בדיקת אולטרסאונד נקודתית לפקקת ורידים עמוקה בגפיים התחתונות הפרוקסימליות
Summary
באופן מסורתי, פקקת ורידים עמוקים בגפיים התחתונות (DVT) מאובחנת על ידי אולטרסאונד דופלקס ורידי המבוצע על ידי רדיולוגיה. ספקים שהוכשרו כראוי באולטרסאונד נקודתי ממוקד (POCUS) יכולים לבצע בדיקה מהירה ליד המיטה עם רגישות וספציפיות גבוהה בחולים במצב קריטי. אנו מתארים את טכניקת הסריקה לבדיקה ממוקדת של POCUS DVT בגפיים התחתונות.
Abstract
פקקת ורידים עמוקה בגפיים התחתונות (DVT) היא הפרעת כלי דם חמורה הדורשת אבחון מדויק ומוקדם כדי למנוע sequelae מסכן חיים. בעוד אולטרסאונד דחיסת רגליים שלם עם צבע ודופלר ספקטרלי מבוצע בדרך כלל במעבדות רדיולוגיה וכלי דם, אולטרסאונד נקודתי (POCUS) הופך נפוץ יותר בסביבת הטיפול האקוטי. ספקים שהוכשרו כראוי ב- POCUS ממוקד יכולים לבצע בדיקה מהירה ליד המיטה עם רגישות וספציפיות גבוהה בחולים קריטיים. מאמר זה מתאר גישה פשוטה אך מאומתת ל- POCUS על ידי תיאור פרוטוקול בן שלושה אזורים לרכישת תמונות DVT POCUS בגפיים התחתונות. הפרוטוקול מסביר את השלבים בקבלת תמונות וסקולריות בשש נקודות דחיסה בגפיים התחתונות. החל מרמת הירך הפרוקסימלית ונע באופן דיסטלי למרחב הפופליטלי, הפרוטוקול מנחה את המשתמש דרך כל אחת מנקודות הדחיסה באופן מדורג: מווריד הירך המשותף לווריד הירך והירך העמוק, ולבסוף, לווריד הפופליטלי. יתר על כן, מסופק סיוע חזותי שעשוי לסייע לספקים במהלך רכישת תמונה בזמן אמת. המטרה בהצגת פרוטוקול זה היא לסייע בהפיכת בדיקות DVT בגפיים התחתונות הפרוקסימליות לנגישות ויעילות יותר עבור משתמשי POCUS ליד מיטת המטופל.
Introduction
פקקת ורידים עמוקים (DVT) היא היווצרות של פקקת בוורידים ההיקפיים העמוקים של הגפיים. זהו ממצא נפוץ וחשוב, המשפיע על כ 300,000-600,000 אנשים בארצות הברית מדי שנה1. התפשטות ה- DVT לתסחיף ריאתי יכולה להתרחש ב -10%-50% מהחולים ויכולה להיות קטלנית, עם שיעור תמותה של 10%-30%, שהוא גבוה יותר מהתמותה בבית החולים לאוטם שריר הלב 1,2,3. גורמי הסיכון להיווצרות פקקת כוללים מצבי קרישת יתר מגורמים גנטיים (היסטוריה משפחתית של DVT, פקטור V ליידן, מחסור בחלבון C או S), גורמים נרכשים (גיל מבוגר, ממאירות, השמנת יתר, נוגדנים אנטי-פוספוליפידים ואחרים) וגורמים מצביים (הריון, גלולות למניעת הריון, ניתוחים אחרונים, נסיעות, טראומה או אימוביליזציה ממושכת, כולל מאשפוזים)1.
אבחון מוקדם של DVT בחולים במצב קריטי יכול לזרז את הטיפול בחולה ואולי למנוע סיבוכים מסכני חיים כגון תסחיף ריאתי, אוטם ריאתי ומעורבות לבבית 1,2,3. סקירה שיטתית של Pomero et al. הראתה שכיחות מצטברת של 23.1% עבור DVT בחולים קריטיים4. הקרנה ל- DVT בגפיים התחתונות בוצעה באופן מסורתי על ידי טכנאי אולטרסאונד רדיולוגיה המבצעים בדיקות דופלקס מקיפות לכל הרגל כולל אולטרסאונד דחיסה בגווני אפור ודופלר צבע / ספקטרלי. עם זאת, מספר אתרים קליניים קטנים יותר או קהילתיים חסרים את הזמינות הישירה של סונוגרף בשעות מסוימות של היום, כגון בלילות או בסופי שבוע, ובכך יוצרים עיכוב בטיפול בחולה5. לאחרונה, ספקי טיפול אקוטי פיתחו שיטות לסינון עבור DVTs פרוקסימליים בגפיים התחתונות באמצעות פרוטוקולי הדמיה ממוקדי אולטרסאונד נקודתי (POCUS), המדגימים רגישות וספציפיות גבוהות באופן דומה בחולים קריטיים 3,4,6. DVTs בגפיים התחתונות הפרוקסימליות מוגדרים כ- DVTs המתרחשים בכל מקום במפשעה, בירך או בברך בתוך מערכת ורידים הירך או הפופליטל. מחוץ לקטגוריה זו נמצאים DVTs במיקומים הבאים: ורידים של עגל (כאשר DVTs הם בעלי משמעות קלינית לא ברורה) וורידי אגן (כלומר, ורידים iliac נפוצים, חיצוניים, פנימיים), אשר ניתנים לזיהוי רק בעקיפין באמצעות צבע וחלק דופלר ספקטרלי של בדיקות אולטרסאונד ורידי בגפיים התחתונות ייעוץ 2,3.
הבנת ההתפלגות האנטומית הטיפוסית של DVTs הופכת את ביצוע הבדיקות הללו ליד המיטה למהיר וקל. ראשית, 70%-99% מה- DVTs בגפיים התחתונות הפרוקסימליות מערבים את אזורי הירך או הפופליטליים 7,8,9. שנית, אולטרסאונד דחיסה בגווני אפור הוא שיטה פשוטה ומדויקת להערכת DVTs; כאשר מופעל לחץ מספיק כדי להסיט עורק סמוך, ורידים רגילים צריכים לקרוס במלואם, ואילו ורידים המכילים DVT לא. בשילוב עקרונות אלה, בדיקות DVT POCUS בגפיים התחתונות של שני אזורים או שלושה אזורים מתמקדות באולטרסאונד דחיסה של ורידים באזורים המפשעתיים, הירכיים והפופליטליים. טכניקות אלה אומתו קלינית במחקרים קודמים של טיפול נמרץ ורפואת חירום, והפגינו רגישות גבוהה (96.1%, עם רווח בר-סמך (CI) של 90.6%-98.5%) וספציפיות (96.8%, עם CI של 95% של 94.6%-98.1%), עם דיוק אבחון כולל גבוה (95%)3,4,6. עם זאת, מניסיונם של המחברים, בחינת DVT POCUS נותרה לא מנוצלת באופן גס בטיפול בחולים קריטיים, אולי משום שהקלינאים אינם מכירים את רצף רכישת התמונה. סקירה נרטיבית זו עם עזרים חזותיים נלווים מתארת פרוטוקול רכישת תמונה לביצוע בדיקת POCUS כדי לסנן DVTs פרוקסימליים בגפיים התחתונות כדי לסייע לספקים ברכישת תמונה מזורזת נכונה במהלך טיפול קליני.
Protocol
Representative Results
Discussion
טרומבואמבוליזם ורידי היא מחלה נפוצה, המשפיעה על כ -300,000-600,000 אנשים בארצות הברית מדי שנה, עם סיבוכים חמורים כולל תסחיף ריאתי. שיעורי התמותה בחולים אלה נעים בין 10%-30%2,3,4. מחקרים מצאו באופן עקבי עיכובים משמעותיים באבחון DVT, כאשר מחקר פרוספקטיבי …
Declarações
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
למחברים אין שום הכרה.
Materials
| Edge 1 ultrasound machine | SonoSite | n/a | Used to obtain normal images/clips |
| SPARQ ultrasound machine | Philips | n/a | Used to obtain abnormal images/clips |
Referências
- Beckman, M. G., et al. Venous thromboembolism: A public health concern. American Journal of Preventive Medicine. 38, 495-501 (2010).
- Kearon, C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation. 107 (23), 22-30 (2003).
- Schafer, J. M., Stickles, S. Sonoguide: Ultrasound guide for emergency physicians. American College of Emergency Physicians. , (2020).
- Pomero, F., et al. Accuracy of emergency physician-performed ultrasonography in the diagnosis of deep-vein thrombosis: A systematic review and meta-analysis. Thrombosis and Haemostasis. 109 (1), 137-145 (2013).
- Theodoro, D., et al. Real-time B-mode ultrasound in the ED saves time in the diagnosis of deep vein thrombosis (DVT). American Journal of Emergency Medicine. 22 (3), 197-200 (2004).
- Burnside, P. R., Brown, M. D., Kline, J. A. Systematic review of emergency physician-performed ultrasonography for lower-extremity deep vein thrombosis. Academic Emergency Medicine. 15 (6), 493-498 (2008).
- Adhikari, S., et al. Isolated deep venous thrombosis: Implications for 2-point compression ultrasonography of the lower extremity. Annals of Emergency Medicine. 66 (3), 262-266 (2015).
- Cogo, A., et al. Distribution of thrombosis in patients with symptomatic deep vein thrombosis. Implications for simplifying the diagnostic process with compression ultrasound. Archives of Internal Medicine. 153 (24), 2777-2780 (1993).
- Badgett, D. K., et al. Duplex venous imaging: Role for a comprehensive lower extremity examination. Annals of Vascular Surgery. 14 (1), 73-76 (2000).
- Kory, P. D., et al. Accuracy of ultrasonography performed by critical care physicians for the diagnosis of DVT. Chest. 139 (3), 538-542 (2011).
- Bates, S. M., et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 141 (2), 3512 (2012).
- Wolf, S. J., et al. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Thromboembolic Disease. Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected acute venous thromboembolic disease. Annals of Emergency Medicine. 71 (5), 59-109 (2018).
- Elliott, C. G., Goldhaber, S. Z., Jensen, R. L. Delays in diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Chest. 128 (5), 3372-3376 (2005).
- Musil, D., Kovacik, F. Delay between clinical presentation and treatment of deep venous thrombosis in the lower limbs and regression of thrombosis. Phlebology. 37 (2), 120-124 (2022).
- Laursen, C. B., et al. Focused sonography of the heart, lungs, and deep veins identifies missed life-threatening conditions in admitted patients with acute respiratory symptoms. Chest. 144 (6), 1868-1875 (2013).
- Barosse-Antle, M. E., Patel, K. H., Kramer, J. A., Baston, C. M. Point-of-care ultrasound for bedside diagnosis of lower extremity DVT. Chest. 160 (5), 1853-1863 (2021).
- Frankel, H. L., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-Part I: General ultrasonography. Critical Care Medicine. 43 (11), 2479-2502 (2015).
- Bernardi, E., Camporese, G. Diagnosis of deep-vein thrombosis. Thrombosis Research. 163, 201-206 (2018).
- Caronia, J., et al. Resident performed two-point compression ultrasound is inadequate for diagnosis of deep vein thrombosis in the critically ill. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 37 (3), 298-302 (2014).
