Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Подход к ультразвуковой оценке брюшной аорты в месте оказания медицинской помощи

Published: September 8, 2023 doi: 10.3791/65487
Automatic Translation
1, 1
1Department of Emergency Medicine, University of Illinois College of Medicine, University of Illinois Hospital

Summary

В этом протоколе рассматриваются этапы визуализации брюшной аорты с помощью ультразвукового исследования в месте оказания медицинской помощи. Мы обсуждаем получение изображений, устранение ошибок и артефактов визуализации, а также распознавание опасной для жизни патологии брюшной аорты.

Abstract

Заболевания брюшной аорты, включая аневризмы и расслоение, имеют потенциально высокие показатели заболеваемости и смертности. Несмотря на то, что компьютерная томография (КТ) в настоящее время является золотым стандартом визуализации брюшной аорты, процесс получения КТ может быть трудоемким, требует использования внутривенного контрастного вещества и включает в себя воздействие ионизирующего излучения. УЗИ в месте оказания медицинской помощи (POCUS) может быть выполнено у постели больного и обладает отличной чувствительностью и специфичностью для диагностики аневризмы брюшной аорты и отличной специфичностью для диагностики расслоения брюшной аорты. Кроме того, POCUS является неинвазивным, экономичным, не содержит ионизирующего излучения, не требует внутривенного введения контрастного вещества и может выполняться без извлечения пациента из зоны интенсивной терапии. Скрининг аневризмы брюшной аорты (АБА) также может быть проведен в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

В данной статье будет рассмотрен подход к POCUS брюшной аорты для оценки такой критической патологии. В этой статье мы рассмотрим сонографическую анатомию брюшной аорты, а также выбор ультразвукового датчика, описание получения изображений POCUS, а также некоторые жемчужины и подводные камни использования POCUS для диагностики потенциально опасной для жизни патологии брюшной аорты.

Introduction

За последние несколько лет ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи (POCUS) получило все более широкое распространение и все чаще включается в различные программы обучения в ординатуре 1,2. POCUS очень полезен в отделениях интенсивной терапии, таких как отделение неотложной помощи и отделение интенсивной терапии, в частности, для быстрой диагностики угрожающих жизни интраабдоминальных неотложных состояний, таких как острое расслоение аорты, а также аневризм брюшной аорты, особенно тех, которые подвержены риску разрыва, и тех, которые разорвались в брюшину.

Разрыв АБА и острое расслоение аорты связаны с высокой смертностью. Летальность от разрыва аневризмы аорты колеблется от 67% до 94%3,4. Смертность, связанная с расслоением аорты типа А, увеличивается со скоростью 1% в час после острого расслоения, а смертность при расслоении аорты типа В колеблется от 10% до 25% через 30дней. Изолированное расслоение брюшной аорты встречается редко и составляет всего 0,2-4% от всех расслоений аорты 6,7,8,9,10. Поскольку большинство расслоений брюшной аорты происходит как продолжение расслоений грудной аорты, оценка брюшной аорты на наличие признаков расслоения может помочь в диагностике расслоения грудной аорты11.

Компьютерная томография с ангиографией (КТА) является золотым стандартом визуализации патологии, связанной с брюшной аортой; Однако у него есть несколько недостатков. Это может занять много времени, особенно у нестабильного пациента, и требует участия техника для выполнения и радиолога или сосудистого хирурга для интерпретации изображений. КТА использует ионизирующее излучение и требует внутривенного введения контрастного вещества для оптимального выявления патологии. Кроме того, выполнение КТА требует, чтобы потенциально нестабильные пациенты покидали зону интенсивной терапии. Напротив, POCUS является неинвазивным, экономически эффективным и не содержит ионизирующего излучения и контрастного вещества, которые требуются для КТ. Она также может выполняться и интерпретироваться одним и тем же человеком в режиме реального времени и не требует от пациента выхода из контролируемой зоны.

Систематический обзор POCUS отделения неотложной помощи для диагностики АБА, проведенный Rubano et al., показал чувствительность 99% и специфичность 98%, с положительным отношением правдоподобия 99 и отрицательным отношением правдоподобия 0,0112. В этом объединенном анализе оценивались характеристики тестов в различных группах операторов, включая врачей-ординаторов и лечащих врачей с широким спектром подготовки в области POCUS.

Тестовые характеристики для оценки расслоения брюшной аорты с помощью POCUS отличаются от характеристик АБА и могут варьироваться в зависимости от происхождения расслоения. Сонографические данные лоскута интимы, разделяющего истинный и ложный просветы, имеют чувствительность 67%-79% и специфичность 99%-100% для расслоения аорты13,14. Поскольку большинство расслоений аорты, обнаруженных в брюшной полости, являются продолжением расслоения грудной аорты, могут быть выполнены дополнительные POCUS-аппликации сердца и легких для оценки перикардиального выпота, дилатации корня аорты и левого плеврального выпота, но это не будет в центре внимания данной статьи13.

Наконец, важно отметить, что целевая группа профилактических служб США дает рекомендацию класса B для однократного ультразвукового скрининга на АБА у мужчин в возрасте 65-75 лет, которые когда-либо курили. Это особенно актуально для учреждений первичной медико-санитарной помощи.

В этом обзоре будет описан пошаговый протокол выполнения POCUS при оценке брюшной аорты у постели больного, в частности, для оценки наличия АБА и расслоения брюшной аорты. Этот протокол предполагает базовые знания диагностического ультразвука, включая физику, приборостроение, а также медицинские знания анатомии и патологических состояний брюшной аорты и магистральных ветвящихся артерий. Читателям рекомендуется обращаться к другим источникам для получения предварительных знаний.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Все ультразвуковые исследования, включенные в этот протокол, были выполнены на людях и были проведены в соответствии с этическими стандартами больницы Университета Иллинойса и Хельсинкской декларации и ее изменениями. Визуализация проводилась на самих авторах и пациентах в отделении неотложной помощи в рамках планового обучения и клинической помощи с предварительным устным согласием, что является стандартом для учреждения. Собранные изображения иллюстрируют как нормальную анатомию и физиологию, так и аномальные результаты, собранные в больнице Университета Иллинойса. Изображения, использованные для иллюстрации методов сканирования, были выполнены на членах авторской группы. Все ультразвуковые изображения не содержат какой-либо идентифицирующей информации. Последующий протокол был разработан с использованием источников из рецензируемых журналов и главкниг 10,15,16,17,18,19. В этом обзоре протокол будет сосредоточен на получении УЗИ изображений взрослых.

1. Безопасность

ПРИМЕЧАНИЕ: Исследования POCUS можно проводить в нестерильных перчатках, нитриловых или латексных, в зависимости от аллергии пациента. Дополнительные меры безопасности могут быть приняты в зависимости от клинического контекста и институциональной политики.

  1. Перед использованием проверьте ультразвуковую систему на чистоту, а после использования очистите аппарат и датчики соответствующим образом. Чистящий материал и процесс продиктованы производителем ультразвукового аппарата и государственными стандартами.

2. Выбор зонда

  1. Для большинства взрослых брюшная аорта лучше всего визуализируется с помощью криволинейного датчика 2,5-3,5 МГц, который имеет большую площадь и широкое поле зрения с выпуклой формой луча. Этот датчик, как правило, обеспечивает превосходное разрешение и измерительные возможности.
  2. В качестве альтернативы можно использовать датчик с фазированной решеткой (1-5 мГц), обычно используемый для эхокардиографии и часто неофициально называемый сердечным датчиком.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Датчик с фазированной решеткой может быть полезен, особенно при попытке визуализировать проксимальный отдел брюшной аорты, когда он выходит через диафрагмальное отверстие. Это особенно верно, если пространство, уступающее ксифоидному отростку, слишком узкое, чтобы вместить более широкий криволинейный зонд. Преобразователь с фазированной решеткой имеет прямоугольное посадочное место и треугольную форму пучка с более узким полем зрения, чем криволинейный преобразователь, но должен быть достаточным для достижения целей визуализации.

3. Предустановки машины

  1. Используйте предустановку для брюшной полости на тренажере независимо от используемого датчика.
  2. Установите режим B или 2-мерные оттенки серого.
  3. Установите глубину 20 см.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Как правило, этого достаточно для визуализации тела позвонка, который является важным ориентиром для аорты.
  4. Отрегулируйте глубину после визуализации аорты, чтобы аорта оставалась в середине экрана.
  5. Рассмотрите возможность использования гармонической визуализации для обеспечения лучшей визуализации, если визуализация затруднена из-за чрезмерного газообразования кишечника.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Harmonics использует резонансные характеристики ткани и создает изображение с более высоким разрешением с меньшим количеством артефактов.
  6. Выберите более низкий частотный диапазон для пациентов с высоким индексом массы тела, чтобы улучшить получение изображений.

4. Техника сканирования

  1. Нанесите ультразвуковой гель на датчик.
  2. Расположите пациента на спине так, чтобы живот был открыт. Сгибание бедра, если оно переносится пациентом, расслабляет мышцы живота и может улучшить получение изображения.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Кишечные газы могут препятствовать получению изображений. Чтобы улучшить получение изображений в присутствии кишечного газа, оператор может в течение нескольких минут оказывать сильное непрерывное давление, известное как градуированное сжатие, на область сканирования, вытесняя кишечный газ. Оценка состояния аорты в корональной плоскости также позволяет избежать появления кишечных газов в поперечной плоскости (см. шаг 4.3.5).
  3. Для тщательного обследования брюшной аорты получите изображения, перечисленные ниже.
    1. Получить изображения проксимального отдела аорты в поперечной плоскости.
      1. Расположите датчик в поперечной плоскости индикатором вправо от пациента. Убедитесь, что положение индикатора соответствует положению индикатора на экране (Рисунок 1A).
      2. Поместите датчик дистальнее мечевидного отростка пациента и приложите легкое давление, чтобы визуализировать переднюю часть позвонка с его гиперэхогенной дугой, отбрасывающей тень (рис. 1B).
        ПРИМЕЧАНИЕ: Печень появится в левом верхнем углу экрана и будет действовать как акустическое окно. Аорта будет выглядеть чуть выше тела позвонка в виде безэхового круга в правой части экрана, соответствующего левой стороне пациента. Нижняя полая вена (НПВ) находится в левой части экрана, соответствующей правой стороне пациента. НПВ имеет более тонкую стенку, чем аорта, и часто сворачивается даже при небольшом давлении.
      3. Сдвиньте датчик каудально до тех пор, пока не будет визуализирован чревный ствол. Чревный ствол короткий и быстро разветвляется на печеночную артерию и селезеночную артерию. Когда две артерии визуализируются вместе, это называется признаком чайки (рис. 2).
      4. Запишите эти изображения для последующего просмотра, нажав кнопку в системе, которая записывает клипы.
      5. Сдвиньте датчик каудально, чтобы встретить верхнюю брыжеечную артерию (СМА), которая отходит от передней аорты и очень быстро течет вниз, обычно следуя параллельно аорте. Селезеночная вена проходит кпереди от СМА, а левая почечная вена — между СМА и аортой (рис. 3).
      6. Запишите эти изображения для последующего просмотра, нажав кнопку в системе, которая записывает клипы.
      7. Измерьте диаметр AP надпочечниковой аорты, оптимизировав изображение аорты в реальном времени в этом месте, а затем нажав кнопку замораживания системы.
      8. Нажмите штангенциркуль или измерьте и переместите трекбол или сенсорную панель системы к внешнему краю передней стенки, адвентиции, и нажмите кнопку выбрать.
      9. Снова переместите трекбол или тачпад к внешнему краю задней стены и нажмите кнопку «Выбрать». Подождите, пока система сгенерирует измерение (рис. 4).
      10. Сохраните это изображение как неподвижное изображение, содержащее измерение, нажав кнопку в системе, которая сохраняет неподвижные изображения.
        ПРИМЕЧАНИЕ: Верхняя граница нормального диаметра АП аорты составляет 3,0 см. Любой размер >3 см считается аневризматическим 15,16,20,21.
    2. Изображение дистального отдела аорты в поперечной плоскости.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Дистальная аорта составляет две трети брюшной аорты и начинается дистальнее почечных артерий. Большинство АБА возникает в этом дистальном сегменте.
      1. Как и в случае с проксимальным отделом аорты, продолжайте сканирование в поперечной плоскости, визуализируя всю аорту через бифуркацию.
      2. Запишите эти изображения для последующего просмотра, нажав кнопку в системе, которая записывает клипы.
      3. Когда изображение дистального отдела аорты в реальном времени оптимизировано, измерьте диаметр АП инфраренальной аорты.
      4. Нажмите штангенциркуль или измерьте и переместите трекбол или сенсорную панель системы к внешнему краю передней стенки, адвентиции, и нажмите кнопку выбрать.
      5. Снова переместите трекбол или тачпад к внешнему краю задней стены и нажмите кнопку «Выбрать». Подождите, пока система сгенерирует измерение.
      6. Сохраните это изображение как неподвижное изображение, содержащее измерение, нажав кнопку в системе, которая сохраняет неподвижные изображения.
        ПРИМЕЧАНИЕ: Целесообразно получить, по крайней мере, два измерения дистального отдела аорты, учитывая ее большую длину и повышенную вероятность расширения аневризмы.
      7. Регулируйте глубину по мере того, как брюшная аорта проходит каудально через брюшную полость, так как она становится более поверхностной и слегка сужается.
    3. Получите видеоклип с бифуркацией аорты на левую и правую подвздошные артерии (Видео 1 - см. Дополнительный файл 1: Дополнительный рисунок S1).
      1. Продолжайте сканирование каудально, регулируя глубину по мере необходимости, чтобы аорта и тело позвонка оставались в середине экрана.
      2. Сканирование через бифуркацию аорты в левую и правую подвздошные артерии.
      3. Делайте снимки во время сканирования через бифуркацию.
    4. Получение изображений и видеофрагментов аорты в продольной плоскости.
      1. Поместите зонд в проксимальный отдел брюшной полости, снова начиная с подксифоидной области.
      2. Часто проще начать в поперечной плоскости, направив указатель вправо от пациента. После того, как поперечный вид аорты будет оптимизирован, поверните датчик по часовой стрелке, следуя за аортой, когда изображение на экране станет продольным, а индикатор будет направлен на голову пациента (Рисунок 5A).
      3. Получение изображений во время каудального сканирования на предмет расширения аневризмы.
      4. Запишите эти изображения для последующего просмотра, нажав кнопку в системе, которая записывает клипы.
        ПРИМЕЧАНИЕ: Чревный ствол и СМА хорошо видны, выступая из передней аорты при виде длинной оси (Рисунок 5B). Желательно НЕ измерять диаметр аорты по продольной оси. Если ультразвуковой луч пересекает аорту по касательной, а не по ее средней линии, измерение будет ложно меньше, чем если бы оно проходило через максимальный диаметр AP (рис. 6).
    5. Необязательно: Получение продольного изображения аорты в корональной плоскости. Этот вид полезен, если получение видов в поперечной или продольной плоскостях затруднено.
      1. Начните с того, что датчик находится в корональной плоскости на средней подмышечной линии справа от пациента, а индикатор направлен краниально (рис. 7A).
      2. Если пациент может, расположите его в левостороннем положении пролежня для лучшего получения изображения.
      3. Сканирование аорты в корональной плоскости. Если визуализировать оба сосуда, то аорта будет визуализирована глубоко до НПВ (рис. 7B).
      4. Запишите эти изображения для последующего просмотра, нажав кнопку в системе, которая записывает клипы.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Адекватный экзамен
Одной из самых больших проблем при получении точных результатов УЗИ брюшной аорты является отсутствие единого мнения по поводу измерения. Как отмечено в шаге протокола 4.3.1.10, любой диаметр брюшной аорты более 3 см считается аневризматическим 15,16,22,23. Тем не менее, существуют большие различия в методах, используемых для измерения диаметра аорты, и не существует международного консенсуса по измерению брюшной аорты. В настоящее время используются три метода: (1) измерение от наружной стенки до наружной стенки (OTO), (2) измерение от внутренней стенки до внутренней стенки (ITI) и (3) измерение от переднего края до передней кромки (LELE), которое измеряет внешний слой передней стенки и внутренний слой задней стенки. У каждого метода есть свои преимущества и недостатки, описание которых выходит за рамки данного протокола. Мы используем метод ОТО, который лучше всего коррелирует с измерениями, полученными с помощью компьютерной томографии. Это связано с тем, что угол ультразвукового луча по отношению к аорте (угол изоляции) приводит к тому, что измерение АД будет более четким, чем поперечное измерение15,20. Кроме того, метод OTO позволяет проводить более масштабные измерения, чем два других метода. С точки зрения риска и скрининга, использование метода OTO позволит охватить больше пациентов из группы риска, за которыми можно будет наблюдать в рамках программы наблюдения за аневризмой. Использование измерения OTO также напоминает оператору о необходимости искать адвентицию сосуда, а не просвет, поскольку при дилатации аневризмы просвет может составлять долю диаметра аневризмы. Американский институт ультразвука в медицине и Европейское общество кардиологов рекомендуют использовать метод ОТО 15,16,17,23. Имея это в виду, важно отметить, что большинство аневризм расширяются асимметрично, и если поперечное измерение явно больше, рекомендуется взять больший размер16.

Адекватное нормальное обследование должно иметь, по крайней мере, два неподвижных снимка с измерениями максимального диаметра брюшной аорты. Снимки должны быть сделаны из надпочечниковой аорты и инфраренальной аорты. Предпочтительно проводить два измерения с инфраренальной аорты из-за ее большей длины по сравнению с надпочечниковой аортой и более высокой частоты аневризм в инфраренальном сегменте. Кроме того, сканирование по всей длине брюшной аорты от диафрагмального отверстия до бифуркации как в поперечной, так и в продольной плоскостях позволит зафиксировать даже небольшие отклонения в диаметре. Если получение изображений в поперечной и продольной плоскостях является сложной задачей, может быть полезно сканирование в корональной плоскости.

POCUS может выявить множество аномалий в брюшной аорте. Для этого протокола мы опишем результаты УЗИ аневризмы брюшной аорты и расслоения. Примерно 85% АБА являются инфраренальными24. При визуализации брюшной аорты в поперечной плоскости любое измерение аорты более 3,0 см считается аневризмой. Аневризма также может содержать гематому, которая может заполнить большую часть просвета. Видео 2 (см. Дополнительный файл 1: Дополнительный рисунок S2) и Видео 3 (см. Дополнительный файл 1: Дополнительный рисунок S3) иллюстрируют аневризму со значительной гематомой. На рисунке 8 изображен неподвижный рисунок, иллюстрирующий размер аневризмы с помощью линейки на экране. Значение продольной плоскости особенно полезно для определения того, является ли аневризма веретенообразной или мешотчатой. Несмотря на то, что обе аневризмы являются патологическими, мешотчатая аневризма с большей вероятностью может разорваться.

Расслоение аорты – это разрыв интимы аорты, который распространяется в среде стенки аорты. Расслоение аорты может возникать в любом месте аорты и распространяться через брюшную аорту в подвздошные артерии. Важно учитывать расслоение грудной аорты, когда в брюшной аорте визуализируется лоскут интимы. Изолированные расслоения брюшной аорты составляют всего 0,2-4% от всех расслоений аорты и обычно являются инфраренальными 6,7,8,9,10. На POCUS ключевой находкой является интимальный лоскут в просвете аорты, отделяющий истинный просвет от ложного. В зависимости от хроничности расслоения лоскут может быть тонким и смещаться вместе с пульсациями аорты (Видео 4 и Дополнительный файл 1: Дополнительный рисунок S4) или может быть утолщен и иметь прилегающую гематому (Рисунок 9). На видео 5 (см. Дополнительный файл 1: Дополнительный рисунок S5) показано острое расслоение грудной аорты с расширением через брюшную аорту в правую подвздошную артерию. Цветная допплерография может быть использована для диагностики расслоения аорты. Цветовой поток можно увидеть по обе стороны от интимного лоскута, если есть поток через истинный и ложный просвет. Поток только через часть просвета может вызвать беспокойство по поводу лоскута интимы, даже если лоскут плохо виден. Кроме того, при более частом использовании эндоваскулярной пластики аневризмы (ЭВРА) у пациентов могут наблюдаться осложнения эндотрансплантата, такие как эндоподтекание, миграция стента и увеличение диаметра аневризматического мешка15,16. Подробное обсуждение оценки эндотрансплантата у пациента, перенесшего ЭВРА, выходит за рамки данной статьи.

Неадекватные экзамены: жемчужины и подводные камни
Существует несколько распространенных ошибок и ограничений при оценке брюшной аорты, а также некоторые важные артефакты, которые следует обсудить. Одной из наиболее распространенных ошибок при оценке брюшной аорты является ошибочное принятие НПВ за аорту. НПВ является тонкостенным и легче сжимается, чем аорта. НПВ также проходит вдоль правой стороны пациента в поперечной плоскости. В корональной плоскости справа от пациента аорта находится «под» НПВ. Еще одной распространенной ошибкой является ошибочное принятие чревного ствола, СМА или СМВ за аорту из-за недостаточной глубины и неспособности идентифицировать тело позвонка в качестве ориентира. Для дифференциации артериального кровотока от венозного могут использоваться и другие передовые методы сонографического исследования, такие как цветная допплерография или допплерография пульсовой волны.

Визуализация всей брюшной аорты может быть сложной задачей, а некоторые аневризмы могут быть недоступны из-за габитуса тела, наличия кишечных газов, асцита, тахипноэ и защиты19. Контроль боли пациента может улучшить получение и качество изображения.

Извилистую аорту может быть очень трудно отследить, и измерение может потребоваться выполнить под нетипичным углом, так как смещение датчика может завышать диаметр (Рисунок 10). Несмотря на то, что POCUS обладает превосходной чувствительностью и специфичностью в выявлении АБА, он не может надежно обнаружить разрыв АБА, поскольку большинство разрывов происходит в забрюшинном пространстве, области, которая плохо визуализируется ультразвуком19,21. Обнаружение свободной жидкости в брюшной полости вызывает беспокойство при внутрибрюшинном разрыве у пациента с АБА. Другие признаки свободного разрыва включают очаговый разрыв стенки АБА, неправильную форму аневризмы и/или плавающий тромб22.

Наконец, есть несколько артефактов, о которых важно упомянуть. Первый – псевдотромб брюшной аорты, который при сканировании в продольной плоскости обычно располагается на уровне СМА. Псевдотромб (рис. 11) представляет собой артефакт реверберации, возникающий в результате отражения ультразвукового пучка между передней и задней стенками СМА. Стенка СМА отображается в виде гиперэхогенной линейной структуры в просвете брюшной аорты на равном расстоянии от задней стенки. Изменение положения преобразователя раскачиванием или веером зонда обычно приводит к разрешению этого артефакта15,25. Еще одним артефактом является удвоение аорты, чаще всего наблюдаемое в поперечной и продольной плоскостях. Чаще всего это происходит с преобразователями с большим радиусом кривизны (т.е. криволинейным больше, чем у фазированной решетки). Это связано с призматической жировой тканью передней брюшной стенки и чаще встречается у молодых спортсменов. Этот артефакт обычно разрешается незначительным боковым перемещением преобразователя в поперечной плоскости15,26.

Figure 1
Рисунок 1: Визуализация поперечной ориентации датчика. (A) Красная точка указывает на индикатор датчика. (B) Визуализация проксимального отдела аорты в поперечной плоскости. Сокращения: VB = Тело позвонка; A = поперечный проксимальный отдел аорты; IVC = Нижняя полая вена. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.

Figure 2
Рисунок 2: Визуализация проксимального отдела аорты с чревным стволом в поперечной плоскости. Ветви печеночной артерии [белая стрелка] и селезеночной артерии [красная стрелка] от чревного ствола составляют «признак чайки». Сокращения: А = Аорта; C = Чревное туловище. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.

Figure 3
Рисунок 3: Визуализация проксимального отдела аорты с верхней брыжеечной артерией в поперечной плоскости. Селезеночная вена проходит кпереди от СМА, а левая почечная вена [белая стрелка] проходит между СМА и аортой. Обратите внимание на частично разрушенную нижнюю полую вену. Сокращения: А = аорта; СМА = верхняя брыжеечная артерия; SV = селезеночная вена; IVC = нижняя полая вена. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.

Figure 4
Рисунок 4: Измерение проксимального отдела аорты с использованием соглашения о соотношении наружной и наружной стенки. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.

Figure 5
Рисунок 5: Визуализация продольной ориентации датчика. (A) Красная точка указывает на индикатор зонда. (B) Вид проксимального отдела аорты по продольной оси, показывающий чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию. Сокращения: С = чревный ствол; S = верхняя брыжеечная артерия. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.

Figure 6
Рисунок 6: Иллюстрация подводных камней измерения диаметра аорты по длинной оси. На рисунке слева показан ультразвуковой луч, проходящий непосредственно через аорту, а на рисунке справа показано укорочение истинного диаметра. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.

Figure 7
Рисунок 7: Визуализация корональной проекции брюшной аорты. (А) Корональная ориентация зонда; Красная точка указывает на индикатор зонда. (B) Визуализация брюшной аорты в корональной плоскости. Обратите внимание, что аорта проходит «ниже» нижней полой вены. Для справки: левая сторона экрана УЗИ является краниальной, а правая — каудальной. Область, ближайшая к зонду (ближняя зона), является правым флангом, а область, наиболее удаленная от зонда (дальняя зона), где визуализируются НПВ и аорта, находится глубоко к поверхности тела. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.

Figure 8
Рисунок 8: Визуализация поперечной проекции большой аневризмы брюшной аорты с гематомой. Размер аневризмы измеряется с помощью линейки на экране. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.

Figure 9
Рисунок 9: Хроническое расслоение брюшной аорты с утолщенным рассекающим лоскутом между истинным и ложным просветом. Сокращения: DF = диссекционный лоскут; TL = истинный просвет; FL = ложный просвет. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.

Figure 10
Рисунок 10: Извилистая аорта. Сплошная линия представляет собой датчик, расположенный под углом перпендикулярно средней линии тела, но в несоответствии с извилистостью аорты. Пунктирная линия более точно представляет истинный диаметр аорты, несмотря на то, что она не перпендикулярна средней линии. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.

Figure 11
Рисунок 11: Визуализация аорты по длинной оси. Псевдотромб [красная стрелка] является часто встречающимся артефактом под верхней брыжеечной артерией. Чревный ствол находится проксимальнее СМА. Сокращения: СМА = верхняя брыжеечная артерия; C = чревное туловище. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.

Видео 1: Видеоклип раздвоения брюшной аорты в подвздошные артерии. Этот клип был получен с помощью датчика, перпендикулярного дистальному отделу аорты, сканирующего нижнюю часть пупка, так как брюшная аорта разветвляется на подвздошные артерии. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Видео 2: Визуализация аневризмы большой брюшной аорты в поперечной плоскости с эхогенным завихрением крови и гематомы в просвете аорты. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Видео 3: Визуализация аневризмы большой брюшной аорты в поперечной плоскости, более дистальной, чем видео 2. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Видео 4: Визуализация проксимального отдела брюшной аорты в поперечной плоскости с острым расслоением. Обратите внимание на тонкий лоскут рассечения, движущийся с пульсациями аорты. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Видео 5: Визуализация дистального отдела брюшной аорты в поперечной плоскости с острым расслоением и расширением в правую подвздошную артерию. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Дополнительный файл 1: Неподвижные изображения, соответствующие видеозаписям 1-5.   Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Своевременная диагностика АБА и расслоения аорты является ключевым моментом в лечении этих высокоболезненных состояний. POCUS, используемый в диагностике АБА, приводит к улучшению результатов и значительно сокращает время до постановки диагноза и оперативного вмешательства по сравнению с традиционной визуализацией27. POCUS обладает высокой чувствительностью и специфичностью для АБА и высокой специфичностью для расслоения аорты 12,13,19,21,28,29. Она полезна для врачей разных специальностей и на разных уровнях подготовки. В медицинских учреждениях, не имеющих доступа к сосудистой хирургии, сердечно-легочному шунтированию и даже компьютерной томографии, раннее ультразвуковое исследование у постели больного для оценки нестабильного состояния пациента с болью в грудной клетке, брюшной полости, спине, боку, тазу или паху при неотложной помощи брюшной аорты может ускорить перевод пациента на окончательную терапию. Кроме того, оценка состояния брюшной аорты у пациента с недифференцированным шоком может иметь ключевое значение для назначения реанимации и лечения.

Этот протокол для выявления АБА и расслоения брюшной аорты является простым и всеобъемлющим, и в нем есть несколько важных шагов, на которые следует обратить внимание. Сканирование всей брюшной аорты от диафрагмального отверстия до бифуркации аорты в подвздошные сосуды должно проводиться в поперечной ориентации. Сканирование всей брюшной аорты от диафрагмального отверстия до бифуркации аорты в подвздошные сосуды необходимо проводить в продольном направлении. Сканирование в корональной плоскости может быть выполнено, если изображение в продольной плоскости неоптимально. Еще измерения оптимизированного изображения, измеряющие наружную переднюю стенку до наружной задней стенки аорты в поперечной плоскости, должны быть сделаны на надпочечниковом уровне брюшной аорты и двух уровнях инфраренальной брюшной аорты.

Важно различать аорту и НПВ, так как это распространенная ошибка. Газы в кишечнике и габитус тела являются наиболее сложными и распространенными ошибками на пути к получению хороших изображений. Использование градуированной компрессии позволяет получить более качественные изображения, когда кишечные газы загораживают обзор.

ПОКУС брюшной аорты имеет ряд важных ограничений. Во-первых, УЗИ зависит от оператора, и хотя даже начинающие врачи могут выполнить это исследование с точностью, важно иметь подготовку и практику30,31. Чувствительность и специфичность POCUS для выявления АБА превышают 98%12,19,21,28,29,30. В то время как специфичность лоскута интимы, наблюдаемая на POCUS при расслоении брюшной аорты, составляет 99%, чувствительность к расслоению брюшной аорты низкая и сильно варьирует 13,14,32. Наконец, POCUS не является идеальным методом визуализации для оценки разрыва АБА, так как в большинстве случаев разрыв происходит в забрюшинном пространстве, расположение, которое POCUS не очень хорошо оценивает.

С практикой этот протокол может быть выполнен менее чем за пять минут, что позволяет в течение одной-двух минут выполнять ступенчатую компрессию при наличии кишечного газа. Что касается того, сколько времени потребуется для достижения компетентности в этом протоколе, то это варьируется. Литература по обучению ординаторов в области неотложной медицины и процедурной компетентности многих учебных программ предполагает, что в общей сложности 150 рассмотренных экзаменов по основным приложениям POCUS, включая абдоминальную аорту, должны быть выполнены до окончания учебы. Тем не менее, количество завершенных экзаменов может не давать компетентности, и инструменты оценки, такие как наблюдаемые структурированные клинические обследования с использованием стандартизированных инструментов прямого наблюдения, могут обеспечить более надежную оценку компетентности33. Для тех, кто уже прошел обучение и/или тренировался в эпоху, предшествовавшую появлению POCUS, у руководителя УЗИ должен быть план аттестации для медицинских работников, которые хотели бы провести это обследование.

Мы твердо убеждены, что практикующие врачи, особенно те, кто работает в основном в неотложной помощи, интенсивной терапии, первичной медико-санитарной помощи или других учреждениях с группой риска, должны чувствовать себя комфортно при использовании POCUS для оценки брюшной аорты на наличие угрожающей жизни патологии. POCUS — это инструмент, который экономит жизни и время, и может предоставлять данные в режиме реального времени и с небольшими дополнительными ресурсами.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

У авторов нет конфликта интересов, о котором можно было бы заявлять.

Acknowledgments

Рисунок 7B использован с разрешения д-ра Абхилаша Кораталы.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
M9 Ultrasound Machine  Mindray  n/a Used to obtain all adequate and inadequate images/clips

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Hashim, A., et al. The utility of point of care ultrasonography (POCUS). Annals of Medicine and Surgery. 71, 102982 (2021).
  2. Ramgobin, D., et al. POCUS in internal medicine curriculum: quest for the Holy Grail of modern medicine. Journal of Community Hospital Internal Medicine. 12 (5), 36-42 (2012).
  3. Anjum, A., von Allmen, R., Greenhalgh, R., Powell, J. T. Explaining the decrease in mortality from abdominal aortic aneurysm rupture. The British Journal of Surgery. 99 (5), 637-645 (2012).
  4. Reimerink, J., van der Laan, M. J., Koelemay, M. J., Balm, R., Legemate, D. A. Systematic review and meta-analysis of population-based mortality from ruptured abdominal aortic aneurysm. The British Journal of Surgery. 100 (11), 1405-1413 (2013).
  5. DeMartino, R. R., et al. Population-based assessment of the incidence of aortic dissection, intramural hematoma, and penetrating ulcer, and its associated mortality from 1995 to 2015. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 11 (8), e004689 (2018).
  6. Ivosic, A., et al. Spontaneous isolated dissection of the abdominal aorta. Collegium Antropologicum. 37 (4), 1361-1363 (2013).
  7. Mózes, G., Gloviczki, P., Park, W. M., Schultz, H. L., Andrews, J. C. Spontaneous dissection of the infrarenal abdominal aorta. Seminars in Vascular Surgery. 15 (2), 128-136 (2002).
  8. Tang, E. L., Chong, C. S., Narayanan, S. Isolated abdominal aortic dissection. British Medical Journal Case Reports. 2014, bcr2013203097 (2014).
  9. Farber, A., et al. Spontaneous infrarenal abdominal aortic dissection presenting as claudication: case report and review of the literature. Annals of Vascular Surgery. 18 (1), 4-10 (2004).
  10. Reardon, R., Clinton, M., Young, J., Nogueira, J. Aortic emergencies. Ma and Mateer's Emergency Ultrasound. , McGraw Hill. 235-252 (2021).
  11. Gibbons, R., et al. Point-of-care ultrasound for the detection of aortic dissections in the emergency department. Annals of Emergency Medicine. 70 (4), S143 (2017).
  12. Rubano, E., Mehta, N., Caputo, W., Paladino, L., Sinert, R. Systematic review: emergency department bedside ultrasonography for diagnosing suspected abdominal aortic aneurysm. Academic Emergency Medicine. 20 (2), 128-138 (2013).
  13. Earl-Royal, E., Nguyen, P. D., Alvarez, A., Gharahbaghian, L. Detection of type B aortic dissection in the emergency department with point-of-care ultrasound. Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine. 3 (3), 202-207 (2019).
  14. Fojtik, J. P., Costantino, T. G., Dean, A. J. The diagnosis of aortic dissection by emergency medicine ultrasound. Journal of Emergency Medicine. 32 (2), 191-196 (2007).
  15. Fadel, B. M., et al. Ultrasound imaging of the abdominal aorta: a comprehensive review. Journal of the American Society of Echocardiography. 34 (11), 1119-1136 (2021).
  16. Dean, A. Practical guide to emergency ultrasound. Cosby, K. S., Kendall, J. L. , 2nd ed, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. (2014).
  17. Erbel, R., Aboyans, V., Boileau, C., et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 35 (41), 2873-2926 (2014).
  18. Gürtelschmid, M., Björck, M., Wanhainen, A. Comparison of three ultrasound methods of measuring the diameter of the abdominal aorta. The British Journal of Surgery. 101 (6), 633-636 (2014).
  19. Barkin, A., Rosen, C. Ultrasound detection of abdominal aortic aneurysm. Emergency Medicine Clinics of North America. 22 (3), 675-682 (2004).
  20. Jaakkola, P., et al. Interobserver variability in measuring the dimensions of the abdominal aorta: comparison of ultrasound and computed tomography. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 12 (2), 230-237 (1996).
  21. Costantino, T. G., Bruno, E. C., Handly, N., Dean, A. J. Accuracy of emergency medicine ultrasound in the evaluation of abdominal aortic aneurysm. Journal of Emergency Medicine. 29 (4), 455-460 (2005).
  22. Reed, K. C., Curtis, L. A. Aortic emergencies Part II: abdominal aneurysms and aortic trauma. Emergency Medicine Practice. 8 (3), 1-24 (2006).
  23. American College of Emergency Physicians. Ultrasound guidelines: emergency, point-of-care, and clinical ultrasound guidelines in medicine. , https://www.acep.org/siteassets/new-pdfs/policy-statements/ultrasound-guidelines--emergency-point-of-care-and-clinical-ultrasound-guidelines-in-medicine.pdf (2023).
  24. Kent, K. C. Clinical practice. Abdominal aortic aneurysms. New England Journal of Medicine. 371 (22), 2101-2108 (2014).
  25. Dobrocky, T., Stranzinger, E. Pseudothrombus of the aorta: a common mirror artifact in pediatric patients. Journal of Diagnostic Medical Sonography. 29 (5), 195-198 (2013).
  26. Hadzik, R., Bombiński, P., Brzewski, M. Double aorta artifact in sonography - a diagnostic challenge. Journal of Ultrasound. 17 (68), 36-40 (2017).
  27. Plummer, D., Clinton, J., Matthew, B. Emergency department ultrasound improves time to diagnosis and survival in ruptured abdominal aortic aneurysm [abstract]. Academic Emergency Medicine. 5 (5), 417 (1998).
  28. Tayal, V. S., Graf, C. D., Gibbs, M. A. Prospective study of accuracy and outcome of emergency ultrasound for abdominal aortic aneurysm over two years. Academic Emergency Medicine. 10 (8), 867-871 (2003).
  29. Kuhn, M., Bonnin, R. L., Davey, M. J., Rowland, J. L., Langlois, S. L. Emergency department ultrasound scanning for abdominal aortic aneurysm: accessible, accurate, and advantageous. Annals of Emergency Medicine. 36 (3), 219-223 (2000).
  30. Cazes, N., et al. Emergency ultrasound: a prospective study on sufficient adequate training for military doctors. Diagnostic and Interventional Imaging. 94 (11), 1109-1115 (2013).
  31. Bonnafy, T., et al. Reliability of the measurement of the abdominal aortic diameter by novice operators using a pocket-sized ultrasound system. Archives of Cardiovascular Diseases. 106 (12), 644-650 (2013).
  32. Baliga, R. R., et al. The role of imaging in aortic dissection and related syndromes. Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Imaging. 7 (4), 406-424 (2014).
  33. Lewiss, R. E., et al. CORD-AEUS: consensus document for the emergency ultrasound milestone project. Academic Emergency Medicine. 20 (7), 740-745 (2013).

Tags

УЗИ на месте оказания медицинской помощи Брюшная аорта Аневризма брюшной аорты Расслоение брюшной аорты Компьютерная томография Внутривенное контрастное вещество Ионизирующее излучение Чувствительность Специфичность Неинвазивный Экономичный Зона интенсивной терапии Скрининг на АБА Сонографическая анатомия Ультразвуковой датчик Получение изображений Жемчужины и подводные камни
Подход к ультразвуковой оценке брюшной аорты в месте оказания медицинской помощи
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Hartrich, M., Eilbert, W. An… More

Hartrich, M., Eilbert, W. An Approach to Point-Of-Care Ultrasound Evaluation of the Abdominal Aorta. J. Vis. Exp. (199), e65487, doi:10.3791/65487 (2023).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter