Rilevazione intraoperatoria di endometriosi sottile: un nuovo paradigma per la rilevazione e il trattamento del dolore pelvico associato con la perdita di integrità peritoneale

Summary

La perdita di integrità peritoneale offre un nuovo paradigma per comprendere e curare il dolore pelvico cronico in donne con forme lievi di endometriosi e può essere facilmente individuate usando intraoperatoria instillazione di colorante al momento della laparoscopia.

Abstract

L'endometriosi è una malattia comune che colpisce 40 al 70% delle donne in età riproduttiva con dolore pelvico cronico (CPP) e / o infertilità. Lo scopo di questo studio è stato quello di dimostrare l'uso di un colorante blu (blu di metilene) per colorare superfici peritoneali durante la laparoscopia (L / S) per rilevare la perdita di integrità peritoneale nei pazienti con dolore pelvico ed endometriosi sospetta. Quaranta donne con CPP e 5 donne senza dolore sono stati valutati in questo studio pilota. Durante L / S, colorante concentrato è stata spruzzata su superfici peritoneali, quindi aspirata e risciacquata con lattato soluzione di Ringer. Aree di localizzata assorbimento colorante sono stati valutati per la presenza di visibili lesioni endometriosiche. Aree di intensa colorazione peritoneale sono stati asportati e alcuni fissato in 2,5% glutaraldeide tamponata ed esaminati mediante scansione (SEM), microscopia elettronica. Blu assorbimento colorante era più comune nelle donne con endometriosi e dolore pelvico cronico rispetto ai controlli (85% vs 40%). Resezione del STAI bluaree ned rivelato endometriosi SEM e perdita di peritoneale contatto cellula-cellula rispetto al normale, non macchia peritoneo. Peritoneo interessato è stato associato con visibili gli impianti endometriosici, nella maggior parte, ma non tutti i pazienti. Sollievo dal dolore soggettivo è stata riportata nel 80% dei soggetti. Sulla base di microscopia elettronica a scansione, possiamo concludere che le cellule endometriali si estendono ben al di là di impianti visibili di endometriosi e sembrano disturbare il mesotelio sottostante. Lesioni sottili di endometriosi potrebbe quindi causare dolore pelvico dalla rottura di integrità peritoneale, permettendo al sangue mestruale o ovulazione e il relativo accesso dolore fattori sottostanti nervi sensoriali. La resezione completa del peritoneo interessato può fornire un migliore trattamento a lungo termine per l'endometriosi e CPP. Questa tecnica semplice sembra migliorare il rilevamento di sottile o nei pressi di endometriosi invisibile nelle donne con risultati visivi CPP e minimale a L / S e può servire ad elevare accuratezza diagnostica per l'endometriosiin laparoscopia.

Protocol

1. Selezione dei pazienti

1. Le donne con dolore pelvico cronico sottoposti a una storia e l'esame fisico.
2. La localizzazione del dolore, i tempi per quanto riguarda il ciclo mestruale, sintomi associati compresi i reclami del colon irritabile o reclami della vescica sono noti e registrati.
3. Donne sottoposte a laparoscopia sono consentite per la resezione possibilità di endometriosi e l'uso dei tessuti per la ricerca.

2. Tecniche laparoscopiche

1. La laparoscopia viene eseguita utilizzando tecniche standard attraverso una porta ombelicale 5 mm e altri 5 porte mm nella parte inferiore dell'addome.
2. Accurato controllo della pelvica viene eseguita per correlare gli accertamenti di endometriosi con la localizzazione preoperatoria di dolore, come indicato dal paziente.
3. Metilene colorante blu è mescolato 1:200 con soluzione fisiologica sterile e iniettata sulle superfici del bacino utilizzando un ago aspirato.
4. Irrigazione aspirazione viene eseguita per rimuovere l'eccessotingere e lavare le superfici peritoneali.
5. Il bacino è ispezionato e le zone di blu assorbimento colorante vengono registrati.
6. Quando possibile, la resezione delle zone colpite del peritoneo viene eseguita.

3. Microscopia Elettronica a Scansione

1. Sezioni peritoneale vengono suturati a una scheda sterile Telfa per appiattire il campione e mantenere l'orientamento (lato intraperitoneale verso l'alto) e posti in fissativo glutaraldeide (Sigma, St. Louis, MO) per SEM.
2. Campioni sono orientati e post-fisso in 1% tamponata tetrossido di osmio per 1 ora e disidratato con concentrazioni di etanolo sequenziali.
3. Campioni sono stati essiccati con biossido di carbonio liquido, montato su alluminio scansione stub microscopio elettronico con pasta di argento colloidale e sputtering rivestito con oro: lega di platino per uno spessore di 20 nM.
4. La microscopia elettronica è stata eseguita utilizzando un JEOL modello JSM-6400 microscopia a scansione e microfotografie ottenute da 12 aree casuali.

Representative Results

Un esempio di endometriosi sottile che era quasi invisibile è mostrato nella Figura 1A. Prima dell'applicazione di colorante blu una superficie irregolare del peritoneo punteggiato stato apprezzato aiutato dalla riflessione della luce laparoscopica. In figura 1B, l'aspetto di questa stessa area dopo colorazione mostra lo stesso schema irregolare sulla vescica (Figura 1B). Una volta che questa porzione del peritoneo è stato asportato (Figura 1C) è stato sottoposto al SEM che mostrava sovrastante cellule endometriali e perturbazioni nei cellula-cellula contatti del mesotelio sottostante. Peritoneo normale da un non-blu zona macchiata mostra intatte cellula-cellula contatti e non le cellule endometriosiche presenti (Figura 1D). In un'altra donna con CPP e una diagnosi di cistite interstiziale (IC), non endometriosi ovvia è visto prima dell'applicazione di colorante blu (Figura 1E). Con l'applicazione del colorante, la vescica mostratoevidente colorazione blu (Figura 1F). I suoi sintomi di CPP e IC notevolmente migliorata per oltre 6 mesi con resezione di queste aree di blu peritoneo macchiato, nonostante il fatto che non l'endometriosi è stata osservata visivamente. L'endometriosi è stato visto in relazione patologia da sinistra biopsia uterosacrale, però.

Come mostrato in tabella 1, di 40 pazienti con CPP, abbiamo trovato colorazione MB in 34 (85%) rispetto a 2/5 (40%) delle donne senza CPP. L'età è stata simile nei casi vs i controlli e per fase di endometriosi trovato. Blu assorbimento colorante è stato visto nella maggior parte dei campioni con endometriosi e solo 2/5 di donne senza endometriosi visibile. Endometriosi era altamente associata con la localizzazione del colorante blu. Soggettivamente, il sollievo dal dolore è stato segnalato per essere migliorata in pazienti maggioranza (32/40; 80%), con l'eccezione che le donne senza endometriosi visibile.

Figura 1. Esempi di risultati laparoscopiche prima dell'applicazione del colorante blu sono mostrati in (A) e (E) in due donne con CPP, sia con disturbi della vescica, che hanno peggiorato al momento delle mestruazioni. In (A), a riflesso della luce per via laparoscopica ha mostrato aree sospette per lesioni evidenti di endometriosi (frecce). Colorante blu applicato a queste aree colorate distinte aree di sopra della vescica (B (frecce) e F). Resezione del peritoneo interessato è stato esaminato da microscopia elettronica a scansione (SEM). Nel campione resecato dalla vescica (C), un singolo strato di cellule endometriali può essere visto sopra il peritoneo microscopio elettronico a scansione (SEM) (D). Le cellule mesoteliali del peritoneo avere delle lacune nella loro cellula-cellula contatti esponendo sottostante matrice extracellulare. In un caso del peritoneo normale senza blu colorazione colorante, thcellule Ese sono strettamente collegati come mostrato in (G). Barre di dimensione per i SEM sono inclusi in basso a destra (D e G). Clicca qui per ingrandire la figura .

Parametro	I casi (n = 40)	Controlli (n = 5)	Significatività * (p <0,05)
Età (media ± DS)	30,17 ± 4,65	32,0 ± 2,55	p = 0,39
Età da Stage O (n = 6) I-II (n = 29) III-IV (n = 5)	33,16 ± 3,82 29,2 ± 4,85 32,0 ± 3,03	N / A
MB Uptake O (n = 6) I-II (n = 29) III-IV (n = 5)	(34/40) 85% (2/6) 33,3% (28/29) 96,5% (4/5) 80%	(2/5) 40%	p = 0,2
MB associato w / endometriosi O (n = 6) I-II (n = 29) III-IV (n = 5)	(0/6) 0% (28/29) 96,5% (5/5) 100%	N / A
Pain Relief soggettiva	(32/40) 80%	N / A
Sollievo dal dolore per fase (%) O (n = 6) I-II (n = 29) III-IV (n = 5)	(1/6) 16,7% (27/29) 93,1% (4/5) 80%	N / A

Tabella 1. L'esperienza con colorazione colorante blu nelle donne con dolore pelvico cronico.

• Confronti statistici sono stati eseguiti utilizzando Pearson chi square test.

Discussion

Il dolore pelvico cronico nelle donne è un problema costoso e poco conosciute ^1. Dismenorrea è la forma più comune di dolore pelvico che colpisce il 60% delle donne ² e il 72% degli adolescenti ^3. L'endometriosi è una condizione infiammatoria che colpisce il 5% delle donne normali, ma è presente in circa il 70% delle donne con dolore pelvico. Mentre endometriosi contribuisce a dolore pelvico cronico (CPP), un meccanismo che causa lesioni dolore rimane incerto ^4. Paradossalmente, la gravità del dolore non correla con la gravità dell'endometriosi ^5,6. Sintomi del dolore cronico tra associata la sindrome dell'intestino irritabile (IBS) e IC possono non vengono diagnosticate per anni ^7,8. Il costo stimato di endometriosi è di oltre 22 miliardi di dollari solo negli Stati Uniti ^9, anche se contabile vero è difficile da valutare in quanto l'endometriosi è associata ad altre malattie croniche, tra cui emicrania, sindrome da stanchezza cronica, IBS e IC ^10,11. Istituzione di una diagnosi di endometriosi richiede laparoscopia, ma questa malattia è spesso diagnosticata in ritardo ^12. Disaccordo su ciò che costituisce l'endometriosi e la mancanza di formazione specializzata contribuisce alla rilevazione in ritardo ^13. Una volta visualizzata, non tutte le lesioni sospettate può essere verificata da un patologo ¹⁴ e in molti casi di CPP, endometriosi non è apprezzato ^15, forse a causa di forme sottili o invisibili della malattia ^16-19. Chiaramente un nuovo paradigma è necessario per colmare questa lacuna tra i sintomi clinici del dolore e il nostro approccio diagnostico per questa malattia significativa.

Mentre percorsi neurali coinvolti nella eziologia del dolore pelvico associato con endometriosi sono sempre più oggetto di studio ^20-25 sorprendente poco si sa su come endometriosi lieve contribuisce localizzato il dolore pelvico cronico (CPP). Il trattamento chirurgico e medico spesso non riesce ad affrontare il dolore associatocon questo hotel a ⁴ disordine e le recidive sono comuni. Sulla base di studi presentati in questo studio, si ipotizza che localizzato, ripetitivo dolore mestruale e premestruale pelvica associata con endometriosi è probabilmente dovuto a una rottura nel integrità peritoneale, secondario ad endometriosi sovrastante. Citochine infiammatorie e sangue all'interno della cavità peritoneale di pazienti con endometriosi avrebbero un accesso diretto ai sottostanti tessuti innervati pelvici nei punti di interruzione peritoneale. Mentre la sostanza P è stata misurata e non è risultato essere diverso in pazienti con endometriosi rispetto ai controlli ^26, TNF-α e glycodelin sono due candidati che sono stati associati con il dolore nei pazienti con endometriosi ^27. Mentre le fibre nervose sono stati descritti in endometrio e lesioni endometriosiche ^25,28-30, questi risultati non rappresentano per il dolore localizzato associato alla malattia sottile o minima.

I rapporti per l'uso di bl metileneue risalgono al 1994, quando Manhes riportato la sua utilità per individuare sottili forme di endometriosi ^31. Metilene colorante blu non è approvato dalla FDA per la rilevazione di endometriosi e, quindi, ci rendiamo conto che è rappresenta un off-label l'uso di questo prodotto. Abbiamo usato la colorazione blu di metilene del peritoneo per endometriosi identificare sottile o altrimenti invisibili (Lewis e Lessey Astratto AAGL / AGES Brisbane, Australia 2008). Recentemente, Rauh-Hain e Laufer segnalato un uso simile di indaco carminio per rilevare sottili forme di questa malattia ^32. Nella nostra esperienza, indaco carminio colorante non esegue lo stesso e in alcuni pazienti non macchia le aree di endometriosi che MB riconosce. Base di captazione colorante può essere associato con interruzione di superfici epiteliali, come mostrato nel modello vescica ratto da Morrison ^22. Riportiamo per le prove prima volta che l'assorbimento peritoneale di colorante è associata a perturbazioni mesoteliali e associato sottileo endometriosi invisibile microscopia elettronica a scansione. Inoltre, si nota che le superfici colorate peritoneale sembra correlare con la pre-valutazione la localizzazione del dolore in donne con CPP. Ad esempio, se un paziente afferma che il dolore è caratteristicamente sulla destra, che è il lato che tipicamente vedi colorazione blu. Inoltre, abbiamo riscontrato un miglioramento significativo dei post-operatorie segnalati dolore nella maggioranza dei pazienti in cui sono stati resecati queste lesioni peritoneali o ablazione. Riteniamo questa semplice tecnica consentirà accuratezza diagnostica per l'identificazione di endometriosi sottile fornendo un trattamento più completo della endometriosi associata CPP. La mancanza paradossale di associazione tra la fase di endometriosi e la percezione del dolore può, infine, essere inteso in termini di difetti peritoneali che si estendono molto oltre la lesione visibile di endometriosi.

Il trattamento chirurgico si traduce spesso in sintomatologiatic miglioramento ^33,34 ma 40 al 50% delle donne che si sottopongono a trattamento hanno rilievo incompleto o rapida reiterazione dei loro sintomi ^35,36. Endometriosi invisibili o forme subcliniche della malattia sono stati descritti ^16-19,37. Pertanto, molto sottile o singola endometriosi strato di cellule non possono essere facilmente identificati, portando a una diagnosi errata di pazienti CPP e ha perso l'opportunità di alleviare il dolore.

Peritoneo è un sotto-studiato settore della biologia umana con solo alcuni documenti che descrivono la biologia della guarigione peritoneale ^38. Modelli per lo studio peritoneale-endometriale interazione hanno mostrato risultati promettenti ^39-43. Come precedentemente mostrato da Witz ^42, abbiamo trovato che le cellule endometriali sono presenti su superfici peritoneali associati peritoneale cellule-distruzione cellulare. Utilizzo di espianti di peritoneo umana e isolate cellule endometriali epiteliali e stromali Witz e colleghi hanno dimostrato che le cellule endometriali prontamenteaderire mesotelio peritoneale ^42, e invadere attraverso il mesotelio in 18 a 24 ore ^44. In vivo, abbiamo trovato che le cellule endometriali aderire alla superficie esterna del peritoneo apparentemente senza invadere. Così, non invadendo endometriosi superficie può essere una forma stabile e persistente di endometriosi. Di superficie "rosse" lesioni possono essere simili e sono stati riconosciuti come una forma più biologicamente attiva di endometriosi ^45.

Koks descritto attaccamento e la diffusione delle cellule mestruali solo alle aree di peritoneo che sono stati danneggiati o assenti ^46, ma ulteriori lavori di questo gruppo suggerito fattori solubili causato separazione mesoteliali cella, simile a quello che abbiamo osservato ^47, tra cui "retrazione, contrazione e gap di formazione ". Mentre il loro studio e lo studio più tardi da Witz ⁴⁰ ha concluso che l'alterazione del permesso per i siti di adesione e l'invasione, i nostri risultati di lacune nel mesotelio dei pazienti con endometriosis associata con l'assorbimento MB suggerisce che le lesioni endometriosiche si diffuse lontano dalla lesione iniziale e disturbare il peritoneo superficie senza invadere. Interferenti noti di contatto cellula-cellula esprime endometrio o endometriosi includono TNF-α ⁴⁸ e efrina A1 ^49,50.

Resezione o ablazione del peritoneo macchiato MB non è ancora lo standard di cura per l'endometriosi e CPP. Se tali aree di peritoneo sono infatti rivestiti con microstrati di cellule endometriosiche, quindi l'uso di tecniche di colorante per identificare le aree interessate può migliorare l'accuratezza diagnostica endometriosi e consentire una resezione più completa di protesi altrimenti invisibili. In questo studio preliminare del CPP, prima e dopo l'intervento chirurgico, abbiamo tra l'altro scoperto che la maggior parte dei pazienti hanno riferito un miglioramento della sintomatologia dolorosa. Hurd ha suggerito tre criteri da utilizzare per dimostrare l'associazione tra dolore e l'endometriosi: 1) che il dolore sia ciclico, 2) che endometriosis essere diagnosticata a laparoscopia e 3) che la terapia medica o chirurgica migliora il dolore ^51. Mentre la convalida ulteriormente è necessario per confermare i nostri risultati, l'associazione di malattia minima, CPP e difetti peritoneali soddisfano i criteri Hurd e propone un nuovo modo di pensare la valutazione e il trattamento del dolore pelvico associato con endometriosi. Questo studio è stato limitato dalla mancanza di un sondaggio dolore formale. Studi futuri sono ora in programma di utilizzare convalidati indagini dolore pelvico e scale visive analogiche (VAS) prima e dopo un intervento chirurgico per quantificare la risoluzione a lungo termine del dolore in queste donne con endometriosi sottile e CPP trattati con resezione di blu-colorazione aree associate con endometriosi.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Methylene blue	American Reagent	NDC0517-0310-110	Mixed 1:200 in saline