Фокусированная оценка с сонографией при травме (FAST) — это диагностическое ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи, используемое для скрининга наличия свободной жидкости в перикарде и брюшине. Показания, методики и подводные камни процедуры рассмотрены в этой статье.
За последние двадцать лет фокусированная оценка с помощью ультразвуковой диагностики травмы (FAST) изменила подход к лечению пациентов с сочетанием травмы (тупой или проникающей) и гипотензии. У таких пациентов с гемодинамически нестабильной травмой обследование FAST позволяет провести быстрый и неинвазивный скрининг на наличие свободной перикардиальной или перитонеальной жидкости, последний из которых предполагает внутрибрюшную травму как вероятный фактор, способствующий гипотензии, и оправдывает экстренное хирургическое исследование брюшной полости. Кроме того, абдоминальная часть исследования FAST также может быть использована за пределами травматологического учреждения для скрининга свободной перитонеальной жидкости у пациентов, которые становятся гемодинамически нестабильными в любом контексте, в том числе после процедур, которые могут непреднамеренно повредить органы брюшной полости. Эти «нетравматические» ситуации гемодинамической нестабильности часто рассматриваются медицинскими работниками других специальностей, не связанных с неотложной медициной или травматологической хирургией, которые не знакомы с экзаменом FAST. В связи с этим необходимо распространять знания об экзамене FAST среди всех врачей, оказывающих помощь пациентам в критическом состоянии. В связи с этим в данной статье описывается получение изображений FAST: позиционирование пациента, выбор датчика, оптимизация изображения и ограничения исследования. Поскольку свободная жидкость, скорее всего, будет находиться в определенных анатомических местах, которые уникальны для каждого канонического вида обследования FAST, эта работа сосредоточена на уникальных соображениях получения изображений для каждого окна: подреберье, правый верхний квадрант, левый верхний квадрант и таз.
Фокусированная оценка с сонографией при травме (FAST) — это диагностическое ультразвуковое исследование туловища в месте оказания медицинской помощи (POCUS), предназначенное для быстрой оценки потенциально опасного для жизни кровоизлияния у пациентов с травмами1. Экзамен FAST был одним из самых ранних методов POCUS, получивших широкое распространение: он был впервые разработан в 1980-х годах в Европе и распространен в Соединенных Штатах в начале 1990-х годов. В 1997 году, когда POCUS стал все чаще использоваться для оценки пациентов с травмами, была проведена консенсусная конференция, на которой стандартизировалось определение экзамена FAST и его роль в уходе за пациентами с травмами. Со временем некоторые авторы выступили за добавление фокусированного ультразвукового исследования легких к традиционному обследованию FAST и назвали это мультиорганное исследование расширенным исследованием FAST (e-FAST)2.
Основная роль как классической системы FAST, так и ее новой версии e-FAST заключается в первичном обследовании пациентов с травмами3. Гемодинамическая нестабильность у пациентов с травматическими повреждениями обычно вызвана ограниченным числом состояний, включая первичное кровотечение, тампонаду сердца и напряженный пневмоторакс 3,4. В рамках этапов ACBDE первичного обследования Advanced Trauma Life Support (ATLS) этап «Циркуляция» направлен на выявление и лечение угрожающих жизни причин гемодинамической нестабильности у пациентов с травмами 3,5,6. Этот этап включает в себя, среди прочего, исключение тампонады сердца и внутриполостного кровотечения в плевральной полости и брюшине 6,7. Исследование FAST позволяет визуализировать свободную жидкость в перикарде и брюшине, а при e-FAST — в билатеральных плевральных пространствах 3,6,7. При клинической картине гемодинамической нестабильности после обширной травмы эта жидкость считается кровью, пока не доказано обратное.
В качестве ультразвукового исследования в месте оказания медицинской помощи исследование FAST/e-FAST имеет ряд преимуществ. Обследование может проводиться с помощью небольших портативных ультразвуковых аппаратов у постели пациента в то время, когда продолжается другой уход и не требует транспортировки пациента 3. Ограниченное количество обзоров с использованием техники B-режима означает, что полное исследование может быть получено быстро в течение нескольких минут, а неинвазивный характер ультразвукового исследования означает, что исследование может быть легко повторено, если клиническая картина пациента изменится 3,8,9.
В то же время простота экзамена FAST имеет ряд ограничений. Как и любое ультразвуковое исследование, оно зависит от оператора, чтобы получить соответствующие изображения и точную интерпретацию изображений в режиме реального времени9. Различные факторы пациента, включая ожирение и подкожную эмфизему, могут ограничивать возможность получения адекватных изображений. Кроме того, упрощенные виды исследований FAST/e-FAST не выявляют специфических повреждений органов, а скорее проверяют наличие свободной жидкости в различных отделах тела. У надлежащим образом отобранного пациента с травмой эта свободная жидкость, скорее всего, будет представлять кровь от продолжающегося кровотечения, но может представлять другую жидкость из травматических или нетравматических медицинских состояний.
Учитывая преимущества и ограничения обследований FAST/e-FAST, их основным показанием является оценка гемодинамически нестабильных пациентов, перенесших тупую травму. Для этой группы пациентов основной целью является выявление травматических источников гемодинамической нестабильности, таких как тампонада сердца и внутриполостное кровоизлияние, которые требуют немедленного оперативного вмешательства. В этой роли он заменил диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ) в качестве основного метода диагностики внутрибрюшинного кровоизлияния и физикального обследования, а также бросает вызов рентгенографии грудной клетки для диагностики внутриплеврального кровотечения и пневмоторакса1. Благодаря своему быстрому и неинвазивному характеру, исследования FAST/e-FAST используются у других пациентов с травмами, включая пациентов с гемодинамически стабильной тупой травмой и пациентов с проникающей травмой, как стабильной, так и нестабильной. Тем не менее, показания к проведению и интерпретация этих экзаменов остаются менее ясными.
Помимо травматологии, обследование FAST может иметь значение в нескольких различных ситуациях кризисного управления, включая, но не ограничиваясь, любой из следующих: сортировка тяжести акушерского кровотечения10, поиск локализации периоперационного кровотечения, скрининг на перипроцедурный разрыв мочевого пузыря, а также в рамках предоперационной оценки пациентов с подозрением на асцит, но неподтвержденным асцитом, запланированным на плановую операцию11, 12,13. В этих контекстах, не связанных с травмой, поставщики, доступные для проведения экзамена FAST, скорее всего, будут из таких специальностей, как акушерство, анестезиология, внутренняя медицина и интенсивная терапия, для которых подготовка к экзамену FAST сильно варьируется в учебных программах ординатуры/аспирантуры13,14,15,16. Именно эти нетравматичные специальности и формируют целевую аудиторию данного обзора. Некоторые из этих нетравматичных специальностей, как правило, либо имеют опыт работы с ультразвуковым исследованием легких (например, реаниматологи17), либо имеют основания для проведения абдоминального обследования FAST изолированно (например, анестезиологи и акушеры)10. По этим причинам, а также в связи с тем, что изображения легких при исследовании e-FAST уже всесторонне освещены в отдельной рукописи18, этот обзор будет сосредоточен в первую очередь на получении изображений брюшной полости при исследовании FAST. Несмотря на это, стоит подчеркнуть, что во многих больницах ультразвуковое исследование легких считается основной частью протокола FAST (т.е. e-FAST — это форма обследования FAST, которую предпочитают некоторые поставщики услуг по травматологии).
Травматические повреждения остаются основной причиной заболеваемости и смертности в Соединенных Штатах и во всем мире. Быстрое обследование пациента с травмой и выявление повреждений, в том числе большого кровоизлияния, является ключевым компонентом снижения травматической заболев…
The authors have nothing to disclose.
Авторы выражают благодарность д-ру Энни Чен и г-же Линде Салас Меса за их помощь в области фотографии.
Affiniti (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers) | Philips | n/a | Used to obtain a subset of the Figures and Videos |
Edge 1 ultrasound machine (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers) | SonoSite | n/a | Used to obtain a subset of the Figures and Videos |
M9 (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers) | Mindray | n/a | Used to obtain a subset of the Figures and Videos |
Vivid iq (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers) | GE | n/a | Used to obtain a subset of the Figures and Videos |