Tratamento da artrose do tornozelo com substituição Total do tornozelo através de uma abordagem Transfibular Lateral

O objetivo geral deste procedimento cirúrgico é restaurar o alinhamento adequado da articulação do tornozelo, preservando o movimento do tornozelo para tratar a osteoartrite do tornozelo e obter uma marcha indolor e descalça em pacientes com artrite. Este método pode ajudar a responder a perguntas-chave no campo da ortopedia do pé e tornozelo sobre como tratar a artrite do tornozelo e como preservar o movimento articular. Essa técnica permite a visualização direta do centro de rotação da articulação, facilitando o posicionamento adequado do implante e minimizando as ressecções ósseas em ambas as superfícies articulares.

Geralmente, os indivíduos novos neste método terão dificuldades com as etapas da osteotomia fibular, que são fundamentais para resolver os problemas de alongamento da fíbula que geralmente estão presentes nos tornozelos pós-traumáticos. A demonstração visual desse método é fundamental, pois uma reconstrução articular bem-sucedida requer uma verdadeira compreensão da anatomia e da biomecânica do tornozelo. Comece colocando o paciente em decúbito dorsal com uma tábua rígida sob a perna alvo para sustentar o suporte de alinhamento.

Posicione uma almofada grossa sob o quadril ipsilateral e use um bisturi para fazer uma incisão longitudinal sobre o maléolo lateral que se curva sob a ponta do maléolo em direção ao seio tarso. Use o bisturi ou o elevador periosteal para dissecar subperiostealmente a fíbula e o lado anterior da tíbia. Quando os osteófitos e as articulações estiverem completamente visíveis, use um elevador periosteal para liberar a cápsula posterior da tíbia e a fíbula.

Para fazer uma osteotomia do maléolo lateral oblíquo, use uma lâmina de serra sagital para fazer uma incisão começando na borda posterior da fíbula seis a sete centímetros proximal à linha articular e terminando no lado anterior da fíbula dois centímetros proximal à linha articular. Gire o maléolo fibular distalmente e use um fio K de 1,6 milímetro para fixar o maléolo ao calcâneo. Em seguida, use a lâmina de serra e o rongeur para remover os osteófitos anteriores até que o tornozelo possa ser facilmente colocado em uma posição neutra.

Use o medidor do fabricante para medir a largura talar mediolateral, selecionando o maior tamanho possível, evitando saliências. Coloque a perna no suporte de alinhamento e gire internamente o pé. Usando o pino transtalar de quatro milímetros para fixar o tálus à placa do pé o mais distal possível no colo do tálus, facilitando a correção adicional da inclinação do tálus.

Usando uma barra paralela ao eixo tibial mecânico, verifique o alinhamento tibial por fluoroscopia e insira dois pinos de cinco milímetros na borda medial da tíbia. Se um deslocamento sagital anterior do tálus estiver presente, peça a um assistente que empurre a tíbia anteriormente enquanto os pinos são inseridos. Use o ponteiro localizado através do orifício de posição da guia de corte do tamanho selecionado para verificar o nível da linha articular desejada e verifique a quantidade de ressecção óssea com o ponteiro colocado nos orifícios do tálus e da tíbia.

O posicionamento da linha articular é essencial para restaurar o centro de rotação, recapeamento da articulação e preservar o osso. Tome cuidado para evitar qualquer desalinhamento sagital ou translacional ao realizar esta etapa fundamental do procedimento. Insira a broca de quatro milímetros na guia de pré-corte para pré-perfurar as superfícies do tálus e da tíbia.

Fixe a broca óssea às peças pneumáticas da mão. Coloque o teste talar contralateral do tamanho selecionado entre a broca óssea e a guia de corte para avaliar a profundidade medial do corte ósseo e use a broca para fazer cortes ósseos definitivos através do tálus e da tíbia um orifício da guia. Use o orifício da tíbia dois para alcançar todo o corte tibial no lado medial e para liberar os osteófitos da calha medial.

Posicione as guias de perfuração do trilho, utilizando fluoroscopia anteroposterior para verificar sua posição adequada e evitar a saliência lateral. Após a preparação meticulosa das superfícies articulares, posicione as guias de perfuração do trilho suavemente dentro da junta. Se os tubérculos de chaput interferirem lateralmente, recomenda-se uma ressecção mínima para evitar a saliência lateral das guias de perfuração do trilho.

Perfure os trilhos e posicione o implante provisório. Em seguida, selecione o tamanho da inserção e use o insersor talar e tibial para introduzir os implantes definitivos. Use fluoroscopia para verificar o posicionamento novamente, usando dois a três parafusos de 3,5 milímetros para fixar a fíbula.

Aplique um gancho ósseo no maléolo lateral para verificar a estabilidade da sindesmose e puxe suavemente a fíbula lateralmente para avaliar qualquer instabilidade tibiofibular residual. Estabilize o movimento posterior com fixação do parafuso de sindesmose em quatro córtices, conforme necessário. E teste a amplitude de movimento do tornozelo.

Em seguida, repare o ligamento talofibular anterior com suturas reabsorvíveis antes do fechamento da ferida de rotina. Nesta análise, 114 pacientes submetidos à substituição total do tornozelo por via transfibular lateral demonstraram uma pontuação média do pé traseiro da American Orthopaedic Foot and Ankle Society que melhora de 32,2 no pré-operatório para 85,2 no último acompanhamento. A escala composta de saúde física média da pontuação do Short Form Survey 12 melhorou de 30,7 no pré-operatório para 44,9 no pós-operatório e a escala composta de saúde mental média do escore do Short Form Survey 12 melhorou de 44,3 no pré-operatório para 49,9 no pós-operatório.

O escore médio de dor da Escala Visual Analógica melhorou de 8,4 no pré-operatório para 2,1 no último acompanhamento. E todas as diferenças entre os escores pré e pós-operatório foram estatisticamente significativas. Nesta radiografia, pôde-se observar uma visão ântero-posterior do tornozelo com sustentação de peso pós-operatória de uma artroplastia total do tornozelo implantada por via transfibular lateral seis meses após a cirurgia.

Uma substituição coronal ideal do tornozelo foi alcançada e a osteotomia fibular foi fixada por dois parafusos interfragmentários. Como observado nesta incidência lateral do tornozelo com sustentação de peso do mesmo paciente, as ressecções ósseas foram curvadas com mínimo sacrifício ósseo, resultando em um recapeamento econômico das superfícies ósseas. Uma vez dominada, essa técnica pode ser concluída em 75 minutos se for executada corretamente.

Ao realizar este procedimento, é importante lembrar de abordar qualquer desalinhamento do tornozelo para a obtenção de um implante bem equilibrado. Após este procedimento, outras técnicas cirúrgicas, como osteotomias supramaleolares, fusão do retropé ou osteotomias, podem ser realizadas para tratar problemas ou deformidades adicionais da articulação do tornozelo. Após seu desenvolvimento, essa técnica abriu caminho para que os cirurgiões no campo das patologias do tornozelo ampliassem o espectro de opções terapêuticas para o tratamento da osteoartrite do tornozelo.

Depois de assistir a este vídeo, você deve ter uma boa compreensão de como realizar uma substituição total do tornozelo por meio de uma abordagem transfibural lateral. Não se esqueça de que este procedimento de substituição do tornozelo requer treinamento cirúrgico adequado, de preferência em um dos principais centros de tratamento da artrite do tornozelo, para facilitar ainda mais uma melhor compreensão da patologia e do tratamento da osteoartrite do tornozelo.