चौकीदार atrial fibrillation के लिए वाम Atrial उपांग बंद डिवाइस

Summary

साथ वीडियो के में percutaneous चौकीदार की नियुक्ति के लिए एक प्रक्रिया Atrial उपांग डिवाइस (ला) वाम का वर्णन करता है. चौकीदार एक nitinol को स्थायी रूप से प्रत्यारोपित किया जा, या थोड़ा के लिए, बाएं आलिंद उपांग (ला) रक्त के थक्के के जाल से पहले वे ला से बाहर निकलें, thromboembolic स्ट्रोक को रोकने के उद्घाटन के बाहर का डिजाइन डिवाइस है.

Abstract

Atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac arrhythmia, affecting an estimated 6 million people in the United States ¹. Since AF affects primarily elderly people, its prevalence increases parallel with age. As such, it is expected that 15.9 million Americans will be affected by the year 2050 ². Ischemic stroke occurs in 5% of non-anticoagulated AF patients each year. Current treatments for AF include rate control, rhythm control and prevention of stroke ³.

The American College of Cardiology, American Heart Association, and European Society of Cardiology currently recommended rate control as the first course of therapy for AF ³. Rate control is achieved by administration of pharmacological agents, such as β-blockers, that lower the heart rate until it reaches a less symptomatic state ³. Rhythm control aims to return the heart to its normal sinus rhythm and is typically achieved through administration of antiarrhythmic drugs such as amiodarone, electrical cardioversion or ablation therapy. Rhythm control methods, however, have not been demonstrated to be superior to rate-control methods ^4-6. In fact, certain antiarrhythmic drugs have been shown to be associated with higher hospitalization rates, serious adverse effects ³, or even increases in mortality in patients with structural heart defects ⁷. Thus, treatment with antiarrhythmics is more often used when rate-control drugs are ineffective or contraindicated. Rate-control and antiarrhythmic agents relieve the symptoms of AF, including palpitations, shortness of breath, and fatigue ⁸, but don’t reliably prevent thromboembolic events ⁶.

Treatment with the anticoagulant drug warfarin significantly reduces the rate of stroke or embolism ^9,10. However, because of problems associated with its use, fewer than 50% of patients are treated with it. The therapeutic dose is affected by drug, dietary, and metabolic interactions, and thus requires detailed monitoring. In addition, warfarin has the potential to cause severe, sometimes lethal, bleeding ². As an alternative, aspirin is commonly prescribed. While aspirin is typically well tolerated, it is far less effective at preventing stroke ¹⁰. Other alternatives to warfarin, such as dabigatran ¹¹ or rivaroxaban ¹² demonstrate non-inferiority to warfarin with respect to thromboembolic events (in fact, dabigatran given as a high dose of 150 mg twice a day has shown superiority). While these drugs have the advantage of eliminating dietary concerns and eliminating the need for regular blood monitoring, major bleeding and associated complications, while somewhat less so than with warfarin, remain an issue ^13-15.

Since 90% of AF-associated strokes result from emboli that arise from the left atrial appendage (LAA) ², one alternative approach to warfarin therapy has been to exclude the LAA using an implanted device to trap blood clots before they exit. Here, we demonstrate a procedure for implanting the WATCHMAN Left Atrial Appendage Closure Device. A transseptal cannula is inserted through the femoral vein, and under fluoroscopic guidance, inter-atrial septum is crossed. Once access to the left atrium has been achieved, a guidewire is placed in the upper pulmonary vein and the WATCHMAN Access Sheath and dilator are advanced over the wire into the left atrium. The guidewire is removed, and the access sheath is carefully advanced into the distal portion of the LAA over a pigtail catheter. The WATCHMAN Delivery System is prepped, inserted into the access sheath, and slowly advanced. The WATCHMAN device is then deployed into the LAA. The device release criteria are confirmed via fluoroscopy and transesophageal echocardiography (TEE) and the device is released.

Protocol

1. चौकीदार डिवाइस चौकीदार युक्ति फ्रेम nitinol (एक / निकल टाइटेनियम मिश्र धातु) का निर्माण किया है और 10 है कि ला (चित्र 1) में डिवाइस सुरक्षित करने के लिए डिज़ाइन कर रहे हैं युक्ति परिधि के चारों ओर निर्धारण एंकर से बना है. कपड़े, टोपी, कपड़े polyethyl terephthalate (पीईटी) के बाहर का निर्माण एक 160 माइक्रोन फिल्टर के रूप में कार्य करता है और उपचार प्रक्रिया के दौरान बाहर निकलने से हानिकारक emboli को रोकता है. 21, 24, 27, 30, 33 मिमी, और डिवाइस सबसे ला शरीर रचना को समायोजित की contoured आकार: युक्ति 5 अलग अलग आकार में आता है. में चौकीदार Transseptal एक्सेस सिस्टम डबल या एक वक्र (14 फ्रांसीसी (एफ) बाहरी व्यास (ओवर ड्राफ्ट) 4.7 मिमी) शैलियों, एक 75 लंबाई काम कर सेमी (चित्रा 2) के साथ 12F भीतरी व्यास (आईडी)) में उपलब्ध है. डिवाइस (विवश) 12F वितरण कैथेटर के भीतर preloaded है. नोट: चौकीदार वितरण प्रणाली सभी 5 युक्ति आकार (12F आयुध डिपो) के साथ संगत है(चित्रा 3). प्रक्रिया: 2. टी आधारित चौकीदार डिवाइस आकार का निर्धारण पहले प्रक्रिया शुरू करने के लिए, एक transesophageal इकोकार्डियोग्राम (टी) के लिए, ला भीतर thrombi के अभाव दस्तावेज़ और उपयुक्त आकार चौकीदार डिवाइस प्रत्यारोपित किया जा निर्धारित किया जाता है. सिफारिश अंतरराष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात 1.5 ≥ आरोपण प्रक्रिया प्रदर्शन करना चाहिए. जागरूक बेहोश करने की क्रिया (जैसे midazolam 2-5 मिलीग्राम) के तहत रोगी के साथ, घेघा में अल्ट्रासाउंड जांच से गुजरती हैं. / ला ला thrombus की अनुपस्थिति की पुष्टि करें. Ostium आकार और आकार, lobes के संख्या, स्थान, ला में काम लंबाई, और कंकताकार विशेषताएं: निम्नलिखित ला सुविधाओं का आकलन करें. अधिकतम ला ostium आकार> 17mm या <31mm करने के लिए उपलब्ध चौकीदार युक्ति आकार को समायोजित किया जाना चाहिए. ऐसा करने के लिए, कम से कम 4 टी विचारों में ला ostium उपाय. पहले छोड़ दिया कोरोनरी से 0 डिग्री पर ostium उपायधमनी छोड़ दिया ऊपरी फुफ्फुसीय शिरा किनारी की नोक से एक बिंदु 2 सेमी. तो यह 45 पर मापने के लिए, 90, और mitral वाल्व (एमवी) छोड़ दिया ऊपरी फुफ्फुसीय शिरा (LUPV) किनारी की टिप से 2 सेमी एक बिंदु के वलय के ऊपर से 135 डिग्री. लगभग ला ला के शीर्ष ostium लाइन से प्रयोग करने योग्य लंबाई को मापने के. उपलब्ध है useable / ला लंबाई के बराबर या सबसे बड़ी दूरी मापी से अधिक होना चाहिए. दृष्टिकोण की योजना बनाने में सहायता करने के लिए, ला प्रकार वर्गीकृत: सबसे "विंडसॉक प्रकार" के रूप में वर्गीकृत किया जा सकता है, "ChickenWing प्रकार" या "ब्रोकोली प्रकार". साथ ला प्रपत्र में वर्गीकृत किया गया है, आरोपण की प्रक्रिया की कठिनाई का अनुमान लगाया जा सकता है. विंडसॉक प्रकार ला (चित्र 4, बाएं), जो एक शरीर रचना विज्ञान में एक पर्याप्त लंबाई के प्रमुख पालि प्राथमिक संरचना है. इन मामलों में से अधिकांश में आरोपण की प्रक्रिया अपेक्षाकृत प्रदर्शन करने के लिए आसान है. ChickenWing प्रकार ला एक शरीर रचना विज्ञान जिसका मुख्य विशेषता यह है प्रमुख में एक तेज मोड़ हैला शरीर रचना विज्ञान के कथित ला ostium (चित्रा 4, बीच में) से कुछ दूरी पर पालि. समीपस्थ हिस्सा व्यापक व्यास की तुलना में लंबे समय तक अगर प्रत्यारोपण प्रक्रिया सरल है. हालांकि, अगर समीपस्थ हिस्सा ला छिद्र की अधिकतम चौड़ाई की तुलना में कम है, प्रक्रिया जटिल हो सकता है. ब्रोकोली प्रकार ला जिसका मुख्य विशेषता एक ला है कि और अधिक जटिल आंतरिक विशेषताओं (चित्र 4, दाएं) के साथ समग्र लंबाई सीमित है एक शरीर रचना विज्ञान है. जब यह शरीर रचना मौजूद है, तो डिवाइस अक्सर मुश्किल होता है प्रत्यारोपण के बाद से वहाँ कई खंडों को कवर और ला की लंबाई सीमित है. 3. पूर्व आरोपण तैयारी के चौकीदार ला क्लोजर डिवाइस नियुक्ति प्रक्रिया कैथीटेराइजेशन प्रक्रिया का समर्थन करने के लिए इस्तेमाल किया नैदानिक ​​इमेजिंग उपकरणों के साथ एक कैथीटेराइजेशन प्रयोगशाला में स्थानीय या सामान्य संज्ञाहरण के तहत किया जाना चाहिए. समर्थक के लिए कैथीटेराइजेशन प्रयोगशाला की तैयारी के द्वारा शुरू करोcedure. निम्नलिखित उपकरण उपलब्ध होना चाहिए: एक शिरापरक introducer, एक मानक transseptal एक्सेस सिस्टम (TAS), एक .035 "guidewire विनिमय लंबाई / अतिरिक्त समर्थन, एक बेनी कैथेटर (एफ 4-5), एक विपरीत सिरिंज (60CC) के साथ (जैसे Amplatz कड़ी सुपर 260cm), और एक अनिवार्य ड्रिप कक्ष / बाँझ लाइन के साथ दबाव खारा बैग. इसी फैलनेवाली पेशी, एकल या डबल, चौकीदार वितरण प्रणाली, और वैकल्पिक चौकीदार गवाक्ष है, जो एक तीव्र मोड़ के साथ ला anatomies में सहायक है के साथ उचित चौकीदार प्रवेश म्यान. यह अनुशंसा की जाती है कि एक 5F धमनी का उपयोग म्यान दबाव माप के लिए इस्तेमाल किया हो, transseptal पंचर, और जल्दी जटिलता प्रबंधन के दौरान महाधमनी जड़ अंकन, अगर जरूरत है. इसके अलावा जटिलताओं के मामले में निम्नलिखित सामग्री उपलब्ध होना चाहिए: एक pericardiocentesis ट्रे, डिवाइस पुनः प्राप्ति के लिए एक म्यान 14-16F, एक पाश, bioptome, कोरोनरी मार्गदर्शन कैथेटर, thrombectomy डिवाइस (जैसे Medtronic निर्यात बिल्ली) heter, और एक कोरोनरी guidewire. इसके अलावा, एक रक्तचाप की निगरानी, ​​electrocardiography (ईकेजी) डिवाइस, और होश में बेहोश करने की क्रिया के लिए एक न्यूनतम के रूप में एक नाड़ी oximeter प्रक्रिया की आवश्यकता है, प्लस अनुपूरक के रूप में एक स्वरयंत्रज मुखौटा (LMA) airway के एक अंतःश्वासनलीय ट्यूब (ईटी) और airway उपकरणों आपात स्थिति के लिए Laryngoscopes. echocardiographic इमेजिंग के उपयोग की आवश्यकता है, और transesophageal इकोकार्डियोग्राफी की सिफारिश की है. बीप्लैन प्रतिदीप्तिदर्शन अगर यह उपलब्ध है किया जाना चाहिए. एक बार कमरे में तैयार है, रोगी नीचे उसके या उसकी पीठ पर फ्लैट करना. उसके सिर के पीछे अपनी बाहों रोगी जगह है. पट्टा तो रोगी के हाथ और पैर जगह में, देखभाल करने के लिए हथियारों का जाल चोट से बचने के. Analgosedation के लिए 5 midazolam मिलीग्राम और 1% propofol रोगी के शरीर के वजन के अनुसार प्रशासन. फिर, 1 के एक सांस में / propofol का किलो मिलीग्राम 5 से 10 मिलीग्राम / किग्रा प्रति घंटे नसों bodyweight की निरंतर प्रेरणा द्वारा पीछा प्रशासन. तुरंत से पहले प्रक्रिया शुरू होता है, तो 1% का 20 एमएल प्रशासन कमर क्षेत्र में एक स्थानीय चतनाशून्य करनेवाली औषधि के रूप में lidocaine के. 4. चौकीदार डिवाइस का आरोपण एक बार मरीज को पूरी तरह anesthetized, स्वच्छ और प्रस्तुत करने का केन्युलेशन के लिए ऊरु नस क्षेत्र है. और्विक शिरा का पता लगाएँ, और तब एक मानक transseptal उपयोग के और्विक शिरा ऊरु नस में औसत दर्जे का है और प्रणाली के शिरापरक introducer डालने. एक बार यह जगह में है, ऊरु नस में 0.035 "guidewire और पोत फैलनेवाली पेशी सम्मिलित करने के लिए दिल का उपयोग करने के लिए. फिर, ऊरु नस में एक 5F म्यान परिचय. महाधमनी जड़ में एक मील का पत्थर के रूप में और दबाव की निगरानी के लिए एक बेनी कैथेटर रखें. ऊपरी रग Cava में transseptal म्यान और सुई अग्रिम. केंद्रीय शिरापरक दबाव मॉनिटर. फिर, सुई के साथ वापस म्यान खींच जब तक atrial पट पर सुई की एक tenting टी में देखा जाता है. टी का प्रयोग, मध्य पहचानपीछे पट का हिस्सा कम है. यह transseptal पार करने के लिए इष्टतम जगह है. पुनः जाँच स्थिति पार्श्व दृश्य का उपयोग कर प्रतिदीप्तिदर्शन के तहत, तो सुई और बाएं आलिंद में म्यान अग्रिम और ऊपरी फुफ्फुसीय शिरा में म्यान अग्रिम. एक .००३५'' कठोर guidewire (जैसे Amplatz सुपर कठोर 260 सेमी) छोड़ दिया ऊपरी फुफ्फुसीय शिरा में हटाने और transseptal एक्सेस सिस्टम है, जगह में guidewire छोड़ने. अग्रिम 100 bodyweight IU / किग्रा हेपरिन प्रशासन के लिए 200-300 सेकंड के एक सक्रिय थक्के समय (अधिनियम) प्राप्त करने के लिए. अधिनियम के स्तर पर हर 30 मिनट के रूप में की जरूरत मॉनिटर. बाँझ शर्तों के तहत, पैकेजिंग से चौकीदार एक्सेस सिस्टम और फैलनेवाली पेशी को हटाने और क्षति के लिए संपूर्ण प्रणाली का निरीक्षण किया. चौकीदार का उपयोग म्यान की ओर पोर्ट में नमक के साथ एक सिरिंज डालें. नमक के साथ इकाई फ्लश. पक्ष पोर्ट से सिरिंज निकालें, और यह फैलनेवाली पेशी के अंत में डालें और फिर शेष के साथ भरापंक्ति में करना. अगला अग्रिम, चौकीदार का उपयोग करने के लिए और बाएं आलिंद में guidewire पर म्यान फैलनेवाली पेशी फैलनेवाली पेशी को दूर करते हुए LUPV में म्यान स्थिति को बनाए रखने. बेनी कैथेटर फ्लश और यह तार पर और चौकीदार उपयोग म्यान के माध्यम से अग्रिम. फिर, guidewire को हटाने और विपरीत बेनी के लिए डाई के साथ एक सिरिंज कनेक्ट. म्यान के भीतर हवा को शुरू करने के लिए संभावित कम से कम, खून वापस अनुमति देते हैं और फिर उपयोग म्यान पर वाल्व को कस लें. Echocardiographic नियंत्रण के तहत, बेनी कैथेटर के साथ म्यान वापस LUPV से और पुल बारी वामावर्त्त है जब तक यह ला तक पहुँचता है. नोट: उपयोग प्रणाली पर वामावर्त टोक़ म्यान अधिक पूर्वकाल संरेखित करता है. उपयोग प्रणाली पर दक्षिणावर्त टोक़ म्यान अधिक पीछे aligns. एक बार बेनी कैथेटर ला तक पहुँच गया है, 20-30 °, लांगुलिय 20-30 ° का एक सही पूर्वकाल परोक्ष (राव) में एंजियोग्राफी प्राप्त. एक साथ टी प्रदर्शनएक 0-135 डिग्री झाडू की न्यूनतम. यह सबसे महत्वपूर्ण है जब म्यान दीवार या ला के शीर्ष के पास उन्नत है और जबकि किसी भी शरीर रचना विज्ञान में अधिक distally अग्रिम. ध्यान से 135 टी ° सबसे सही पालि में कैथिटर एंजियोग्राफी में 2 बजे के आसपास सबसे बेहतर पालि में / म्यान, हेरफेर. ला आयाम की पुष्टि, उपयोग टी 0, 45, 90, और के रूप में 135 ° से पहले 4 दृश्य में अधिकतम ला आयाम को मापने के लिए. Fluoroscopic मार्गदर्शन के तहत ला के बाहर का भाग में बेनी कैथेटर अग्रिम. बेनी कैथेटर पर सावधानी से उपयोग म्यान अग्रिम, एक गाइड के रूप में उपयोग म्यान पर मार्कर बैंड का उपयोग कर. इस उपकरण के लिए लैंडिंग क्षेत्र में 33 मिमी, 27 मिमी के बीच मार्कर, या 21 मिमी चौकीदार डिवाइस के समीपस्थ मार्कर के सबसे समीपस्थ मार्कर बैंड ने संकेत दिया है. 24 मिमी और 30 मिमी उपकरणों के लिए, लैंडिंग क्षेत्र मार्कर के बीच में हैं. उचित आकार पहरेदार टी measureme पर आधारित डिवाइस का चयन करेंएनटीएस लिया. तो, बाँझ शर्तों के तहत, पैकेजिंग से उपयुक्त आकार चौकीदार युक्ति को हटा दें यह क्षति के लिए निरीक्षण. Hemostatic वाल्व खोलें और डिवाइस के लिए इस उपकरण की पुष्टि के बारे में 1 सेमी मुख्य तार से जुड़ा हुआ है वापस लेना. मार्कर बैंड के साथ इस उपकरण के बाहर का टिप संरेखित करें, और तब युक्ति धक्का जब तक बाहर का टिप वितरण कैथेटर पर गठबंधन किया है. सुनिश्चित करें कि चौकीदार युक्ति नहीं फैलाना है. एक बड़े 60 सीसी सिरिंज संलग्न और खारा कई बार साथ सिस्टम फ्लश प्रणाली भर में हवा तरल पदार्थ को हटाने के. तो, डूब खारा में वितरण कैथेटर की नोक और यह नल के बुलबुले को दूर. एक बार डिवाइस तैयार है, पुनः जाँच एंजियोग्राफी द्वारा उपयोग म्यान की स्थिति है. उपयोग म्यान वाल्व ढीला और धीरे धीरे म्यान से बेनी कैथेटर को हटाने. चौकीदार उपकरण प्रणाली का परिचय. खारा में हवा, डूब उपयोग म्यान हब शुरू करने से बचने के लिए या म्यान वापस खून करने के लिए अनुमति देते हैं. गुen फ्लश बंदरगाह के माध्यम से खारा को इंजेक्षन इतना है कि यह उपयोग म्यान में परिचय के दौरान वितरण कैथेटर से भरी है. Fluoroscopic मार्गदर्शन के तहत, धीरे उपयोग म्यान में वितरण कैथेटर पर मार्कर बैंड के साथ सबसे बाहर का उपयोग म्यान लाइनों पर मार्कर बैंड जब तक वितरण कैथेटर अग्रिम ऊपर. फिर, वितरण कैथेटर को स्थिर. उपयोग म्यान वापस लेना और वितरण कैथेटर पर यह तस्वीर. उपयोग म्यान क्या अग्रिम एक बार वितरण प्रणाली का उपयोग म्यान में टूट गया है नहीं. प्रतिदीप्तिदर्शन का प्रयोग, वितरण कैथेटर टिप की स्थिति की पुष्टि. यदि repositioning की आवश्यकता है, वितरण प्रणाली को हटाने और बेनी कैथेटर Reinsert स्थिति में पहुँच म्यान अग्रिम. चौकीदार वितरण कैथेटर पर वाल्व थोड़ा ढीला. युक्ति को तैनात करने के लिए, इस उपकरण के बाहर का अंत का पालन करने के लिए सुनिश्चित करें कि कोई आगे उन्नति या ostium repositioning सापेक्ष होती है. होल्डिंग तैनाती घुंडी stationary, धीरे से उपयोग म्यान वितरण / 3-5 सेकंड की अवधि में एक धीमी गति से स्थिर गति के साथ कैथेटर विधानसभा वापस लेना. छोड़कर कोर तार संलग्न है, का उपयोग कैथेटर / म्यान वितरण डिवाइस से कुछ सेंटीमीटर यह ला के साथ तालमेल करने के लिए विधानसभा को वापस ले लें. एक बार डिवाइस तैनात किया गया है, प्रतिदीप्तिदर्शन और टी का उपयोग करने की पुष्टि युक्ति रिहाई मानदंड से मुलाकात की गई है. ये हैं: स्थिति, आकार, एंकर और सील (PASS.) स्थिति: यह पुष्टि करने के लिए कि डिवाइस ठीक से तैनात किया गया था सुनिश्चित करने के लिए, कि इस उपकरण की अधिकतम व्यास के विमान या बस बाहर ला के छिद्र करने के लिए, और यह कि पूरे ला ostium तक फैला है. प्रस्तुति: – इस उपकरण के चेहरे से 2 सेमी डिवाइस की पुष्टि करने के लिए जगह में anchored है, का उपयोग कैथेटर म्यान वितरण / 1 विधानसभा वापस लेने. धीरे वापस लेना और तैनाती दस्ता जारी. युक्ति और ला एक सुर में बढ़ना चाहिए. आकार: युक्ति आकार की पुष्टि करने के लिए, अधिकतम diamete के विमान को मापनेयुक्ति मानक 4 0 विचार, 45, 90, और 135 डिग्री में टी का उपयोग कर, लड़ी पिरोया सम्मिलित सुनिश्चित करने के r दिख रहा है. डिवाइस मूल आकार के 80-92% होना चाहिए. सील: रंग डॉपलर का उपयोग करना, यह सुनिश्चित करें कि इस उपकरण के लिए बाहर का lobes के सभी सील कर रहे हैं. आदर्श रूप में, कोई रंग प्रवाह डिवाइस के पास पता लगाया जाना चाहिए. यदि एक बहुत छोटे से अंतराल के बाएं आलिंद उपांग और युक्ति की दीवार के बीच दिखाई देता है, कोई समायोजन की जरूरत है. अगर वहाँ या डिवाइस है कि 5 मिमी से भी बड़ा है चारों ओर की खाई जेट है, युक्ति या repositioned किया जा चाहिए पूरी तरह से पुनः कब्जा और जगह. यदि सब कुछ रिलीज मानदंड से मुलाकात कर रहे हैं, इस उपकरण के चेहरे का उपयोग करने के कैथेटर / म्यान वितरण और चाल जारी वामावर्त घुमाएँ तैनाती 3-5 घुंडी बदल जाता है. रिहाई के बाद, विपरीत डाई के साथ एंजियोग्राफी प्रदर्शन करने के लिए दस्तावेज है कि डिवाइस अभी भी जगह में है. तो, टी, पुनः जाँच के आकार और सील का उपयोग कर. बाएं आलिंद से म्यान विधानसभा निकालें. <p class=> 5 "jove_title". आंशिक प्रत्यारोपण पुनर्ग्रहण यदि डिवाइस ला में भी बाहर का है, तो डिवाइस के लिए / म्यान वितरण कैथेटर विधानसभा उपयोग के टिप अग्रिम. Unsnap नहीं क्या. दाहिने हाथ के साथ तैनाती घुंडी होल्डिंग, धीरे डिवाइस के कंधों पर उपयोग कैथेटर / म्यान वितरण विधानसभा अग्रिम. फिर, स्थिरता के लिए वितरण कैथेटर हब के खिलाफ दाहिने अंगूठे की स्थिति. विधानसभा अग्रिम करने के लिए जारी है, लेकिन नहीं नियतन लंगर अतीत. प्रतिरोध युक्ति कंधे पतन के रूप में महसूस किया जाएगा. जब प्रतिरोध एक दूसरे के समय लंगर संपर्क का संकेत है महसूस किया है, बंद करो, और रक्तस्तम्भन वाल्व कस. Fluoroscopic प्रक्षणाधीन, वापस उपकरण और म्यान कुछ मिलीमीटर खींच. एक बार युक्ति मुकर जाता है, उन्हें पुनर्वितरित यह पहले के रूप में. अगर रिहाई मापदंड से मुलाकात किया गया है देखने के लिए जाँच करें. यदि रिहाई के मानदंड पर खरे उतरे किया गया है, तो डिवाइस जारी. 6. पूरा प्रत्यारोपण पुनर्ग्रहण यदि डिवाइस भी ला ostium या युक्ति रिहाई मापदंड को समीपस्थ रखा गया था से मुलाकात नहीं कर रहे हैं, पूरी तरह से युक्ति को हटा देना. पहले विधानसभा की डिवाइस के सामना करने के लिए टिप. फिर unsnap, नहीं. दाहिने हाथ के साथ तैनाती घुंडी होल्डिंग, धीरे डिवाइस के कंधों पर विधानसभा अग्रिम. स्थिरता के लिए वितरण कैथेटर के खिलाफ दाहिने अंगूठे की स्थिति. विधानसभा अग्रिम जारी रखें जब तक पूरी तरह से ढह और पुनः कब्जा डिवाइस है. प्रतिरोध युक्ति कंधे पतन के रूप में महसूस किया जाएगा. युक्ति वापस लेने का जब तक बाहर का tines के मार्कर बैंड के लिए समीपस्थ हैं. तो रक्तस्तम्भन वाल्व कस लें. हालांकि स्थिति को बनाए रखने, उपयोग म्यान से वितरण प्रणाली unsnap. फिर, धीरे धीरे वितरण प्रणाली को हटा दें. बेनी कैथेटर और / या गवाक्ष सम्मिलित करें ला में उपयोग म्यान का स्थान यदि आवश्यक हो. 7. बाद प्रक्रिया घ एक बार उचित स्थानevice पुष्टि की गई है, म्यान को हटा दें. स्थानीय रक्तस्तम्भन प्राप्त किया जाना चाहिए. प्रक्रिया के बाद नियमित अंतराल पर रक्तगुल्म और / या रक्तस्राव के लिए संस्थागत दिशा निर्देशों के अनुसार जाँच. रोगी अधिकता से निगरानी की जानी चाहिए. सतत रक्तचाप, हृदय दर, ओ 2 संतृप्ति जब तक रोगी जाग रहा है मापा जाना चाहिए. एक बार रोगी जाग रहा है, एक स्नायविक परीक्षा करते हैं. मरीज को रक्तचाप और दिल की दर की निगरानी के साथ कम से कम 6 घंटे के लिए निगरानी की जानी चाहिए. रोगी वारफ़रिन तथा 81mg एस्पिरिन पर प्रत्यारोपण प्रक्रिया (आंतरिक सामान्यीकृत (INR) अनुपात 2.0-3.0) के बाद 45 दिनों की एक न्यूनतम के लिए रहना चाहिए. रोगी एंटीबायोटिक प्रोफिलैक्सिस अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन के दिशा – निर्देशों के अनुसार प्रशासित किया जाना चाहिए. नोट: पोस्ट प्रक्रिया हेपरिन अनुशंसित नहीं है. रोगी रात भर अस्पताल में भर्ती किया जा सकता है और अगले दिन छुट्टी दे दी. Atte आम तौर पर खारिज से पहले किया जाता हैअल. 45 दिनों में चौकीदार युक्ति टी का उपयोग प्लेसमेंट का आकलन. Warfarin की समाप्ति के चिकित्सक के विवेक पर है, अगर ला पूरी तरह से बंद कर दिया है और डिवाइस पर thrombus शासन था. यदि प्रवाह 5 मिमी से अधिक डिवाइस के आसपास उल्लेख किया है, विचार warfarin पर रोगी रखने के लिए दिया जाना चाहिए जब तक यह कम से कम 5 मिमी की कमी आई है. Warfarin के बंद मरीजों clopidogrel 75mg और एस्पिरिन दैनिक 6 के बाद प्रत्यारोपण के महीने के माध्यम से शुरू और एस्पिरिन दैनिक लेने के अनिश्चित काल तक जारी है. आरोपण के बाद 6 महीने के लिए उपयुक्त अन्तर्हृद्शोथ प्रोफिलैक्सिस लिख. 6 महीने से परे अन्तर्हृद्शोथ प्रोफिलैक्सिस सतत चिकित्सक के विवेक पर है. 8. परिणाम / प्रतिनिधि परिणाम रक्षा वायुसेना चिकित्सीय परीक्षण के लिए सुरक्षा और warfarin उपचार के चौकीदार युक्ति का आरोपण के प्रभाव की तुलना करने के लिए किया गया था. 707 पात्र रोगियों को बेतरतीब ढंग से एक में सौंपा गयाला या तो percutaneous बंद करने के लिए warfarin के बाद विच्छेदन के साथ 02:01 अनुपात (हस्तक्षेप, n 463 =) या warfarin के उपचार के लिए (नियंत्रण, पता = 244). चित्रा 5 में देखा, चौकीदार डिवाइस (हस्तक्षेप समूह) और warfarin (चिकित्सा नियंत्रण के दौर से गुजर रोगियों के साथ ला बंद के दौर से गुजर रोगियों में प्राथमिक प्रभावकारिता घटना दर (स्ट्रोक, हृदय मौत, और प्रणालीगत अन्त: शल्यता के एक प्राथमिक समग्र endpoint द्वारा मूल्यांकन) की तुलना में किया गया था ) समूह. प्राथमिक प्रभावकारिता घटना दर 3.0 100 रोगी प्रति वर्ष (95% विश्वसनीय अंतराल 1.9-4.5 [] CRI) और हस्तक्षेप समूह में 100 मरीज प्रति वर्ष 4.9 नियंत्रण समूह में (2.8-7.1). ischemic स्ट्रोक दर हस्तक्षेप और नियंत्रण समूह के समूह में 1.6 (0.6-3.0) में 2.2 (1.2-3.5) था. / हृदय अस्पष्टीकृत मृत्यु दर हस्तक्षेप और नियंत्रण समूह के समूह में 2.7 (1.2-4.4) में 0.7 (0.2-1.5) था. रक्तस्रावी स्ट्रोक दर हस्तक्षेप समूह और 1.6 (0 में 0.1 (.0-.5) था.6-3.1 नियंत्रण समूह में). प्रणालीगत अन्त: शल्यता दर हस्तक्षेप और नियंत्रण समूह में समूह में 0 में 0.3 (0.0-.8) था. साथ में ले ली, यह प्रदर्शन है कि ला बंद warfarin चिकित्सा के लिए अवर नहीं है हृदय प्रतिकूल घटनाओं में एक 38% कमी को दर्शाता है. 1 वीडियो. http://www.atritech.net/animation.html~~V चित्रा 1 चौकीदार डिवाइस. चौकीदार युक्ति nitinol पिंजरे सतह पर एक polytetrafluoroethylene झिल्ली के साथ, और परिधि के चारों ओर निर्धारण एंकर चित्रा 2 Transseptal एक्सेस सिस्टम. चौकीदार परिचय म्यान विभिन्न संरचनात्मक स्थितियों के लिए डबल और एकल अवस्था के साथ उपलब्ध है. <p cलड़की> = "jove_content चित्रा 3. चौकीदार वितरण प्रणाली. चौकीदार युक्ति वितरण प्रणाली है, जो सभी 5 युक्ति आकार के साथ संगत है के भीतर विवश है. चित्रा 4 ला टंकण. (बाएं) विंडसॉक प्रकार ला एक शरीर रचना विज्ञान है जो एक पर्याप्त लंबाई के प्रमुख पालि में प्राथमिक संरचना है. (केन्द्र) ChickenWing प्रकार ला एक शरीर रचना विज्ञान जिसका मुख्य विशेषता कथित ला ostium से कुछ दूरी पर ला शारीरिक रचना के प्रमुख पालि में एक तेज मोड़ है. (सही) ब्रोकोली प्रकार ला जिसका मुख्य विशेषता एक ला है कि अधिक जटिल आंतरिक विशेषताओं के साथ समग्र लंबाई सीमित है एक शरीर रचना विज्ञान है. संख्या 5 स्टू की घटनाओं की कापलान Meier घटताहस्तक्षेप और नियंत्रण समूहों में वि endpoints. आर आर = दर अनुपात है. इरादा का इलाज करने के लिए विश्लेषण के लिए घटना संभावनाओं randomization के बाद से प्राथमिक प्रभावकारिता endpoint के (ए), प्राथमिक endpoint के सुरक्षा (ख), सभी स्ट्रोक (सी) के लिए दिन के रूप में गणना समय के साथ दिखाया जाता है, और सभी कारण मृत्यु दर (D ). बड़ा आंकड़ा के लिए यहाँ क्लिक करें . अधिकतम ला ostium (मिमी) डिवाइस का आकार (मिमी) (असम्पीडित व्यास) 17-19 21 20-22 24 23-25 27 26-28 30 29-31 33 उचित युक्ति चयन निर्धारण तालिका 1. युक्ति हैizing अधिकतम ला व्यास पर आधारित है. अधिकतम ला ostium आकार> 17mm या <31mm करने के लिए उपलब्ध उपकरण के आकार को समायोजित किया जाना चाहिए. उपलब्ध है useable / ला लंबाई के बराबर या ostium से अधिक होना चाहिए.

Discussion

percutaneous आरोपण के लिए चौकीदार की प्रक्रिया छोड़ दिया atrial उपांग बंद युक्ति यहाँ वर्णित किया गया है नैदानिक ​​परीक्षणों में दिखाया से ¹⁶ संभव हो, warfarin चिकित्सा ² करने के लिए गैर अवर, और सुरक्षित ^17. हालांकि सभी अध्ययनों में ^2,16,17 प्रत्यारोपण प्राप्त समूह में जटिलताओं की उच्च दर था, रक्षा वायुसेना परीक्षण और कैप रजिस्ट्री अध्ययन है, जो सुरक्षा का आकलन से डेटा से पता चलता है कि चौकीदार का आरोपण के साथ जुड़े जटिलताओं हो सकता है मोटे तौर पर ऑपरेटर अनुभवहीनता के लिए जिम्मेदार ठहराया. सुरक्षा घटना दरों की आवृत्ति शुरू में उच्च था, लेकिन ¹⁷ से अधिक समय की कमी हुई.

यहाँ प्रस्तुत विधि प्रक्रियात्मक जटिलताओं को रोकने में कई महत्वपूर्ण कदम पर प्रकाश डाला गया. पायलट अध्ययन के दौरान तीन सुरक्षा घटनाओं युक्ति विफलता का एक परिणाम के रूप में हुई. दो विषयों में embolized डिवाइस और एक विषय में तार implanta दौरान खंडितtion प्रक्रिया. हालांकि इन घटनाओं में हुई पहली पीढ़ी के उपकरणों, और दूसरी पीढ़ी डिवाइस में नहीं हुआ है, चौकीदार प्रणाली हमेशा ¹⁶ उपयोग करने से पहले अच्छी तरह से करना चाहिए जांच की जानी है.

सबसे सामान्य प्रक्रिया के साथ जुड़े जटिलताओं pericardial बहाव हस्तक्षेप और हवा अन्त: शल्यता की जरूरत हैं. इमेजिंग डेटा के विश्लेषण से पता चलता है कि रक्षा वायुसेना परीक्षण में गंभीर pericardial बहाव transseptal पंचर दौरान ऑपरेटर चौकीदार डिवाइस के हेरफेर के द्वारा त्रुटि या म्यान के लिए एक इष्टतम आरोपण प्रक्रिया तक पहुँचने के साथ ला भीतर हेरफेर के कारण किया गया. म्यान की टिप से ला के वेध के लिए जोखिम दृढ़ता से एक बेनी कैथेटर का उपयोग करके कम किया जा सकता है. एक pericardial बहाव है सबसे अधिक संभावना एक जोरदार "tug परीक्षण" ला में युक्ति की स्थिरता की जाँच प्रदर्शन से हुई. इस कारण से, यह और प्रक्रिया के दौरान टी प्रतिदीप्तिदर्शन का उपयोग करने के लिए मैं पर नजर रखने के लिए महत्वपूर्ण हैmplantation प्रक्रिया. जब स्थिरता के लिए जाँच, इसके विपरीत ला में अंतःक्षिप्त किया जाना चाहिए करने के लिए कक्ष कल्पना करने के लिए, या प्रक्रिया लगातार टी के साथ निगरानी की जानी चाहिए. अवलोकन के साथ, आगे नहीं tug से संबंधित बहाव देखा गया है. प्रक्रिया से संबंधित स्ट्रोक बड़े 12F transseptal उपयोग म्यान से हवा अन्त: शल्यता के एक परिणाम के रूप में 3 मामलों में हुई. इसलिए, यह ठीक निस्तब्धता म्यान सुनिश्चित करें कि हवा ¹⁷ म्यान के भीतर नहीं फंस गया है में मेहनती होना महत्वपूर्ण है. इसके अलावा, पूर्व प्रक्रिया के लिए उपवास एक कम आरोपण की प्रक्रिया के दौरान बाएं आलिंद दबाव, जो हवा के अन्त: शल्यता पैदा कर सकता है जिसके परिणामस्वरूप निर्जलीकरण के लिए नेतृत्व कर सकते हैं. इसलिए, युक्ति तैनाती से पहले, खारा 10 mmHg के बारे में रोगी बाएं आलिंद के लिए दबाव बढ़ाने के संचार किया जाना चाहिए.

ला रोड़ा के साथ सुरक्षा घटनाओं के warfarin के उपचार की तुलना में उच्च दर के बावजूद, im के रुग्णता / ला रोड़ा साथ मृत्यु दर के संबंध में समग्र परिणाम¹⁷ साबित कर दिया. बाएं आलिंद उपांग की क्लोजर इसलिए गैर वाल्वुलर atrial fibrillation के साथ रोगियों में एक होनहार प्रभावी नित्य warfarin चिकित्सा के लिए वैकल्पिक है.