Ультразвуковой скрининг при проксимальном тромбозе глубоких вен нижних конечностей
Summary
Традиционно тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) диагностируется с помощью рентгенологического венозного дуплексного ультразвука. Медицинские работники, прошедшие соответствующую подготовку по сфокусированному ультразвуковому исследованию в месте оказания медицинской помощи (POCUS), могут выполнять быстрое обследование у постели больного с высокой чувствительностью и специфичностью у пациентов в критическом состоянии. Описана методика сканирования для сфокусированного исследования нижних конечностей POCUS DVT.
Abstract
Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) является серьезным сосудистым заболеванием, которое требует точной и ранней диагностики для предотвращения опасных для жизни последствий. В то время как компрессионное ультразвуковое исследование всей ноги с цветным и спектральным допплерографией обычно выполняется в радиологических и сосудистых лабораториях, ультразвук в месте оказания медицинской помощи (POCUS) становится все более распространенным в условиях неотложной помощи. Поставщики, соответствующим образом обученные целенаправленному POCUS, могут выполнять быстрое обследование у постели больного с высокой чувствительностью и специфичностью у пациентов в критическом состоянии. В этой статье описывается упрощенный, но проверенный подход к POCUS путем описания трехзонного протокола для получения изображений DVT POCUS нижних конечностей. Протокол объясняет этапы получения сосудистых изображений в шести точках сжатия в нижней конечности. Начиная с уровня проксимального отдела бедра и двигаясь дистально в подколенное пространство, протокол ведет пользователя через каждую из точек сжатия поэтапно: от общей бедренной вены к бифуркации бедренной и глубокой бедренной вены и, наконец, к подколенной вене. Кроме того, предоставляется визуальное пособие, которое может помочь поставщикам во время получения изображений в режиме реального времени. Цель представления этого протокола состоит в том, чтобы помочь сделать проксимальные обследования ТГВ нижних конечностей более доступными и эффективными для пользователей POCUS у постели пациента.
Introduction
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – это образование тромба в глубоких периферических венах конечностей. Это общий и важный вывод, затрагивающий около 300 000-600 000 человек в Соединенных Штатах ежегодно1. Распространение ТГВ в легочную эмболию может происходить у 10%-50% больных и может быть смертельно опасным, при смертности 10%-30%, что выше, чем внутрибольничная смертность при инфаркте миокарда 1,2,3. Факторы риска образования тромба включают гиперкоагулируемые состояния от генетических факторов (семейный анамнез ТГВ, фактор V Лейдена, дефицит белка C или S), приобретенные факторы (пожилой возраст, злокачественность, ожирение, антифосфолипидные антитела и другие) и ситуационные факторы (беременность, оральные контрацептивы, недавняя операция, путешествия, травма или длительная иммобилизация, в том числе от госпитализаций)1.
Ранняя диагностика ТГВ у критически больных пациентов может ускорить уход за пациентами и потенциально предотвратить опасные для жизни осложнения, такие как легочная эмболия, легочный инфаркт и поражение сердца 1,2,3. Систематический обзор Pomero et al. показал объединенную распространенность ТГВ в 23,1% у тяжелобольных пациентов4. Скрининг на ТГВ нижних конечностей традиционно проводится радиологическими ультразвуковыми техниками, проводящими комплексные дуплексные исследования всей ноги, включая как ультразвук сжатия оттенков серого, так и цветную / спектральную допплерографию. Тем не менее, несколько небольших или общинных клинических центров не имеют прямой доступности сонографиста в определенное время дня, например, ночью или в выходные дни, что создает задержку в уходе за пациентами5. Совсем недавно поставщики неотложной помощи разработали методы скрининга проксимальных ТГВ нижних конечностей с использованием протоколов визуализации, ориентированных на ультразвук в месте оказания медицинской помощи (POCUS), которые демонстрируют аналогичную высокую чувствительность и специфичность у критически больных пациентов 3,4,6. Проксимальные ТГВ нижних конечностей определяются как ТГВ, возникающие в любом месте паха, бедра или колена в бедренной или подколенной венозной системе. За пределами этой категории выходят ТГВ в следующих местах: икроножные вены (где ТГВ имеют неопределенное клиническое значение) и тазовые вены (т.е. общие, наружные и внутренние подвздошные вены), которые обнаруживаются только косвенно с помощью цветной и спектральной доплеровской части консультативного ультразвукового исследования вен нижних конечностей 2,3.
Понимание типичного анатомического распределения ТГВ делает выполнение этих прикроватных экзаменов быстрым и легким. Во-первых, 70%-99% проксимальных ТГВ нижних конечностей включают бедренную или подколенную области 7,8,9. Во-вторых, компрессионный ультразвук в оттенках серого является простым и точным методом оценки ТГВ; когда достаточное давление прикладывается к углублению соседней артерии, нормальные вены должны полностью разрушиться, тогда как вены, содержащие ТГВ, не будут. Сочетая эти принципы, двухзонные или трехзонные исследования НИЖНИХ конечностей DVT POCUS сосредоточены на компрессионном УЗИ вен в паховой, бедренной и подколенной областях. Эти методы были клинически подтверждены в предыдущих исследованиях интенсивной терапии и неотложной медицины, демонстрируя высокую чувствительность (96,1%, с 95% доверительным интервалом (ДИ) 90,6%-98,5%) и специфичность (96,8%, с 95% ДИ 94,6%-98,1%), с высокой общей диагностической точностью (95%)3,4,6. Однако, по опыту авторов, экзамен DVT POCUS остается крайне недоиспользуемым при уходе за тяжелобольными пациентами, возможно, потому, что клиницисты не знакомы с последовательностью получения изображения. Этот повествовательный обзор с соответствующими наглядными пособиями описывает протокол получения изображений для выполнения экзамена POCUS для скрининга проксимальных ТГВ нижних конечностей, чтобы помочь поставщикам в надлежащем ускоренном получении изображения во время клинического ухода.
Protocol
Representative Results
Discussion
Венозная тромбоэмболия является распространенным заболеванием, ежегодно поражающим примерно 300 000-600 000 человек в Соединенных Штатах, с серьезными осложнениями, включая легочную эмболию. Показатели смертности у этих больных колеблются в пределах 10%-30%2,3,4<…
Declarações
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
У авторов нет никаких признаний.
Materials
| Edge 1 ultrasound machine | SonoSite | n/a | Used to obtain normal images/clips |
| SPARQ ultrasound machine | Philips | n/a | Used to obtain abnormal images/clips |
Referências
- Beckman, M. G., et al. Venous thromboembolism: A public health concern. American Journal of Preventive Medicine. 38, 495-501 (2010).
- Kearon, C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation. 107 (23), 22-30 (2003).
- Schafer, J. M., Stickles, S. Sonoguide: Ultrasound guide for emergency physicians. American College of Emergency Physicians. , (2020).
- Pomero, F., et al. Accuracy of emergency physician-performed ultrasonography in the diagnosis of deep-vein thrombosis: A systematic review and meta-analysis. Thrombosis and Haemostasis. 109 (1), 137-145 (2013).
- Theodoro, D., et al. Real-time B-mode ultrasound in the ED saves time in the diagnosis of deep vein thrombosis (DVT). American Journal of Emergency Medicine. 22 (3), 197-200 (2004).
- Burnside, P. R., Brown, M. D., Kline, J. A. Systematic review of emergency physician-performed ultrasonography for lower-extremity deep vein thrombosis. Academic Emergency Medicine. 15 (6), 493-498 (2008).
- Adhikari, S., et al. Isolated deep venous thrombosis: Implications for 2-point compression ultrasonography of the lower extremity. Annals of Emergency Medicine. 66 (3), 262-266 (2015).
- Cogo, A., et al. Distribution of thrombosis in patients with symptomatic deep vein thrombosis. Implications for simplifying the diagnostic process with compression ultrasound. Archives of Internal Medicine. 153 (24), 2777-2780 (1993).
- Badgett, D. K., et al. Duplex venous imaging: Role for a comprehensive lower extremity examination. Annals of Vascular Surgery. 14 (1), 73-76 (2000).
- Kory, P. D., et al. Accuracy of ultrasonography performed by critical care physicians for the diagnosis of DVT. Chest. 139 (3), 538-542 (2011).
- Bates, S. M., et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 141 (2), 3512 (2012).
- Wolf, S. J., et al. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Thromboembolic Disease. Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected acute venous thromboembolic disease. Annals of Emergency Medicine. 71 (5), 59-109 (2018).
- Elliott, C. G., Goldhaber, S. Z., Jensen, R. L. Delays in diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Chest. 128 (5), 3372-3376 (2005).
- Musil, D., Kovacik, F. Delay between clinical presentation and treatment of deep venous thrombosis in the lower limbs and regression of thrombosis. Phlebology. 37 (2), 120-124 (2022).
- Laursen, C. B., et al. Focused sonography of the heart, lungs, and deep veins identifies missed life-threatening conditions in admitted patients with acute respiratory symptoms. Chest. 144 (6), 1868-1875 (2013).
- Barosse-Antle, M. E., Patel, K. H., Kramer, J. A., Baston, C. M. Point-of-care ultrasound for bedside diagnosis of lower extremity DVT. Chest. 160 (5), 1853-1863 (2021).
- Frankel, H. L., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-Part I: General ultrasonography. Critical Care Medicine. 43 (11), 2479-2502 (2015).
- Bernardi, E., Camporese, G. Diagnosis of deep-vein thrombosis. Thrombosis Research. 163, 201-206 (2018).
- Caronia, J., et al. Resident performed two-point compression ultrasound is inadequate for diagnosis of deep vein thrombosis in the critically ill. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 37 (3), 298-302 (2014).
