Systematisk endobronchial ultralyd - De seks landemærker tilgang

Summary

Endobronchial ultralydsvejledt prøveudtagning ved hjælp af transbronchial nålaspiration spiller en central rolle i iscenesættelse og diagnosticering af lungekræft. Vi foreslår en systematisk, trinvis tilgang, der opdeler proceduren i seks vartegn, der skal læres nye operatører.

Abstract

Lungekræft er den største årsag til kræftdødelighed globalt. For at sikre korrekt diagnose og iscenesættelse i forhold til behandlingsmuligheder er det afgørende at indhente valide biopsier fra mistænkte tumorer og mediastinale lymfeknuder og nøjagtig identifikation af mediastinale lymfeknuder vedrørende Tumor-Node-Metastasis (TNM)-klassifikationen. Fleksibel bronkoskopi kombineret med endobronchial ultralydsvejledt transbronchial nålaspiration (EBUS-TBNA) er afgørende for oparbejdning og diagnose af patienter, der mistænkes for lungekræft. EBUS-TBNA fra mediastinale lymfeknuder er en teknisk vanskelig procedure og er blevet identificeret som en af de vigtigste procedurer, der bør integreres i et simuleringsbaseret træningsprogram for invasive pulmonologer. Mere specifikke retningslinjer, der styrer uddannelse i EBUS-TBNA, er nødvendige for at imødekomme denne efterspørgsel. Vi foreslår hermed en systematisk, trinvis tilgang med særlig opmærksomhed på seks vartegn, der understøtter endoskopisten, når han navigerer gennem bronkiallabyrinten. Den trinvise tilgang, der er afhængig af de seks vartegn, bruges i det EBUS-certificerede træningsprogram, der tilbydes af European Respiratory Society (ERS).

Introduction

Lungekræft er en af de mest almindelige kræftformer på verdensplan med 2.21 millioner tilfælde i 2020 og den hyppigste årsag til kræftdød med 1.80 millioner dødsfald i 2020¹. Som med de fleste kræftformer er hurtig og præcis diagnose af lungekræft afgørende for at kunne tilbyde den bedste behandling, som i tilfælde med en lokaliseret sygdom med ingen eller lidt spredning til mediastinale lymfeknuder kan være kirurgisk fjernelse af tumoren. For at kunne be- eller afkræfte mistanken om malignitet og for at kunne bestemme Tumor-Node-Metastasis (TNM)-klassifikationen, hvis lungekræft er bekræftet², er det yderst vigtigt at have gode og repræsentative biopsier fra den mistænkte tumor eller lymfeknuder.

Blandt de invasive teknikker spiller fleksibel bronkoskopi kombineret med endobronchial ultralydsvejledt transbronchial nåleaspiration (EBUS-TBNA) en nøglerolle³. Det er imidlertid en kompleks teknisk procedure, og succesen afhænger af operatørens kompetence⁴. Anatomisk orientering kan let gå tabt, hvis endoskopisten ikke kender mediastinums anatomi. Viden om endosonografisk anatomi og dens relation til TNM lungekræftklassifikationssystemet er derfor afgørende. I tilfælde af lungekræft, hvis der ikke findes tumorceller i nogen lymfeknudestationer, klassificeres sygdommen som N0-sygdom og er ofte operabel og dermed potentielt helbredes. I tilfælde af en højresidig lungetumor klassificeres sygdommen som N1-sygdom, hvis tumorceller udelukkende findes i station 10R og kan opereres og dermed potentielt helbredes. Men hvis tumorceller findes i station 4R, klassificeres sygdommen som N2-sygdom, og patienten kan kun tilbydes livsforlængende kemoterapi⁵. Tre grænser skal derfor huskes, da de er vigtige for behandling og prognose.

i) Den venstre kant af luftrøret er grænsen mellem station 4R og 4L.
ii) Den øvre grænse af venstre lungearterie er grænsen mellem station 4L og 10L.
iii) Den nedre grænse af azygosvenen er grænsen mellem stationer 4R og 10R⁶.

For at være kvalificeret til at udføre EBUS-TBNA i den diagnostiske proces af mulig lungekræft er det derfor vigtigt, at EBUS-TBNA trænes grundigt i simulatorbaserede omgivelser baseret på en struktureret træningsplan, før den udføres på patienter. Derfor anvendes en trinvis tilgang, der er baseret på de seks anatomiske landemærker, i det EBUS-certificerede træningsprogram, der tilbydes af European Respiratory Society (ERS)⁷.

Vi demonstrerer den trinvise strukturerede guide i en simuleringsbaseret indstilling på Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation (CAMES), Denmark⁸, om, hvordan man udfører EBUS-TBNA med EBUS-endoskopet med udgangspunkt i de seks anatomiske landemærker⁹ som vejledning.

Protocol

Denne undersøgelse bruger EVIS Exera II endoskopitårnet med et BF-UC180F EBUS-endoskop (figur 1) til at demonstrere omfanget og Surgical Science Simulator (ENDO mentorsuite) med GI-Bronch Mentor-softwaren fra Simbionix, Essential EBUS Case 6, når EBUS-proceduren udføres i den simuleringsbaserede indstilling. Ingen patienter er inkluderet i undersøgelsen, da hele proceduren udføres på Surgical Science Simulator (ENDO mentor suite). Før EBUS-proceduren udføres en komplet bronkoskopi v…

Representative Results

Den ovennævnte strukturerede tilgang til en EBUS-TBNA-procedure er blevet undervist på CAMES siden 2016 som en del af det EBUS-certificerede træningsprogram, der tilbydes af European Respiratory Society (ERS)7. De 6 landemærkede tilgang er baseret på et valideret vurderingsværktøj til måling af kompetence i EBUS-vejledt transbronchial nålaspiration4. Ved at udføre EBUS-TBNA på en struktureret måde, som vist ovenfor, vil ingen vigtige lymfeknuder blive savnet, og…

Discussion

Vi foreslår hermed en systematisk tilgang til EBUS-TBNA-proceduren ved at opdele anatomien i seks landemærker for at hjælpe med at guide endoskopisten gennem bronkiallabyrinten. Desuden demonstrerer vi, hvordan man udfører nåleaspiration på en systematisk måde, der er mulig at gentage hver gang for at standardisere proceduren.

Selvom den simuleringsbaserede indstilling er et sikkert miljø, skal endoskopisten være opmærksom på nogle kritiske trin i proceduren. Indledningsvis er det v…

Materials

EVIS Exera II endoscopy tower with a BF-UC180F EBUS endoscope	Olympus	https://medical.olympusamerica.com/products/bf-uc180f-ebus-bronchoscope
ENDO mentor suite	Surgical Science	https://simbionix.com/endo-mentor-suite/	Surgical Science Simulator
GI-Bronch Mentor software	Simbionix	https://simbionix.com/simulators/gi-mentor/