Manuele spiertesten: een methode van meten Extremity spierkracht Toegepast op kritisch zieke patiënten

Summary

Overlevenden van acute respiratory distress syndrome (ARDS) en kritieke ziekte ontwikkelen vaak langdurige spierzwakte. Manuele spiertesten (MMT) is een gestandaardiseerd klinisch onderzoek vaak gebruikt om de kracht van de perifere skeletspieren groepen te meten. Deze video demonstreert MMT met de 6-punts Medical Research Council schaal.

Abstract

Overlevenden van acute respiratory distress syndrome (ARDS) en andere oorzaken van kritieke ziekte hebben vaak een algemene zwakte, verminderde inspanningstolerantie, en blijvende zenuw-en spier-stoornissen na ontslag uit het ziekenhuis. ^1-6 Met behulp van een expliciet protocol met een gestructureerde aanpak van de opleiding en kwaliteitsborging van het onderzoek personeel, manuele spiertesten (MMT) is een zeer betrouwbare methode voor het beoordelen van kracht, met behulp van een gestandaardiseerd klinisch onderzoek, de patiënten na een ARDS, en kan worden aangevuld met mechanisch geventileerde patiënten die kunnen tolereren rechtop in bed en zijn in staat om te volgen twee-staps-commando's. ^{7, 8}

Deze video toont een protocol voor het MMT, die is geleerd ≥ 43 onderzoekers die hebben> 800 evaluaties uitgevoerd op> 280 ARDS overlevenden. Modificaties voor de bedlegerige patiënt zijn opgenomen. Elke spier wordt getest met specifieke technieken voor plaatsbepaling, stabilisatie, weerstand, en palpatie voor elke score van de 6-punts ordinale Medical Research Council schaal ^7,9-11 drie boven-en drie onderste extremiteit spieren worden gesorteerd in dit protocol:. Schouder ontvoering , elleboog flexie, extensie van de pols, heup flexie, knie-extensie, en enkel dorsaalflexie. Deze spieren zijn gekozen op basis van de standaard aanpak voor het evalueren van patiënten voor ICU-verworven zwakte gebruikt in eerdere publicaties. ^1,2.

Protocol

1. Introductie

Tijdens de manuele spiertesten (MMT), is elke spiergroep bilateraal getest. Voor demonstratiedoeleinden is slechts een kant getest in deze video voor elk van de zes spiergroepen. Een hand van de examinator geldt weerstand of betast de spier of pees voor krimp, terwijl de andere hand stabiliseert het uiterste worden getest te houden in de test stand. De test wordt herhaald als de patiënt niet begrijpt de instructies of het niet toepassen van een maximale inspanning.

2. Grading volgt de Medical Research Council (MRC)-systeem (tabel 1) ^1.

Figuur 1 illustreert een algoritme voor de MRC spierkracht scoresysteem. Als het onderwerp ontbreekt een ledemaat, een cast heeft, of niet in staat te worden geplaatst in de juiste positie van het testen, is spierkracht ingedeeld als "niet in staat om te beoordelen". Als de patiënt heeft een vaste contractuur, maar anders kan uitvoeren van de test, is de spier beoordeeld. Medische hulpmiddelen, zoals katheters en afvoeren, en mechanische ventilatie meestal niet belemmeren spiertesten, tenzij een gewricht geïmmobiliseerd de goede werking van een apparaat te verzekeren.

Figuur 1. Manual Muscle Testing Algorithm

3. Procedure

1. Voor elke spier getest, de onderzoeker staat aan de kant wordt getest, en de patiënt rechtop zit en in staat om volledige beweging van het gewricht tegen de zwaartekracht mogelijk te maken. De onderzoeker toont de gewenste beweging tegen de zwaartekracht in. De examinator vraagt ​​vervolgens de patiënt te herhalen van de beweging.
2. Als de patiënt kan bewegen door middel van het gewenste bereik van de beweging tegen de zwaartekracht, de examinator pogingen om weerstand toe te passen bij het ​​testen positie terwijl onder vermelding van "Hold it, niet laat me druk hem naar beneden 'of' Hold it, laat me niet buigen it "(figuur 2). Als de patiënt verdraagt ​​geen weerstand, de spier score is Grade 3. Als de patiënt verdraagt ​​wat weerstand, de score is Grade 4, en vol weerstand, Grade 5.
3. Als de patiënt niet kan bewegen tegen de zwaartekracht, is de patiënt verplaatst om beweging van het uiteinde met de zwaartekracht geëlimineerd mogelijk te maken. Als ondersteuning van de ledematen, de examinator geeft geen hulp, noch de weerstand tegen de vrijwillige van de patiënt beweging. Deze zwaartekracht-geëlimineerde positionering zal variëren voor elke spier getest. Als de patiënt op zijn minst een gedeeltelijke bereik van de beweging niet compleet met geëlimineerd zwaartekracht, is de spier of pees waargenomen en / of gepalpeerd op krimp.
4. Voor een bedlegerige patiënt die niet kan zitten in een bed geplaatst in de stoel positie of op de rand van het bed, zijn alternatieve posities voor het testen van de onderste ledematen opgenomen in dit protocol.

4. Schouder ontvoering

1. Testen positie - arm vanaf de zijkant op schouderhoogte. De onderzoeker toont de motie, dan stelt: "Til je arm uit naar de zijkant aan schouder niveau." De hand geven van weerstand is contouren op de arm van de patiënt net boven de elleboog. De andere hand stabiliseert de schouder boven het schoudergewricht. De onderzoeker stelt: "Hold it, laat mij niet druk hem naar beneden." Voor de beoordeling van cijfers 3, 4, of 5, neem dan zie paragraaf 3.2.
2. Als zwakker dan Grade 3, de patiënt ligt op zijn rug met zijn armen aan de zijkant. De onderzoeker ondersteunt de arm net boven de elleboog en bij de pols om te verzekeren dat de schouder niet naar buiten te draaien (draai naar buiten). De patiënt probeert om de arm te verplaatsen naar de zijkant. De examinator zegt: "Probeer om je arm te bewegen naar de kant". Graad 2 is toegewezen als de patiënt beweegt met de zwaartekracht geëlimineerd.
3. Als zwakker dan Grade 2, heeft de onderzoeker stelt: "Probeer om je arm te bewegen naar de kant" en betast de middelste deltaspier, zoals is gebleken, voor de contractie, en scoort als klasse 1 of 0 zoals eerder gedefinieerd.
4. Schouder MMT kan worden uitgevoerd met centrale veneuze katheters (bijvoorbeeld subclavia en vena jugularis) in de plaats, waaronder die worden gebruikt voor dialyse. (Figuur 2)

De overige evaluaties zullen worden afgerond op dezelfde wijze als boven met behulp van specifieke test posities voor de patiënt en onderzoeker, en de specifieke instructies voor het bewegen van de patiënt.

5. Elbow Flexion

1. Test positie - onderarm gesupineerd en spande iets meer dan 90 graden. Verbale instructies: "Buig je elleboog meer dan 90 graden". De hand geven van weerstand is contouren over het flexor oppervlak van de onderarm proximaal van de pols. Andere kant van de onderzoeker is van toepassing tegenkracht door cupping de handpalm over de anterior superior aspect van de schouder. De onderzoeker stelt dan: 'Hold it Laat me niet druk hem naar beneden.' En scores Graad 3, 4 of 5 zoals eerder beschreven.
2. Als zwakker dan Grade 3, is de schouder ontvoerd naar 90 graden. De onderzoeker ondersteunt de arm undER de elleboog en, indien nodig, de pols ook. De onderarm is gedraaid met de duim naar het plafond. Met de elleboog uitgebreid, de patiënt probeert te buigen van de elleboog. De examinator zegt: "Probeer je elleboog te buigen." Graad 2 is toegewezen als de patiënt kan de elleboog flex.
3. Als zwakker dan Grade 2, is de onderarm in supinatie en gepositioneerd aan de kant in ongeveer 45 graden flexie van de elleboog. De onderzoeker stelt: "Probeer je elleboog buigen", betast de bicepspees en scoort als een graad 1 of 0.

6. Extensie van de pols

1. Test positie - arm aan de zijkant, elleboog gebogen tot 90 graden met pronatie van de onderarm en de pols volledig uitgeschoven. Verbale instructies: "Buig je pols zo ver als mogelijk." De onderzoeker hand van het geven van weerstand wordt geplaatst over de rug van de hand van de patiënt net distaal van de pols. Andere kant van de onderzoeker ondersteunt de patiënt onderarm. De onderzoeker stelt dan: 'Hold it Laat me niet druk hem naar beneden.' En scores Graad 3, 4 of 5.
2. Als zwakker dan Grade 3, is de elleboog gebogen tot 90 graden en onderarm gedraaid met de duim naar het plafond. De onderarm en pols worden ondersteund door de examinator. De examinator zegt: "Buig je hand naar me". Graad 2 is toegewezen als de patiënt kan de pols uit te breiden.
3. Als zwakker dan Grade 2, de examinator zegt: "Buig je pols naar me toe" en betast de twee extensor pezen, een aan elke zijde van de pols, zoals wordt aangetoond, en scoort als klasse 1 of 0. De examinator is Let erop dat u de pezen palperen in het midden van de pols.
4. Deze test wordt niet uitgevoerd als er een ipsilaterale radiale arteriële katheter op zijn plaats.

7. Hip Flexion

1. Test positie - zit met de heup volledig gebogen en knie gebogen. De patiënt kan plaatsen hun handen op het bed of tafel voor stabiliteit. Verbale instructies: "Hef je knie zo hoog als het zal gaan." De onderzoeker hand van het geven van weerstand wordt geplaatst op de top van de dij net proximaal van de knie. De andere kant zorgt voor stabiliteit aan de zijkant van de heup. De onderzoeker stelt dan: 'Hold it Laat me niet druk hem naar beneden.' En scores Graad 3, 4 of 5.
2. Als zwakker dan Grade 3, de patiënt stelt aan de zijkant niet wordt getest. Bijvoorbeeld: de patiënt ligt op de rechterkant het testen van de linkerheup. De onderzoeker staat achter de patiënt met een arm wiegen het been wordt getest met de hand steunen onder de knie. De andere hand houdt uitlijning van de romp bij de heup. De examinator zegt: "Breng je knie naar je borst." Graad 2 is toegewezen als de patiënt kan de heup flex.
3. Als zwakker dan Grade 2, de patiënt op de rug ligt. De examinator vraagt: "Mag ik hier raak je been? ' (Wijst naar het innerlijke aspect van het heupgewricht). Met toestemming van de patiënt, de examinator zegt: "Buig je heup" en betast de iliopsoas pees, zoals is gebleken, en scoort als klasse 1 of 0.
4. In een bedlegerige patiënt, zijn de cijfers 5, 4, 3 en getest met het bed in de stoel staat, of het hoofd van het bed verhoogd voor zover mogelijk. Kussens zijn geplaatst onder de knie tot aan de heup buigen tot 90 graden. De examinator zorgt ervoor dat de voet wordt opgetild uit bed wanneer de patiënt te vragen de knie te verhogen van het bed. Graad 2 en 1 worden gescoord zoals eerder beschreven.
5. Deze test kan worden uitgevoerd bij patiënten met een intact en goed beveiligd femorale intravasculaire katheters.

8. Knie-extensie

1. Test positie - rechtop zitten met de knie volledig uitgebreid tot 0 graden. Vermijd knie hyperextensie. Verbale instructies, "Strek je knie". De hand geven van weerstand is vormgegeven op de top van het been net proximaal van de enkel. De andere hand wordt geplaatst onder de dij boven de knie. De examinator stelt vervolgens op "Hold it. Laat me niet buigen 'en scoort Graad 3, 4 of 5.
2. Als zwakker dan Grade 3, de patiënt ligt op de niet-testing kant. De onderzoeker staat achter de patiënt op kniehoogte. Het been niet getest kan worden gebogen voor stabiliteit. Een arm wiegen het been wordt getest rond de dij met de hand het ondersteunen van de onderzijde van de knie. De andere kant houdt het been net boven de enkel. De examinator zegt: "Strek je knie. ' Graad 2 is toegewezen als de patiënt kan de knie (figuur 3) uit te breiden.
3. Als zwakker dan Grade 2, de patiënt op de rug ligt en de examinator zegt: "Duw de achterkant van je knie down" of "Span je knieschijf" en betast de quadriceps pees, en scoort als klasse 1 of 0.
4. Voor de bedlegerige patiënt, in het noteren Graad 3, 4 en 5, wordt de patiënt gepositioneerd op dezelfde wijze als voor heup flexie en ingedeeld zoals hierboven beschreven voor knie-extensie (figuur 4).

9. Enkel dorsaalflexie

1. Test positie - zitten, met de hiel op de vloer, voet in volle dorsiflexion, en schoenen en sokken verwijderd. Verbale instructies: "Buig je voet zo ver als mogelijk." De tenen zijn ontspannen tijdens de test. De hand geven van weerstand is holle over de bovenkant van de voet proximaal van de tenen. De andere hand is contouren rond de voorkant van het been net proximaal van de enkel. De onderzoeker stelt dan "Hold it, niet laat me duw hem naar beneden" en scores graad 3, 4 of 5.
2. Als zwakker dan graad 3, maar er is een gedeeltelijke bereik van de beweging tegen de zwaartekracht in, toe te wijzen Grade 2.
3. Als zwakker dan Grade 2, palperen van de tibialis anterior pees, en scoor Grade 1 of 0.
4. De bedlegerige patiënt op de rug ligt getest, waarbij het been uitgebreid en een kussen onder de knie.
5. Deze test kan doorgaans worden toegepast met een intact en beveiligd pedaal intravasculaire katheter. Wees voorzichtig dat u de katheter te verwijderen.

10. Representatieve resultaten:

MMT gebruik van dit protocol heeft een uitstekende interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bij toepassing met zowel ARDS overlevenden en gesimuleerde patenten. Kwaliteitsborging van 19 trainees te onderzoeken 12 spiergroepen toonde een intraclass correlatiecoëfficiënt (95% betrouwbaarheidsinterval [BI]) van 0,99 (+0,97 tot 1,00) ⁸ overeenkomst (kappa, 95% CI). Voor het detecteren van klinisch significante zwakheid (dat wil zeggen, composiet MRC score <80% van het maximum) was 1,00 (+0,55 tot +1,00). Eerdere studies hebben aangetoond een hoge interbeoordelaarsbetrouwbaarheid met een beroerte, amyotrofische lateraal sclerose (ALS), Guillain-Barre, en andere ernstig zieke patiënten. ^12-14

Figuur 2. ICU-patiënt met een linker schouder ontvoering contractuur. MMT met een linker radiale arteriële lijn, hartbewaking, en continue dialyse door middel van een juiste interne jugularis katheter. De patiënt is gepositioneerd voor de schouder ontvoering MMT Graad 3, 4 en 5.

Figuur 3. ICU bedlegerige patiënt met een goede interne jugular katheter voor continue dialyse. De patiënt is gepositioneerd aan de rechterkant voor de knie-extensie MMT Grade 2.

Figuur 4. ICU bedlegerige patiënt met een linker knie flexie contractuur. De patiënt wordt gepositioneerd rug met een kussen onder de knie voor knie-extensie MMT Graad 3, 4 en 5.

Tabel 1. Handleiding Muscle Test 3
Kwaliteit	Manuele spiertest
5	Beweging tegen de zwaartekracht plus volledige weerstand
4	Beweging tegen de zwaartekracht plus enige weerstand
3	Completeert het beschikbare testen bereik van de beweging tegen de zwaartekracht, maar tolereert geen weerstand
2	De patiënt vult volledige of gedeeltelijke bereik van de beweging met de zwaartekracht geëlimineerd
1	Lichte contractiliteit zonder enige beweging
0	Geen bewijs van contractiliteit (volledige verlamming)

Discussion

Afhankelijk van de diagnostische criteria, 9 - 87% van de IC-patiënten ontwikkelen neuromusculaire complicaties die worden geassocieerd met langdurige mechanische ventilatie, verhoogde verblijf in het ziekenhuis en revalidatie tijd, en mogelijk ook geassocieerd met een verhoogde mortaliteit ^1,2,16-18 Periodieke herbeoordeling van de spier. kracht, met behulp van een betrouwbare methode die interbeoordelaarsbetrouwbaarheid variabiliteit minimaliseert is nuttig om veranderingen te detecteren in de tijd. Een belangrijke beperking van het gebruik van de MMT MRC score systeem is de 6-punts ordinale schaal. Spierkracht testen met behulp van een draagbare dynamometer wordt minder vaak gebruikt, maar heeft het voordeel van het gebruik van een ratio schaal voor de meting. ¹⁹ Bovendien hebben sommige IC-patiënten niet kan worden wakker genoeg zijn om een MMT examen tolereren. ^Twee Echter, in onze ervaring, een keer een patiënt wakker is en coöperatieve, zijn er slechts een klein aantal patiënten die niet tolereren het examen. Als deze intolerantie is te wijten aan een slechte uithoudingsvermogen, kan het examen worden afgerond in kleinere porties, in plaats van allemaal tegelijk. De spierkracht sortering beschreven in deze video is toegediend aan ICU overlevenden en aan coöperatieve, ernstig zieke patiënten, zelfs als die kunstmatig beademd worden met intravasculaire apparaten in plaats die niet interfereren met de gezamenlijke ontwerpresolutie. Recente ontwikkelingen in de ICU de klinische praktijk, waarbij diepe sedatie wordt vermeden, verhoogt het vermogen van mechanisch geventileerde patiënten om deel te nemen aan MMT onderzoek, revalidatie therapieën, en zelfs tijdens het wandelen mechanisch geventileerd. ²⁰ Manual spier testen van de zes spiergroepen zoals beschreven in deze video is een eenvoudige, betrouwbare, goedkope methode voor het verkrijgen van een kwantitatieve evaluatie van spierkracht voor de patiënten tijdens en na de kritieke ziekte.