Summary
Controllo inibitorio diffuso nocivi, sommazione temporale e iperalgesia test ferita sono dimostrati nel paziente ostetrica. Questi test valutano meccanismi inibitori ed eccitatori di elaborazione del dolore e sono qui utilizzati per valutare l'analgesia endogena a diversi punti di tempo durante la gravidanza e il periodo peripartum di aiutare a rivelare rischio individuale s per il dolore persistente.
Abstract
Molte donne subiscono parto cesareo senza problemi, però un pò di dolore dopo una significativa esperienza di taglio cesareo. Il dolore è associato ad effetti negativi a breve e lungo termine sulla madre. Prima di donne sottoposte a intervento chirurgico, si può prevedere chi è a rischio di sviluppare significativi dolore postoperatorio e, potenzialmente, di prevenire o limitare le conseguenze negative? Queste sono le domande fondamentali che un team dell'Università di Washington, Stanford University, l'Università Cattolica di Bruxelles, in Belgio, Ospedale Santa Joana donna a São Paulo, Brasile, e Rambam Medical Center di Israele sta attualmente valutando in una collaborazione di ricerca internazionale. L'obiettivo finale di questo progetto è di fornire assistenza ottimale del dolore durante e dopo il parto cesareo, offrendo la cura individualizzata anestetico per le donne che sembrano essere piu 'suscettibili' al dolore dopo un intervento chirurgico.
Un numero significativo di donne esperienza moderata o severa acuta del dolore post-partum dopo la consegna vaginale e cesareo. 1 Inoltre, il 10-15% delle donne soffrono di dolore cronico persistente dopo taglio cesareo. 2 Con il costante aumento dei tassi di cesareo negli Stati Uniti 3 e il tasso già elevato in Brasile, questa è destinata a creare un problema di salute pubblica. Quando mettere in discussione le paure delle donne e le aspettative di taglio cesareo, il dolore durante e dopo è il loro più grande preoccupazione. 4 variabilità individuale nella gravità del dolore dopo il parto vaginale o operativa è influenzata da molteplici fattori tra cui la sensibilità al dolore, fattori psicologici, l'età e la genetica. L'esperienza della nascita unica porta ad esigenze imprevedibili di analgesici, da 'neanche uno' a 'molto alta' di dosi di farmaci antidolorifici. Dolore dopo taglio cesareo è un ottimo modello per studiare dolore post-operatorio in quanto viene eseguito su donne in caso contrario giovani e sani. Pertanto, si raccomanda di attenuare il dolore durante la fase acuta, perché questo può portare a disturbi del dolore cronico. L'impatto di sviluppare dolore persistente è immenso, dato che può compromettere non solo la capacità delle donne di prendersi cura dei loro bambini nel periodo post-partum, ma anche il proprio benessere per un lungo periodo di tempo.
In una serie di progetti, una rete internazionale di ricerca sta studiando l'effetto della gravidanza sulla modulazione del dolore e il modo di prevedere chi soffrirà acuto dolore grave e potenzialmente dolore cronico, dolore utilizzando i test semplice e questionari in combinazione con analisi genetica. Un approccio relativamente recente per indagare modulazione del dolore avviene attraverso la misura psicofisico diffuso di controllo inibitorio nocive (DNIC). Questo dolore-modulazione processo è la base neurofisiologica per il ben noto fenomeno del 'dolore inibisce il dolore' da aree remote del corpo. Il paradigma DNIC è evoluto recentemente in uno strumento clinico e test semplice e ha dimostrato di essere un predittore di dolore post-operatorio. 5 Poiché la gravidanza è associato a ridotta sensibilità al dolore e / o processi di maggiore modulazione del dolore, con test che indagano il dolore modulazione dovrebbe fornire una migliore comprensione dei meccanismi coinvolti con analgesia indotta dalla gravidanza e può aiutare a prevedere i risultati dolore durante il travaglio e il parto. Per quelle donne offrendo con taglio cesareo, un test DNIC eseguito prima dell'intervento chirurgico con questionari psico-sociale e test genetici dovrebbe consentire di identificare le donne tendono a soffrire di gravi post-cesareo dolore e dolore persistente. Questi test clinici dovrebbero consentire anestesisti di offrire non solo la medicina personalizzata alle donne con la promessa di migliorare il benessere e la soddisfazione, ma anche una riduzione del costo complessivo del perioperatorio e assistenza a lungo termine a causa di dolore e sofferenza. Su una scala più grande, questi test che esplorano la modulazione del dolore può diventare test di screening capezzale di predire lo sviluppo di disturbi del dolore dopo l'intervento.
Protocol
PRE-OPERATIVA METODI: QUESTIONARI, MTS e DNIC
Parte 1: demografici, psicosociali e dolore legati questionari di personalità
- In primo luogo, un questionario demografico viene somministrato per raccogliere i dati relativi alla storia medica delle donne s, tra cui il dolore che precede la gravidanza e la storia recente durante la gravidanza e fino alla loro consegna.
- Questionari psicosociali vengono somministrati prima della procedura DNIC e durante due 5 minuti di pausa che rientrano nella procedura DNIC. Il Spielberger di State-Trait Anxiety Inventory viene somministrato prima della procedura, la paura del dolore viene somministrato questionario-III durante i primi 5 minuti di pausa e il dolore catastrophizing Scala questionario è somministrato durante la seconda pausa di 5 minuti. Il Spielberger di State-Trait Anxiety Inventory stati condizioni emotive e valuta prima il livello di ansia di stato e poi valuta il livello di ansia di tratto. La paura del dolore Questionario-III contiene la descrizione di un forte dolore, il dolore minore, e il dolore medici. La Scala catastrophizing dolore comprende elementi che rappresentano le tre componenti del catastrophizing dolore: ruminazione, ingrandimento, e impotenza.
- Infine, lo Short-Form McGill Pain Questionnaire 2 può essere somministrato in qualsiasi momento conveniente punto pre-operatoria per quantificare il grado di dolore neuropatico e non uno neuropatico esperienze soggetto.
Parte 2: Meccanico temporale di sommatoria (MTS) Valutazione
- Sull'avambraccio della donna s, il ricercatore applica un grammo 180 von filamento Frey una o due volte a familiarizzare con la sensazione di puntura di spillo. Poi viene applicato 11 volte all'interno di un cerchio di 1 cm di diametro. Dopo un solo tocco, la donna è chiesto di valutare il dolore puntura di spillo su una scala 0-100 verbale dolore numerico. Poi dieci tocchi consecutivi vengono applicati in posizioni casuali interstimulus con un intervallo di 1 secondo e il soggetto viene chiesto di valutare il dolore della richiesta 10.
Parte 3: Diffusa controllo inibitorio nocive (DNIC) Valutazione
- In una stanza privata esame, la donna incinta è seduto in una posizione comoda con un cuscino posto in grembo. Le donne sono detto che di piccole parlare e la conversazione non avrà luogo durante il test in modo da ottenere risultati coerenti. Le donne sono invitati a concentrarsi nel miglior modo possibile sulle istruzioni che sono descritte a loro. Il ricercatore segue uno script per gestire le istruzioni. In primo luogo, la scala a 11 punti verbale dolore numerica viene spiegata e poi il test viene brevemente spiegato.
- Il thermode calore viene accuratamente posizionato nella parte interna dell'avambraccio volare dominante della donna ed è fissato con una cinghia a velcro. La donna è chiesto di rilassare il braccio mantenendo la thermode nella stessa posizione.
- La prima parte della prova consiste familiarizzare la donna con due distinte sensazioni di calore e utilizzata per ottenere il suo voto la sensazione dolorosa su richiesta. Gli aumenti thermode e diminuisce a 8 ° C / sec da 32 ° C a 43 ° C e poi di nuovo dal 32 ° C a 44 ° C. Ogni temperatura target, primi 43 ° C e 44 ° C, rimane per 7 secondi. L'intervallo interstimulus è impostato su 2 secondi. L'aumento / diminuzione velocità e le impostazioni di intervallo interstimulus rimangono a 8 ° C / sec e 2 secondi, rispettivamente, durante tutta la procedura. Quando non è attivato, il thermode poggia ad una temperatura basale di 32 ° C. Il soggetto è chiesto di valutare il dolore su una scala a 11 punti verbale dolore numerica sei secondi dopo la thermode raggiunge la temperatura desiderata.
- La parte successiva del test consiste nell'applicazione di tre temperature consecutive per determinare la temperatura la donna rapporti con una intensità del dolore delle 6 sulla scala 0-10. Questo è fatto da riscaldamento prima thermode a 45, 46 e 47 ˚ C in ordine casuale. A seconda della risposta della donna per ogni temperatura, la gamma dei tre temperature sarà aumentato o diminuito di 1 ˚ C. Il thermode non è in grado di raggiungere temperature superiori a 48 ˚ C.
- Il dolore-6 temperatura viene poi confermata.
- Ora il thermode viene rimosso dal braccio della donna s per almeno 5 minuti. Questo è un buon momento per un soggetto a questionari completi e lavoro di ufficio.
- Dopo almeno 5 minuti, il thermode si trova nella stessa posizione sull'avambraccio della donna s.
- La parte successiva della prova consiste il riscaldamento thermode fino al dolore-6 temperatura per 30 secondi. La donna è chiesto di valutare il dolore a 0, 10, 20 e 30 secondi durante lo stimolo test. Questo 30 stimolo seconda manche è lo stimolo primo test.
- Ancora una volta, il thermode viene rimosso dal braccio della donna s per almeno 5 minuti, durante i quali più questionari e documenti possono essere completati.
- Dopo almeno 5 minuti, il thermode è posta ancora una volta in sposizione ame sull'avambraccio della donna s.
- Per l'ultima parte del test, il percorso DNIC saranno testati con il caldo stimolo condizionante bagnomaria. L'acqua nella vasca dell'acqua è mantenuto alla temperatura costante di 46,5 ˚ C. La donna si immerge la mano intera (non dominante uno) fino a quando il polso in acqua per un minuto e durante gli ultimi 30 secondi del minuto del thermode riscalda allo stesso dolore-6 temperatura. Per i primi 30 secondi, la donna è chiesto di valutare ogni 10 secondi la sensazione dolorosa generato per mano nel bagno d'acqua. Poi, per gli ultimi 30 secondi, si è chiesto di valutare la sensazione dolorosa causata dalla thermode (a 40, 50 e 60 secondi punti di tempo).
Parte 4: Calcolo del DNIC e MTS
- Meccanica sommatoria temporale è calcolato sottraendo la valutazione del dolore dopo il primo contatto dal rating dolore dopo aver sfiorato 10.
- Per calcolare un punteggio DNIC, la media degli ultimi tre voti dolore o la valutazione del dolore ultima prova dello stimolo incondizionato è sottratto dalla media degli ultimi tre voti dolore o la valutazione del dolore ultima prova dello stimolo condizionato, rispettivamente.
PERI-partum DATI
Parte 5: Informazioni di consegna
Modalità del parto, l'analgesia per il travaglio e il parto o standardizzato anestesia spinale per il taglio cesareo e la demografia ostetrica e neonatale sono registrati.
Parte 6: Valutazioni Dolore clinica e farmaci antidolorifici
Valutazioni del dolore su una scala a 11 punti il dolore numerica vengono raccolti durante il periodo del travaglio e del parto e 12, 24 e 48 ore dopo l'intervento. Per le donne con un taglio cesareo programmato, i rating dolore sono registrati al momento dell'incisione, la consegna del bambino, e le graffette tempo pelle o suture sono posti. Post-operatorio, il dolore di tutto il rating incisione sono registrati durante il riposo, seduti e in generale dai suoi crampi all'utero.
I punti di tempi e dosi di oppiacei, paracetamolo, e non-steroidei farmaci anti-infiammatori consumato 0 a 48 ore dopo il parto per il dolore post-operatorio sono documentate. Le informazioni riguardanti la durata dell'effetto epidurale viene registrato.
Parte 7: campione di sangue
Sangue periferico è prelevato (EDTA vacutainer, 3 ml) per l'estrazione del DNA.
POST-cesareo CONSEGNA
Parte 8: 48 ore Iperalgesia ferita
- Iperalgesia dinamici e statici sono valutati 48 ore dopo il parto cesareo.
- In primo luogo, l'area di iperalgesia dinamico per puntata stimoli meccanici intorno alla ferita chirurgica è misurata lungo la cicatrice secondo il metodo descritto da Stubhaug et al. (1997). In breve, la stimolazione con un grammo 180 von Frey filamento viene avviato da fuori area iperalgesico dove è vissuto senza sensazione di dolore e si è trasferito verso l'incisione fino a quando la donna riporta un netto cambiamento nella percezione. Il primo punto in cui una dolorosa, sensazione di dolore, o taglienti appare è segnata, e la distanza si misura l'incisione. Se nessun cambiamento nella sensazione sembra, la stimolazione è fermato a 0,5 cm dal incisione. La zona di iperalgesia secondaria è determinato dal test lungo linee radiali separate di 2,5 cm intorno l'incisione. Le osservazioni sono tradotte su carta millimetrata, e la superficie è calcolata come somma delle distanze per l'incisione da punti di iperalgesia in cm diviso per la lunghezza di cm dell'incisione.
- Quindi, la soglia del dolore per gli stimoli meccanici statici puntata viene valutata utilizzando un dispositivo elettronico von Frey. In breve, le donne sono incaricati di chiudere gli occhi durante la procedura. Un sistema elettronico von Frey filamento viene applicato al punto designato sulla pelle (1 cm sopra l'incisione addominale) e le applicazioni sono separati da almeno 30 secondi. Soglia del dolore tattile è definita come la più piccola forza (g / mm 2) che è percepito come doloroso. Tre determinazioni sono fatti l'uno per la valutazione e una media viene calcolata.
LUNGO TERMINE SEGUITO METODI: 2, 6 e 12 mesi DOLORE QUESTIONARIO
Parte 9: Follow-up Pain Questionnaire tramite intervista telefonica 2, 6 e 12 mesi dopo il parto
Infine, un ricercatore chiama soggetti 2, 6 e 12 mesi dopo il suo taglio cesareo per amministrare la forma abbreviata McGill Pain Questionnaire 2 e un questionario personalizzato, che valuta le esperienze post-operatorio del dolore. Questa intervista telefonica solito non dura più di 5 minuti.
Parte 10: Risultati Rappresentante
Fino ad oggi, abbiamo effettuato MTS e DNIC pre-operatoria in 75 donne (n = 38 in Brasile e n = 37 in UWMC Seattle). La figura 1 mostra la rappresentazione grafica di pre-cesareo DNIC punteggio.
Figura 1. Punteggio DNIC nelle donne brasiliane e nord-americano in programma per parti cesarei elettivi. Efficiente analgesia endogena è rappresentata da DNIC punteggio positivo (da 0 a +5). La mancanza di analgesia endogena è rappresentata dal punteggio negativo DNIC (0 a -5).
Figura 2. Correlazione tra pre-operatoria punteggio DNIC / MTS e iperalgesia ferita 48h.
Discussion
I dati preliminari rivelano che MTS e DNIC può essere correlata con una maggiore post-cesareo iperalgesia. Se pre-operatoria MTS, DNIC, test genetici e psicosociali questionari in grado di prevedere suscettibilità individuale a sviluppare una grave dolore post-operatorio e dolore persistente, i pazienti possono essere stratificati a diversi gruppi a rischio. In cambio, i trattamenti diversi, tra cui l'analgesia multimodale preventiva potrebbero avere esiti diversi in ogni sottogruppo di pazienti. 
Figura 3. Previsione di dolore post-operatorio (PPOP progetto).
Acknowledgments
UWMC Dipartimento di Anestesia e Medicina del dolore
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pathway - Pain and Sensory Evaluation System | Medoc Advanced Medical Systems | ||
| B–kel 14L Hot Tub | Boekel Scientific | ||
| 180g Touch-Test Sensory Evaluator | North Coast Medical, Morgan Hill, California | ||
| Electronic von Frey | Bioseb, Cedex, France |
References
- Eisenach, J. C., Pan, P. H., Smiley, R., Lavand'homme, P., Landau, R., Houle, T. T. Severity of acute pain after childbirth, but not type of delivery, predicts persistent pain and postpartum. Pain. 140, 87-94 (2008).
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