Summary
Controle difuso nocivos inibitório, somação temporal e teste de hiperalgesia ferida são demonstradas na paciente obstétrica. Estes testes avaliam mecanismos inibitórios e excitatórios de processamento da dor e são aqui utilizados para avaliar a analgesia endógena em diferentes pontos temporais durante a gravidez eo período pós-parto para ajudar a revelar risco individual s para a dor persistente.
Abstract
Muitas mulheres sofrem cesariana sem problemas, no entanto dor alguma experiência significativa após cesariana. Dor está associada a efeitos negativos a curto e longo prazo sobre a mãe. Antes de mulheres submetidas a cirurgia, podemos prever quem está em risco para o desenvolvimento de dor pós-operatória significativa e potencialmente prevenir ou minimizar suas conseqüências negativas? Estas são as questões fundamentais que uma equipe da Universidade de Washington, Stanford University, a Universidade Católica, em Bruxelas, Bélgica, Hospital Santa Joana Mulher em São Paulo, Brasil, e Medical Rambam Center, em Israel está atualmente avaliando em uma colaboração de pesquisa internacional. O objetivo final desse projeto é proporcionar alívio da dor durante e após ótima cesariana, oferecendo cuidados anestésicos individualizado às mulheres que parecem ser mais "suscetíveis" a dor após a cirurgia.
Um número significativo de mulheres experiência moderada ou grave dor aguda pós-parto após o parto vaginal e cesariana. 1 Além disso, 10-15% das mulheres sofrem de dor crônica persistente após a cesariana. 2 Com o aumento constante das taxas de cesariana em os EUA e os três já elevada taxa no Brasil, este é obrigado a criar um problema de saúde pública. Ao questionar os temores das mulheres e as expectativas de cesariana, dor durante e depois é sua maior preocupação. 4 variabilidade individual na severidade da dor após o parto vaginal ou operatório é influenciada por fatores múltiplos, incluindo a sensibilidade à dor, fatores psicológicos, idade e genética. A experiência do nascimento original conduz a exigências imprevisíveis de analgésicos, de "nem um 'a' muito alto 'doses de medicação para dor. Dor após a cesariana é um excelente modelo para estudar dor pós-operatória, porque é realizado em mulheres de outra forma jovem e saudável. Portanto, recomenda-se a atenuar a dor durante a fase aguda, pois isso pode levar a distúrbios da dor crônica. O impacto do desenvolvimento de dor persistente é imensa, pois pode prejudicar não só a capacidade das mulheres para cuidar de seu filho no período pós-parto imediato, mas também seu próprio bem estar por um longo período de tempo.
Em uma série de projetos, uma rede internacional de pesquisa está actualmente a investigar o efeito da gravidez na modulação da dor e as maneiras de prever quem vai sofrer a dor aguda ea dor crônica, potencialmente, por meio de testes e questionários a dor simples em combinação com a análise genética. Uma abordagem relativamente recente para investigar a modulação da dor é através da medida psicofísica de Controle Difuso Nocivas Inibitória (DNIC). Esta dor modulador processo é a base neurofisiológica para o fenômeno conhecido de "dor inibe a dor" de áreas remotas do corpo. O paradigma DNIC evoluiu recentemente em uma ferramenta clínica e teste simples e tem se mostrado um preditor de dor pós-operatória. 5 Desde a gravidez está associada com sensibilidade à dor diminuída e / ou processos aprimorados de modulação da dor, utilizando testes que investigam a dor modulação deve fornecer uma melhor compreensão das vias envolvidas com analgesia induzida pela gravidez e pode ajudar a prever os resultados a dor durante o parto. Para aquelas mulheres entregar por cesariana, um teste DNIC realizada antes da cirurgia, juntamente com questionários psicossociais e testes genéticos devem permitir uma para identificar mulheres propensas a sofrer dor pós-cesárea e dor severa persistente. Estes testes clínicos devem permitir que os anestesiologistas para oferecer não só a medicina personalizada para as mulheres com a promessa de melhorar o bem-estar e satisfação, mas também uma redução no custo global de perioperatório e cuidados prolongados, devido à dor e sofrimento. Em uma escala maior, estes testes que exploram modulação da dor pode tornar-se testes de triagem de cabeceira para prever o desenvolvimento de distúrbios da dor após a cirurgia.
Protocol
PRÉ-OPERATÓRIO MÉTODOS: Questionários, MTS & DNIC
Parte 1: demográficas, psicossociais e questionários relacionados à dor Personalidade
- Primeiro, um questionário demográfico é administrado para coletar dados relacionados com a história médica mulheres s, incluindo a gravidez dor anterior e história recente durante a gravidez e até a sua entrega.
- Questionários psicossociais são administrados antes do procedimento DNIC e durante dois intervalos de 5 minutos que se inserem no processo DNIC. Inventário da Spielberger de Ansiedade Traço-Estado é administrado antes do procedimento, o medo da dor Questionnaire-III é administrado durante o intervalo de 5 minutos em primeiro lugar e da Dor Catastrofização questionário Escala for administrado durante o intervalo de 5 minutos segundo. Inventário da Spielberger de Ansiedade Traço-Estado estados emocionais e avalia o primeiro nível de ansiedade estado e, em seguida, avalia o nível de ansiedade-traço. O medo da dor Questionnaire-III contém descrições de dor intensa, dores leves e dor médica. A Escala de Dor Catastrofização inclui itens que representam os três componentes da catastrofização dor: ruminação, ampliação, e desamparo.
- Por fim, o Short-Form Questionário McGill de Dor 2 pode ser administrado em nenhum momento conveniente pré-operatório para quantificar o grau de dor neuropática e não-neuropática um sujeito experimenta.
Parte 2: Mecânica Temporal Soma (MTS) Avaliação
- No antebraço da mulher s, o pesquisador aplica uma 180 gramas de filamentos de von Frey uma ou duas vezes para se familiarizar com a sensação de picada de agulha. Em seguida, é aplicado 11 vezes dentro de um círculo de diâmetro 1 cm. Depois de um toque, a mulher é convidada a taxa de picada a dor em uma escala de dor 000-100 verbal numérica. Então dez toques consecutivos são aplicados em locais aleatórios com um intervalo de 1 segundo e interstimulus o assunto é convidado a taxa a dor da aplicação 10.
Parte 3: Controle Difuso Nocivas Inibitória (DNIC) de Avaliação
- Em uma sala de exames privado, a mulher grávida está sentado numa posição confortável, com um travesseiro colocado em seu colo. As mulheres dizem que falar de pequenas e conversa não terá lugar durante o teste, a fim de obter resultados consistentes. Mulheres são convidados a concentrar-se da melhor forma possível sobre as instruções que são descritos para eles. O pesquisador segue um script para administrar as instruções. Primeiro, o de 11 pontos escala de dor verbal numérica é explicado e então o teste é brevemente explicado.
- O thermode calor é cuidadosamente colocada na parte interna do antebraço dominante da mulher volar e é presa com uma cinta de velcro. A mulher é convidado a relaxar o braço, mantendo o thermode na mesma posição.
- A primeira parte do teste envolve familiarizar a mulher com duas sensações de calor distintas e fazê-la usado para avaliação da sensação dolorosa, mediante solicitação. Os aumentos thermode e diminui a 8 ° C / s entre 32 ° C a 43 ° C e, em seguida, novamente a partir de 32 ° C a 44 ° C. Cada temperatura alvo, primeiro 43 ° C e 44 ° C, permanece por 7 segundos. O intervalo interstimulus é definido como 2 segundos. O aumento / diminuição taxa e configurações de intervalo interstimulus permanecer em 8 ° C / s e 2 segundos, respectivamente, durante todo o procedimento. Quando não estiver ativado, o thermode repousa a uma temperatura inicial de 32 ° C. O sujeito é convidado a taxa de dor em uma escala de dor de 11 pontos verbal numérica seis segundos após o thermode atingir a temperatura alvo.
- A próxima parte do teste envolve a aplicação de três temperaturas consecutivas para determinar a temperatura da mulher relatórios com uma intensidade de dor, de 6 na escala de 0-10. Isto é feito pelo aquecimento do primeiro thermode a 45, 46 e 47 ˚ C em ordem aleatória. Dependendo das respostas da mulher para cada temperatura, a faixa dos três temperaturas vão ser aumentada ou diminuída de 1 ˚ C. O thermode não é capaz de atingir temperaturas acima de 48 ˚ C.
- A temperatura dor-6 é então confirmada.
- Agora, o thermode é removido antebraço da mulher s por pelo menos 5 minutos. Este é um bom momento para um assunto a questionários completos e papelada.
- Depois de pelo menos 5 minutos, o thermode é colocado na mesma posição no antebraço da mulher s.
- A próxima parte do teste envolve o aquecimento thermode até a temperatura de dor-6 para 30 segundos. A mulher é convidada a taxa a dor em 0, 10, 20 e 30 segundos durante o estímulo de teste. Este 30 de estímulo de calor segundo é o estímulo primeiro teste.
- Novamente, o thermode é removido do antebraço da mulher s por pelo menos cinco minutos, período em que questionários mais e papelada pode ser concluída.
- Depois de pelo menos 5 minutos, o thermode é colocado novamente no same posição no antebraço da mulher s.
- Para a última parte do teste, o caminho DNIC vai ser testado com o estímulo condicionado quente água do banho. A água do banho de água é mantida a uma constante 46,5 ˚ C. A mulher mergulha a mão inteira (o não-dominante) até o pulso na água por um minuto e durante os últimos 30 segundos do minuto, o thermode aquece até a dor-6 mesma temperatura. Para os primeiros 30 segundos, a mulher é convidada a taxa a cada 10 segundos a sensação de dor gerada pela mão em banho-maria. Então, durante os últimos 30 segundos, ela é convidada a taxa de sensação dolorosa causada pela thermode (a 40, pontos 50 e 60 segundo tempo).
Parte 4: Cálculo da DNIC e MTS
- Somação temporal mecânica é calculado subtraindo-se a classificação de dor após o toque de primeira a classificação de dor após o toque 10.
- Para calcular a pontuação DNIC, a média dos últimos três classificações de dor ou a classificação última dor do estímulo teste incondicionado é subtraída da média dos últimos três classificações de dor ou a classificação última dor do estímulo teste condicionado, respectivamente.
Pós-parto DATA
Parte 5: Entrega da Informação
Modo de analgesia de entrega, para o parto ou anestesia espinal padronizado para cesariana e demografia obstétrica e neonatal são registradas.
Parte 6: Avaliações clínicas e dor medicação para a dor
Classificações de dor em uma escala de dor de 11 pontos numéricos são coletados durante o tempo de trabalho de parto e 12, 24 e 48 horas pós-operatório. Para as mulheres com uma cesariana programada, classificações de dor são registrados no momento da incisão, a entrega do bebê, e os grampos tempo pele ou suturas são colocadas. Pós-operatório, avaliações dor ao redor da incisão são registrados enquanto descansava, sentado e em geral de seu cólicas útero.
Os pontos de tempo e doses de qualquer opióides, paracetamol, e não-esteróides anti-inflamatórios consumida 0 a 48 horas pós-parto para dor pós-operatória são documentados. Informações sobre a duração do efeito epidural é gravado.
Parte 7: Amostra de sangue
Sangue periférico é obtido (EDTA vacutainer, 3ml) para a extração de DNA.
Pós-cesariana ENTREGA
Parte 8: 48 horas-hiperalgesia Wound
- Hiperalgesia dinâmicos e estáticos são avaliados 48 horas após o parto cesariana.
- Primeiro, a área de hiperalgesia dinâmico para punctate estímulos mecânicos em torno da incisão cirúrgica é medido ao redor da cicatriz de acordo com o método descrito por Stubhaug et al. (1997). Em resumo, a estimulação com 180 gramas von Frey Filament é iniciado a partir de fora da área de hiperalgesia onde nenhuma sensação de dor é experiente e se moveu em direção à incisão até que a mulher relata uma clara mudança de percepção. O primeiro ponto onde um sentimento doloroso, dolorido, ou afiados aparece é marcada, ea distância para a incisão é medido. Se nenhuma mudança na sensação aparece, o estímulo é interrompido a 0,5 cm da incisão. A área de hiperalgesia secundária é determinada através de testes ao longo de linhas radiais separados por 2,5 centímetros ao redor da incisão. As observações são traduzidos em papel milimétrico, ea superfície é calculada como a soma das distâncias à incisão a partir de pontos de hiperalgesia em cm dividido pelo cm de comprimento da incisão.
- Em seguida, o limiar de dor para estímulos mecânicos estáticos punctata é avaliada através de um dispositivo eletrônico von Frey. Em resumo, as mulheres são instruídos a fechar os olhos durante o procedimento. Um eletrônicos von Frey filamento é aplicada ao ponto designado na pele (1 cm acima da incisão abdominal) e os aplicativos são separados por pelo menos 30 segundos. Limiar de dor tátil é definida como a menor força (g / mm 2) que é percebido como doloroso. Três determinações são feitas para cada avaliação e uma média é calculada.
LONGO PRAZO DE ACOMPANHAMENTO MÉTODOS: Questionário de Dor de 2, 6 e 12 meses de
Parte 9: Follow-up Questionário de Dor via Entrevista Telefone 2, 6 e 12 meses após o parto
Por último, um investigador chama assuntos 2, 6 e 12 meses após sua cesariana para administrar o Short-Form Questionário de Dor McGill 2 e um questionário personalizado, que avalia experiências dor pós-operatória. Esta entrevista por telefone normalmente não leva mais de 5 minutos.
Parte 10: Resultados Representante
Até à data, foi realizada MTS e DNIC no pré-operatório em 75 mulheres (n = 38 no Brasil e n = 37 em UWMC Seattle). A Figura 1 mostra a representação gráfica do pre-cesariana pontuação DNIC.
Figura 1. DNIC pontuação em mulheres brasileiras e norte-americanos marcada para cesáreas eletivas. Analgesia endógena eficiente é representada por pontuação DNIC positivo (0-5). Falta de analgesia endógena é representado por pontuação DNIC negativo (0 a -5).
Figura 2. Correlação entre pré-operatório pontuação DNIC / MTS e hiperalgesia ferida 48h.
Discussion
Dados preliminares revelam que o MTS e DNIC pode ser correlacionada com uma maior hiperalgesia pós-cesariana. Se pré-operatório MTS, testes, questionários DNIC genéticos e psicossociais podem prever a susceptibilidade individual para desenvolver a dor pós-operatória e dor severa persistente, os pacientes podem ser estratificadas para diferentes grupos de risco. Em troca, os tratamentos diferentes, incluindo analgesia multimodal de preferência pode ter resultados diferentes em cada subgrupo de pacientes. 
Figura 3. Previsão da dor pós-operatória (PPOP projeto).
Acknowledgments
UWMC Departamento de Anestesiologia e Terapia da Dor
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pathway - Pain and Sensory Evaluation System | Medoc Advanced Medical Systems | ||
| B–kel 14L Hot Tub | Boekel Scientific | ||
| 180g Touch-Test Sensory Evaluator | North Coast Medical, Morgan Hill, California | ||
| Electronic von Frey | Bioseb, Cedex, France |
References
- Eisenach, J. C., Pan, P. H., Smiley, R., Lavand'homme, P., Landau, R., Houle, T. T. Severity of acute pain after childbirth, but not type of delivery, predicts persistent pain and postpartum. Pain. 140, 87-94 (2008).
- Kehlet, H., Jensen, T. S., Woolf, C. J. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet. 367, 1618-1625 (2006).
- Ecker, J. L., Frigoletto, F. D. Cesarean delivery and the risk-benefit calculus. N Engl J Med. 356, 885-888 (2007).
- Carvalho, B., Cohen, S. E., Lipman, S. S., Fuller, A., Mathusamy, A. D., Macario, A. Patient preferences for anesthesia outcomes associated with cesarean delivery. Anesth Analg. 101, 1182-1187 (2005).
- Yarnitsky, D., Crispel, Y., Eisenberg, E., Granovsky, Y., Ben-Nun, A., Sprecher, E., Best, L. A., Granot, M. Prediction of chronic post-operative pain: pre-operative DNIC testing identifies patients at risk. Pain. 138, 22-28 (2008).
