Интраоперационная обнаружения тонких Эндометриоз: Новые парадигмы для выявления и лечения тазовой боли, связанной с потерей перитонеального Integrity

Summary

Потеря целостности перитонеального предоставляет новую парадигму для понимания и лечения хронических тазовых болей у женщин с легкой формой эндометриоза и могут быть легко обнаружены с помощью интраоперационной закапывания красителя во время лапароскопии.

Abstract

Эндометриоз является распространенным заболеванием, влияющие от 40 до 70% женщин репродуктивного возраста с хронической тазовой боли (CPP) и / или бесплодия. Целью данного исследования было продемонстрировать использование синего красителя (метиленового синего) для окрашивания поверхностей перитонеального во время лапароскопии (L / S) для определения потери целостности брюшины у пациентов с тазовой боли и подозреваемых эндометриоз. Сорок женщин с CPP и 5 женщин без боли были оценены в рамках данного экспериментального исследования. Во время L / S, концентрированный краситель распыляется на перитонеальных поверхностей, затем отсасывают и промывают раствор лактата Рингера. Области локализованных красителя были оценены на наличие видимых эндометриоидных поражений. Области интенсивного окрашивания перитонеального были резекции и некоторые зафиксирован в 2,5% буферной gluteraldehyde и рассмотрены сканирующей (СЭМ) электронная микроскопия. Синий поглощения красителя чаще встречается у женщин с эндометриозом и хронической тазовой болью, чем в контрольной (85% против 40%). Резекция синей стаиНед области выявлено эндометриоза с помощью СЭМ и потери перитонеального межклеточных контактов по сравнению с нормальным, не оставляет пятен брюшины. Затронутые брюшины был связан с видимым эндометриоидных имплантатов в большинстве, но не у всех пациентов. Субъективное облегчение боли сообщалось, в 80% случаев. На основе сканирующей электронной микроскопии, можно заключить, что клетки эндометрия выходят далеко за пределы видимой имплантаты эндометриоза и, кажется, нарушают основные мезотелия. Тонкие поражения эндометриозом поэтому может вызвать боли в области таза на нарушение целостности перитонеальной, что позволяет менструальной крови или овуляторный и связанных с ним болей факторов доступа к основным сенсорные нервы. Полная резекция пострадавших брюшины может обеспечить лучшее долгосрочное лечение эндометриоза и CPP. Этот простой прием, кажется, улучшает обнаружение тонких или около невидимой эндометриоза у женщин с CPP и минимальные визуальные результаты на L / S и может служить для повышения точности диагностики эндометриозапри лапароскопии.

Protocol

1. Отбор пациентов

1. У женщин с хронической тазовой боли проходят историю и физический осмотр.
2. Локализация боли, сроки по отношению к менструального цикла, связанного симптомов, включая раздражительность жалоб кишечник или мочевой пузырь жалобы отметили и записали.
3. Женщин, перенесших лапароскопию которые согласились возможной резекции эндометриоз и использования их тканей для исследования.

2. Лапароскопической техники

1. Лапароскопия выполняется с помощью стандартных методов, с помощью 5 мм порт пуповины и дополнительного 5 мм порта в нижней части живота.
2. Тщательное обследование органов малого таза проводится соотносить любые выводы эндометриоза с дооперационной локализация боли, как указано пациента.
3. Краситель метиленовый синий смешивают 1:200 стерильным физиологическим раствором и вводят на тазовой поверхности с помощью аспирационная биопсия.
4. Всасывание орошения осуществляется для удаления избыткакрасителей и промыть брюшную поверхность.
5. Таза осмотр и области синего красителя записываются.
6. Когда это возможно, резекция пораженных участков брюшины происходит.

3. Сканирующая электронная микроскопия

1. Перитонеальный разделы пришивается к стерильным платы telfa для выравнивания образца и поддержания ориентации (внутрибрюшинном стороной вверх) и помещен в gluteraldehyde фиксатором (Sigma, Сент-Луис, Миссури) для SEM.
2. Образцы были ориентированы и пост-фиксировали в 1% буфером осмия в течение 1 часа и обезвоженной с последовательной концентрации этанола.
3. Образцы сушат с использованием жидкой двуокиси углерода и установлен на алюминиевые заглушки сканирования электронным микроскопом с коллоидной массы серебра и покрыты напылением золота платинового сплава толщиной до 20 нм.
4. Сканирующей электронной микроскопии проводили с использованием JEOL JSM Модель-6400 сканирующей микроскопии и микрофотографии полученных из 12 случайных местах.

Representative Results

Например тонких эндометриоз, который был почти невидимым показано на рисунке 1а. Перед применением синего красителя нерегулярные области пунктирная брюшины была оценена способствовало отражению лапароскопической света. На рисунке 1B, появление этой же области после окрашивания показывает тот же нерегулярный над мочевым пузырем (рис. 1б). Как только эта часть брюшины было резекции (рис. 1С) он был подвергнут SEM который показал, покрывающих клетки эндометрия и нарушению межклеточных контактов базовой мезотелия. Нормальный брюшины от не-синие окрашенные области показывает нетронутыми межклеточных контактов и не эндометриоидных клеток, присутствующих (рис. 1D). В другой женщине с CPP и диагноз интерстициального цистита (IC), не очевидна эндометриоза была замечена перед применением синего красителя (рис. 1E). С применением красителя, мочевого пузыря показал,очевидной синего окрашивания (рис. 1F). Ее симптомы CPP и IC значительно улучшилось в течение более 6 месяцев с резекцией этих областях синих окрашенных брюшины, несмотря на то, что ни эндометриоз был замечен визуально. Эндометриоз был замечен на патологию отчет с левой маточно-крестцовых биопсии, однако.

Как показано в таблице 1, из 40 пациентов с CPP, мы нашли MB окрашивание в 34 (85%) по сравнению с 2/5 (40%) женщин без CPP. Возраст был похож в тех случаях, против контроля и в зависимости от стадии эндометриоза найдено. Синий поглощения красителя было замечено в большинстве образцов с эндометриозом и только 2/5 от женщины без видимых эндометриоз. Эндометриоз был очень связан с локализацией синего красителя. Субъективно, облегчение боли, как сообщается, улучшилось в большинстве пациентов (32/40; 80%), за исключением являются женщины без видимых эндометриоз.

Рисунок 1. Примеры результатов лапароскопических перед нанесением синей краски приведены в (А) и (Е) в две женщины с CPP, как с мочевым пузырем жалобы, которые ухудшились во время менструации. В (А), только отражение света лапароскопической показал областях подозрительных четкого поражения эндометриозом (стрелки). Синий краситель применяется в этих районах окрашивают различные области над мочевым пузырем (B (стрелки), и F). Резекция пострадавших брюшины был рассмотрен сканирующей электронной микроскопии (SEM). В примере резекции из мочевого пузыря (C), одного слоя клеток эндометрия можно увидеть на верхней части брюшины с помощью сканирующей электронной микроскопии (SEM) (D). Мезотелиальные клетки брюшины есть пробелы в их межклеточных контактов подвергая основного внеклеточного матрикса. В случае нормальной брюшины без синего красителя окрашивание, тыс.Восточный клетки тесно связаны, как показано на (G). Размер бары для SEM включены нижней правой (D и G). Нажмите, чтобы увеличить показатель .

Параметр	Случаи (п = 40)	Controls (N = 5)	Значение * (р <0,05)
(Средний возраст ± SD)	30,17 ± 4,65	32,0 ± 2,55	р = 0,39
Возраст от этапа O (n = 6) I-II (n = 29) III-IV (п = 5)	33,16 ± 3,82 29,2 ± 4,85 32,0 ± 3,03	N / A
Поглощение MB O (n = 6) I-II (n = 29) III-IV (п = 5)	(34/40) 85% (2/6) 33,3% (28/29) 96,5% (4/5) 80%	(2/5) 40%	р = 0,2
MB связанных ж / эндометриоза O (n = 6) I-II (n = 29) III-IV (п = 5)	(0/6) 0% (28/29) 96,5% (5/5) 100%	N / A
Субъективное облегчение боли	(32/40) 80%	N / A
Боли от этапа (%) O (n = 6) I-II (n = 29) III-IV (п = 5)	(1/6) 16,7% (27/29) 93,1% (4/5) 80%	N / A

Таблица 1. Опыт работы с синим окрашиванием красителем у женщин с хронической тазовой болью.

• Статистические сравнения проводились с использованием горохаrson хи-квадрат теста.

Discussion

Хронические тазовые боли у женщин является дорогостоящим и плохо понимают задачи ^1. Дисменорея является наиболее распространенной формой боли в области таза, влияющие 60% женщин ² и 72% подростков ^3. Эндометриоз представляет собой воспалительное заболевание, которое поражает 5% нормальных женщин, но присутствует у 70% женщин с тазовой боли. В то время как эндометриоз способствует хронической тазовой боли (CPP), механизм, с помощью которого поражений причина боли остается неопределенной ^4. Как ни парадоксально, выраженность болевого синдрома не коррелирует с тяжестью эндометриоз ^5,6. Хронические болевые симптомы в том числе связанных синдромом раздраженного кишечника (СРК) и IC может пойти недиагностированными в течение многих лет ^7,8. Ориентировочная стоимость эндометриоза составляет более 22 миллиардов долларов только в США ^9, хотя истинные учета трудно оценить, так как эндометриоз, связанные с другими хроническими заболеваниями, в том числе мигрень, синдром хронической усталости, IBS и IC ^10,11. Создание диагноз эндометриоз требуется лапароскопия, но это заболевание часто диагностируется поздно ^12. Разногласия по поводу того, что составляет эндометриоза и отсутствие специальной подготовки способствует задержка обнаружения ^13. Как только визуализировать, не все подозреваемые поражения могут быть проверены патолог ¹⁴ и во многих случаях CPP, эндометриоз не оценили ^15, возможно, связано с тонкими или невидимые формы заболевания ^16-19. Ясно, что новая парадигма необходима для устранения этого пробела между клиническими симптомами боли и наших диагностический подход к этому знаменательному болезни.

В то время как нервные пути, участвующие в этиологии тазовой боли, связанной с эндометриозом все чаще изучается ^20-25 удивительно мало известно о том, как мягкий эндометриоз способствует локализованных хронической тазовой боли (CPP). Хирургическое и медикаментозное лечение часто не принимает во внимание боль, связаннаяс этого ⁴ расстройства и рецидивов является распространенным явлением. На основании исследований, представленных в этом исследовании, мы предполагаем, что локализованная, повторяющихся менструальных и предменструального тазовой боли, связанной с эндометриозом, вероятно, из-за нарушения в брюшной целостности, вторичной по отношению к вышележащим эндометриоз. Воспалительные цитокины и крови в брюшной полости эндометриоза пациентов будет иметь прямой доступ к основным иннервируемых ткани в области таза в точках перитонеального нарушения. В то время как субстанция Р была измерена и не нашел, чтобы быть разными при эндометриозе пациентов по сравнению с контрольной ^26, TNF-α и glycodelin два кандидата, которые были связаны с болью при эндометриозе пациентов ^27. В то время как нервные волокна были описаны в эндометрии и эндометриоидных поражений ^25,28-30, эти данные не учитывают локализованная боль, связанная с тонким или минимальной заболевания.

Отчеты для использования метиленового блие восходит к 1994 году, когда Manhes сообщила его полезность для выявления скрытых форм эндометриоза ^31. Метиленовый синий краситель не утвержденный FDA для обнаружения эндометриоза и, следовательно, мы признаем, что это представляет собой не по прямому использованию этого продукта. Мы использовали метиленовый голубой окраски брюшины, чтобы помочь идентифицировать тонкие или иначе невидимого эндометриоз (Льюис и Lessey Аннотация AAGL / AGES Брисбен, Австралия 2008). Недавно Раух-Хайн и Лауфер сообщили подобное использование индиго кармин обнаружить скрытые формы этой болезни ^32. По нашему опыту, краситель индиго кармин не выполняет то же самое и у некоторых пациентов не окрашивает области эндометриоза, что MB признает. В основе красителя может быть связано с нарушением эпителиальные поверхности, как показано на модели мочевого пузыря крыс Моррисона ^22. Здесь мы сообщаем в первый раз свидетельствует, что перитонеальный поглощения красителя, связанных с нарушением мезотелиальной и связанных с тонкимили невидимым эндометриоза с помощью сканирующей электронной микроскопии. Кроме того, отметим, что окрашенные поверхности перитонеального появились коррелирует с предварительной оценке локализации боли у женщин с CPP. Например, если пациент утверждает, что ее боль характерна справа, то есть стороны мы обычно видим синее окрашивание. Кроме того, мы обнаружили значительное улучшение в послеоперационный сообщения о боли в большинстве пациентов, у которых эти перитонеального поражений резекции или абляции. Мы считаем, что эта простая методика позволит лучше точность диагностики для выявления тонких эндометриоз, обеспечивая более полное лечение эндометриоза, связанные с CPP. Парадоксальное отсутствие связи между стадии эндометриоза и восприятие боли может, наконец, быть понята в терминах перитонеального дефекты, которые простираются гораздо дальше, чем видимый поражения эндометриозом.

Хирургическое лечение часто приводит к symptomaтик улучшение ^33,34, но от 40 до 50% женщин, которые проходят лечение имеют неполное облегчение или быстрого рецидива симптомов ^35,36. Невидимый эндометриоза или субклинической формы заболевания были описаны ^16-19,37. Таким образом, очень тонкие или одного эндометриоз слой клеток не может быть легко идентифицированы, что приводит к ошибочному диагнозу пациента CPP и упущенных возможностей, чтобы облегчить боль.

Брюшины в изученной области человеческой биологии только несколько статей, которые описывают биологии перитонеального исцеление ^38. Модели для изучения перитонеального-эндометрия взаимодействия показали обещание ^39-43. Как было показано ранее на Witz ^42, мы обнаружили, что клетки эндометрия присутствуют на перитонеальных поверхностях, связанных с перитонеальным клетка-клетка нарушения. Использование эксплантатов человека брюшины и изолированных эндометрия эпителиальных и стромальных клеток Witz и его коллеги показали, что клетки эндометрия легкопридерживаться перитонеального мезотелия ^42, и вторгнуться через мезотелия в 18 до 24 часов ^44. В естественных условиях, мы обнаружили, что клетки эндометрия присоединиться к наружной поверхности брюшины по-видимому, без вторжения. Таким образом, без вторжения поверхности эндометриоз может быть стабильным и стойким формы эндометриоза. Поверхность "красный" поражения могут быть похожи и были признаны более биологически активной формой эндометриоза ^45.

Кокс описал привязанности и распространение менструального клетки только в области брюшины, которые были повреждены или отсутствуют ^46, но дальнейшая работа этой группы предложил растворимых факторов, вызванных мезотелиальной разделения клетки, подобно тому, что мы наблюдали ^47, в том числе "опровержение, сокращается, а разрыв образование ». В то время как их изучения и позднее исследование Witz ⁴⁰ к выводу, что нарушение позволило сайтов адгезии и инвазии, наши данные пробелы в мезотелия пациентов с ваннойdometriosis, связанных с поглощением MB предполагает, что эндометриоидных поражений распространилась далеко от первоначального поражения и сорвать поверхности брюшины без вторжения. Известный разрушители межклеточных контактов выраженные эндометрия или эндометриоза включают TNF-α ⁴⁸ и Ephrin A1 ^49,50.

Резекции или абляции брюшины окрашенных MB еще не стандарт лечения эндометриоза и CPP. Если такие области брюшины, на самом деле покрыта микрослоев эндометриоидных клеток, то использование красителя методов для выявления пострадавших районов могли бы улучшить точность диагностики эндометриоза и позволит более полно резекции невидимых имплантатов. В этом предварительное исследование CPP до и после операции, мы случайно обнаружили, что большинство пациентов сообщили об улучшении болевых симптомов. Hurd предложил три критерия быть использованы для доказательства связи между болью и эндометриоз: 1) что боли быть циклическим, 2), что эндомetriosis быть диагностировано при лапароскопии и 3), что медицинское или хирургическое лечение улучшает боли ^51. В то время дальнейшей проверки, чтобы подтвердить наши выводы, ассоциации минимальным болезни, CPP и перитонеальный дефекты соответствуют критериям Херд и предлагает новый способ мышления об оценке и лечению боли в области таза, связанные с эндометриозом. Это исследование было ограничено из-за отсутствия формального обследования боль. Будущие исследования в настоящее время планируется использовать подтверждено тазового обследования боль и визуальной аналоговой шкалы (VAS) до и после операции для количественной оценки долгосрочного урегулирования боли у этих женщин с тонкими эндометриоза и CPP лечение с резекцией синего окрашивания областях, связанных с эндометриоз.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Methylene blue	American Reagent	NDC0517-0310-110	Mixed 1:200 in saline