1. Inspeção
2. Palpação
3. Faixa de movimento (ROM)
A ROM da articulação do joelho é geralmente avaliada passivamente, com o paciente deitado supino. O joelho deve ser verificado para as seguintes moções:
4. Teste ligamentar
5. Testes meniscos
Os testes feitos para avaliar lesões meniscal são muitas vezes não específicos com uma alta taxa de falsos positivos. Os testes meniscos mais comuns descritos incluem:
6. Testes de patela
Vários testes podem ser feitos para avaliar a disfunção patelar, dor ou luxação. Os testes de patela são realizados com o paciente deitado na posição supina.
Fonte: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, Califórnia, EUA
O joelho é uma articulação articulada que conecta o fêmur com a tíbia. É a maior articulação do corpo, e devido à sua localização no meio da perna inferior, é submetida a uma variedade de forças traumáticas e degenerativas. O exame do joelho pode ser bastante complexo, devido ao fato de ser uma articulação inerentemente instável mantida unida por vários ligamentos e apoiada por menisco, que atuam como amortecedores e aumentam a área de contato da articulação. Além disso, a patela fica na frente do joelho, agindo como um fulcro para permitir a forte extensão do joelho necessária para correr e chutar. Como o maior osso sesamóide do corpo, o joelho é uma fonte comum de dor relacionada ao trauma ou uso excessivo.
Ao examinar o joelho, é importante remover roupas suficientes para que toda a coxa, joelho e perna inferior sejam expostas. O exame começa com inspeção e palpação dos principais marcos anatômicos, seguido de uma avaliação da amplitude de movimento (ROM) do paciente. O exame do joelho continua com testes para lesão ligamentar ou menisco e testes especiais para disfunção patelar e luxação da patela. O joelho oposto deve ser usado como padrão para avaliar o joelho lesionado, desde que não tenha sido previamente lesionado.
1. Inspeção
2. Palpação
3. Faixa de movimento (ROM)
A ROM da articulação do joelho é geralmente avaliada passivamente, com o paciente deitado supino. O joelho deve ser verificado para as seguintes moções:
4. Teste ligamentar
5. Testes meniscos
Os testes feitos para avaliar lesões meniscal são muitas vezes não específicos com uma alta taxa de falsos positivos. Os testes meniscos mais comuns descritos incluem:
6. Testes de patela
Vários testes podem ser feitos para avaliar a disfunção patelar, dor ou luxação. Os testes de patela são realizados com o paciente deitado na posição supina.
Devido à sua localização, o joelho está sujeito a uma variedade de forças traumáticas e degenerativas, e sua estrutura intrincada torna o exame do joelho bastante complexo.
Embora o joelho seja a maior articulação do corpo, ele tem uma estrutura inerentemente instável mantida unida por vários ligamentos e sustentada por meniscos, que aumentam a área de contato da articulação e atuam como amortecedores. A patela, que é o maior osso sesamoide do corpo, fica na frente do joelho, ligada ao tendão do quadríceps femoral e ao tendão da patela. Ele atua como um ponto de apoio para permitir a extensão vigorosa do joelho, que é necessária para atividades como correr, tornando a patela uma fonte comum de dor relacionada a trauma ou uso excessivo.
Aqui, revisaremos as etapas essenciais necessárias para realizar um exame abrangente do joelho, combinado com ilustrações anatômicas relevantes. Também explicaremos a relevância diagnóstica de vários achados que podem ser encontrados durante a avaliação do joelho.
Como a maioria dos exames musculoesqueléticos, vamos começar com inspeção e palpação. Antes de começar, certifique-se de que o paciente tenha removido roupas suficientes para expor os joelhos e a parte inferior das pernas. Peça ao paciente para andar para frente e para trás, enquanto você observa claudicação, dor, inchaço, derrame, equimose e atrofia do quadríceps. Lembre-se, se o paciente tiver um joelho lesionado, o joelho não lesionado deve ser usado como padrão para avaliação.
O próximo passo é a palpação. Lembre-se de lavar bem as mãos antes de tocar no paciente. Peça ao paciente para se sentar na mesa de exame e, em seguida, deite-se em decúbito dorsal. Comece avaliando o inchaço ao redor da rótula. Ordenhe por cima e por baixo do joelho e, em seguida, empurre a patela para baixo com o dedo para apreciar qualquer fluido acima e abaixo dela. Repita o mesmo do outro lado. O inchaço na frente da rótula sugere bursite ou infecção pré-patela, enquanto a presença de líquido atrás da patela sugere um derrame na articulação do joelho e provável desarranjo interno significativo.
Em seguida, palpe o tubérculo tibial para verificar se há sensibilidade. Este é o local de inserção do tendão da patela. Dobre o joelho do paciente e sinta a saliência áspera na superfície anterior da tíbia proximal. A sensibilidade no tubérculo pode sugerir doença de Osgood Schlatter na população de crianças e adolescentes. A partir daí, palpe o tendão da patela, que é uma estrutura larga em forma de corda que começa logo acima do tubérculo e se estende até o polo inferior da rótula. Sensibilidade ao longo do tendão indica inflamação.
A partir daí, palpe a região ao redor da patela, desta vez verificando se há sensibilidade. Comece no polo inferior, depois palpe os lados medial e lateral e, por último, sinta a parte superior da rótula. Sensibilidade no polo inferior pode sugerir doença de Synding-Larsen em crianças e adolescentes, ao redor ou abaixo pode indicar dor patelofemoral e, por cima, pode sugerir bursite pré-patelar.
Em seguida, sinta a linha da articulação. Coloque o dedo e o polegar em ambos os lados do tendão da patela e, em seguida, empurre ao longo do lado lateral e medial, verificando se há sensibilidade ou dor na linha articular, que, se presente, sugere uma ruptura do menisco ou osteoartrite.
Por fim, palpe o aspecto medial e lateral do joelho. Comece no côndilo femoral medial, o local de fixação do ligamento colateral medial, que se estende do côndilo até a tíbia medial proximal. Em seguida, verifique se há sensibilidade na bursa da pata anserina localizada logo abaixo da linha articular medial anterior. Depois disso, palpe o côndilo femoral lateral, o local inicial do ligamento colateral lateral, que pode ser sentido até se inserir na tíbia lateral proximal e na fíbula. Por fim, palpe a banda iliotibial que vai do quadril, ao longo do lado lateral, e se prende à tíbia no tubérculo de Gerdy.
Após a conclusão da parte de inspeção e palpação do exame, passe a testar a amplitude de movimento do joelho.
Enquanto estiver em decúbito dorsal, faça com que o paciente endireite totalmente a perna e levante-a levemente para testar a extensão. Normalmente, isso deve revelar um 0? ângulo. Em seguida, verifique a flexão do joelho. Passivamente, dobre o joelho do paciente, trazendo o calcanhar o mais próximo possível das nádegas. O alcance para este movimento deve ser de cerca de 130?. Se limitado, pode indicar derrame articular ou espasmo do quadríceps.
Em seguida, peça ao paciente que faça a transição para a posição sentada e peça que endireite o joelho. Isso é para testar a integridade do mecanismo extensor. Por fim, sinta a crepitação - o ranger palpável produzido pelo movimento - colocando a palma da mão sobre o joelho, pois ela é passiva ou ativamente, flexionada e estendida. Esse sinal raramente é clinicamente significativo, a menos que esteja associado a dor, derrame ou limitação de movimento.
Depois de realizar todas as manobras mencionadas acima, avalie a estrutura do joelho usando uma variedade de testes especiais. O primeiro deles é o Teste de Ligamento. Essas manobras avaliam a dor e a frouxidão nos ligamentos colaterais medial e lateral e nos ligamentos cruzados anterior e posterior, abreviados como MCL, LCL, LCA e LCP, respectivamente.
Para os testes MCL e LCL, primeiro endireite o joelho do paciente levantando-o no tornozelo com uma mão e, em seguida, use a outra mão para flexioná-lo a cerca de 20?. Para avaliar o ligamento colateral medial, mantenha o joelho na posição flexionada e aplique estresse em valgo empurrando o tornozelo para fora. Em seguida, faça o mesmo com o joelho estendido. Para verificar o LCL, troque as posições das mãos e aplique estresse em varo empurrando o tornozelo medialmente com o joelho estendido e depois flexionado. Em ambos os casos, pontue a lesão ligamentar por dor e frouxidão, conforme mostrado nesta tabela.
Os próximos dois testes, ou seja, o teste de Lachman e o teste de Gaveta Anterior, examinam o LCA. Para o teste de Lachman, peça ao paciente que relaxe as pernas e, em seguida, flexione o joelho para cerca de 20? ângulo. E enquanto puxa para frente na tíbia proximal com uma mão, empurre o fêmur para baixo com a outra. Com esta manobra, você está sentindo um ponto final à medida que o LCA fica estressado.
Em seguida, realize o Teste de Gaveta Anterior. Peça ao paciente para dobrar o joelho e colocar o pé apoiado na mesa. Em seguida, sente-se no pé para que ele não se mova. Coloque as mãos logo abaixo do joelho com os dois dedos indicadores na linha articular posterior e puxe para verificar se a tíbia se move para frente, o que não deveria.
Após duas manobras - o teste da gaveta posterior e a busca do sinal de afundamento - avalie o LCP. Para o teste da gaveta posterior, faça com que o paciente dobre o joelho como no teste da gaveta anterior, depois coloque os dois polegares em ambos os lados do tendão da patela, puxe para trás e empurre posteriormente a parte superior da tíbia. Deslocamento significativo pode sugerir uma lesão do LCP.
Por fim, execute o teste do sinal de Sagitação. Com o joelho do paciente flexionado para 90? e pé apoiado na mesa de exame; Observe se a tíbia cede ou cai para trás em relação ao fêmur. É uma boa abordagem para comparar entre os lados. A presença desse sinal pode sugerir uma ruptura do LCP com frouxidão posterior significativa.
Após o teste do ligamento, execute as seguintes manobras que verificam se há lesão meniscal. No entanto, deve-se ter em mente que esses testes geralmente são inespecíficos e requerem confirmação adicional.
O primeiro desses testes é o teste Bounce. Com o paciente em decúbito dorsal, levante a perna na altura do tornozelo e "balance" suavemente o joelho, forçando-o a se estender totalmente. Esta manobra causará dor se o menisco for rompido. Para avaliar a sensibilidade da linha articular, palpe ao longo das linhas articulares medial e lateral, onde o menisco está localizado. Qualquer sensibilidade aqui pode sugerir uma lesão no menisco ou osteoartrite.
Em seguida, peça ao paciente para fazer a transição para a posição prona com os dois joelhos pendurados na extremidade da mesa de exame. Este é o teste de extensão do joelho em decúbito ventral. A diferença na altura do calcanhar pode indicar um bloqueio mecânico para a extensão do joelho causado por um menisco rompido e deslocado.
Posteriormente, realize o teste de McMurray. Primeiro, dobre o joelho do paciente e flexione-o totalmente, depois gire e estenda-o internamente. Repita o mesmo girando-o externamente. Um som de estalo significativo durante este teste pode indicar uma ruptura do menisco deslocado. Esta manobra deve ser feita com cautela, pois pode-se fazer com que um menisco rompido se desloque e trave a articulação do joelho.
Em seguida, execute o teste de compressão de Apley. Com o paciente deitado, flexione passivamente o joelho a 90?, gire a tíbia internamente, aplique carga axial e flexione e estenda o joelho continuamente para verificar se há algum som de batida. Repita a manobra enquanto gira a tíbia externamente. Claudicação significativa pode indicar um menisco rompido.
Para o último teste meniscal, chamado de Teste de Caminhada do Pato. Solicite que o paciente fique em uma posição de agachamento completo e depois caminhe. É improvável que um paciente tenha uma lesão significativa na cartilagem ou nos ligamentos se for capaz de fazer isso.
Finalmente, alguns testes chamados testes de patela podem ser realizados para avaliar a disfunção, dor ou luxação femoropatelar.
A primeira manobra neste grupo é chamada de teste de apreensão. Empurre a rótula do paciente na direção lateral e veja se o paciente fica apreensivo com a possibilidade de a patela se deslocar, o que sugere uma luxação prévia da patela. Em seguida, execute o teste de moagem da patela empurrando para baixo a rótula do paciente e triture-a para frente e para trás. A dor sentida pelo paciente durante essa manobra pode sugerir disfunção patelofemoral.
Finalmente, verifique o quadríceps ou o ângulo Q. Com o paciente em decúbito dorsal, estimar o ângulo formado por uma linha que liga a espinha ilíaca ântero-superior e o centro da patela, com uma linha do centro da patela descendo pela tíbia anterior até o tubérculo tibial. Ângulos maiores que 10? em homens e 15? nas mulheres sugerem uma predisposição a problemas femoropatelares.
Você acabou de assistir a um vídeo do JoVE detalhando a avaliação do joelho. Neste vídeo, revisamos os aspectos essenciais deste exame, incluindo inspeção, palpação, teste de amplitude de movimento e manobras diagnósticas especiais adicionais para restringir o diagnóstico diferencial associado a problemas no joelho. Como sempre, obrigado por assistir!
O exame do joelho é melhor feito após uma abordagem stepwise com o paciente em posições sentadas e supinas. O paciente deve ser observado para mancar ou dor ao entrar e sair da sala de exame. É importante que o paciente remova roupas suficientes para que a anatomia superficial do joelho possa ser vista e comparada com o lado não envolvido. O exame do joelho deve começar com a inspeção, procurando assimetria entre o joelho envolvido e não envolvido, observando se o joelho envolvido é maior (indicando inchaço) ou menor ...
Chapters in this video
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Overview
1:11
Inspection and Palpation
4:29
Range of Motion Testing
5:40
Ligament Testing
8:23
Meniscal Tests
10:25
Patella Tests
11:29
Summary
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