग की रिपोर्ट के साथ गैर-दर्दनाक रक्तस्राव में भी आवेदन पाया है।
आरईबीओए में सामान्य ऊरु धमनी (सीएफए) के माध्यम से एक गुब्बारा कैथेटर की प्रतिगामी उन्नति शामिल है ताकि अवरोही महाधमनी को पूरी तरह से रोक दिया जा सके जिससे सर्जन को निश्चित रक्तस्राव नियंत्रण प्राप्त करने के लिए आवश्यक समय मिल सके। रक्तस्राव के स्थान के आधार पर, गुब्बारे को सुपरडायफ्रैग्मैटिक महाधमनी जोन I में फुलाया जा सकता है, जो बाएं सबक्लेवियन धमनी से सीलिएक ट्रंक तक या महाधमनी ज़ोन III में फैला हुआ है, जो सबसे कम गुर्दे की धमनी से महाधमनी द्विभाजन तक फैला हुआ है। इस प्रक्रिया के साथ पूर्ण महाधमनी रोड़ा की सबसे महत्वपूर्ण सीमा लंबे समय तक रोड़ा समय है। लंबे समय तक रोड़ा डाउनस्ट्रीम ऊतकों और अंगों और इस्किमिया-रिपरफ्यूजन चोटों पर प्रगतिशील इस्केमिक प्रभाव उत्पन्न करता है। नैदानिक अभ्यास दिशानिर्देश अनुशंसा करते हैं कि पूर्ण ज़ोन I रोड़ा 1,2 के लिए रोड़ा समय 30-60 मिनट से अधिक नहीं होना चाहिए, क्योंकि लंबे समय तक रोड़ा समय इस्केमिक जटिलताओं और संबंधित रिपरफ्यूजन सीक्वेल के बढ़ते जोखिम से जुड़ा हुआ है, जिसमें रिबाउंड हाइपोटेंशन और इस्किमिया-रिपरफ्यूजन चोट3 शामिल हैं।
आंशिक महाधमनी रोड़ा, जिसमें कम मात्रा में महाधमनी प्रवाह को रोड़ा करने की अनुमति है, को पूर्ण रोड़ा के इस्केमिक परिणामों को कम करने के लिए एक तकनीक के रूप में प्रस्तावित किया गया है। प्रीक्लिनिकल साहित्य इंगित करता है कि पूर्ण रोड़ा की तुलना में, आंशिक रोड़ा अंग की चोट (जैसे, लैक्टेट, के +, क्रिएटिनिन, पीएच) के बायोमार्कर साक्ष्य को कम करता है, सहायक पुनर्जीवन आवश्यकताओं को कम करता है (जैसे, नॉरपेनेफ्रिन, बाइकार्बोनेट)4,5,6, और लंबे समय तक रोड़ा समय6 के साथ अस्तित्व बढ़ाता है . इसके अतिरिक्त, प्रारंभिक नैदानिक साहित्य ने आंशिक रोड़ा के लाभों और नैदानिक सेटिंग में आंशिक रोड़ा को लागू करने की व्यवहार्यता का प्रदर्शन किया है। विशेष रूप से, मैरीलैंड शॉक ट्रॉमा विश्वविद्यालय ने ज़ोन 1 आंशिक या पूर्ण आरईबीओए के साथ इलाज किए गए रोगियों की पूर्वव्यापी समीक्षा की। पूर्ण रोड़ा की तुलना में, आंशिक रोड़ा ने वासोएक्टिव समर्थन आवश्यकताओं को काफी कम कर दिया और अंगों की विफलता में कमी और अंगसमर्थन की आवश्यकता को कम करने की प्रवृत्ति के साथ >30 मिनट के रोड़ा की आवश्यकता वाले मामलों में घर से छुट्टी देने वाले रोगियों की संख्या में वृद्धि की। इससे पता चलता है कि आंशिक आरईबीओए इस्किमिया और रिपरफ्यूजन चोटों को कम करने में मदद कर सकता है, खासकर उन मामलों में जिन्हें लंबे समय तक रोड़ा समय 7,8 की आवश्यकता होती है। ये लाभ उन परिदृश्यों तक भी बढ़ सकते हैं जो लंबे समय तक रोड़ा समय की आवश्यकता के लिए अधिक प्रवण होते हैं, जैसे कि तपस्या वातावरण9 और सैन्य आघात क्षेत्र देखभाल और मार्ग देखभाल10।
अनुपालन गुब्बारा प्रौद्योगिकी की प्रकृति के कारण, मानक एंडोवास्कुलर गुब्बारा रोड़ा एक द्विआधारी फैशन में कार्य करता है; गुब्बारे की मात्रा में एक छोटा सा परिवर्तन गुब्बारे के चारों ओर रक्त प्रवाह में एक महत्वपूर्ण परिवर्तन को ट्रिगर करता है। नतीजा यह है कि पोत या तो पूरी तरह से अवरुद्ध हो जाता है और डिस्टल प्रवाह शून्य हो जाता है, या यह रोक नहीं जाता है और निकट-सामान्य प्रवाह फिर से शुरू होता है। यद्यपि अनुभवी और अच्छी तरह से संसाधन वाले उपयोगकर्ताओं के हाथों में मौजूदा कैथेटर के साथ क्रमिक संक्रमण संभव है11, इस वर्तमान तकनीक के साथ प्राप्त करना मुश्किल है क्योंकि आंशिक महाधमनी रोड़ा के वांछित स्तर को बनाए रखने के लिए लगातार हेरफेर की आवश्यकता होती है। तीसरी पीढ़ी के पीआरईबीओए-प्रो कैथेटर वर्तमान में एफडीए-मंजूरी दे दी गई है और उत्तरी अमेरिका में सात स्तर I आघात केंद्रों में सीमित बाजार रिलीज में है। यह पहला कैथेटर है जो विशेष रूप से प्रवाह चैनलों को शामिल करते हुए एक अद्वितीय अर्ध-अनुपालन गुब्बारा डिजाइन के साथ आंशिक रोड़ा को सक्षम करके मौजूदा तकनीक की सीमाओं को संबोधित करने के लिए डिज़ाइन किया गया है जो रक्तस्राव नियंत्रण, हेमोडायनामिक स्थिरता और डिस्टल छिड़काव के बीच संतुलन को सुविधाजनक बनाने के लिए महाधमनी रोड़ा के सटीक नियंत्रण की अनुमति देता है। इसके अतिरिक्त, बेहतर नियंत्रण रिपरफ्यूजन के लिए एक क्रमिक संक्रमण की अनुमति दे सकता है, संभवतः हेमोडायनामिक्स में तेजी से परिवर्तन से परहेज करता है जो पुनर्जीवन प्रयासों को जटिल बनाता है। यह प्रोटोकॉल आंशिक आरईबीओए के लिए प्रक्रियात्मक विचारों पर ध्यान केंद्रित करेगा, जिसमें रोगी चयन मानदंड और एक सिम्युलेटर में पीआरईबीओए-प्रो कैथेटर (यहां एक समर्पित आंशिक आरईबीओए कैथेटर के रूप में संदर्भित) के साथ पूर्ण और आंशिक महाधमनी रोड़ा की तुलना शामिल है। समर्पित आंशिक आरईबीओए कैथेटर का उपयोग करके अनुकूलित नैदानिक परिणामों से जुड़े महत्वपूर्ण कदमों पर प्रकाश डाला जाएगा। इसके अतिरिक्त, समर्पित आंशिक आरईबीओए कैथेटर का उपयोग करके आंशिक महाधमनी रोड़ा के 2 घंटे के बाद डिस्टल छिड़काव दिखाने वाले आघात रोगी से एक विपरीत-बढ़ाया सीटी स्कैन की समीक्षा की जाएगी और प्रारंभिक उपयोगों से प्रतिनिधि परिणामों पर चर्चा की जाएगी।
महत्वपूर्ण कदम
आंशिक आरईबीओए एक ऐसी तकनीक है जो डिस्टल इस्किमिया और रिपरफ्यूजन चोट के शमन और रोड़ा पर सुपरफिजियोलॉजिकल समीपस्थ रक्तचाप में कमी के साथ आकस्मिक रक्तस्राव के प्रभावी नियंत्रण को संतुलित कर सकती है। समर्पित आंशिक आरईबीओए कैथेटर से पहले, आंशिक रोड़ा केवल कुशल उपयोगकर्ताओं द्वारा किया जा सकता है11 और आंशिक महाधमनी रोड़ा के वांछित स्तर को बनाए रखने के लिए गुब्बारे की मात्रा के लगातार हेरफेर की आवश्यकता होती है। नई गुब्बारा रोड़ा प्रौद्योगिकी में प्रवाह चैनलों को एकीकृत किया गया है जो महाधमनी की दीवार पर लगाए जाने पर, गुब्बारे के पीछे छिड़काव की एक नियंत्रित मात्रा की अनुमति देते हैं। दोहरी चैनल दबाव निगरानी समीपस्थ (कैथेटर में एकीकृत) और डिस्टल (म्यान की साइड आर्म) पुनर्जीवन (चित्रा 1) के प्रमुख चरणों के दौरान दबाव-निर्देशित चिकित्सा की अनुमति देता है और डिस्टल छिड़काव को अनुकूलित करने के लिए आंशिक आरईबीओए की सुरक्षित, अधिक प्रभावी डिलीवरी की अनुमति देता है।
यह कैथेटर वर्तमान में उत्तरी अमेरिका में सात स्तर I आघात केंद्रों में सीमित बाजार रिलीज में है, जिसने रोड़ा प्रक्रियाओं के कार्यान्वयन में कुछ महत्वपूर्ण कदम उठाए हैं, जिनमें से कई डिवाइस का उपयोग करने से पहले होते हैं। पहला कदम सभी हाइपोटेंसिव आघात रोगियों पर प्रारंभिक धमनी पहुंच प्राप्त करने के लिए अस्पताल या विभागीय दिशानिर्देशों और / या प्रोटोकॉल को स्थापित और कार्यान्वित करना है। केंद्रीय महाधमनी रक्तचाप रक्तचाप कफ23 की तुलना में सदमे में रोगियों के लिए बेहतर हेमोडायनामिक निगरानी प्रदान करता है, जो पुनर्जीवन का मार्गदर्शन करने और हस्तक्षेप की आवश्यकता का अधिक सटीक आकलन करने में मदद करता है। धमनी पहुंच भी 7 फ्रांसीसी म्यान के लिए त्वरित अपसाइजिंग की सुविधा प्रदान करती है यदि आरईबीओए की प्रगति13,14 इंगित की जाती है। अगला कदम एक दिशानिर्देश को लागू करना है जो आरईबीओए के उपयोग के लिए रोगी चयन मानदंड और संकेतों को रेखांकित करता है। प्रारंभिक हस्तक्षेप पर विचार करना महत्वपूर्ण है, क्योंकि दीक्षा पर उच्च एसबीपी बेहतरपरिणामों से जुड़े होते हैं 24. पोस्ट आरईबीओए म्यान प्रबंधन और नियमित अभिगम स्थल निगरानी के लिए दिशानिर्देशों को भी लागू किया जाना चाहिए। सभी सर्जनों और कर्मचारियों के लिए प्रशिक्षण आयोजित किया जाना चाहिए ताकि वे आरईबीओए प्रक्रिया के दौरान अपनी भूमिकाओं और जिम्मेदारियों से परिचित हों। चूंकि दोहरी धमनी रेखाएं रक्तचाप की निगरानी समीपस्थ (कैथेटर में एकीकृत) और डिस्टल (म्यान के साइड आर्म में एकीकृत) के लिए रोड़ा की साइट पर आवश्यक हैं, इसलिए कर्मचारियों को दोहरी धमनी लाइनों की समय पर तैयारी में प्रशिक्षित किया जाना चाहिए।
विधि के संशोधन और समस्या निवारण
कुछ क्षेत्रों में इस प्रोटोकॉल से संशोधन स्वीकार्य हैं यदि संस्थान में मानकीकृत दिशानिर्देश / प्रोटोकॉल हैं। उदाहरण के लिए, धमनी पहुंच प्राप्त करने के लिए पसंदीदा प्रारंभिक म्यान आकार में कुछ भिन्नता है, जिसमें अधिकांश 4, 5, या 7 फ्रेंच म्यान या 18 जी माइक्रोपंक्चर किट का उपयोग करते हैं। 18 जी से छोटी धमनी रेखाओं की सिफारिश नहीं की जाती है क्योंकि वे 7 फ्रांसीसी म्यान को अपसाइज़ करने के लिए आवश्यक 0.035 इंच गाइडवायर के साथ संगत नहीं हैं यदि आरईबीओएको 13 इंगित किया जाता है। धमनी लाइन विकल्प, जैसे हैंडहेल्ड प्रेशर ट्रांसड्यूसर डिवाइस25, पर भी विचार किया जा सकता है, खासकर कम संसाधन या तपस्या वातावरण में।
विधि की सीमाएँ
चूंकि समर्पित आंशिक आरईबीओए कैथेटर महाधमनी रोड़ा के सटीक नियंत्रण की अनुमति देता है, इसलिए एसबीपी 100-130 मिमीएचजी की सीमा में वांछित समीपस्थ रक्तचाप का समर्थन करने के लिए रोड़ा की डिग्री को शीर्षक दिया जाना चाहिए। आंशिक रोड़ा तकनीक की एक सीमा यह है कि कुछ रोगी आंशिक आरईबीओए को सहन करने में सक्षम नहीं होंगे और हेमोडायनामिक स्थिरता प्राप्त करने के लिए पूर्ण महाधमनी रोड़ा की आवश्यकता होगी। यद्यपि यह कैथेटर पूर्ण महाधमनी रोड़ा का समर्थन करता है, आंशिक रोड़ा के कुछ लाभ इन उदाहरणों में नहीं देखे जाएंगे (तालिका 1)। आंशिक रोड़ा सुनिश्चित करने के लिए रोड़ा के दौरान डिस्टल प्रवाह के संकेतकों को सत्यापित किया जाना चाहिए।
सच है आंशिक आरईबीओए
आंशिक आरईबीओए मौजूदा आरईबीओए तकनीक का एक विकास है जो पूर्ण महाधमनी रोड़ा से जुड़े डिस्टल इस्किमिया और इस्किमिया-रिपरफ्यूजन चोट की असभ्य नैदानिक समस्या को संबोधित करता है। एक समर्पित आंशिक आरईबीओए कैथेटर न्यूनतम प्रदाता अनुमापन 4 के साथ आंशिक रोड़ा की सुविधा प्रदान करताहै। एओआरटीए डेटाबेस (रोड़ा रणनीति निर्दिष्ट के साथ 125 मामलों में से 3% , नवंबर 2021 तक डेटा) की तुलना में आंशिक आरईबीओए (उत्कृष्टता केंद्रों में 80 मामलों में से 73%) का उपयोग बढ़ रहा है। आंशिक रोड़ा से उत्पन्न होने वाले प्रमुख परिवर्तनों को फैलाव और डिस्टल इस्किमिया की कमी के लिए संक्रमण में सुधार होता है, खासकर जब निश्चित रक्तस्राव नियंत्रण को पूरा करने के लिए रोड़ा समय >30 मिनट की आवश्यकता होती है। उत्कृष्टता केंद्रों में सर्जनों से प्रारंभिक उपयोगों में देखा गया एक बड़ा बदलाव यह है कि एओआरटीए डेटाबेस (2017 में 7 फ्रांसीसी-संगत उपकरणों के उद्भव से 686 मामलों में से 67%) की तुलना में समर्पित आंशिक आरईबीओए कैथेटर (केंद्रों पर 80 मामलों में से 73%) के साथ ज़ोन 1 रोड़ा में उल्लेखनीय वृद्धि हुई है। आंशिक आरईबीओए ज़ोन 1 रोड़ा22 के अधिकतम हेमोडायनामिक समर्थन लाभ प्रदान करता है, जबकि डिस्टल इस्किमिया 4,5,6,7,8 के कारण सीमित सुरक्षित रोड़ा समय के बारे में चिंताओं को कम करता है।
यद्यपि आंशिक रोड़ा के प्रीक्लिनिकल लाभों का प्रदर्शन किया गया है, उद्देश्य नैदानिक माप अभी तक प्राप्त नहीं किए गए हैं। व्यक्तिपरक, सर्जन-रिपोर्ट की गई प्रतिक्रिया इंगित करती है कि आंशिक आरईबीओए विशिष्ट लाभों की सुविधा प्रदान करता है जो पूर्ण रोड़ा के साथ नहीं देखे जाते हैं, जिसमें रिपरफ्यूजन के लिए बेहतर संक्रमण, सुरक्षित रोड़ा समय का विस्तार, डिस्टल इस्किमिया में कमी और समीपस्थ उच्च रक्तचाप में कमी (तालिका 1) शामिल है। इसके अलावा, सर्जनों ने पिछले 30 मिनट के लाभों की रिपोर्ट की, जिसमें डिस्टल इस्किमिया की कमी और क्रमशः रोड़ा के ≥30 मिनट के साथ 48% और 50% मामलों में सुरक्षित रोड़ा समय का विस्तार शामिल है (चित्रा 3)। यद्यपि एक समर्पित आंशिक आरईबीओए कैथेटर के साथ मनाए गए लाभों को अभी तक नैदानिक रूप से परिमाणित नहीं किया गया है, सीमित बाजार रिलीज डेटा आंशिक आरईबीओए करने की क्षमता को इंगित करता है जो पिछले रोड़ा क्षमताओं पर एक महत्वपूर्ण सुधार का प्रतिनिधित्व करता है और डिस्टल छिड़काव को अनुकूलित करने की नैदानिक आवश्यकता को संबोधित करता है, खासकर लंबे समय तक रोड़ा समय वाले मामलों में।
The authors have nothing to disclose.
इस लेख में प्रस्तुत डेटा नई आंशिक आरईबीओए तकनीक को अनुकूलित करने के लिए प्राइटिम मेडिकल के सहयोग से एक प्रक्रिया और गुणवत्ता सुधार पहल के हिस्से के रूप में प्राप्त किया गया था।
IV Pole | Any | Arterial Line Setup | |
Jelly | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
Micropuncture kit | Cook | MPIS-405-SST | 21 G needle for vascular access, 4 Fr x 10 cm arterial sheath |
Non-compliant pressure tubing, 2 | Any | Arterial Line Setup | |
Normal saline, 2x 500 mL | Any | Arterial Line Setup | |
pREBOA-PRO Catheter | Prytime Medical | PRP7226PRO | Partial REBOA Catheter |
Pressure bag, 2 | Any | Arterial Line Setup | |
Probe cover | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
Probe for vascular access | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
REBOA Catheter Convenience Set | Prytime Medical | KT1835C (US) KT1835E (EU) KT1835CAN (Can) |
18 G needle, 7 Fr introducer sheath, 4x 10 cc saline syringe, 30 cc syringe, scalpel, 2-0 suture, three quarter drape, catheter securement device |
Transducers with extension lines, 2 | Any | Arterial Line Setup | |
Ultrasound machine | Any | Ultrasound for Vascular Access | |
Vital sign monitor – dual channel BP capable | Any | Arterial Line Setup, displays blood pressure from ART lines above and below the balloon |