Summary
유해 확산 억제 제어, 현세의 변론과 상처에 hyperalgesia 테스트는 임신과 출산에 관련되는 환자에서 시연하고 있습니다. 이 테스트는 고통 처리의 억제 및 흥분성의 메커니즘을 평가하고 여기에 임신과 지속적인 통증에 대한 개인의 위험을 밝혀 도움이되는 peripartum 기간 동안 서로 다른 시간 시점에서 내생적인 진통제를 평가하기 위해 활용됩니다.
Abstract
많은 여성들은, 문제없이 cesarean 섹션 이후에 그러나 경험 상당한 고통을 cesarean 배달을 받고있다. 통증은 어머니에 부정적인 단기 및 장기 효과로 연결되어 있습니다. 수술을받은 여성하기 전에, 우리는 중대한 수술 후 통증을 개발하기 위해 위험을 부담합니다 누가 예측할 수 있으며, 잠재적으로 부정적인 결과를 예방하거나 최소화? 이들은 워싱턴 대학교, 스탠포드 대학교, 브뤼셀에있는 카톨릭 대학교, 벨기에, 상파울루, 브라질의 산타 조아나 여성 병원, 그리고 이스라엘의 Rambam 의료 센터에서 팀은 현재 국제적인 연구 협력에 평가되는 근본적인 질문들입니다. 이 프로젝트의 궁극적인 목적은 수술 후 통증이 더 '민감한'처럼 보이는 여성 개별적인 마취 관리를 제공하여 cesarean 섹션 중 후 최적의 통증 완화를 제공하는 것입니다.
여성의 상당수는 또한. 질 cesarean 배달 후 1 중간 또는 중증 급성 사후 partum 통증을 경험 여성의 10-15%는 cesarean 섹션 이후에 만성 지속적인 고통을 고통. 2 미국 3의 cesarean 속도의 지속적인 증가 브라질에서 이미 높은 속도는, 이것은 중요한 공중 보건 문제를 만들에 바인딩됩니다. 동안과 이후 cesarean 섹션, 고통에서 여성의 두려움과 기대를 질문했을 때 그들의 가장 큰 관심사입니다. 질이나 수술 배달 후 통증이 심각 4 개인 변화가 고통을 감도, 심리적 요인, 연령, 그리고 유전학을 포함한 여러 요인에 의해 영향을받습니다. 독특한 출산 경험은 진통제의 '매우 높은'복용에 '전혀 없음'에서, 진통제에 대한 예기치 않은 요구 사항에 연결됩니다. 그것이 달리 젊고 건강한 여성에서 수행되기 때문에 cesarean 섹션 이후에 통증이 포스트 수술 고통을 연구하는 훌륭한 모델입니다. 따라서, 그것은이 만성 통증 장애로 이어질 수 있기 때문에 급성 단계 동안 고통을 자제하는 것이 좋습니다. 지속적인 고통을 개발의 영향은 즉각적인 산후 기간 동안 자녀를 돌보는 여성의 능력뿐만 아니라 손상 수 있으므로, 엄청난 것입니다뿐만 아니라, 자신의 잘 오랜 기간 동안되고.
프로젝트의 일련의 국제적인 연구 네트워크는 현재 통증 변조 및 유전자 분석과 함께 간단한 통증의 검사와 설문 조사를 사용하여, 심한 심한 통증과 잠재적으로 만성 고통을 겪게됩니다 예측하는 방법에 대한 임신의 영향을 조사하고있다. 고통의 변조를 조사하기 위해 비교적 최근의 접근 방식은 확산 유해 억제 제어 (DNIC)의 psychophysical 측정을 통해이다. 이 고통 - modulating 프로세스는 신체의 원격 지역에서 '고통을 고통 억제'을의 잘 알려진 현상에 대한 neurophysiological 기준이됩니다. DNIC 패러다임은 임상 도구와 간단한 테스트로 최근 발전하고 임신이 저하 통증 감도 및 / 또는 통증 변조의 향상된 프로세스와 관련된 있기 때문에 고통을 조사 테스트를 사용하여 게시 수술 통증의 예측 5. 것으로 표시되었습니다 변조 임신 유발 진통제와 관련된 경로의 더 나은 이해를 제공해야하고 노동 및 납품 기간 동안 통증 결과를 예측하는 데 도움이 될 수 있습니다. cesarean 섹션에서 제공하는 그 여성의 경우, DNIC 시험 하나가 심각한 후 cesarean의 통증과 지속적인 고통을 고통하는 경향이 여성을 식별할 수 있도록해야 psychosocial 설문 조사와 유전자 검사와 함께 수술하기 전에 수행했습니다. 이러한 임상 시험 anesthesiologists가 웰빙과 만족을 향상시키기 위해 약속 여성 맞춤 의학뿐만 아니라 제공뿐만 아니라 통증과 고통으로 인해 perioperative 및 장기 치료의 전반적인 비용 감소 수 있도록해야합니다. 큰 규모에, 고통의 변조를 탐험이 테스트는 다음과 같은 수술 통증 장애의 발전을 예측하는 머리맡 선별 검사가 될 수 있습니다.
Protocol
예약 수술 방법 : 설문 조사, MTS 및 DNIC
1 부 : 인구 통계, 통증 관련 & Psychosocial 성격 설문 조사
- 첫째, 인구 설문은 최대들은 인도에 고통 앞에 임신과 최근의 역사 임신 중에와를 포함한 여성의 의료 기록에 관한 데이터를 수집 관리합니다.
- Psychosocial 설문은 DNIC 절차 이전과 DNIC 절차 이내에 가을이 5 분 휴식 시간 동안 시행됩니다. Spielberger의 상태 - 뜨헤의 불안 인벤토리는 설문지 - III는 처음 5 분 휴식 및 규모의 질문을 Catastrophizing 고통 중에 관리는 통증의 두려움이 두 번째로 5 분 휴식하는 동안 관리합니다, 절차 이전에 관리합니다. Spielberger의 상태 - 뜨헤 불안 재고가 감정 조건을 미국이 최초의 상태 불안의 수준을 평가하고 특성 불안의 수준을 평가합니다. 통증 앙케이트 - III의 두려움은 심한 통증, 가벼운 통증, 의료 고통에 대한 설명이 포함되어 있습니다. 반추, 확대하고, helplessness : 고통의 Catastrophizing 규모는 세 가지 고통 catastrophizing의 구성 요소를 나타내는 항목을 포함합니다.
- 마지막으로, 단기 양식 맥길 통증 설문지 2 neuropathic 및 비 neuropathic 고통 주제 경험의 정도를 수치 사전 operatively 언제 편리한 시점에 실시됩니다.
2 부 : 기계 시간적 변론 (MTS) 평가
- 그 여자의 팔뚝에, 연구원은 한두 번 바늘로 한 번 찌르기의 감각과 익숙해 180g 폰 프라이 필라멘트을 적용합니다. 그렇다면 그것은 1cm 직경 서클 내에서 11 번 적용됩니다. 원터치 후, 여성은 000-100 구두 수치 통증 규모에 바늘로 한 번 찌르기의 고통을 평가하도록 요청합니다. 그런 다음 열 연속 접촉은 일초 interstimulus 간격과 임의의 위치에서 적용되며 주제가 10 응용 프로그램의 고통을 평가하도록 요청합니다.
파트 3 : 확산 유해 억제 제어 (DNIC) 평가
- 개인 검사실에서 임신한 여자가 그녀의 무릎에 배치 베개로 편안한 자세로 앉아있다. 여자는 작은 이야기하고 대화가 일관성있는 결과를 얻기 위해서는 검사 도중에 자리를 대신하지 않습니다 그렇게 말했 있습니다. 여성은 그들에게 설명하는 지침에 그들이 할 수있는 최대한 집중하도록 요청하고 있습니다. 연구자는 지시를 관리할 수있는 스크립트를 따릅니다. 첫째, 11 포인트 구두 수치 통증 규모는 설명하고 다음 시험은 간략하게 설명되어 있습니다.
- 열 thermode은 신중하게 여성의 지배 volar 팔뚝 안쪽 부분에 위치하고 있으며 벨크로 스트랩과 보안이다. 여자는 같은 위치에 thermode를 유지하면서 팔을 긴장을 요청합니다.
- 테스트의 첫 번째 부분은 두 개의 열 감각있는 여자를 familiarizing 요청에 따라 그녀의 평가에 통증 감각을 사용 점점 포함됩니다. 8 thermode 증가와 감소 43 ° C / 초 32 ° C ° C 후 다시 32 ° 44에 C ° C. 각 목표 온도 먼저 43 ° C 44 ° C가, 7 초 동안 유지됩니다. interstimulus 간격은 2 초로 설정됩니다. 8 증가 / 속도를 감소하고 interstimulus 간격 설정이 남아 ° C / 초 및 전체 과정에 걸쳐 각각 이초,. 활성화되지 때, thermode 32 ° C.의 기준 온도에서 달려 제목은 thermode이 대상 온도에 도달 육초 후 11 점 구두 수치 통증 규모에 통증을 평가하도록 요청합니다.
- 테스트의 다음 부분은 여자가 0-10 규모 6의 통증 강도와 보고서의 온도를 결정하는 세 가지 연속 온도를 적용 포함됩니다. 이 ˚ C 임의 순서의 첫 번째 가열하여 45 thermode, 46 및 47 이루어집니다. 각 온도에 대한 여성의 반응에 따라 세 가지 온도의 범위는 1 ˚ C. 증가 또는 감소됩니다 thermode 48 ˚ C. 상기 온도에 도달할 수 없습니다
- 통증 - 6 온도는 다음을 확인합니다.
- 이제 thermode은 최소한 5 분 그 여자의 팔뚝에서 제거됩니다. 이것은 전체 설문 조사와 서류에 대한 주제를위한 좋은 시간이다.
- 적어도 5 분 후에 thermode가 여자의 팔뚝에 같은 위치에 배치됩니다.
- 테스트의 다음 부분은 30 초 동안 고통 - 6 온도에 thermode 난방을 포함합니다. 여자는 테스트 자극 동안 0, 10시 통증, 20, 30 초 속도로 요청합니다. 이 30초 열 자극은 첫 번째 테스트 자극이다.
- 다시 thermode 더 설문 조사와 서류가 완료 수있는 시간 동안, 적어도 5 분 그 여자의 팔뚝에서 제거됩니다.
- 적어도 5 분 후에 thermode는 S에 다시 배치됩니다그 여자의 팔뚝에 보자 위치.
- 테스트의 마지막 부분은 DNIC 경로는 온수 목욕 컨디셔닝 자극과 함께 테스트됩니다. 물이 욕조에서 물이 일정한 46.5 ˚ C.에 보관 여성은 전체 분간 물에 손목까지 thermode 같은 고통 - 6 온도까지 가열 분의 마지막 30 초 동안 그녀의 손을 전체 (비 지배를) submerges. 첫 번째 30 초, 여자가 10 초마다에게 물을 욕조에 수작업으로 생성되는 통증 감각을 평가하도록 요청합니다. 그런 다음, 마지막 30 초 동안, 그녀는 thermode (40, 50 및 60 초 시간 지점에)에 의한 통증 감각을 평가하도록 요청합니다.
4 부 : DNIC와 MTS의 계산
- 기계 시간적 최종 변론은 10 터치 후 통증 등급에서 1 터치 후 통증 등급을 빼서 계산합니다.
- DNIC 점수를 계산하려면, 마지막 세 통증 등급 또는 무조건 시험 자극의 마지막 고통 등급의 평균은 각각 지난 3 통증 등급이나 시설 테스트 자극의 마지막 고통 등급의 평균에서 빼서 수 있습니다.
페리 - PARTUM 데이터
제 5 부 : 배달 정보
노동과 cesarean 섹션과 obstetrical 및 신생아 인구 전송 또는 표준 척추 마취에 대한 배송, 진통제의 모드가 기록됩니다.
6 부 : 임상 통증 평가 및 진통제
11 포인트 수치 통증 규모에 통증 등급은 노동 및 납품, 12, 24 48시간 이후 operatively의 시간 동안 수집하고 있습니다. 예약된 cesarean 섹션과 여성, 통증 평가는 절개의 아기의 배달 당시 기록하고 있으며, 시간 피부 스테이플 또는 봉합이 배치됩니다. , 휴식 앉아 그녀의 자궁 미치겠다에서 일반적으로있는 동안 포스트 operatively, 절개 주위에 통증 등급이 기록됩니다.
시간 지점 및 opioids, 아세트 아미노펜, 사후 수술 통증에 대한 산후 0~48시간를 소비 비 steroidal 항염증성 약물의 복용이 설명되어 있습니다. 경막외 효과의 기간에 관한 정보가 기록됩니다.
파트 7 : 혈액 샘플
주변 혈액 DNA 추출을위한 (EDTA (에틸렌 다이아 민 테트라 초산) vacutainer, 3ml) 얻습니다.
POST - CESAREAN 배달
8 부 : 48 시간 상처 Hyperalgesia
- 동적 및 정적 hyperalgesia은 48 시간 cesarean 배달 후 평가됩니다.
- 첫째, 수술 절개 주위에 작은 반점이있는 기계적 자극에 대한 동적 hyperalgesia의 지역 Stubhaug 외에 기술된 방법에 따라 흉터 주위를 측정됩니다. (1997). 간단히, 180g 폰 프라이 필라멘트와 자극이 더 고통을 감각을 경험하지 않고 여자는 인식에 뚜렷한 변화를보고 때까지 절개쪽으로 이동합니다 hyperalgesic 지역 외부에서 시작됩니다. 고통스러운, 아픈, 또는 날카로운 느낌이 나타나는 첫 번째 지점이 표시되며, 절개의 거리가 측정됩니다. 감각에 변화가 나타나지 않으면, 자극이 절개에서 0.5 cm에서 중지됩니다. 보조 hyperalgesia의 면적은 절개 주위에 2.5 cm로 구분하여 방사상 노선 함께 테스트에 의해 결정됩니다. 관찰은 그래프 용지에 번역하고 있으며, 표면은 절개의 cm 길이로 나눈 cm에 hyperalgesia의 지점에서 절개하는 거리의 합계로 계산됩니다.
- 다음, 기계 정적 작은 반점이있는 자극에 대한 통증 임계값은 전자 폰 프라이 장치를 사용하여 평가됩니다. 짧은 여성이 절차를 수행하는 동안 눈을 감으라고 지시하고 있습니다. 전자 폰 프라이 필라멘트는 피부에 지정된 지점 (복부 절개 위 1cm)에 적용되고 응용 프로그램은 최소한 30 초 구분됩니다. 촉각 통증 임계값은 통증으로 인식되고 가장 작은 힘 (g / mm 2)로 정의됩니다. 세 결정은 각 평가 만들어집니다과 의미가 계산됩니다.
장기 방법을 후속 : 2, 6 및 12 개월의 통증 설문지
파트 9 : 전화 면접 2, 6 및 12 개월 산후를 통해 후속 통증 설문지
마지막으로, 연구원은 포스트 수술 고통 경험을 평가 짧은 형태의 맥길 통증 설문지 2 사용자 지정 설문을 관리하기 위해 그녀의 cesarean 섹션 이후에 과목 2, 6, 12 개월 호출합니다. 이 전화 인터뷰는 보통 오분 이상 더 이상지지 않습니다.
부품 10 : 대표 결과
지금까지, 우리는 75 여성 사전 operatively MTS와 DNIC을 수행 (UWMC 시애틀 N 브라질과 N에서 = 38 = 37). 그림 1은 PR의 그래픽 표현을 보여줍니다E - cesarean DNIC 점수.
그림 1. 브라질과 북한 미국 여성 DNIC 점수 선택 cesarean 배달 예정. 효율적인 내생 진통제는 긍정적인 DNIC 점수 (0-5)으로 표시됩니다. 내생 진통제의 부족은 부정적인 DNIC 점수 (0 ~ -5)으로 표시됩니다.
그림 2. 미리 수술 DNIC 점수 / MTS와 48h의 상처 hyperalgesia 사이의 상관 관계.
Discussion
예비 데이터는 MTS와 DNIC가 큰 후 cesarean의 hyperalgesia와 상관있을 수 있습니다 보여줍니다. 사전 수술 MTS, DNIC, 유전자 테스트 및 psychosocial 설문이 심한 이후 수술 통증과 지속적인 고통을 개발하는 개인 느끼기 쉬운 상태를 예측할 수있다면, 환자는 다른 위험 그룹에 층상 수 있습니다. 반환에서는, 선제 multimodal의 진통제를 포함하여 다양한 치료 환자의 각 하위 집합에 서로 다른 결과가있을 수 있습니다. 
그림 3. 게시 수술 통증 (PPOP 프로젝트)의 예측.
Acknowledgments
UWMC 마취학 계열 통증 의학
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pathway - Pain and Sensory Evaluation System | Medoc Advanced Medical Systems | ||
| B–kel 14L Hot Tub | Boekel Scientific | ||
| 180g Touch-Test Sensory Evaluator | North Coast Medical, Morgan Hill, California | ||
| Electronic von Frey | Bioseb, Cedex, France |
References
- Eisenach, J. C., Pan, P. H., Smiley, R., Lavand'homme, P., Landau, R., Houle, T. T. Severity of acute pain after childbirth, but not type of delivery, predicts persistent pain and postpartum. Pain. 140, 87-94 (2008).
- Kehlet, H., Jensen, T. S., Woolf, C. J. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet. 367, 1618-1625 (2006).
- Ecker, J. L., Frigoletto, F. D. Cesarean delivery and the risk-benefit calculus. N Engl J Med. 356, 885-888 (2007).
- Carvalho, B., Cohen, S. E., Lipman, S. S., Fuller, A., Mathusamy, A. D., Macario, A. Patient preferences for anesthesia outcomes associated with cesarean delivery. Anesth Analg. 101, 1182-1187 (2005).
- Yarnitsky, D., Crispel, Y., Eisenberg, E., Granovsky, Y., Ben-Nun, A., Sprecher, E., Best, L. A., Granot, M. Prediction of chronic post-operative pain: pre-operative DNIC testing identifies patients at risk. Pain. 138, 22-28 (2008).
