Summary

एक विस्तारित मानदंड दाता मॉडल के रूप में वेनो-शिरापरक बाईपास के बिना पोर्सिन लिवर प्रत्यारोपण

Published: August 17, 2022
doi:

Summary

इस प्रोटोकॉल में, एनग्राफमेंट के दौरान वेनो-वेनस बाईपास के उपयोग के बिना 20 घंटे के लिए दाता अंगों के स्थिर कोल्ड स्टोरेज के बाद पोर्सिन ऑर्थोटोपिक लिवर प्रत्यारोपण का एक मॉडल वर्णित है। दृष्टिकोण एक सरलीकृत शल्य चिकित्सा तकनीक का उपयोग करता है जिसमें एनहेपेटिक चरण और परिष्कृत मात्रा और वैसोप्रेसर प्रबंधन को कम किया जाता है।

Abstract

यकृत प्रत्यारोपण को विभिन्न प्रकार के घातक यकृत रोगों के उपचार के लिए स्वर्ण मानक माना जाता है। हालांकि, पुरानी ग्राफ्ट विफलता, चल रहे अंग दाता की कमी और सीमांत ग्राफ्ट के बढ़ते उपयोग के अनसुलझे मुद्दों ने वर्तमान अवधारणाओं में सुधार की मांग की, जैसे कि अंग मशीन छिड़काव का कार्यान्वयन। ग्राफ्ट रीकंडीशनिंग और मॉड्यूलेशन के नए तरीकों का मूल्यांकन करने के लिए, ट्रांसलेशनल मॉडल की आवश्यकता होती है। मनुष्यों के लिए शारीरिक और शारीरिक समानता और ज़ेनोट्रांसप्लांटेशन के क्षेत्र में हालिया प्रगति के संबंध में, सूअर प्रत्यारोपण मॉडल में उपयोग की जाने वाली मुख्य बड़ी पशु प्रजातियां बन गई हैं। 1965 में गार्नियर एट अल द्वारा पोर्सिन ऑर्थोटोपिक लिवर प्रत्यारोपण मॉडल की प्रारंभिक शुरूआत के बाद, पिछले 60 वर्षों में कई संशोधन प्रकाशित किए गए हैं।

निर्दिष्ट-विशिष्ट शारीरिक लक्षणों के कारण, एनहेपेटिक चरण के दौरान एक वेनो-शिरापरक बाईपास को आंतों की भीड़ और इस्किमिया को कम करने के लिए एक आवश्यकता के रूप में माना जाता है जिसके परिणामस्वरूप हेमोडायनामिक अस्थिरता और पेरीओपरेटिव मृत्यु दर होती है। हालांकि, बाईपास का कार्यान्वयन प्रक्रिया की तकनीकी और तार्किक जटिलता को बढ़ाता है। इसके अलावा, एयर एम्बोलिज्म, रक्तस्राव और एक साथ स्प्लेनेक्टोमी की आवश्यकता जैसी संबंधित जटिलताओं को पहले रिपोर्ट किया गया है।

इस प्रोटोकॉल में, हम वेनो-शिरापरक बाईपास के उपयोग के बिना पोर्सिन ऑर्थोटोपिक यकृत प्रत्यारोपण के एक मॉडल का वर्णन करते हैं। 20 घंटे के स्थिर कोल्ड स्टोरेज के बाद दाता लिवर का एनग्राफ्टमेंट – विस्तारित मानदंड दाता स्थितियों का अनुकरण करना – दर्शाता है कि यह सरलीकृत दृष्टिकोण महत्वपूर्ण हेमोडायनामिक परिवर्तन या इंट्राऑपरेटिव मृत्यु दर के बिना और यकृत समारोह के नियमित उत्थान के साथ किया जा सकता है (जैसा कि पित्त उत्पादन और यकृत-विशिष्ट सीवाईपी 1 ए 2 चयापचय द्वारा परिभाषित किया गया है)। इस दृष्टिकोण की सफलता एक अनुकूलित शल्य चिकित्सा तकनीक और एक परिष्कृत एनेस्थिसियोलॉजिक वॉल्यूम और वैसोप्रेसर प्रबंधन द्वारा सुनिश्चित की जाती है।

यह मॉडल तत्काल पोस्टऑपरेटिव कोर्स, इस्केमिया-रीपरफ्यूजन चोट, संबंधित इम्यूनोलॉजिकल तंत्र और विस्तारित मानदंड दाता अंगों की पुनरावृत्ति पर ध्यान केंद्रित करने वाले कार्यसमूहों के लिए विशेष रुचि का होना चाहिए।

Introduction

यकृत प्रत्यारोपण विभिन्न बीमारियों में जीवित रहने का एकमात्र मौका है जो तीव्र या पुरानी यकृत विफलता का कारण बनता है। 1963 में थॉमस ई. स्टार्ज़ल द्वारा मानव जाति में इसके पहले सफल अनुप्रयोग के बाद से, यकृत प्रत्यारोपण की अवधारणा दुनिया भर में लागू एक विश्वसनीय उपचार विकल्प के रूप में विकसित हुई है, मुख्य रूप से प्रतिरक्षा प्रणाली की समझ में प्रगति, आधुनिक इम्यूनोसप्रेशन के विकास और पेरीओपरेटिव देखभाल और शल्य चिकित्सातकनीकों के अनुकूलन के परिणामस्वरूप 1,2 . हालांकि, उम्र बढ़ने वाली आबादी और अंगों की उच्च मांग के परिणामस्वरूप दाताओं की कमी हुई है, विस्तारित मानदंड दाताओं से सीमांत ग्राफ्ट के बढ़ते उपयोग और पिछले दशकों में नई चुनौतियों के उद्भव के साथ। माना जाता है कि अंग मशीन छिड़काव की शुरूआत और व्यापक कार्यान्वयन ग्राफ्ट रिकंडीशनिंग और मॉड्यूलेशन के संबंध में संभावनाओं की एक सरणी खोलता है और अंग की कमी को कम करने और प्रतीक्षा सूची मृत्यु दर 3,4,5,6 को कम करने में मदद करता है।

विवो में इन अवधारणाओं और उनके प्रभावों का मूल्यांकन करने के लिए, ट्रांसलेशनल प्रत्यारोपणमॉडल आवश्यक हैं। 1983 में, कामदा एट अल ने चूहों में एक कुशल ऑर्थोटोपिक यकृत प्रत्यारोपण मॉडल पेश किया, जिसे तबसे दुनिया भर के कार्यसमूहों द्वारा बड़े पैमाने पर संशोधित और लागू किया गया है। चूहों में ऑर्थोटोपिक यकृत प्रत्यारोपण मॉडल तकनीकी रूप से अधिक मांग वाला है, लेकिन प्रतिरक्षात्मक हस्तांतरणीयता के मामले में भी अधिक मूल्यवान है, और पहली बार 1991 में कियान एट अल.12 द्वारा रिपोर्ट किया गया था। उपलब्धता, पशु कल्याण और लागत के बारे में फायदे के बावजूद, कृंतक मॉडल नैदानिक सेटिंग्स7 में उनकी प्रयोज्यता में सीमित हैं। इसलिए, बड़े पशु मॉडल की आवश्यकता होती है।

हाल के वर्षों में, सूअर मनुष्यों के साथ उनकी शारीरिक और शारीरिक समानता के कारण ट्रांसलेशनल अनुसंधान के लिए उपयोग की जाने वाली मुख्य पशु प्रजाति बन गए हैं। इसके अलावा, क्सीनट्रांसप्लांटेशन के क्षेत्र में वर्तमान प्रगति अनुसंधान वस्तुओं13,14 के रूप में सूअरों के महत्व को और बढ़ा सकती है

गार्नियर एट अल ने 196515 की शुरुआत में सूअरों में एक यकृत प्रत्यारोपण मॉडल का वर्णन किया। 1967 में कैल्ने एट अल और 1971 में चालस्ट्रे एट अल सहित कई लेखकों ने बाद में संशोधनों की सूचना दी, अंततः 16,17,18,19,20,21 का पालन करने के लिए दशकों में प्रयोगात्मक पोर्सिन यकृत प्रत्यारोपण की एक सुरक्षित और व्यवहार्य अवधारणा की ओर अग्रसर हुआ।

हाल ही में, विभिन्न कार्य समूहों ने पोर्सिन ऑर्थोटोपिक यकृत प्रत्यारोपण की तकनीक का उपयोग करके यकृत प्रत्यारोपण में वर्तमान मुद्दों के संबंध में डेटा प्रदान किया है, जिसमें लगभग हमेशा एक सक्रिय या निष्क्रिय वेनो-शिरापरक, यानी पोर्टो-कैवल, बाईपास19,22 शामिल हैं। इसका कारण तुलनात्मक रूप से बड़ी आंत और कम पोर्टो-कैवल या कैवो-कैवल शंट (जैसे, वेना एज़िगोस की कमी) के कारण एनहेपेटिक चरण के दौरान वेना कावा हीन और पोर्टल नस के क्लैंपिंग के लिए एक प्रजाति-विशिष्ट असहिष्णुता है, जिसके परिणामस्वरूप पेरीओपरेटिव रुग्णताऔर मृत्यु दर में वृद्धि हुई है। विकल्प के रूप में मानव प्राप्तकर्ताओं में लागू वेना कावा हीन-संयम प्रत्यारोपण तकनीक संभव नहीं है क्योंकि पोर्सिन वेना कावा हीन यकृत ऊतक23 द्वारा संलग्न है।

हालांकि, वेनो-शिरापरक बाईपास का उपयोग पहले से ही मांग वाली शल्य चिकित्सा प्रक्रिया में तकनीकी और तार्किक जटिलता को और बढ़ाता है, इसलिए संभवतः कार्यसमूहों को मॉडल के कार्यान्वयन का प्रयास करने से रोकता है। बाईपास के प्रत्यक्ष शारीरिक और प्रतिरक्षात्मक प्रभावों के अलावा, कुछ लेखकों ने शंट प्लेसमेंट के दौरान रक्त की हानि या वायु अन्त: शल्यता जैसी महत्वपूर्ण रुग्णता और एक साथ स्प्लेनेक्टोमी की आवश्यकता को इंगित किया है, जो संभावित रूप सेएनग्राफमेंट 24,25 के बाद अल्पकालिक और दीर्घकालिक परिणामों को प्रभावित करता है।

निम्नलिखित प्रोटोकॉल 20 घंटे के लिए दाता अंगों के स्थिर कोल्ड स्टोरेज के बाद पोर्सिन ऑर्थोटोपिक लिवर प्रत्यारोपण की एक सरल तकनीक का वर्णन करता है, जो एनग्राफमेंट के दौरान वेनो-वेनस बाईपास के उपयोग के बिना विस्तारित मानदंड दाता स्थितियों का प्रतिनिधित्व करता है, जिसमें दाता यकृत खरीद, बैक-टेबल तैयारी, प्राप्तकर्ता हेपेटेक्टोमी और एनेस्थेसियोलॉजिकल प्री-और इंट्राऑपरेटिव प्रबंधन शामिल हैं।

यह मॉडल सर्जिकल वर्कग्रुप्स के लिए विशेष रुचि का होना चाहिए जो तत्काल पोस्टऑपरेटिव कोर्स, इस्केमिया-रीपरफ्यूजन चोट, विस्तारित मानदंड दाता अंगों की पुनरावृत्ति और संबंधित इम्यूनोलॉजिकल तंत्र पर ध्यान केंद्रित करते हैं।

Protocol

यह अध्ययन हनोवर मेडिकल स्कूल के पशु विज्ञान प्रयोगशाला में उपभोक्ता संरक्षण और खाद्य सुरक्षा के लिए लोअर सैक्सोनी क्षेत्रीय प्राधिकरण द्वारा अनुमोदन के बाद किया गया था (नीडरसाचिशेस लैंडसेम्ट फ्यूर…

Representative Results

इस प्रोटोकॉल में प्रस्तुत तकनीक ने पूरी प्रक्रिया में हेमोडायनामिक स्थिरता और पशु अस्तित्व के साथ-साथ पोस्टऑपरेटिव कोर्स में ग्राफ्ट फ़ंक्शन के संदर्भ में विश्वसनीय और प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग?…

Discussion

मशीन छिड़काव की शुरूआत जैसे हाल के तकनीकी विकास में यकृत प्रत्यारोपण के क्षेत्र में क्रांति लाने की क्षमता है। नैदानिक सेटिंग्स में ग्राफ्ट रीकंडीशनिंग या संशोधन अवधारणाओं का अनुवाद करने के लिए, बड़…

Declarações

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

लेखक ब्रिटा ट्रौटविग, कोरिना लोबबर्ट, एस्ट्रिड डिंकेल और इंग्रिड मेडर को उनके परिश्रम और प्रतिबद्धता के लिए धन्यवाद देते हैं। इसके अलावा, लेखक चित्र सामग्री का निर्माण करने के लिए टॉम फिगेल को धन्यवाद देते हैं।

Materials

Abdominal retractor No Company Name available No Catalog Number available
Aortic clamp, straight Firma Martin No Catalog Number available
Arterial Blood Sampler Aspirator (safePICOAspirator) 1.5 mL Radiometer Medical ApS 956-622
Atropine (Atropinsulfat 0.5 mg/1 mL) B.Braun 648037
Backhaus clamp Bernshausen BF432
Bipolar forceps, 23 cm  SUTTER 780222 SG
Bowl 5 L, 6 L, 9 L Chiru-Instrumente 35-114327
Braunol Braunoderm B.Braun 3881059
Bulldog clamp Aesculap No Catalog Number available
Button canula Krauth + Timmermann GmbH 1464LL1B
Calcium gluconate (2.25 mmol/10 mL (10%)) B.Braun 2353745
Cell Saver (Autotransfusion Reservoir) Fresenius Kabi AG 9108471
Central venous catheter 7Fr., 3 Lumina, 30 cm 0.81 mm Arrow AD-24703
Clamp INOX B-17845  /  BH110  / B-481
Clamp Aesculap AN909R
Clamp, 260 mm Fehling Instruments GMbH &Co.KG ZAU-2
Clip Forceps, medium Ethicon LC207
Clip forceps, small Ethicon  LC107
CPDA-1 solution Fresenius Kabi AG 41SD09AA00
Custodiol (Histidin-Tryptophan-Ketogluterat-Solution) Dr.Franz Köhler Chemie GmbH 2125921
Dissecting scissors LAWTON  05-0641  No Catalog Number available
Dissecting scissors, 180 mm Metzenbaum  BC606R
Endotracheal tube 8.0 mm Covetrus 800764
Epinephrine (Adrenalin 1:1000) InfectoPharm 9508734
Falcon Tubes 50ml Greiner  227 261 L
Femoralis clamp Ulrich  No Catalog Number available
Fentanyl 0.1mg PanPharma 00483
Forceps, anatomical Martin 12-100-20
Forceps, anatomical, 250 mm Aesculap BD052R
Forceps, anatomical, 250 mm Aesculap BD032R
Forceps, anatomical, 250 mm  Aesculap BD240R
Forceps, surgical Bernshausen BD 671
Forceps, surgical INOX B-1357
G40 solution Serag Wiessner 10755AAF
Gelafundin ISO solution 40 mg/mL B. Braun 210257641
Guidewire with marker Arrow 14F21E0236
Haemostatic gauze ("Tabotamp"  5 x 7.5 cm) Ethicon 474273
Heparin sodium 25,000IE Ratiopharm W08208A
Hico-Aquatherm 60 Hospitalwerk No Catalog Number available
Infusion Set Intrafix B.Braun 4062981 L
Intrafix SafeSet 180 cm B.Braun 4063000
Introcan Safety, 18 G  B.Braun 4251679-01
Isofluran CP CP-Pharma No Catalog Number available
Large-bore venous catheter, 7Fr. Edwards Lifesciences I301F7
Ligaclip, medium Ethicon LT200
Ligaclip, small Ethicon  LT100
Material scissors Martin  11-285-23
Methylprednisolone (Urbason solubile forte 250 mg) Sanofi 7823704
Monopolar ERBE ICC 300 Fa. Erbe No Catalog Number available
NaCl solution (0.9%) Baxter 1533
Needle holder Aesculap BM36
Needle holder Aesculap BM035R
Needle holder Aesculap BM 67
Neutral electrode Erbe Elektromedizin GmbH Tübingen 21191 – 060
Norepinephrine (Sinora) Sintetica GmbH 04150124745717
Omniflush Sterile Filed 10 mL B.Braun 3133335
Original Perfusorline 300 cm B.Braun 21E26E8SM3
Overhold clamp INOX BH 959
Overhold clamp Ulrich CL 2911
Pentobarbital sodium(Release 500 mg/mL) WDT, Garbsen 21217
Perfusers B.Braun 49-020-031
Perfusor Syringe 50 mL B.Braun 8728810F
Petri dishes  92 x 17 mm Nunc 150350
Poole Suction Instrument Argyle flexibel Covidien, Mansfield USA 20C150FHX
Potassium chloride (7.45%) B.Braun 4030539078276
Pressure measurement set Codan pvb Medical GmbH 957179
Propofol (1%) CP-Pharma No Catalog Number available
S-Monovette 2.6 mL K3E Sarstedt 04.1901
S-Monovette 2.9 mL 9NC Sarstedt 04.1902
S-Monovette 7.5 mL Z-Gel Sarstedt 11602
Sartinski clamp Aesculap No Catalog Number available
Scalpel  No.11 Feather Safety Razor Co.LTD 02.001.40.011
Scissors INOX  BC 746
Seldinger Arterial catheter Arrow SAC-00520
Sodium bicarbonate (8.4%) B.Braun 212768082
Sterilization Set ("ProSet Preparation Kit CVC") B.Braun 4899719
Sterofundin ISO solution B.Braun No Catalog Number available
Suction Dahlhausen 07.068.25.301
Suction Aesculap Securat 80 Aesculap No Catalog Number available
Suction catheter ConvaTec 5365049
Sultamicillin (Unacid: 2000 mg Ampicillin/1000 mg Sulbactam) Pfizer DL253102
Suprapubic urinary catheter, "bronchialis", 50 cm ConvaTec UK  1F02772
Suprasorb ("Toptex lite RK") Lohmann & Rauscher 31654
Suture Vicryl 3-0 Ethicon VCP 1218 H
Suture Vicryl 4-0 Ethicon V392H
Suture, Prolene 4-0 Ethicon 7588 H
Suture, Prolene 5-0, double armed Ethicon  8890 H
Suture, Prolene 5-0, single armed Ethicon  8720 H
Suture, Prolene 6-0, double armed Ethicon  7230 H
Suture, Prolene 6-0, single armed Ethicon EH 7406 H
Suture, Prolene: blau 3-0  Ethicon EH 7499H
Suture, Safil 2/0 Aesculap C 1038446
Suture, Terylene 0 Serag Wiessner 353784
Syringe 2 mL, 5 mL, 10 mL, 20 mL B.Braun 4606027V
TransferSet "1D/X-double" steril 330 cm Fresenius Kabi AG 2877101
Ultrasound Butterfly IQ+ Butterfly Network Inc. 850-20014
Ventilator "Oxylog Dräger Fl" Dräger Medical AG No Catalog Number available
Yankauer Suction Medline RA19GMD
Zoletil 100 mg/mL  (50 mg Zolazepam, 50 mg tiletamin) Virbac 794-861794861

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Citar este artigo
Beetz, O., Oldhafer, F., Weigle, C. A., Cammann, S., DeTemple, D., Sieg, L., Eismann, H., Palmaers, T., Vondran, F. W. R. Porcine Liver Transplantation Without Veno-Venous Bypass As an Extended Criteria Donor Model. J. Vis. Exp. (186), e64152, doi:10.3791/64152 (2022).

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