Systematische endobronchiale echografie - De benadering van de zes oriëntatiepunten
Summary
Endobronchiale echogeleide bemonstering met behulp van transbronchiale naaldaspiratie speelt een sleutelrol bij de stadiëring en diagnose van longkanker. We stellen een systematische stapsgewijze aanpak voor, waarbij de procedure wordt opgedeeld in zes oriëntatiepunten die aan nieuwe operators moeten worden geleerd.
Abstract
Longkanker is wereldwijd de belangrijkste oorzaak van kankersterfte. Om de juiste diagnose en stadiëring met betrekking tot behandelingsopties te garanderen, is het van cruciaal belang om geldige biopsieën te verkrijgen van vermoedelijke tumoren en mediastinale lymfeklieren en nauwkeurige identificatie van de mediastinale lymfeklieren met betrekking tot de Tumor-Node-Metastase (TNM)-classificatie. Flexibele bronchoscopie in combinatie met endobronchiale echogeleide transbronchiale naaldaspiratie (EBUS-TBNA) is essentieel bij het onderzoek en de diagnose van patiënten die verdacht worden van longkanker. EBUS-TBNA uit mediastinale lymfeklieren is een technisch moeilijke procedure en is geïdentificeerd als een van de belangrijkste procedures die moeten worden geïntegreerd in een op simulatie gebaseerd trainingsprogramma voor invasieve longartsen. Om aan deze vraag te voldoen, zijn meer specifieke richtlijnen nodig voor training in EBUS-TBNA. We stellen hierbij een systematische, stapsgewijze aanpak voor met specifieke aandacht voor zes herkenningspunten die de endoscopist ondersteunen bij het navigeren door het bronchiale doolhof. De stapsgewijze aanpak op basis van de zes oriëntatiepunten wordt gebruikt in het EBUS-gecertificeerde trainingsprogramma dat wordt aangeboden door de European Respiratory Society (ERS).
Introduction
Longkanker is wereldwijd een van de meest voorkomende vormen van kanker met 2,21 miljoen gevallen in 2020 en de meest voorkomende doodsoorzaak door kanker met 1,80 miljoen sterfgevallen in 20201. Zoals bij de meeste vormen van kanker, is een snelle en nauwkeurige diagnose van longkanker cruciaal om de beste behandeling te kunnen bieden, wat in gevallen met een gelokaliseerde ziekte met geen of weinig verspreiding naar mediastinale lymfeklieren chirurgische verwijdering van de tumor kan zijn. Om het vermoeden van maligniteit te kunnen bevestigen of ontkrachten en om de Tumor-Node-Metastase (TNM)-classificatie te kunnen bepalen als longkanker wordt bevestigd2, is het uiterst belangrijk om goede en representatieve biopsieën te hebben van de vermoedelijke tumor of lymfeklieren.
Van de invasieve technieken speelt flexibele bronchoscopie in combinatie met endobronchiale echogeleide transbronchiale naaldaspiratie (EBUS-TBNA) eensleutelrol3. Het is echter een complexe technische procedure en het succes is afhankelijk van de competentie van de operator4. Anatomische oriëntatie kan gemakkelijk verloren gaan als de endoscopist de anatomie van het mediastinum niet kent. Kennis van endosonografische anatomie en de relatie met het TNM-classificatiesysteem voor longkanker is daarom cruciaal. In het geval van longkanker, als er geen tumorcellen worden gevonden in lymfeklierstations, wordt de ziekte geclassificeerd als N0-ziekte en is vaak operabel en dus mogelijk te genezen. In het geval van een rechtszijdige longtumor wordt de ziekte geclassificeerd als N1-ziekte als tumorcellen alleen in station 10R worden aangetroffen en operabel en dus mogelijk te genezen zijn. Als er echter tumorcellen worden gevonden in station 4R, wordt de ziekte geclassificeerd als N2-ziekte en kan de patiënt alleen levensverlengende chemotherapie worden aangeboden5. Drie grenzen moeten daarom worden onthouden, omdat ze belangrijk zijn voor de behandeling en prognose.
(i) De linkerrand van de luchtpijp is de grens tussen de stations 4R en 4L.
(ii) De bovengrens van de linker longslagader is de grens tussen stations 4L en 10L.
iii) De ondergrens van de ader azygos is de grens tussen de stations 4R en 10R6.
Om gekwalificeerd te zijn om EBUS-TBNA uit te voeren in het diagnostische proces van mogelijke longkanker, is het daarom essentieel dat EBUS-TBNA grondig wordt getraind in een simulatorgebaseerde setting op basis van een gestructureerd trainingscurriculum voordat het bij patiënten wordt uitgevoerd. Daarom wordt een stapsgewijze aanpak op basis van de zes anatomische oriëntatiepunten gebruikt in het EBUS-gecertificeerde trainingsprogramma dat wordt aangeboden door de European Respiratory Society (ERS)7.
We demonstreren de stapsgewijze gestructureerde gids in een op simulatie gebaseerde setting aan de Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation (CAMES), Denemarken8, over het uitvoeren van EBUS-TBNA met de EBUS-endoscoop, waarbij we ons baseren op de zes anatomische oriëntatiepunten9 als richtlijn.
Protocol
Representative Results
Discussion
We stellen hierbij een systematische benadering van de EBUS-TBNA-procedure voor door de anatomie op te splitsen in zes oriëntatiepunten om de endoscopist door het bronchiale doolhof te leiden. Verder demonstreren we hoe naaldaspiratie op een systematische manier kan worden uitgevoerd, zodat deze elke keer kan worden herhaald om de procedure te standaardiseren.
Hoewel de op simulatie gebaseerde instelling een veilige omgeving is, moet de endoscopist zich bewust zijn van enkele kritieke stappen…
Declarações
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
De auteurs hebben geen dankbetuigingen.
Materials
| EVIS Exera II endoscopy tower with a BF-UC180F EBUS endoscope | Olympus | https://medical.olympusamerica.com/products/bf-uc180f-ebus-bronchoscope | |
| ENDO mentor suite | Surgical Science | https://simbionix.com/endo-mentor-suite/ | Surgical Science Simulator |
| GI-Bronch Mentor software | Simbionix | https://simbionix.com/simulators/gi-mentor/ |
Referências
- WHO. Cancer. , (2022).
- Kutob, L., Schneider, F. Lung cancer staging. Surgical Pathology Clinics. 13 (1), 57-71 (2020).
- Vilmann, P., et al. Combined endobronchial and esophageal endosonography for the diagnosis and staging of lung cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline, in cooperation with the European Respiratory Society (ERS) and the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS). Endoscopy. 47 (6), 545-559 (2015).
- Konge, L., et al. Simulator training for endobronchial ultrasound: a randomised controlled trial. European Respiratory Journal. 46 (4), 1140-1149 (2015).
- Liam, C. K., Lee, P., Yu, C. J., Bai, C., Yasufuku, K. The diagnosis of lung cancer in the era of interventional pulmonology. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 25 (1), 6-15 (2021).
- Clementsen, P., et al. Diagnosis and staging of lung cancer with the use of one single echoendoscope in both the trachea and the esophagus: A practical guide. Journal of Endoscopic Ultrasound. 10 (5), 325-334 (2021).
- Farr, A., et al. Endobronchial ultrasound: launch of an ERS structured training programme. Breathe (Sheffield, England). 12 (3), 217-220 (2016).
- Konge, L., et al. The Simulation Centre at Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark. Journal of Surgical Education. 72 (2), 362-365 (2015).
- Jenssen, C., et al. Ultrasound techniques in the evaluation of the mediastinum, part 2: mediastinal lymph node anatomy and diagnostic reach of ultrasound techniques, clinical work up of neoplastic and inflammatory mediastinal lymphadenopathy using ultrasound techniques and how to learn mediastinal endosonography. Journal of Thoracic Diseases. 7 (10), 439-458 (2015).
- Lee, H. S., et al. Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in mediastinal staging of non-small cell lung cancer: how many aspirations per target lymph node station. Chest. 134 (2), 368-374 (2008).
- Kinsey, C. M., Arenberg, D. A. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for non-small cell lung cancer staging. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 189 (6), 640-649 (2014).
- Sanz-Santos, J., et al. Systematic compared with targeted staging with endobronchial ultrasound in patients with lung cancer. Annals of Thoracic Surgery. 106 (2), 398-403 (2018).
- Crombag, L. M. M., et al. Systematic and combined endosonographic staging of lung cancer (SCORE study). The European Respiratory Journal. 53 (2), 1800800 (2019).
- Andersen, A. G., et al. Preparing for reality: A randomized trial on immersive virtual reality for bronchoscopy training. Respiration. 102 (4), 316-323 (2023).
- Naur, T. M. H., Nilsson, P. M., Pietersen, P. I., Clementsen, P. F., Konge, L. Simulation-based training in flexible bronchoscopy and endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA): A systematic review. Respiration. 93 (5), 355-362 (2017).
- Konge, L., et al. Reliable and valid assessment of clinical bronchoscopy performance. Respiration. 83 (1), 53-60 (2012).
- Du Rand, I. A., et al. British Thoracic Society guideline for diagnostic flexible bronchoscopy in adults: accredited by NICE. Thorax. 68 (Suppl 1), 1-44 (2013).
- Nilsson, P. M., Naur, T. M. H., Clementsen, P. F., Konge, L. Simulation in bronchoscopy: current and future perspectives. Advances in Medical Education and Practice. 8, 755-760 (2017).
- Cold, K. M., Clementsen, P. F. Diagnosis and staging of lung cancer using transesophageal ultrasound: Training and assessment. Journal of Endoscopic Ultrasound. 11 (2), 92-94 (2022).
- Korevaar, D. A., et al. Added value of combined endobronchial and oesophageal endosonography for mediastinal nodal staging in lung cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respiratory Medicine. 4 (12), 960-968 (2016).
