En experimentell paradigm för förutsägelse av postoperativ smärta (PPOP)

Summary

Diffus skadliga hämmande kontroll, temporal summation och lindas hyperalgesi testning är demonstreras i obstetriska patienten. Dessa tester utvärdera hämmande och retande mekanismer av smärta behandling och är här används för att utvärdera endogena analgesi vid olika tid-punkter under graviditeten och peripartumperioden att hjälpa till att avslöja enskilda ar risken för ihållande smärta.

Abstract

Många kvinnor genomgår kejsarsnitt utan problem, men vissa upplever stor smärta efter kejsarsnitt. Smärta är förknippade med negativa kortsiktiga och långsiktiga effekter på modern. Innan kvinnor som genomgår kirurgi, kan vi förutsäga vem som är i riskzonen för att utveckla betydande postoperativ smärta och eventuellt förhindra eller minimera dess negativa konsekvenser? Dessa är de grundläggande frågor som ett team från University of Washington, Stanford University, det katolska universitetet i Bryssel, Belgien, Santa Joana Kvinnors Hospital i São Paulo, Brasilien och Rambam Medical Center i Israel för närvarande håller på att utvärdera i ett internationellt forskningssamarbete. Det slutliga målet med projektet är att ge optimal smärtlindring under och efter kejsarsnitt, genom att erbjuda individuell bedövning vård till kvinnor som verkar vara mer "mottagliga" för smärta efter operation.

Ett betydande antal kvinnor upplever måttlig eller svår akut efter förlossningen smärta efter vaginala och kejsarsnitt leveranser. ¹ Dessutom är 10-15% av kvinnor lider kronisk ihållande smärta efter kejsarsnitt. ² Med ständigt ökande kejsarsnitt räntor i USA ³ och redan hög i Brasilien, detta är bunden att skapa ett betydande folkhälsoproblem. När ifrågasätta kvinnors rädsla och förväntningar från kejsarsnitt, smärta under och efter det är deras största bekymmer. ⁴ Individuella variationer i graden av smärta efter vaginal eller operativa leveransen påverkas av flera faktorer, inklusive känslighet för smärta, psykologiska faktorer, ålder och genetik. Den unika födelse erfarenheter leder till oförutsägbara krav på smärtstillande medel, från "ingen alls" till "mycket höga" doser av smärtstillande. Smärta efter kejsarsnitt är en utmärkt modell för att studera postoperativ smärta, eftersom det utförs på annat unga och friska kvinnor. Därför rekommenderas det att dämpa smärtan under den akuta fasen, eftersom detta kan leda till kronisk smärta sjukdomar. Effekten av att utveckla långvarig smärta är enorm, eftersom det kan försämra inte bara möjligheten för kvinnor att ta hand om sina barn i den närmaste tiden efter förlossningen, men även deras eget välbefinnande under en lång tid.

I en rad projekt, är ett internationellt forskarnätverk undersöker för närvarande effekterna av graviditeten på smärta modulering och sätt att förutsäga vem som kommer att drabbas av akut svår smärta och potentiellt kronisk smärta, genom att använda enkla smärta tester och enkäter i kombination med genetisk analys. En relativt ny metod för att undersöka smärta modulering är via psykofysiska mått Diffus skadliga Inhibitory Control (DNIC). Denna smärta-modulerande processen är neurofysiologiska grunden för det välkända fenomenet "smärta hämmar smärta" från avlägsna delar av kroppen. Den DNIC paradigmet har utvecklats nyligen i en klinisk verktyg och enkla test och har visat sig vara en prediktor för postoperativ smärta. ⁵ Eftersom graviditet är förknippad med minskad smärtkänslighet och / eller förbättrade processer av smärta modulering, med hjälp av tester som undersöker smärta modulering bör ge en bättre förståelse av de vägar som arbetar med graviditet-inducerad smärtlindring och kan hjälpa till att förutsäga smärta utfall under förlossningen. För de kvinnor som levererar med kejsarsnitt, utförde en DNIC testa före operation tillsammans med psykosociala enkäter och genetiska test bör göra en för att identifiera kvinnor benägna att drabbas av allvarliga post-kejsarsnitt smärta och ihållande smärta. Dessa kliniska tester bör göra det möjligt narkosläkare att erbjuda inte bara personlig medicin till kvinnor med löfte att förbättra välbefinnande och tillfredsställelse, men också en minskning av den totala kostnaden för perioperativ och långsiktig vård på grund av smärta och lidande. På en större skala, kan dessa tester som utforskar smärtan modulering blir säng screening för att förutsäga utvecklingen av smärta besvär efter operationen.

Protocol

Preoperativ METODER: enkäter, MTS & DNIC

Del 1: Demografiska, Psykosocial & Pain-relaterade Personlighet Frågeformulär

1. För det första är en demografisk enkät som administreras för att samla in uppgifter om kvinnornas s medicinska historia, inklusive smärta före graviditeten och nutidshistoria under graviditeten och fram till leverans.
2. Psykosociala enkäter administreras innan DNIC förfarandet och under två 5-minuters pauser som faller inom DNIC förfarande. Den Spielberger state-Trait Anxiety Inventory ges innan ingreppet, rädslan för Pain Questionnaire-III ges under den första 5-minuters paus och smärtan katastroftankar Skala enkäten administreras under andra 5-minuters paus. Den Spielberger state-Trait Anxiety Inventory stater känslomässiga förutsättningar och bedömer först hur omfattande statliga ångest och sedan bedömer graden av drag ångest. Den rädsla för smärta Questionnaire-III innehåller beskrivningar av svår smärta, mindre smärta och medicinsk smärta. The Pain katastroftankar Skala inkluderar objekt som representerar de tre komponenterna av smärta katastroftankar: idissling, förstoring, och hjälplöshet.
3. Slutligen kan kortform McGill Pain Questionnaire 2 ges vid en lämplig tidpunkt preoperativt att kvantifiera graden av neuropatisk och icke-neuropatisk smärta ett ämne upplevelser.

Del 2: Mekaniska Temporal Summering (MTS) Bedömning

1. På kvinnas underarm gäller forskaren en 180 grams von Frey glödtråden en eller två gånger för att bekanta med nålstick sensation. Då är det appliceras 11 gånger inom ett 1 cm i diameter cirkel. Efter en känsla, är kvinnan bad att betygsätta nålstick smärta på en 0-100 verbal numerisk smärtskala. Sedan tio på varandra följande vidrör tillämpas slumpmässigt platser med en 1 sekund interstimulus intervall och motivet är ombedd att betygsätta smärtan av den 10: e ansökan.

Del 3: Diffus skadliga Inhibitory Control (DNIC) Bedömning

1. I en privat tentamen är den gravida kvinnan sitter i en bekväm ställning med en kudde placerad i hennes knä. Kvinnor får höra att små-talk och samtal inte kommer att ske under testet för att få konsekventa resultat. Kvinnor uppmanas att koncentrera sig så gott de kan om de instruktioner som beskrivs för dem. Forskaren följer ett skript för att administrera instruktioner. För det första är 11-punkters verbal numerisk smärtskala förklaras och då testet är kortfattat förklaras.
2. Värmen thermode är omsorgsfullt placerade på insidan del av kvinnans dominerande volar underarmen och är säkrad med ett kardborreband. Kvinnan är ombedd att slappna av hennes arm samtidigt som thermode i samma position.
3. Den första delen av testet innebär bekanta kvinna med två distinkta värme förnimmelser och att få henne som används för rating den smärtsamma känslan på begäran. Den thermode ökningar och minskningar vid 8 ° C / s från 32 ° C till 43 ° C och sedan igen från 32 ° C till 44 ° C. Varje måltemperatur, först 43 ° C och 44 ° C, återstår för 7 sekunder. Den interstimulus Intervallet är satt till 2 sekunder. Den ökande / minskande takt och interstimulus intervall inställningar kvar vid 8 ° C / sek och 2 sekunder respektive under hela förfarandet. När inte aktiveras, vilar thermode vid baslinjen temperatur av 32 ° C. Ämnet är ombedd att betygsätta smärtan på en 11-gradig verbal numerisk smärtskala sex sekunder efter thermode når önskad temperatur.
4. Nästa del av testet innebär att man tre på varandra följande temperaturer för att bestämma temperaturen kvinnan rapporter med en smärtintensitet på 6 på 0-10 skalan. Detta görs genom att först värma thermode till 45, 46 och 47 ˚ C i slumpmässig ordning. Beroende på svaren av kvinnan för varje temperatur, kommer utbudet av de tre temperaturerna ökas eller minskas med 1 ˚ C. Det thermode inte kan nå temperaturer över 48 ˚ C.
5. Smärtan-6 temperaturen därefter bekräftats.
6. Nu thermode tas bort från kvinnas underarmen i minst 5 minuter. Detta är en bra tid för ett ämne att slutföra enkäter och pappersarbete.
7. Efter minst 5 minuter, är thermode placeras i samma position på kvinnas underarmen.
8. Nästa del av testet innebär thermode uppvärmning upp till den smärta-6 temperaturen i 30 sekunder. Kvinnan uppmanas att betygsätta smärta vid 0, 10, 20, och 30 sekunder under testet stimulans. Denna 30 andra heatet stimulans är det första testet stimulans.
9. Återigen är thermode bort från kvinnas underarmen i minst 5 minuter och under den tiden fler enkäter och pappersarbete får fullföljas.
10. Efter minst 5 minuter, är thermode placeras återigen i SAME position på kvinnas underarmen.
11. För den sista delen av testet kommer DNIC väg testas med hett vattenbad conditioning stimulans. Vattnet i vattenbadet hålls på en konstant 46,5 ˚ C. Kvinnan sänka ner hela hennes hand (den icke-dominanta en) tills handleden i vattnet i en hel minut och under de sista 30 sekunderna av minut thermode värmer upp till samma smärta-6 temperaturen. Under de första 30 sekunder, är kvinnan bad att betygsätta var 10 sekunder smärtsamma känslan som genereras av handen i vattenbadet. Då, för de sista 30 sekunderna, hon är ombedd att betygsätta den smärtsamma känslan som orsakas av thermode (vid 40, 50 och 60 sekunder tidpunkter).

Del 4: Beräkning av DNIC och MTS

1. Mekanisk tidsmässiga summering beräknas genom att subtrahera den smärta betyget efter den 1 kontakt från smärtan betyg efter den 10: e touch.
2. För att beräkna ett DNIC poäng, är genomsnittet av de tre senaste smärtan betyg eller sista smärtan rating obetingade tester stimulans subtraheras från genomsnittet för de tre senaste smärtan betyg eller sista smärtan rating betingade testet stimulans, respektive.

Peri-partum DATA

Del 5: Information om leverans

Leveranssätt, smärtlindring för förlossningen eller standardiserade spinal anestesi vid kejsarsnitt och obstetrisk och neonatal demografi registreras.

Del 6: Kliniska Smärta Betyg och smärtstillande

Smärta betyg på en 11-gradig numerisk smärtskala samlas under tiden för förlossningen och 12, 24 och 48 timmar postoperativt. För kvinnor med en planerad kejsarsnitt, är smärta betyg registrerats vid tiden för snittet, leverans av barnet, och tiden huden klammer eller suturer placeras. Postoperativt, är smärta betyg runt snittet in medan vila, sittande och i allmänhet från hennes livmoder kramper.

De tidpunkter och doser av opioider, paracetamol och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel konsumeras 0 till 48 timmar efter förlossningen för postoperativ smärta är dokumenterade. Information om hur länge epidural effekt registreras.

Del 7: Blodprov

Perifert blod erhålls (EDTA Vacutainer, 3 ml) för DNA-extraktion.

EFTER kejsarsnitt

Del 8: 48-timmars Sår hyperalgesi

1. Dynamiska och statiska hyperalgesi bedöms 48 timmar efter kejsarsnitt.
2. För det första är området av dynamiska hyperalgesi för punktuell mekaniska stimuli runt det kirurgiska ingreppet mätt runt ärret enligt den metod som beskrivs av Stubhaug et al. (1997). I korthet är stimulering med en 180 grams von Frey Filament startade utanför hyperalgesic område där ingen smärta känsla är erfaren och gick mot snittet förrän kvinnan redovisar en tydlig förändring i perception. Den första punkt där en smärtsam, ont, eller vassa känslan visas är märkt, och avståndet till snittet mäts. Om ingen förändring i förnimmelsen visas är stimulans stannade vid 0,5 cm från snittet. Området sekundär hyperalgesi bestäms genom provning längs radiella linjer separeras med 2,5 cm runt snittet. Observationerna är översatta på rutat papper, och ytan beräknas som summan av avstånden till snittet från spetsar av hyperalgesi i cm delat med cm längd snitt.
3. Därefter är smärtgränsen för mekanisk statisk punktuell stimuli utvärderas med hjälp av en elektronisk von Frey-enhet. I korthet är kvinnor instrueras att blunda under förfarandet. En elektronisk von Frey glödtråd används på den utsedda platsen på huden (1 cm ovanför buksnitt) och program med minst 30 sekunder. Taktil smärttröskel definieras som den minsta kraft (g / mm ²⁾ som uppfattas som smärtsamt. Tre bestämningar görs för varje bedömning och ett medelvärde beräknas.

Långtidsuppföljning och sanering: 2, 6 och 12-månaders frågeformulär om smärta

Del 9: Uppföljning Pain Questionnaire via telefon Intervju 2, 6 och 12 månader efter förlossningen

Slutligen uppmanar en forskare ämnen 2, 6 och 12 månader efter hennes kejsarsnitt för att administrera i kortform McGill Pain Questionnaire 2 och ett anpassat frågeformulär, som bedömer postoperativ smärta upplevelser. Denna telefonintervju tar vanligtvis inte längre än 5 minuter.

Del 10: representativa resultat

Hittills utförda vi MTS och DNIC preoperativt hos 75 kvinnor (n = 38 i Brasilien och n = 37 i UWMC Seattle). Figur 1 visar grafisk återgivning av pre-kejsarsnitt DNIC poäng.

Figur 1. DNIC poäng i brasilianska och nordamerikanska kvinnor planerad till elektiva kejsarsnitt leveranser. Effektiv endogena smärtlindring representeras av positiva DNIC poäng (0 till +5). Brist på endogena smärtlindring representeras av negativa DNIC poäng (0 till -5).

Figur 2. Samband mellan preoperativ DNIC mål / MTS och 48h sår hyperalgesi.

Discussion

Preliminära data visar att MTS och DNIC kan vara korrelerade med större efter kejsarsnitt hyperalgesi. Om preoperativ MTS, DNIC, genetisk testning och psykosociala enkäter kan förutsäga individuella känslighet för att utveckla svår postoperativ smärta och långvarig smärta, kan patienterna stratifieras för olika riskgrupper. I gengäld får olika behandlingar, inklusive förebyggande multimodal analgesi har olika resultat i varje undergrupp av patienter.

Figur 3. Prediktion av postoperativ smärta (PPOP projektet).

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Pathway - Pain and Sensory Evaluation System	Medoc Advanced Medical Systems
B–kel 14L Hot Tub	Boekel Scientific
180g Touch-Test Sensory Evaluator	North Coast Medical, Morgan Hill, California
Electronic von Frey	Bioseb, Cedex, France