Summary
Vi beskriver forskningsteknikk for fiberoptisk bronkoskopi og bronchoalveolar kylling av lavtrykk sug. Teknikken som brukes for å høste immunceller fra lunge bronchoalveolar overflater. Lokalbedøvelse og mild sedasjon (midazolam) brukes. Emner tolerere behandlingen godt og oppleve minimale bivirkninger.
Abstract
Vi beskriver en forsknings-teknikk for fiberoptiske bronkoskopi med bronchoalveolar lavage (BAL) ved hjelp av manuell hånd sug for å fjerne ikke-adherente celler og lunge-foring væske fra slimhinneoverflaten. I forskningsmiljøer, tillater BAL prøvetaking av medfødt (lungemakrofager), cellulære (B-og T-celler), og humoral (immunglobulin) svar innen lunge.
BAL er internasjonalt akseptert for forskningsformål, og siden 1999 har teknikken blitt utført i> 1000 fag i Storbritannia og Malawi med vår gruppe.
Vår teknikk benytter milde håndholdt suging av innpodet fluid, og dette er utformet for å maksimere BAL volum returneres og anvende minimum skjærkraft på ciliated epitel for å bevare strukturen og funksjonen av celler i BAL fluid og for å opprettholde levedyktigheten for å lette veksten av celler ex vivo i kultur. Forskningen teknikken bruker derfor større volum instillate (typisk i størrelsesorden 200 ml), og benytter manuell sug for å redusere celleskader.
Pasientene får lokalbedøvelse, tilbudt sedasjon (midazolam), og tåler behandlingen godt med minimale bivirkninger. Muntlig og skriftlig forbehold informasjon forbedrer toleranse og skriftlig informert samtykke er obligatorisk. Sikkerhet for faget er det viktigste. Fag er nøye valgt ved hjelp klare inklusjons-og eksklusjonskriterier.
Denne protokollen inneholder en beskrivelse av de potensielle risikoer, og de skritt som er tatt for å redusere dem, en liste med kontraindikasjoner, pre-og post-prosedyre sjekker, samt presise bronkoskopi og laboratorieteknikker.
Introduction
Bakgrunn
Fiberoptiske bronkoskopi ble utviklet for klinisk praksis, det er mye brukt både diagnostisk og terapeutisk 1,2. Bronchoalveolar lavage (BAL) fjerner ikke-festede celler og lunge lining væske fra slimhinnen, biopsi brukes til å smake på slimhinnene og submukøst vev. I forskningsmiljøer, tillater BAL prøvetaking av medfødt (lungemakrofager 3-5), cellulære (B-og T-celler 6), og humorale (immunglobulin 7) responser innenfor lunge.
BAL er internasjonalt akseptert for forskningsformål 8, og siden 1999 har teknikken blitt utført i> 1000 fag i Storbritannia og Malawi med vår gruppe. Vi bruker denne teknikken i studier av medfødte, mobilnettet, og humorale immunresponser mot pneumokokk antigen inkludert eksperimentell menneskelig pneumokokk vogn 9,17, biomasse røyk 5, HIV og vaksinering, og medhjelper behandling studør til utvinning av lungebetennelse. Vår teknikk bruker skånsom håndholdt suging av innpodet væsken, dette er designet for å maksimere BAL volum tilbake og bruke minimum skjærkraft på ciliated epithelia for å bevare strukturen og funksjonen til celler i BAL væske.
I forskningssammenheng BAL benytter en annen teknikk fra det praktiseres av luftveis-og intensiv leger (ofte kalt bronkial vask, vasker, lavage, eller BAL) som tar sikte på å få diagnostisk eller terapeutisk effekt. Forskningen teknikk er konstruert for å høste celler og opprettholde levedyktigheten for å lette vekst av celler i kulturen ex vivo. Av disse grunner forskningen teknikken bruker et større volum instillate (typisk i størrelsesorden 200 ml), og benytter manuell sug for å redusere celleskader. Pasientene får lokalbedøvelse, tilbudt sedasjon (midazolam), og tåler behandlingen godt med minimale bivirkninger. Muntlig og skriftlig subject informasjon forbedrer toleranse og skriftlig informert samtykke er obligatorisk en.
Goal
Det overordnede målet er at prosedyren skal være trygg og effektiv. Fagene skal ikke oppleve noen fysiologiske forstyrrelser og operatører bør konsekvent samle i overkant av 100 ml BAL fra fag. Etter prosedyren bør fag oppleve minimale bivirkninger.
Sikkerhet
Sikkerhet for faget er det viktigste. Fag er nøye valgt ved hjelp klare inklusjons-og eksklusjonskriterier. Denne protokollen inneholder en beskrivelse av de potensielle risikoer og tiltak for å redusere dem.
Kontra til forskning bronkoskopi kan uttrykkes som absolutt eller relativ, og inngår i vår studie protokoll som kriterier for eksklusjon eller inklusjon. Våre fag er alle vist å sikre full helse.
Absolutte kontrainkluderer ustabil cervicalcolumna, svarer hypoksi, ustabil angina, blødningsdiatese, og ondartet hjertearytmi.
Relative kontraindikasjoner, inkludert disse forholdene knyttet til økte komplikasjoner, blant annet:
Generelt: dårlig samarbeidslagt en, noen betydelig generell medisinsk problem f.eks epilepsi, tidligere dårlig tolerert bronkoskopi, kjent bivirkninger av lidokain eller midazolam, graviditet, dårlig ernæring.
Åndedrett: hypoksi [saturations (SATS) på luft <94%], hyperkapni, ustabil astma en betydelig svekket lungefunksjon 1 (FEV1 <1 L), pulmonal hypertensjon.
Cardiovascular: uremi, innen seks uker etter hjerteinfarkt 1, superior vena cava obstruksjon.
Annet: immunsuppresjon (vår gruppe utfører jevnlig denne prosedure i HIV-positive pasienter).
Se tabell 1 - Risiko knyttet til BAL for forskning.
Protocol
En. Fagene er møtt ved ankomst av Respiratory Forskning Nurse
- Faget er faste for> 4 timer for solid mat og 2 timer for klare væsker en.
- Prosedyren utføres som en dag tilfellet med passende pre-og post-prosedyre sjekker (som per standard sykehusregler).
- Faget bærer en sykehusklær.
- En liten måler føres inn (helst inn i venstre hånd) og forblir in situ til slutten av den post-prosedyre utvinning perioden 1.
- Preprocedure observasjoner er tatt (blodtrykk, puls, oksygen saturations [SATS]).
- Temaet er overført til bronkoskopi suite.
2. Motivet er Forberedt for prosedyren i Suite av en Respiratory Forskning lege med erfaring innen Bronkoskopi
- Overvåking utstyr er festet inkludert; 3-ledet EKG, pulsoksymeter 1,10 og sphygmomanometer. Anesthetic-støtte er ikke nødvendig med skriftlig informert samtykke.
- Oksygen kan bli levert via nesekateter med opp til 4 l / min, for å oppnå sats> 90% 1.
- Operatøren kontrollerer bronchoscope, dette inkluderer å sikre effektiv suging ved å aspirere sterilt fysiologisk saltvann.
- Lokalbedøvelse med lidokain er oppnådd i nesegangene (ved hjelp Instillagel 1) og munnslimhinnen (ved hjelp xylocaine)
- Hvis sedasjon er hensiktsmessig og forespurt av faget, er intravenøs midazolam administrert en. En passende reversering middel (flumazenil) er umiddelbart tilgjengelig.
- Gjenopplivingsutstyr skal være lett tilgjengelig 1,10.
Tre. Bronchoscope er satt inn og plassert
- Intubasjon er vanligvis via nesen. Hvis dette ikke er mulig på grunn av nesepolypper, betente musling, eller noe ubehag da faget er intubert via munnen (en munn-vakt brukes for å forebyggeskade til omfanget eller motivet tenner).
- Topisk anestesi ved strupehodet er utført ved bruk av 4% lidokain, vanligvis totalt 4-6 ml anvendes. Vanligvis dette forårsaker hoste på drypping.
- Stemmebåndene er passert, og ytterligere slimhinne anestesi ved bruk av 2 ml alikvoter av 2% lidokain ved carina, ved divisjon av den rette nedre flik (RLL) og høyre midtre flik (RML) og ved RML inngang.
- Den bronchoscope er posisjonert innenfor den RML, helst i den mediale segment, i en posisjon hvor det er distal nok til å være i en sikker stilling, men ikke for distalt, slik at luftveiene kollapser når sug påføres ('Wink test "ved hjelp av suge knappen ).
- God plassering er indikert under kyss test av en bronchoscope som kan være fullt opprettholdt i posisjon ved bronchoscopist og frie luftveier som ikke helt tett umiddelbart på et lett sug.
4. BAL er utført
- Fire 60 ml sprøyter er prefylt med normal saltløsning oppvarmet - 60 ml, 50 ml, 50 ml og 40 ml i suksessive sprøyter. Når faget og bronchoscopist er klar den første sprøyte med saltvann er innpodet ved bronkoskopi assistent mens bronchoscopist opprettholder posisjonen i RML.
- Lett hånd suge utføres deretter ved assistent via samme port og 50 ml sprøyte.
- Denne prosedyren blir så gjentatt ytterligere 3 ganger, med et maksimalt volum på 200 ml som brukes i vår spesiell teknikk.
- Den hentes BAL væske er utvist forsiktig inn merkede beholdere allerede holdt på å smelte isen. Glassbeholdere kan presiliconized for å inhibere celleadhesjon og maksimere cellevelsen.
- BAL væske vises disig mot lyset med overflate såpebobler dannet av tensider.
- Bronchoscope er langsomt fullt trukket tilbake.
- Den BAL fluid transporteres uten forsinkelse på is for umiddelbar behandling.
5. Subject Recovery
6. Celler er isolert i laboratoriet - Utfør om Melting Ice der det er mulig
- Volumet av BAL fluid registreres og filtreres gjennom et dobbelt lag av sterilt gasbind pinneå fjerne slim plugger inn prechilled, sterile 50 ml sentrifugerør.
- Cellene blir pelletert ved sentrifugering ved 500 x g ved 4 ° C i 5-10 min og vasket ved å virvle i 50 ml kaldt normal saltløsning. Sentrifugering blir gjentatt én gang.
- Cellene blir resuspendert i kulturmedium (RPMI-1640 + 10% føtalt bovint serum + 2 mM L-glutamin + penicillin [40 IE / ml], streptomycin [75 IE / ml], og amphotericin B [0,5 IU / ml]), og differensialtelling utført ved hjelp av et like stort volum av trypan blått og et hemocytometer.
- Cellesuspensjonen blir normalisert til den ønskede tetthet (vi bruke en 6 x 10 celler / ml), som ble introdusert ved pipettering i hensiktsmessige vevskulturplater, og inkubert ved 37 ° C i 3 timer for å tillate makrofag tilslutning. 1 ml av denne cellesuspensjon per brønn er egnet for 24-brønns kulturplater.
- For lymfocytt arbeid, etter 3 timers inkubasjon, kulturmediet er forsiktig pipettert opp og ned 3x, og oppsamlet. Dette mediet inneholder lymfocytterog ikke-adherente makrofager og kan brukes til å vurdere lymfocytt-funksjon, men den kan også anvendes i rensetrinn for eksempel med CD14 magnetiske kuler for å fjerne makrofager.
- For makrofag arbeid, etter 3 timers inkubasjon, mediet ble forsiktig fjernet med minimal pipettering og erstattet med friskt, varmt medium uten antibiotika (RPMI 1640 + 10% føtalt bovint serum + 2 mM L-glutamin). Makrofagene er vedheftende til vevskultur plate (se figur 1).
Representative Results
Gode kliniske resultatene er en BAL volum på over 100 ml, og et fag som har opplevd på det meste, mindre ubehag (se tabell 1). Dette krever en avslappet og samarbeidende fag. Behandleren må være trygg, fullt forberedt (Materialer), og forståelse overfor de frivillige.
Inter-og intraindividuell variasjon i mobilnettet yield (herunder differensialtelling) har blitt beskrevet. Differensielle celletellinger fra friske personer er vanligvis> 90% makrofager med et lite antall nøytrofile (<2%) og lymfocytter (5-10%). BAL cellene sentrifugert på objektglass kan farges med en differensialkjernefarge for å få denne informasjonen (Figur 1). I figur 1, har BAL celler blitt fikset og farget med Hemacolor flekker i henhold til produsentens instruksjoner. Minst 300 celler skal regnes for å få pålitelige resultater for makrofager,neutrofiler og lymfocytter, 500 celler for sjeldne celletyper.
| Hazard | Risiko | Redusert i denne protokollen etter: |
| Effekt av bronkoskopi og BAL 1, 14 | ||
| Mild ubehag | <25% 14 # | Passende analgesi og sedasjon. Selvsikker og omsorgsfull tilnærming til faget. |
| Neseblødning | <1% # | Mildt press for nasal bare intubering. Hvis motivet ubehag eller smalere blenderåpning - oral intubasjon i stedet. |
| Endobronchial blødning (hemoptyse) | <0,1% * 15 | Ingen biopsier tatt. Nøye kontroll under bronkoskopi - unngå luft slimhinner. |
| Nausea, oppkast og aspirasjonspneumoni | <0,02% 14 # | Fasting for fast føde> 4 timers preprocedure en. Tilstrekkelig lokalbedøvelse. Semirecumbent posisjon under prosedyren. Forsiktig etter prosedyren observasjon. |
| Feber | 0,01 14 - 1% #, 16 | Relatert til betennelser, og kan minimeres ved maksimal samling av BAL. Enkelt lapp BAL bare. # |
| Sår nese / hals og heshet | <25% 14 # | Tilstrekkelig lokalbedøvelse i nese, svelg og strupehode (minimere hoste). |
| Infeksjon | <0,1% i HIV negativ, 1% hos HIV-positive 14, # | Standard bronchoscope vaskeprosedyre en. Enkelt lapp BAL bare. # Tidlig anerkjennelse av infeksjon: klinisk undersøkelse innen en time end klinisk kontakt 1-5 dager etter bronkoskopi. |
| Brystsmerter / hoste | <0,2% 14 # | Enkelt lapp BAL bare. Maximal BAL samling. # |
| Effekter av narkotika: lidokain, midazolam | ||
| Arytmi | Svært sjeldne * | Maksimum av 5 mg / kg 14 lidokain anvendes. Varmet vanlig saltvann innpodet. # Pulsoksymetri (sats> 90% med oksygen tilskudd), hjerteovervåkning i hele prosedyren. Benzodiazepin antagonist (flumazenil) umiddelbart tilgjengelig. |
| Desorientering / agitasjon | <0,1% † # | |
| Cardio respirasjonsdepresjon | Svært sjeldne * | |
* Ikke opplevd i vår gruppe på over 1500 forskningsprosedyrer.
† Idiosyncratic snarere enn på en doseavhengig reaksjon.
# Vår gruppe erfaring i over 1500 forskningsprosedyrer.
Tabell 1. Risiko forbundet med BAL for forskning. Dette inkluderer den fare eller risiko, og hvordan dette reduseres ved å bruke den beskrevne teknikken. Effekter av bronchoscopy / BAL og også virkningene av eventuelle legemidler som brukes er inkludert.
Figur 1. Et objektglass Viser BAL Makrofager og Occasional nøytrofile. BAL celler har blitt løst i metanol og farget med Hemacolor rød (eosin Y) og blå (asurblå B).
Discussion
For å oppnå gode resultater er følgende nyttig:
- God anesthetisation ved foten av tungen og posterior orofarynx. Dette er viktig fordi det forbedrer fagets prosesstoleranse og komforten.
- Enten en pediatrisk (ytre diameter 3,4 til 3,6 mm) eller voksen bronchoscope (ytre diameter 4,8 til 5,9 mm) kan brukes.
- Hvis det er noen ubehag under nasal intubasjon, er oral intubasjon foretrukket. Generelt nasal intubasjon er enten en grei teknikk eller bør forlates.
- Etter innledende instillasjon av lidokain i oropharynx, kan emnet fore bronchoscope til å bli trukket tilbake i påvente av inntreden av anestesi, særlig hvis bronchoscope settes oralt.
- Sørg for minst 10 x 10 ml sprøyter er forhåndsutfylt med bare 2-4 ml lidokain. Air bør bli stående i sprøytene gir forbedret levering av anestesi direkte på ledninger og endobronchial mucoSA.
- Siden hoste under prosedyren reduserer BAL utbytte, ved hjelp av oppvarmet saltløsning og som har gode slimhinne anestesi er viktig å redusere dette.
- De 50 ml sprøyter må være fylt inn med oppvarmet saltvann. Det er vanlig for de første 50 ml av normal saltløsning er innprentet, hvorved man mellom 10 til 20 ml på grunn av dead-space tap og resten går inn i de terminale luftveier. Ytterligere alikvoter returnere en større andel av fluid.
- Operatøren bør alltid sjekke bronchoscope før intubasjon, herunder å sikre effektiv suging ved å aspirere sterilt fysiologisk saltvann. Tap av sug kan ofte forekomme på grunn av bøyning av slangen eller lekkasje rundt de forbindelser med bronkoskop eller sugeinnretning.
- Under manuell suge, ideelt luftveiene bør ikke kollapse. Hvis suge recurrently kollapser luftveiene, er BAL avkastning redusert til en ventilmekanisme, og lokal betennelse og blødning er mer sannsynlig: dette i sin tur gjør at luftveiene mmalm irritabel og hoste mer sannsynlig. Velge den mest hensiktsmessige RML subsegmental gren og bruker lav suge trykk er derfor både viktig.
- Når luft er stadig suges kontrolere tilkobling av sprøyten til bronchoscope og også posisjonen til bronchoscope i den distale luftveier. Hvis dette er et tilbakevendende problem, etter prosedyren sikrer at det ikke er noen hull i bronchoscope selv.
- BAL fra røykere er ofte mørkere på grunn av tilstedeværelsen av intracellulære partikler. Røykere kan tolerere bronkoskopi mindre godt, og har økt hoste.
- Den foret BAL volum avkastning er> 100 ml. Et utbytte på> 150 ml er utmerket. Vi har ikke opplevd noen avkastning> 170 ml. Det er ikke noe lineært forhold mellom celleutbytte og BAL volumutbytte.
- Avlingene av <100 ml er, i vår erfaring, mer sannsynlig til å føre til bivirkninger som hoste, brystsmerter og feber. Vi anbefaler at personer med avlinger av <100 ml være Recoavlevert i den venstre sideleie, kan dette bidra til drenering av eventuelt gjenværende lungefluid.
- Klinisk kontakt bør gjøres med faget i løpet av 1-5 dager for å sikre at ingen bivirkninger.
- Midazolam sedasjon brukes til <50% av pasientene i Storbritannia og <5% i Malawi. Midazolam ser ikke ut til direkte forbedre toleransen, og noen operatører føler at sedasjon kan noen ganger virke mot sin hensikt i å opprettholde en sammenhengende (og betryggende) dialog med motivet.
- I vår erfaring, er det et betydelig læringskurven med denne teknikken. For eksempel koordinering mellom lege og sykepleier tar tid og avlingene er ofte lavere i begynnelsen av læringsprosessen.
- Hos HIV-positive pasienter, bruker vi antibiotika profylaktisk prebronchoscopy.
Disclosures
Andrea M. Collins er finansiert av The Bill and Melinda Gates Foundation, og ingen potensielle interessekonflikter. Hun har mottatt midler fra Merck (MSD) og GSK til å delta på konferanser og foredrag avgifter. 50 forsknings Bals utføres selvstendig.
Jamie Rylance er finansiert av Wellcome Trust, og har ingen interessekonflikt. Han har mottatt ingen andre midler. 70 forsknings Bals utføres selvstendig.
Daniel G. Wootton er finansiert av en NIHR PhD Fellowship, og har ingen interessekonflikter. 40 forsknings Bals utføres selvstendig.
Angela D. Wright har ingen potensielle interessekonflikter. Bistått med over 100 forsknings Bals.
Adam KA Wright har ingen potensielle interessekonflikter. Han har behandlet over 50 BAL prøver.
Duncan G. Fullerton
Stephen B. Gordon har ingen potensielle interessekonflikter. Han har mottatt midler fra Merck (MSD) og Novartis å delta på konferanser. 400 forsknings Bals utføres selvstendig.
Acknowledgments
Takk til Elena Mitsi (Vitenskapelig assistent) og Sr Carole Hancock (Research sykepleier) og teater ansatte for deres bidrag til filming, og til David Shaw (forskningssykepleier) for sin støtte med våre forsknings bronchoscopies. Takk også til våre frivillige Rebecca Dunphy for å la denne prosedyren for å bli filmet.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
Fiberoptic bronchoscope, light, and suction source |
unspecified | ||
| Surgical gown, sterile gloves |
unspecified | ||
| Sphygnomanometer |
unspecified | For continuous patient monitoring |
|
| Pulse oximeter |
unspecified | For continuous patient monitoring |
|
3-lead ECG monitor |
unspecified | For continuous patient monitoring |
|
Nasal oxygen delivery 2-4 L/min |
unspecified | ||
| Lidocaine 10% spray (Xylocaine) |
AstraZeneca | For topical anesthesia |
|
| Lidocaine hydrochloride 2% |
unspecified | For topical anesthesia |
|
| Lidocaine gel (Instillagel) |
Farco-Pharma, Germany | Alternative products available from other suppliers |
|
Normal saline, sterile, 200 ml |
unspecified | Warm to 30 °C |
|
10 ml taper-end syringe (x10) |
unspecified | For administration of lidocaine |
|
Intravenous cannula 18 G |
unspecified | For administration of midazolam |
|
| Midazolam |
unspecified | For sedation |
|
| Flumazenil |
unspecified | Reversal of benzodiazepine sedation (emergency use only) |
|
60 ml taper-end syringes (x4) |
unspecified | For normal saline injection and BAL fluid withdrawal. May require connector to attach to the injection port of the bronchoscope. |
|
| Sterile gauze swab |
Vernaid, UK | Alternative products available from other suppliers |
|
| Sterile container for BAL fluid |
See text and comments | Siliconized glass bottles reduce macrophage adherence. Alternatively, 50 ml centrifuge tubes may be used (total capacity 200 ml) |
|
| Sigmacote |
Sigma, UK | SL2 |
Only if siliconised glass bottles used. NB: Harmful and flammable. If used, follow precautions detailed in manufacturer’s MSDS |
| Centrifuge |
unspecified | At least 4 x 50 ml tube capacity. Refrigeration to 4 °C preferred. |
|
| Shandon Cytospin centrifuge |
Thermo Scientific, UK | For differential count only |
|
| RPMI 1640 medium with L-glutamine |
Sigma, UK | R8758 |
Alternative products available from other suppliers |
| Fetal bovine serum |
Sigma, UK | F6178 |
Alternative products available from other suppliers |
| Penicillin-Streptomycin |
Sigma, UK | P4333 |
Alternative products available from other suppliers |
| Amphotericin B |
Sigma, UK | A2942 |
Alternative products available from other suppliers |
| Tissue culture plates |
Greiner Bio-One, UK | 662160 |
Alternative products available from other suppliers |
| Glass microscope slides |
unspecified | For differential count only |
|
| Shandon cytofunnel |
Thermo Scientific, UK | A78710003 |
For differential count only |
| Shandon cytoclip |
Thermo Scientific, UK | 59910052 |
For differential count only |
| Hemacolor staining set (fixative, red and blue reagents) |
Merck, Germany | 111661 |
Use according to manufacturer’s instructions |
References
- BTS, The British Thoracic Society Bronchoscopy Guideline Committee - A sub-Committee of the Standards of Care Committee of the British Thoracic Society. Thorax. 56 (Suppl I), 1-21 (2001).
- Technical recommendations and guidelines for bronchoalveolar lavage (BAL) report of the European Society for Pneumology Task Group. Eur. Respir. , 561-585 (1989).
- Gordon, S. B., Irving, G. R., Lawson, R. A., Lee, M. E., Read, R. C. Intracellular trafficking and killing of Streptococcus pneumoniae by human alveolar macrophages are influenced by opsonins. Infect. Immun. 68, 2286-2293 (2000).
- Gordon, S. B., et al. Pulmonary immunoglobulin responses to Streptococcus pneumoniae are altered but not reduced in human immunodeficiency virus-infected Malawian adults. J. Infect. Dis. 188, 666-670 (2003).
- Fullerton, D. G., et al. Domestic smoke exposure is associated with alveolar macrophage particulate load. Trop. Med. Int. Health. 14, 349-354 (2009).
- Jambo, K. C., et al. Bronchoalveolar CD4+ T cell responses to respiratory antigens are impaired in HIV-infected adults. Thorax. 66, 375-382 (2011).
- Eagan, R., et al. Lung fluid immunoglobulin from HIV-infected subjects has impaired opsonic function against pneumococci. Clin. Infect. Dis. 44, 1632-1638 (2007).
- Rose, A. S., Knox, K. S. Bronchoalveolar lavage as a research tool. Sem. Respir. Crit. Care Med. 28, 561-573 (2007).
- Wright, A. K. A., et al. Human Nasal Challenge with Streptococcus pneumoniae is Immunising in the Absence of Carriage. PLoS Pathog. , (2012).
- Bolliger, C. T., et al. ERS/ATS statement on interventional pulmonology European Respiratory Society/American Thoracic Society. Eur. Respir. J. 19, 356-373 (2002).
- Ettensohn, D. B., Jankowski, M. J., Duncan, P. G., Lalor, P. A. Bronchoalveolar lavage in the normal volunteer subject. I. Technical aspects and intersubject variability. Chest. 94, 275-280 (1988).
- Ettensohn, D. B., Jankowski, M. J., Redondo, A. A., Duncan, P. G. Bronchoalveolar lavage in the normal volunteer subject. 2. Safety and results of repeated BAL, and use in the assessment of intrasubject variability. Chest. 94, 281-285 (1988).
- De Brauwer, E. I., Jacobs, J. A., Nieman, F., Bruggeman, C. A., Drent, M. Bronchoalveolar lavage fluid differential cell count. How many cells should be counted. Anal. Quant. Cytol. Histol. 24, 337-341 (2002).
- Mtunthama, N., et al. Malawians permit research bronchoscopy due to perceived need for healthcare. J. Med. Ethics. 34, 303-307 (2008).
- Pereira, W., Kovnat, D. M., Snider, G. L. A prospective cooperative study of complications following flexible fiberoptic bronchoscopy. Chest. 73, 813-816 (1978).
- Huang, Y. C., Bassett, M. A., Levin, D., Montilla, T., Ghio, A. J. Acute phase reaction in healthy volunteers after bronchoscopy with lavage. Chest. 129, 1565-1569 (2006).
- Gritzfeld, J. F., et al.
