Anwendung des En-Bloc-Konzepts in Kombination mit anatomischer Resektion in der laparoskopischen Hepatektomie

Summary

Zahlreiche Studien belegen die Vorteile der anatomischen Resektion. Nichtsdestotrotz bleibt umstritten, ob die anatomische Resektion die R0-Resektionsraten erhöhen kann. Die vorliegende Arbeit beschreibt daher ein innovatives Verfahren mit dem en bloc-Konzept in Kombination mit einer anatomischen Resektion in der laparoskopischen Hepatektomie, mit dem postoperative Rezidive und Metastasen reduziert werden können.

Abstract

Die laparoskopische Hepatektomie wurde in vielen Studien beschrieben und ist die gängige Methode der Leberresektion. In einigen besonderen Fällen, z. B. wenn sich Tumore in der Nähe des zystischen Bettes befinden, können die Chirurgen die Operationsränder nicht durch den laparoskopischen Zugang abtasten, was zu Unsicherheiten über die R0-Resektion führt. Herkömmlicherweise wird zuerst die Gallenblase reseziert und dann die Leberlappen oder -segmente. In den oben genannten Fällen kann jedoch Tumorgewebe gestreut werden. Um dieses Problem zu lösen, schlagen wir auf der Grundlage der Erkennung der Porta hepatis und der intrahepatischen Anatomie einen einzigartigen Ansatz zur Hepatektomie in Kombination mit einer Gallenblasenresektion durch en bloc anatomische Resektion in situ vor. Erstens wird nach der Präparierung des Ductus cysticus, ohne die Gallenblase primär zu durchtrennen, die Porta hepatis durch den einlumigen Harnleiter vorverschlossen; zweitens wird der linke Leberpedikel durch den Spalt der Laennec-Membran und der Hilarplatte freigemacht; Drittens wird der Assistent gebeten, den Fundus der Gallenblase zu ziehen, und das Leberparenchymgewebe wird mit einem harmonischen Skalpell entlang der Ischämielinie auf der Leberoberfläche und einem intraoperativen Ultraschall reseziert. Die gesamte mittlere Lebervene (MHV) und ihre Nebenflüsse erscheinen vollständig; Zuletzt wird die linke Lebervene (LHV) getrennt und die Probe aus der Bauchhöhle entnommen. Der Tumor, die Gallenblase und andere umliegende Gewebe werden en bloc reseziert, was das Kriterium der Tumorfreiheit erfüllt, und es werden ein breiter Inzisalrand und eine R0-Resektion erreicht. Daher ist die laparoskopische Hepatektomie mit der Kombination des En-bloc-Konzepts und der anatomischen Resektion eine sichere, effektive und radikale Methode mit geringer postoperativer Rezidiv- und Metastasierungsrate.

Introduction

Das hepatozelluläre Karzinom ist eine häufige Krebserkrankung. Es ist die sechsthäufigste Neubildung bei Erwachsenen und die dritthäufigste Krebstodesursache weltweit, und es wird prognostiziert, dass ihre Inzidenz in Zukunft noch zunehmen^{wird 1}. Chirurgische Resektion, ablative elektrochemische Therapie, transarterielle Chemoembolisation, systemische Therapie wie Sorafenib und Transplantation haben sich als wirksame Behandlungsmodalitäten für Leberkrebs erwiesen ^2,3. Von diesen Optionen gilt die chirurgische Resektion des hepatozellulären Karzinoms (HCC) als primäre kurative Behandlung, da der Tumor nicht nur eingeschränkt, sondern vollständig entfernt werden kann⁴.

Die laparoskopische Chirurgie, eine minimalinvasive Technik mit weniger perioperativen Komplikationen im Vergleich zur offenen Resektion⁵, hat weltweit große Fortschritte gemacht und ist zu einer wichtigen Operationsmethode für die Leberchirurgie geworden ^6,7,8. Bei der laparoskopischen Leberresektion haben jedoch die Unfähigkeit des Chirurgen, die Tumorränder unter direkter Sicht zu erkennen, und die Angst, eine laparoskopische Hämostase nicht gewährleisten zu können, die meisten Leberchirurgen davon abgehalten, dieses anspruchsvolle Verfahren zu versuchen. Im Jahr 1960 berichteten Lin et al. über einen Fall von rechtshepatischer Lobektomie mit intrahepatischer Pfortaderpedikelligatur⁹. Im Jahr 1986 beschrieb Takasaki auch die Glisson-Pedikel-Transekt-Hepatektomie, die als extrathekale Dissektion^{bezeichnet wurde 10}. Im Jahr 1991 führten Reich et al. die laparoskopische Resektion von gutartigen Lebertumoren durch und führten die weltweit erste laparoskopische Hepatektomie^{durch 11}. Seitdem ist die anatomische Hepatektomie nach und nach in den Fokus der Öffentlichkeit gerückt und bietet technische Unterstützung für die laparoskopische Hepatektomie. Im vorliegenden Fall erreichte jedoch das untere Ende des Tumors die zystische Platte, und eine einfache traditionelle anatomische Resektion konnte keine R0-Resektion garantieren, aber über die Behandlung solcher Fälle wurde selten im Detail berichtet. Im Jahr 1999 schlugen Neuhaus et al. das Prinzip der totalen Pfortaderresektion vor, das sich als guter prognostischer Indikator erwies und die Wahrscheinlichkeit einer R0-Resektion erhöhte¹². Dementsprechend haben wir mit einem neuen Verständnis der Leberanatomie einen neuen Ansatz namens “En-bloc-Konzept kombiniert mit anatomischer Resektion” entwickelt, der in diesem Videoprotokoll dargestellt wird.

In dieser Studie handelte es sich bei der Patientin um eine 67-jährige Frau, die im August 2021 mit leichten Oberbauchschmerzen für 1 Monat in unser Krankenhaus eingeliefert wurde. Ihre Krankengeschichte war geprägt von Bluthochdruck und Diabetes. Die abdominale kontrastmittelverstärkte Computertomographie zeigte eine Raumforderung mit heterogener Verstärkung im Segment 4 der Leber mit einer Größe von 247 mm x 54 mm x 50 mm. Das untere Ende der Raumforderung hatte die zystische Platte erreicht, und die Möglichkeit einer Gallenblaseninvasion konnte nicht ausgeschlossen werden (Abbildung 1). Die Child-Pugh-Leberfunktion¹³ war Grad A, und die ICG-Clearance-Rate 14,15 R15 betrug ^5,1 % (<¹⁰ %). Die Patientin wurde nach dem BCLC-Algorithmus¹⁶ in das Stadium A und nach dem CNLC-Algorithmus¹⁷ in das Stadium IB eingeteilt. Nach einem multidisziplinären Treffen wurde entschieden, dass ihre Behandlung eine laparoskopische Resektion der Leber im linken Lappen und eine Cholezystektomie sein sollte. Das Konzept der En-bloc-Resektion in Kombination mit der anatomischen Leberresektion in der Laparoskopie wurde übernommen, um die enorme Lebermasse vollständig zu eliminieren.

Protocol

Das Verfahren wurde von der Ethikkommission für klinische Forschung und Anwendung des zweiten angeschlossenen Krankenhauses der Medizinischen Universität Guangzhou geprüft und genehmigt. Inhalt und Methoden der Forschung stehen im Einklang mit medizinethischen Normen und Anforderungen. Der Patient wurde vor der Operation über den Zweck, den Hintergrund, den Ablauf, die Risiken und den Nutzen der Studie informiert. Die Patientin verstand, dass die Teilnahme an dieser Studie freiwillig war und unterschrieb eine Einwill…

Representative Results

Die Dauer der Operation betrug 255 min, es wurden keine Komplikationen während der Operation beobachtet und der geschätzte Blutverlust betrug weniger als 20 ml. Die Operation wurde nicht in eine offene Operation umgewandelt und es wurden keine postoperativen Komplikationen festgestellt. Lebersegment 2, Lebersegment 3 und Lebersegment 4 (einschließlich der Gallenblase) wurden anatomisch reseziert, und die MHV sowie ihre Nebenflüsse (V5v, ventraler Ast des fünften Segments der Lebervene; V8v, ventraler Ast des achten …

Discussion

Die anatomische Hepatektomie ist ein Verfahren, bei dem gleichzeitig die Läsion und die Lebersegmente sowie die entsprechenden Venen entfernt werden können, und gilt als ideale Methode zur Behandlung von Leberkrebs^23,24,25,26. Mit technologischen Innovationen hat sich die anatomische Leberresektion mit laparoskopischer Technologie als Alternative zur konventionellen offenen Leberresektion sch…

Materials

30° Laparoscopy	Olympus Corporation	CV-190
Harmonic Ace Ultrasonic Surgical Devices	Ethicon Endo-Surgery, LLC	HAR36
Laparoscopic ultrasonography	Hitachi	Arietta 60
Monopole electrocoagulation	Kangji Medical	/
Nasogastric tube	Pacific Hospital Supply Co. Ltd	I02705
Powered plus stapler	Ethicon Endo-Surgery, LLC	PSEE60A
Single lumen ureter	Well Lead Medical CO, LTD	14F,8F
Trocar	Surgaid Medical	NPCM-100-1-10
Vascular clips	Teleflex Medical	544243