徒手筋力テスト：四肢筋力の測定方法は、危篤状態の患者に適用

Summary

急性呼吸窮迫症候群（ARDS）や重症疾患の生存者はしばしば長期的な筋力低下を開発する。徒手筋力テスト（MMT）は、一般的に末梢骨格筋群の強度を測定するために使用される標準化された臨床試験です。このビデオでは、6ポイントの医学研究評議会のスケールを使用してMMTを示しています。

Abstract

急性呼吸窮迫症候群（ARDS）と、重要な病気の他の原因の生存者はしばしば全身衰弱、削減運動耐容能、および退院後の永続的な神経と筋肉の障害を持っている^。1-6トレーニングと品質保証への体系的なアプローチによる明示的なプロトコルを使用する研究スタッフの、徒手筋力テスト（MMT）はARDSを以下の患者に対して、標準化された臨床試験を使用して、強度を評価するための信頼性の高い方法であり、そしてベッドに垂直に座って耐えることができる人工呼吸器患者で完了し、フォローすることができますすることができますツーステップのコマンド^。7,8

このビデオでは、> 280 ARDSの生存者に> 800の評価を実行した≥43の研究スタッフに教えられているMMT、のためのプロトコルを示しています。寝たきり患者のための修正が含まれています。それぞれの筋肉は、位置決め、安定化、抵抗、および6ポイントの序医学研究評議会の規模の各スコアのための触診のための具体的な手法でテストされている^7,9-11 3つの上位三下肢の筋肉は、このプロトコルで評定されます：。肩の外転、肘の屈曲、手首の延長、股関節屈曲、膝伸展、および足関節背屈。これらの筋肉は、前の出版物で使用されるICUに獲得した弱点のために患者を評価するための標準的なアプローチに基づいて選ば ​​れた^。1,2。

Protocol

1。はじめ

徒手筋力テスト（MMT）の間、各筋肉グループが二国間テストされています。デモンストレーションの目的で、片面のみを6筋肉群のそれぞれについて、このビデオでテストされます。審査官の一手は、抵抗を適用するか、または一方がそれをテストの位置に保つためにテストされている四肢を安定化しながら収縮するための筋肉や腱を触診する。患者が指示を理解していないか、最大限の努力を適用されていない場合、テストが繰り返されます。

2。グレーディングは、医療研究評議会（MRC）システム（表1）に従います^。1

図1は、MRCの筋力のスコアリングシステムのアルゴリズムを示しています。被験者は四肢を欠落している場合、キャストを持っている、または正しいテストの位置に配置することができない場合、筋肉の強さは、"評価できない"として評価されます。患者は固定性拘縮を持っているが、それ以外のテストを実行できる場合、筋肉は採点される。ジョイントは、デバイスの正常動作を保証するための固定化されていない限り、そのようなカテーテルと排水溝、および機械的人工換気などの医療機器は、通常、筋肉のテストが妨げられることはありません。

図1。徒手筋力検査アルゴリズム

3。手順

1. 試験した各筋肉の場合は、審査官は、テスト対象の側に立って、そして患者は座位と重力に対する共同の完全な動きを可能にするために配置されている。審査官は、重力に対して、目的の動きを示しています。審査官は、その後の動きを繰り返す患者を要求します。
2. 患者は、重力に対する運動の目的の範囲を移動できる場合は、審査官はそれを保持または""それをホールド、私はそれをプッシュダウンさせていない"という間に試験位置で抵抗値を適用しようとすると、私は曲げせてはいけないそれ "（図2）。患者が何の抵抗を許容しない場合、筋肉のスコアは、グレード3です。患者はいくつかの抵抗を許容する場合、スコアはグレード4の、そして完全な抵抗、グレード5です。
3. 患者が重力に逆らって移動できない場合、患者は、重力がなくなると四肢の動きを可能にするために再配置されます。四肢をサポートする場合、審査官は、患者の自発的な運動への支援も抵抗もないが用意されています。それぞれの筋肉は、テストのためにこの重力除去ポジショニングは変わるでしょう。患者が排除重力と運動の少なくとも部分的な範囲を完了できない場合は、筋肉や腱が観察及び/または収縮のために触診される。
4. 椅子の位置やベッドの端に置かれたベッドに座ることができない寝たきり患者のために、下肢をテストするための代替の位置は、このプロトコルに含まれています。

4。肩の外転

1. 肩のレベルでの側から外腕 - 位置のテスト。審査官は、動きを示し、その後の状態は" 肩の高さに側に腕を持ち上げます。"抵抗を与える手は、ちょうど肘の上に患者の腕に輪郭を描かれている。一方、肩関節、上記の肩を安定させます。審査官の状態が" それをホールド、私はそれをプッシュダウンさせてください。"グレード3、4、または5を評価するために、上記のセクション3.2を参照してください。
2. グレード3よりも弱い場合、患者は側で腕を仰臥位にあります。審査官は、肩が外部（外側に回す）回転しないことを保証するためにちょうど肘の上と手首で腕をサポートしています。患者は側に腕を外に移動しようとします。審査官の状態は：" 側に腕を外に移動してみてください "。重力を持つ患者の動きがなくなる場合等級2が割り当てられています。
3. グレード2、審査官の状態よりも弱い場合には" 側に腕を外に移動してみてください "と中央の三角筋を触診する、示すように、収縮のために、そして以前に定義されているようにグレード1または0として得点。
4. 肩のMMTは、透析のために使用されるものを含む場所での中心静脈カテーテル（例えば、鎖骨と頸）、を行うことができます。 （図2）

残りの評価は、患者と検査者のための特定のテストの位置、および患者の動きのための具体的な手順を用いて上記と同様に完成する予定。

5。肘屈曲

1. テストの位置 - 前腕は回外と90度よりも少し屈曲。口頭指示：" あなたの肘を曲げ、わずか90度以上 "。抵抗を与える手は、手首への近位前腕の屈筋の表面上に輪郭を描かれている。審査官の一方は、肩の上前面上の手のひらにすくうことで反力を適用します。審査官は、その後の状態：前述したように"。それをホールドは私がそれをプッシュダウンさせないでください "とのスコアのグレード3、4、または5。
2. グレード3よりも弱い場合には、肩が90度に拉致されている。審査官は、アームウントをサポートしています。ERは、肘と、必要に応じて、手首だけでなく。前腕は天井に直面して親指となっています。肘を伸ばして、患者は肘を屈曲しようとします。審査官の状態は：" あなたの肘を曲げるようにしてください。"患者は肘を曲げることができればグレード2が割り当てられています。
3. グレード2よりも弱い場合、前腕は肘の屈曲の約45度に回外と側に位置している。審査官の状態は" あなたの肘を曲げてみてください "、グレード1または0のいずれかのような上腕二頭筋腱とスコアが触診する。

6。関節伸展

1. テストの位置 - 側の腕は、肘の回内前腕とを完全に伸ばした手首を90度に屈曲。口頭指示：" 可能な限りあなたの手首を上に曲げる。"審査官の手与える抵抗は、手首にちょうど遠位患者の手の甲の上に配置されています。審査官の一方は、患者の前腕をサポートしています。審査官は、その後の状態："。それをホールドは私がそれをプッシュダウンさせないでください "とのスコアのグレード3、4または5。
2. グレード3よりも弱い場合には、肘を90度に屈曲し、前腕は天井が直面している親指になっています。前腕と手首は、審査官によってサポートされています。審査官の状態：" 私に向かって手を曲げる "。患者が手首を伸ばすことができればグレード2が割り当てられています。
3. グレード2よりも弱い場合、審査官の状態は" 私に向かって手首を曲げて "とグレード1または0として2つの伸筋として示した腱、手首の各側面に1つ、、とスコアを触診する。審査官は、手首の中央に腱を触知しないように注意です。
4. 代わりに、同側の半径方向の動脈カテーテルがある場合は、このテストは実行されません。

7。股関節屈曲

1. テストの位置 - ヒップ完全に屈曲し、膝を曲げて座る。患者は、安定性のためのベッドやテーブルの上に手を置くことができます。口頭指示：" それは行くほど高いあなたの膝を上げる。"審査官の手与える抵抗は膝のすぐ近位大腿部の上に配置されます。一方、腰の側での安定性を提供します。審査官は、その後の状態："。それをホールドは私がそれをプッシュダウンさせないでください "とのスコアのグレード3、4または5。
2. グレード3よりも弱い場合に、患者がテストされていない側を下に産む。例えば、患者は左腰をテストするために右側に産む。審査官は、片方の腕が膝の下にサポートする一方で、テスト対象の足をクレイドルで患者の後ろに立っている。反対側の手は腰でトランクのアライメントを維持します。審査官の状態：" あなたの胸に向かってあなたの膝を持参してください。"患者が腰を曲げることができればグレード2が割り当てられています。
3. グレード2よりも弱い場合、患者は仰臥位です。審査官は、" 私はここにあなたの足に触れてもよいですか "、尋ね（股関節の内側の側面を指している）。患者さんの許可を得て、審査官の状態は" あなたの腰を曲げて "とグレード1または0として腸腰筋腱、などの実証、そしてスコアを触診する。
4. 寝たきり患者で、グレード5、4、および3は、椅子の位置にベッドを使用してテスト、またはベッドのヘッドは、可能な限り上昇している。枕は90度に腰を曲げるために膝の下に配置されます。審査官は、床から膝を上げるために患者を要求する際に足が床から持ち上げていることを保証します。グレード2と1は前述のように採点されます。
5. このテストはそのままとも安全な大腿血管内カテーテルの患者に行うことができます。

8。膝の伸展

1. テストの位置は - 膝をまっすぐ座って、完全に0度に拡張する。膝の過伸展を避ける。口頭での指示、" あなたの膝をまっすぐに "。抵抗を与える手は、足首までの近位の脚の上に輪郭れている。一方は膝上の太ももの下に配置されます。審査官は、その後の状態"、それをホールド。私はそれを曲げるようにして下さい "とのスコアのグレード3、4または5。
2. グレード3よりも弱い場合、患者は、非テスト側で産む。審査官は、ひざのレベルで患者の後ろに立っている。テストされていない足は安定性のために屈曲されることがあります。片方の腕クレードル脚は膝の裏側を支える手で太ももの周りにテストされる。一方ではちょうど足首上の足を保持しています。審査官の状態は：" あなたの膝をまっすぐに。"患者が膝（図3）を拡張することができればグレード2が割り当てられています。
3. グレード2よりも弱い場合、患者は仰臥位で、検者の状態は：" あなたの膝の裏を押し下げて "または" あなたの膝のキャップを締めて "とグレード1または0として大腿四頭筋の腱、およびスコアを触診する。
4. 寝たきり患者の場合は、グレード3、4、および5を得点で、患者は、股関節屈曲のためのと同様に配置し、膝の拡張（図4）上記のように等級分けされています。

9。足首背屈

1. テストの位置 - フルdorsiflexioの床にかかとで、座っては、足n、および靴と靴下は削除。口頭指示：" 可能な限りあなたの足を上に曲げる。"つま先は、テスト中に緩和されています。抵抗を与える手は、足の指の近位足の上にカップ状です。一方は、足首までの近位の脚の前面の周囲に輪郭を描かれている。審査官は、" 私がそれをプッシュダウンさせていない、それを保留 "状態とスコアグレード3、4または5。
2. 重力に対する運動の部分的な範囲があるグレード3よりも弱い場合には、しかし、グレード2を割り当てます。
3. グレード2よりも弱い場合には、グレード1または0と前脛骨筋腱、およびスコアを触診する。
4. 足は膝の下に置か枕を拡張して寝たきりの患者は、仰臥位テストされています。
5. このテストは通常​​、無傷の、安全なペダルの血管内カテーテルを適用することができます。カテーテルが剥がれないよう注意してください。

10。代表的な結果：

ARDSの生存者とシミュレートされた特許の両方に適用されたとき、このプロトコルを使用して、MMTは、優れた評価者間信頼性を持っています。臨床的に重大な弱点（すなわち、複合MRCを検出する。、12の筋肉グループを調べる19研修生の品質保証は0.99（0.97〜1.00）の級内相関係数（95％信頼区間^[CI]）8契約（95％CIκ）を示したスコア<最大の80％）1.00（0.55〜1.00）であった。これまでの研究では脳卒中、筋萎縮性側索硬化症（ALS）、ギラ ​​ンバレー、および他の重症患者で高い評価者間信頼性を示している^。12-14

図2左の肩の外転拘縮とICUの患者。右内頸静脈カテーテルを介して左橈骨動脈ライン、心臓モニタリング、および継続的な透析とMMT。患者は肩の外転のMMTの等級3、4、5のために配置されている。

連続的な透析のための右の内部頸静脈カテーテルと図3。ICU寝たきり患者。患者は、膝伸展のMMTのグレード2の右側に配置されている。

左膝の屈曲拘縮と図4。ICU寝たきり患者。患者は、膝伸展のMMTの等級3、4と5のための膝の下に枕で仰臥位に配置される。

表1。徒手筋力テスト3
グレード	徒手筋力テスト
5	重力と、フル抵抗の反対運動
4	重力に加えていくつかの抵抗の反対運動
3	重力に逆らって動きの可能なテスト範囲を完了しますが、抵抗を許容していない
2	患者は排除重力と動きの完全または部分的な範囲を完了する
1	あらゆる動きのないわずかな収縮
0	収縮性の証拠はない（完全麻痺）

Discussion

診断基準、9日に応じて- ICU患者の87％が長期機械的人工換気、増加入院とリハビリの時間に関連付けられている、そして潜在的に死亡率の増加に関連付けられている神経筋合併症を、開発する筋肉の^1,2,16-18定期的再評価は。強さは、評価者間のばらつきを最小化する信頼性の高い方法を使用すると、時間の経過による変化を検出すると便利です。 MRCのスコアシステムを使用してMMTの重要な制限は、6点順序尺度です。筋肉ダイナモはあまり一般的に使用されているが、測定のために比率尺度を使用する利点を持っているハンドヘルドを使用して^19を加えて強度試験を、いくつかICUの患者が目を覚まし十分なMMT試験に耐えることができない場合があります^。2しかし、私たちの経験では、一度患者が覚醒し、協力的であり、試験を容認していない患者のごく少数があります。この不寛容が悪い耐久性に起因している場合、試験は、一度にではなく、小さな部分で完了することができます。このビデオで説明されている筋力の等級は、関節の動きを妨害しない場所での血管内のデバイスとの機械的換気を受けている間もICUの生存者に、協力、危篤状態の患者に投与されている。深い鎮静が回避されそれによってICU臨床実践における最近の進展は、MMTの検査、リハビリ治療に参加するために人工呼吸患者の能力を高め、機械的に換気しながらさらに歩き回る。このビデオで説明されている6筋肉群の²⁰マニュアルの筋力検査は重大な病気の間と後の患者のための定量的な筋力の評価を取得する簡単な、信頼性の高い、安価な方法。