Point-of-Care-Ultraschall-Screening für proximale tiefe Venenthrombose der unteren Extremität
Summary
Traditionell wird die tiefe Venenthrombose (DVT) der unteren Extremitäten durch radiologisch durchgeführten venösen Duplex-Ultraschall diagnostiziert. Anbieter, die entsprechend in fokussiertem Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) geschult sind, können bei kritisch kranken Patienten eine schnelle Untersuchung am Krankenbett mit hoher Sensitivität und Spezifität durchführen. Wir beschreiben die Scantechnik für die fokussierte POCUS DVT Untersuchung der unteren Extremitäten.
Abstract
Die akute tiefe Venenthrombose der unteren Extremitäten (TVT) ist eine schwere Gefäßerkrankung, die eine genaue und frühzeitige Diagnose erfordert, um lebensbedrohliche Folgeerscheinungen zu verhindern. Während Ganzbeinkompressionsultraschall mit Farb- und Spektraldoppler häufig in Radiologie- und Gefäßlaboren durchgeführt wird, wird Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) in der Akutversorgung immer häufiger. Anbieter, die entsprechend in fokussierter POCUS geschult sind, können bei kritisch kranken Patienten eine schnelle Untersuchung am Krankenbett mit hoher Sensitivität und Spezifität durchführen. Dieses Papier beschreibt einen vereinfachten, aber validierten Ansatz für POCUS, indem ein Drei-Zonen-Protokoll für die DVT-POCUS-Bildaufnahme der unteren Extremitäten beschrieben wird. Das Protokoll erklärt die Schritte zur Gewinnung von Gefäßbildern an sechs Kompressionspunkten in der unteren Extremität. Beginnend auf der Ebene des proximalen Oberschenkels und distal zum Kniekehlenraum, führt das Protokoll den Benutzer schrittweise durch jeden der Kompressionspunkte: von der gemeinsamen Femurvene zur Femur- und tiefen Femurvenenbifurkation und schließlich zur Kniekehlvene. Darüber hinaus wird eine visuelle Hilfe bereitgestellt, die Anbieter bei der Echtzeit-Bildaufnahme unterstützen kann. Das Ziel der Präsentation dieses Protokolls ist es, proximale DVT-Untersuchungen der unteren Extremität für POCUS-Benutzer am Patientenbett zugänglicher und effizienter zu machen.
Introduction
Tiefe Venenthrombose (DVT) ist die Bildung eines Thrombus in den tiefen peripheren Venen der Extremitäten. Es ist ein häufiger und wichtiger Befund, der jährlich etwa 300.000-600.000 Menschen in den Vereinigten Staaten betrifft1. Die Ausbreitung der TVT in eine Lungenembolie kann bei 10%-50% der Patienten auftreten und tödlich sein, mit einer Mortalitätsrate von 10%-30%, was höher ist als die Krankenhausmortalität für Myokardinfarkt 1,2,3. Zu den Risikofaktoren für die Thrombusbildung gehören hyperkoagulierbare Zustände aus genetischen Faktoren (Familiengeschichte von TVT, Faktor V Leiden, Protein-C- oder S-Mangel), erworbenen Faktoren (höheres Alter, Malignität, Fettleibigkeit, Antiphospholipid-Antikörper und andere) und situativen Faktoren (Schwangerschaft, orale Kontrazeptiva, kürzlich durchgeführte Operationen, Reisen, Traumata oder längere Immobilisierung, einschließlich durch Krankenhausaufenthalte)1.
Eine frühzeitige Diagnose der TVT bei kritisch kranken Patienten kann die Patientenversorgung beschleunigen und möglicherweise lebensbedrohliche Komplikationen wie Lungenembolie, Lungeninfarkt und Herzbeteiligung verhindern 1,2,3. Eine systematische Übersichtsarbeit von Pomero et al. zeigte eine gepoolte Prävalenz von 23,1% für TVT bei kritisch kranken Patienten4. Das Screening auf DVT der unteren Extremität wurde traditionell von Radiologie-Ultraschalltechnikern durchgeführt, die umfassende Duplex-Untersuchungen für das gesamte Bein durchführten, einschließlich Graustufen-Kompressionsultraschall und Farb- / Spektraldoppler. In mehreren kleineren oder kommunalen klinischen Standorten fehlt jedoch zu bestimmten Tageszeiten, z. B. nachts oder am Wochenende, die direkte Verfügbarkeit eines Sonographen, was zu einer Verzögerung der Patientenversorgung führt5. In jüngerer Zeit haben Akutmediziner Methoden zum Screening auf proximale DVTs der unteren Extremitäten unter Verwendung von Point-of-Care Ultraschall (POCUS)-fokussierten Bildgebungsprotokollen entwickelt, die eine ähnlich hohe Sensitivität und Spezifität bei kritisch kranken Patienten zeigen 3,4,6. Proximale DVTs der unteren Extremität sind definiert als DVTs, die überall in der Leistengegend, im Oberschenkel oder im Knie innerhalb des Femur- oder Kniekehlensystems auftreten. Außerhalb dieser Kategorie fallen DVTs an folgenden Stellen: Wadenvenen (wo DVTs von ungewisser klinischer Bedeutung sind) und Beckenvenen (d.h. die gemeinsamen, äußeren und inneren Beckenvenen), die nur indirekt mit dem Farb- und spektralen Doppleranteil von konsultativen venösen Ultraschalluntersuchungen der unteren Extremität nachweisbar sind 2,3.
Das Verständnis der typischen anatomischen Verteilung von TVTs macht die Durchführung dieser Untersuchungen am Krankenbett schnell und einfach. Erstens betreffen 70% -99% der proximalen TVTs der unteren Extremität die Femur- oder Poplitealregionen 7,8,9. Zweitens ist Graustufen-Kompressionsultraschall eine einfache und genaue Methode zur Bewertung von DVTs; Wenn genügend Druck ausgeübt wird, um eine benachbarte Arterie zu unterdrücken, sollten normale Venen vollständig kollabieren, während Venen mit einer TVT dies nicht tun. Durch die Kombination dieser Prinzipien konzentrieren sich die Zwei-Zonen- oder Drei-Zonen-DVT-POCUS-Untersuchungen der unteren Extremität auf den Kompressionsultraschall von Venen im Leisten-, Oberschenkel- und Kniekehlenbereich. Diese Techniken wurden in früheren Studien zur Intensiv- und Notfallmedizin klinisch validiert und zeigten eine hohe Sensitivität (96,1%, mit einem 95%-Konfidenzintervall (KI) von 90,6%-98,5%) und Spezifität (96,8%, mit einem 95%-KI von 94,6%-98,1%) mit hoher diagnostischer Gesamtgenauigkeit (95%)3,4,6. Nach den Erfahrungen der Autoren bleibt die DVT-POCUS-Untersuchung in der Versorgung kritisch kranker Patienten jedoch stark zu wenig genutzt, möglicherweise weil Kliniker mit der Bildaufnahmesequenz nicht vertraut sind. Diese narrative Überprüfung mit zugehörigen visuellen Hilfsmitteln beschreibt ein Bildaufnahmeprotokoll für die Durchführung einer POCUS-Untersuchung zur Suche nach proximalen DVTs der unteren Extremitäten, um die Anbieter bei der ordnungsgemäßen beschleunigten Bildaufnahme während der klinischen Versorgung zu unterstützen.
Protocol
Representative Results
Discussion
Venöse Thromboembolien sind eine häufige Erkrankung, von der jährlich etwa 300.000-600.000 Menschen in den Vereinigten Staaten betroffen sind, mit schwerwiegenden Komplikationen einschließlich Lungenembolie. Die Mortalitätsraten bei diesen Patienten liegen zwischen 10% und 30%2,3,4. Studien haben durchweg signifikante Verzögerungen bei der Diagnose von TVT festgestellt, wobei eine prospektive Studie mit 1.152 Patienten in …
Declarações
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Die Autoren haben keine Danksagungen.
Materials
| Edge 1 ultrasound machine | SonoSite | n/a | Used to obtain normal images/clips |
| SPARQ ultrasound machine | Philips | n/a | Used to obtain abnormal images/clips |
Referências
- Beckman, M. G., et al. Venous thromboembolism: A public health concern. American Journal of Preventive Medicine. 38, 495-501 (2010).
- Kearon, C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation. 107 (23), 22-30 (2003).
- Schafer, J. M., Stickles, S. Sonoguide: Ultrasound guide for emergency physicians. American College of Emergency Physicians. , (2020).
- Pomero, F., et al. Accuracy of emergency physician-performed ultrasonography in the diagnosis of deep-vein thrombosis: A systematic review and meta-analysis. Thrombosis and Haemostasis. 109 (1), 137-145 (2013).
- Theodoro, D., et al. Real-time B-mode ultrasound in the ED saves time in the diagnosis of deep vein thrombosis (DVT). American Journal of Emergency Medicine. 22 (3), 197-200 (2004).
- Burnside, P. R., Brown, M. D., Kline, J. A. Systematic review of emergency physician-performed ultrasonography for lower-extremity deep vein thrombosis. Academic Emergency Medicine. 15 (6), 493-498 (2008).
- Adhikari, S., et al. Isolated deep venous thrombosis: Implications for 2-point compression ultrasonography of the lower extremity. Annals of Emergency Medicine. 66 (3), 262-266 (2015).
- Cogo, A., et al. Distribution of thrombosis in patients with symptomatic deep vein thrombosis. Implications for simplifying the diagnostic process with compression ultrasound. Archives of Internal Medicine. 153 (24), 2777-2780 (1993).
- Badgett, D. K., et al. Duplex venous imaging: Role for a comprehensive lower extremity examination. Annals of Vascular Surgery. 14 (1), 73-76 (2000).
- Kory, P. D., et al. Accuracy of ultrasonography performed by critical care physicians for the diagnosis of DVT. Chest. 139 (3), 538-542 (2011).
- Bates, S. M., et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 141 (2), 3512 (2012).
- Wolf, S. J., et al. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Thromboembolic Disease. Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected acute venous thromboembolic disease. Annals of Emergency Medicine. 71 (5), 59-109 (2018).
- Elliott, C. G., Goldhaber, S. Z., Jensen, R. L. Delays in diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Chest. 128 (5), 3372-3376 (2005).
- Musil, D., Kovacik, F. Delay between clinical presentation and treatment of deep venous thrombosis in the lower limbs and regression of thrombosis. Phlebology. 37 (2), 120-124 (2022).
- Laursen, C. B., et al. Focused sonography of the heart, lungs, and deep veins identifies missed life-threatening conditions in admitted patients with acute respiratory symptoms. Chest. 144 (6), 1868-1875 (2013).
- Barosse-Antle, M. E., Patel, K. H., Kramer, J. A., Baston, C. M. Point-of-care ultrasound for bedside diagnosis of lower extremity DVT. Chest. 160 (5), 1853-1863 (2021).
- Frankel, H. L., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-Part I: General ultrasonography. Critical Care Medicine. 43 (11), 2479-2502 (2015).
- Bernardi, E., Camporese, G. Diagnosis of deep-vein thrombosis. Thrombosis Research. 163, 201-206 (2018).
- Caronia, J., et al. Resident performed two-point compression ultrasound is inadequate for diagnosis of deep vein thrombosis in the critically ill. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 37 (3), 298-302 (2014).
