Summary
Sürekli 12 derivasyonlu elektrokardiyografi (EKG) izleme şüpheli akut koroner sendrom (AKS) hastalarda, zaman bile asemptomatik, geçici miyokardiyal iskemi tespit edebilirsiniz. Bu yazıda, bir Holter cihazı kullanarak hasta izleme başlatan off-line analiz için EKG veri indirirken, ve nasıl geçici iskemi tanımlamak için EKG yazılım kullanmak için yöntem açıklanmaktadır.
Abstract
Her yıl, yaklaşık 785,000 Amerikalı bir yeni koroner saldırı, ya da akut koroner sendrom (AKS) sahip olacaktır. AKS patofizyolojisi Bir aterosklerotik plak rüptürü içerir; dolayısıyla, tedavi hücre ölümü önlemek için plak stabilizasyonu hedefleniyor. Ancak, tedavi yolu iyi olduğu konusunda klinisyenler arasında, ciddi bir tartışma vardır: Erken invaziv perkütan belirtilmedikçe koroner girişim (PCI / stent) veya konservatif yaklaşım (örneğin, PCI / stent ile tek ilaç tekrarlayan belirtiler meydana gelirse) kullanarak.
ST yükselmeli miyokard infarktüsü (STYMİ), ST yükselmesi olmayan Mİ (NSTEMI) ve kararsız angina (UA): ACS üç tipi vardır. Üç tip arasında, NSTEMI / UA STEMI olarak yaygın olarak yaklaşık dört katıdır. NSTEMI / UA Tedavi kararları büyük ölçüde belirtileri ve istirahat veya egzersiz elektrokardiyogram (EKG) dayanmaktadır. Bununla birlikte, atheroscleroti dinamik ve beklenmedik doğasını nedeniylec plaka, belirtilerin genellikle güvenilir değildir ve / veya sürekli EKG kullanılmamaktadır, çünkü miyokardiyal iskemi tespit altında bu yöntemler.
Ucuz ve non-invaziv hem Sürekli 12-lead EKG monitorizasyonu, miyokard iskemisi geçici bölüm, MI için bir öncü, bile asemptomatik belirleyebilir. Ancak, sürekli 12-lead EKG monitorizasyonu normal hastane uygulama değildir, daha ziyade, sadece iki ipucu genellikle izlenmektedir. 12-lead EKG monitorizasyonu ile elde edilen bilgiler iyi ACS tedaviye karar için yararlı bilgiler sağlayabilir.
Amaç. Bu nedenle, 12-lead EKG monitorizasyonu kullanarak, karşılaştırın Çalışması (pha R macological tr E, olgunun inv bir sive aring ische M ia com P elektro C ardiographic erlendirmesi O n) frekans ve geçici klinik sonuçlarını değerlendirmek için dizayn edilmiştirNSTEMI / UA olan hastalarda miyokardiyal iskemi, erken invaziv PCI / stent veya yönetilen ya da tedavi konservatif (ilaç veya PCI / stent aşağıdaki tekrarlayan semptomlar). Bu yazının amacı, karşılaştırın çalışmasında kullanılan metodoloji tarif etmektir.
Bu çalışma ile devam etmek Yöntem. İzni hastane ve üniversitenin Kurumsal Değerlendirme Kurulu elde edilmiştir. Araştırma hemşire şüpheli ACS ile acil servise ve telemetri ünitesinden yatan hastaları belirlemek. Bir kere, razı bir 12-lead EKG Holter uygulanır ve hastanın bütün hastane yatışı sırasında yerinde kalır. Hastalar ayrıca hastane protokol başına rutin hasta başı EKG izleme sistemi tutulur. Off-line EKG analizi gelişmiş yazılım ve dikkatli insan gözetim kullanılarak yapılır.
Introduction
En son Amerikan Kalp Derneği istatistiklerine göre, koroner arter hastalığı (KAH) 1.2 milyon hastanede kalış sorumlu olduğu tahmin edilmektedir ve en pahalı tıbbi durum tedavi oldu. 1. Daha fazla hastane yarısından CAD kalır da hastalar arasında idi kaldıktan sırasında perkütan koroner girişim (PKG) veya koroner arter bypass greft (KABG) uygulandı. Çünkü CAD yaygınlığı, hastanelerde çalışan klinisyenler bu hastalarda sıklıkla karşılaşabilirsiniz. Bu yazının amacı, EKG uygulaması ve (pha R macological tr E, olgunun inv bir sive aring ische M ia com P elektro C ardiographic erlendirmesi O n karşılaştırın Çalışması kullanılan analiz yöntemi açıklamak için; (R21 NR-011202) , hangi bu klinik problemi araştırırken diğer araştırmalar tarafından kullanılan olabilir.
t. "> Her yıl, yaklaşık 700.000 Amerikalılar yeni koroner saldırı, ya da akut koroner sendrom (AKS) sahip olacak 1 AKS patofizyolojisi Bir aterosklerotik plak rüptürü içerir; dolayısıyla, tedavi plak stabilizasyonu hedefleniyor hücre ölümü önlemek için . Ancak, tedavi yolu iyi olduğu konusunda klinisyenler arasında, ciddi bir tartışma vardır:. erken invaziv perkütan belirtilmedikçe koroner girişim (PCI / stent) veya konservatif yaklaşım (örneğin, ilaçlar sadece veya PCI / stent tekrarlayan belirtiler meydana gelirse) kullanarak 2 -5. ACS üç tipi vardır: ST yükselmeli miyokard infarktüsü (STYMİ), ST yükselmesi olmayan Mİ (NSTEMI) ve kararsız angina (UA) 6 üç tip arasında, NSTEMI / UA ortak olarak yaklaşık dört kat STEMI gibi 7. , NSTEMI / UA için 8 Tedavi kararları büyük ölçüde belirtileri ve istirahat veya egzersiz elektrokardiyogram (EKG) dayanmaktadır. Ancak, dinamik ve öngörülemeyen Natu nedeniylesemptomlar güvenilir değildir ve / veya sürekli monitorize kullanılan değildi çünkü aterosklerotik plağın yeniden, bu yöntemlerin çoğu miyokard iskemisi altında algılayabilir.
NSTEMI / ÜA bulguları (1) semptomları (göğüs, kol, çene veya boyun ağrısı, terleme, mide bulantısı), NSTEMI durumunda kardiyak biyo (2) serbest bırakma (Troponin I, troponin, ya da creatnine kinaz içerebilir MB) ve (3) elektrokardiyografik (EKG) değişiklikleri (aralıklı ST elevasyonu / depresyonu veya T dalga inversiyonu). Belirtiler ACS oluşabilir iken, sıra EKG-tespit iskemi geçici atakları hastaların% 70'in üzerinde klinik olarak sessiz olduğunu. 9-12 Önemlisi belgelenen birçok çalışma EKG tespit iskemi olan hastalar gibi hastalarla karşılaştırıldığında bulduk Bu tür olaylar olmaksızın, kısa vadede 11-13 ve uzun vadeli hem de olumsuz sonuçları için daha yüksek risk altındadır. 14-16 Bu nedenle, belirtileri NSTEMI / UA iskeminin güvenilmez bir göstergesi olanerken invazif strateji ya da ilk ilaç stratejisi için tedavi kararları beri sorunlu genellikle hastanın semptomları ile tahrik edilmektedir. 2-5 Ayrıca, serum onların varlığı, hücresel ölümü çoktan oluştuğunu gösterir çünkü biyobelirteçleri çok geç NSTEMI / UA hastaları belirlemek.
Iskeminin göstergesi Elektrokardiyografik değişikliklerin azalmış koroner kan akımının saniyeler içinde gerçekleşir 10,17 akut iskemi sırasında değişiklikleri üç noktadan birinde ölçülür ST-segment olduğunu EKG karmaşık bölümü;. (1) J-nokta, (2) J noktasından artı 60 milisaniye (msn) veya (3) J-noktası artı 80 (msn) (Şekil 1).
12-lead EKG MI belirlenmesinde belirtiler ve biyolojik hem de üzerinde önemli avantajlara sahip olması klinik olarak sessiz olduğu zaman bile, ucuz, non-invaziv ve bakımı ise sürekli geçici iskemi tespit edebilirsiniz. 12-lead EKG monitorizasyonu ideal olsa da, çünkü MuKalbin ltiple alanları değerlendirilir, tipik bir hastane uygulaması sadece iki EKG kabloları ile izleme içerir. Iki EKG en sık hastane ortamında hemşireler tarafından izlenir olan V1 ve II yol açar. 18. Ne yazık ki, bu iki potansiyel birçok AKS hastalarında geçici iskemi tespiti için duyarlı değildir. 10,19 Bu nedenle, iskemi bu iki izlenen yol açar dışında meydana özlenecek.
12-lead EKG monitorizasyonu kullanarak karşılaştırın Çalışması yalnız ilaçlar içeren bir başlangıç konservatif yaklaşım ile tedavi olanlara göre PCI / stent erken invaziv tedavi NSTEMI / UA olan hastalarda, frekans ve geçici miyokardiyal iskemi klinik sonuçları değerlendirmek için tasarlanmıştır PCI / stent aşağıdaki tekrarlayan semptomlar geçiş ile. Bizim çalışmamızda, sürekli 12-lead EKG Holter kaydedici iskemi yakalamak için kullanılır. Bu tanımlayıcı çalışmanın amacı, frekans ve trans klinik sonuçlarını değerlendirmek içinErken invaziv PCI / stent veya (ilaçlar veya PCI / stent Tekrarlayan semptomları takiben) konservatif tedavi olanlar biriyle tedavi NSTEMI / UA olan hastalarda ient miyokard iskemisi,.
Metodolojik Sorunlar
Bilgisayar destekli ST segment yazılımı geçici iskemi tespit için iyi çalışır, doğru analiz dikkatli, uzman insan gözetim gerektirir. Analizi sırasında dikkate alınması gereken önemli faktörler (1) artifakı, (2) tutarlılık ve doğruluk elektrot yerleştirme, (3) vücut pozisyonu değişir, (4) ilaç etkileri ve (5) ani dalga değişiklikleri. 20. Bu faktörlerin her biri olacaktır bulunmaktadır aşağıda tartışılmıştır.
Artifact: klinik olarak anlamlı ST segment değişiklikleri 100 mikrovolt (EKG kağıt üzerinde bir küçük kutu), kas artefakt gürültülü sinyal olarak küçük olduğundan belirgin analizi engelleyebilir. Çoğu eserler yanlış cilt hazırlığı ile ilgili olan. 21. Sorun can kolayca izleme başlangıcında hastanın gövde dikkatli cilt hazırlığı ile çözülmüş ve aynı izleme dönemi boyunca gerekli. 21-23 Cilt hazırlık elektrot bölgelerinde saç kaldırılması, cilt yağı / enkaz dinç kaldırılması içerir ve edilmemeli bir alkol hazırlık ped ve / veya bir lif kullanımı. 23,24
Tutarlılık ve Elektrot Yerleştirme Doğruluğu:. Elektrotlar izleme sırasında taşınmış veya kaldırıldığında Yanlış pozitif ST-segment değişiklikleri oluşabilir 20 Bu, elektrot sağlamak için izleme başında silinmez mürekkeple her elektrot bölgesinde işaretleyerek yönetilebilir tekrar uygulanır Onlar düşmenize veya (örneğin, ekokardiyografi, X-ışınları) işlemleri için kaldırılmıştır eğer doğru yerde. 25. Biz deri elektrotları göğüs sağlamak için hastanın gövde en azından her 4 saatte bir değerlendirmesini öneririz.
Vücut Pozisyon Değişiklikler: StSürekli ST segment izlenmesi kullanarak udies bazı hastalarda miyokardiyal iskemi için yanlış olabilir vücut pozisyonu değişiklikleri (yalan yani, sol veya sağ tarafı), sırasında eşlik eden QRS ve ST segment amplitüd değişiklikleri sergilemek olduğunu göstermiştir. 26,27 Araştırma ekibimiz vücut pozisyonu değişiklikleri yanlış pozitif ST-segment alarmların en sık nedeni olduğunu bulmuşlardır. 20 ekokardiyografi kullanarak, Feldman ve arkadaşları 28 o hasta supin sol taşındı yan yatar pozisyonda, sol ventrikül bulundu yakın lateral göğüs duvarı taşındı. Bu göğüs elektrotları ile sol ventrikül mesafesi üzerinde doğrudan etkisi vardı ve EKG'de R dalgasının amplitüdü bir artışla sonuçlandı Bu miyokard toprakları üzerinden yol açar. EKG dalga genlikleri beraberinde ST-segment değişiklikleri ile artar Bu değişikliklerin başkaları tarafından teyit edilmiştir. 26,27 Genel olarak, pozisyonel EKG değişiklikleri şüpheleniliyor. Bir sorun stratejiizleme analizi sırasında daha sonra karşılaştırılmak üzere, başlatılan zaman hasta sırtüstü, sol ve sağ tarafında yatan pozisyonları varsayarak 'pozisyonel şablonu EKG'si' edinin. etmek
Farmakolojik Etkileri: Hatta terapötik dozlarda ilaç EKG dalga formu etkileyebilir. Onlar miyokard iskemisi bir yanlış tanı koymaya neden yana ST segment değiştirme Uyuşturucu özellikle önemlidir. 29. Bu ilaçlar digitalis, antiaritmikler ve fenotiazinler içerir. "Digitalis etkisi" 'coved' ST-segment depresyonu, düzleştirilmiş bir T-dalgası ve kısa bir QTc aralığı dahil olmak üzere, bu ilaç ile oluşabilir karakteristik ST segment ve T dalga değişiklikleri tanımlamak için kullanılır. 30. Diğer ilaçlar gibi antiaritmikler (örn., kinidin, sotalol ve amiodaron) 30 ve fenotiyazin, şizofreni / psikotik bozuklukların tedavisinde kullanılan, QTc aralığını artırdığı, ve T dalga amplitüdü azaltın. 31
Nevertheless, bu ilaçları hastaların akut miyokard iskemisi gösterebilir akut ST-segment değişiklikleri izlenebilir. Ilaçlar ile görülen bazal anormallikler kronik vardır; dolayısıyla hastanın başlangıçtaki ST-segment seviyesinde meydana gelen herhangi ST segment sapması (çökmesi veya yükselmesi) akut iskemi açısından değerlendirilmelidir.
Ani Dalgaformu Değişiklikler: gibi aritmiler gibi geçici koşullar, sağ veya sol dal bloğu (BBB) ve aralıklı ventriküler pace atım, ST-segment deforme ve bir yanlış pozitif iskemi tanısı yol açabilir 20.
Özetle, sürekli ST segment izlenmesi şüpheli AKS olan hastalarda geçici miyokardiyal iskemi tanımlamak için mükemmel bir araçtır. Ancak, bu yöntem elektrotlar dikkatli uygulama gerektirir ve başlangıcında ve izleme boyunca gerçekleştirilir telleri açar. Bu yöntem, aynı zamanda insan da dikkatli gözetim gerektirirYanlış pozitif ST-segment değişiklikleri ortadan kaldırmak için sipariş.
Adım-Adım Metodolojisi
Karşılaştırın çalışmada, dijital Holter kayıt cihazı kullanılır (H12 +, Mortara Instruments, Milwaukee, WI) medyan ritmi tanımlamak için 10 sn boyunca 4-msn aralıklarla örneklenir elektriksel potansiyeller kaydeder. Tüm 12 EKG kabloları (I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1-V6) aynı anda bir kompakt flash bellek kartına kaydedilir kanal başına saniyede 1000 örnek bir dijital örnekleme hızında elde edilir. Buna ek olarak, H12 + özellikleri önce Holter başlangıç kayıt için uygun cilt hazırlanmasını sağlamak için empedans ölçüm elektrotu. Bir ekran bir EKG müstakil haline gelmiş olduğunu gösterir ve aynı zamanda günlük olayların kaydı için dahili bir saat sağlar. Holter Flashcard elde edilen veriler, daha sonra H-Scribe, bir off-line Holter Analiz Sistemi (Mortara Instruments, Milwaukee, WI) ile yüklenir. Yazılım sürekli EKG kaydı analizine olanaksinyal kalitesi, aritmilerin varlığı, iskemi ve belirlemek için bulgular.
Kardiyak hasta popülasyonu ile çalışma deneyimi olan araştırma görevlileri EKG Holter veri toplamak. Çalışmanın başlangıcında bir eğitim oturumunda çalışma protokolü kalite ve tutarlılığı sağlamak için planlandı. Araştırma bilgisayara EKG izleme ve indirme EKG Holter veriler, EKG izleme ekipmanları uygulamak başlatmak / korumak için nasıl dahil olmak üzere EKG izleme prosedürü, kapsayan bir eğitim oturumu yapıldı. Rastgele anda kayıtlı deneklerin% 10 değerlendiren tarafından çalışma boyunca Dönüş gösteriler yapıldı ve görüşmeciler arası güvenirlik yapılır. İki haftalık araştırma ekibi toplantıları alımı hedeflerine ulaşılıp sorunlar tartışılmakta ve görüşmeciler arası güvenilirlik testlerinin sonuçları paylaşılabilir olmasını sağlamak.
Karşılaştır çalışmasında kullanılan araştırma metodolojisi iki önemli adım vardır; hastanın hazırlanması ve off-line EKG analizi. Her iki yöntem de daha sonraki bölümünde, bir adım adım bir şekilde açıklanacaktır.
Protocol
1. Hasta Hazırlama
- Bilgilendirilmiş onam alınması.
- Doğru kurşun yerleşim için göğüs üzerinde arazi işaretleri tanımlayın. ECG parazit ve gürültü en aza indirmek için, Mason-Likar elektrot konfigürasyonu uzuv kurşun elektrot oldukça distal ekstremite (Şekil 2) göre, gövde üzerine yerleştirilmiş olan kullanılır. 23
- Hazırlık alkol hazırlık yastıkları ile gövde deri ve optimal deri elektrot temas sağlamak için gazlı bez ile briskly kurulayın.
- Eğer gerekirse, cilt elektrot ile kontakt hale getirmek için belli konumlarda gövde göğüs saç tokası. Bu hasta popülasyonunda antikoagülan tedavisi alan birçok dikkatli olarak bu adımı gerçekleştirin ve kanama dolayısıyla yatkındır.
- Elektrotlar onlar (yani, echocardiogr düşmek veya prosedürler için kaldırılır olay doğru konuma döndürülür sağlamak için cilt elektrot siteleri işaretlemek için, eğer mümkünse, silinmez mürekkeple kullanınams, akciğer grafisi, vb.)
- Meme doğru yerleştirme sağlamak ve hareket artefaktı önlemek için elektrot üzerinde duracak şekilde kadınlarda, elektrot V3 ve V4 V5 hemen bir sarkık meme aşağıda yer almalıdır göğüs dokusu ve elektrot üzerine yerleştirilmesi gerekir.
- İkili izleme Bu çalışmada, hastane Hastabaşı monitör ve araştırma Holter kayıt cihazı kullanılır. Bu nedenle, iki EKG deri elektrot gövde uygulanır.
- Radyolojik işlemler için kaldırılmasını önlemek amacıyla uygulanır chest.Radiolucent cilt elektrotlar üzerinde gereksiz basıncı önlemek için hastanın göğsüne elektrotlar yerleştirerek önce cilt elektrotlar EKG kablolarını bağlayın.
- Holter cihazı, hastanın özgün araştırma kimlik numarası (de-belirlenen) girin ve EKG izleme başlar.
- Cüppe cebinde boynu veya yer etrafında bir kordon yoluyla Holter monitör kese kaydedici ve yerine yerleştirin.
- Pozisyonel EKG eldeEKG bir off-line analiz sırasında kullanım için s. Eklemek için üç konumu vardır: 1) sırtüstü, 2) sağ tarafında, ve 3) sol tarafına yatıyor.
- Hastanın araştırma personeli hastanede ve izleme gece boyunca korunmasını sağlamak için gündüz vardiya sonunda mevcut en azından her 2 saat değerlendirin. Personel hemşirelerin eğitimi ve yardımcı personel (yani, X-ışını, ekokardiyografi ve kateterizasyon teknisyenler) bir prosedür için kaldırılmıştır eğer cilt elektrotlar değiştirilir sağlamak için yapılır. Personelin gerekirse deri elektrotları yanı sıra ekstra deri elektrotlar yerine böylece doğru elektrot yerleştirme ile bir gövde diyagramı bir kaynak olarak yatak başında bırakılır.
- Hasta kardiyak kateterizasyon laboratuvar giderse EKG sürekli izleme sağlamak için kateterizasyon prosedürü sırasında elde edilebilir, böylece cildin elektrotlara radyolusent kurşun teller bağlayın.
- Izleme işlemi tamamlandığında, ekipmanantimikrobiyal mendil ile temizlenmelidir.
2. EKG Analiz Prosedürü
- Izleme bitiminde (süre içinde değişebilir), H-Scribe araştırma bilgisayar Flashcard okuyucu üzerine ECG Holter kaydedicinin kompakt Flashcard yerleştirin.
- H-Scribe aritmi analiz yazılımı ile normal, ventriküler, supraventriküler veya dışlayıcı olarak her QRS belirleme ve etiketleme ile analiz için veri hazırlayın.
- EKG verileri başlangıç değerlendirme yanlılığı en aza indirmek için, klinik verilerin bilgisi olmadan yapılır.
- H-Scribe yazılımı standart tanımlar kullanarak geçici miyokard iskemisi tanımlamak için programlanmıştır;. ST deviasyonu (elevasyon veya depresyon) ≥ 2 EKG (s) ≥ 100 mikrovolt ömürlü ≥ 60 sn Bu çalışmada 32, ST-segment sapma J-nokta son 60 msn ölçülür.
- Bu kriterlere uyan ST-segment değişiklikleri tanımlanmalı ve etiketli H-Scribe ve anal belirtilmiştirTezin özeti. Iskemi mevcut olup olmadığını doğrulamak için İnsan gözetimi yanlış pozitif ST-segment değişiklikleri doğru bir şekilde tespit edilir sağlamak için herhangi bir bilgisayar tarafından oluşturulan olay için yapılmalıdır. Bu işlem aşağıda tarif edilecektir.
- ST-segment trendleri akut iskemisi sürekli değişiklik elde EKG verileri (Şekil 3) saat değerlendirilmesi etkili bir yöntem için değerlendirilir.
- Gerçek miyokardiyal iskemi tespit etmek amacıyla, akut iskemisi herhangi bir eğilim üç EKG'si alarak değerlendirilir:
- Önce 'olay öncesi EKG' olarak tanımlanan ST-segment değişiklikleri, Temel EKG
- 'Max olay EKG' olarak tanımlanan ST segment sapmanın maksimum noktası sırasında bir EKG
- Bir EKG sırasında ST-segmenti sapma tamamen 'olay sonrası EKG' olarak tanımlanan, çözmüştür
- ST değişiklikleri yanlış pozitif değişiklikleri (örneğin, hızlandırılmış ventr nedeniyle değil, emin olmak için üç EKG'si her değerlendirinicular ritim, aralıklı ventriküler pacing ritim, aralıklı dal bloğu ya da vücut pozisyonu değişir). 20
- Eksik EKG verileri, yetersiz kalite ve yanlış pozitif ST değişiklikleri veri analizi hariç tutulur. Bu sorunlar çeşitli stratejiler kullanılarak minimize edilecektir. Izleme başında gerçekleştirilen araştırma hemşirelerin (2) yüksek kaliteli cilt hazırlık;; hastalarda (3) yuvarlama her 2 saat boyunca Bunlar (1) X-ışınları için elektrotlar kaldırmak için ihtiyacı ortadan kaldırarak radyolusent EKG elektrotları, kullanımı dahil gün ve (4) telefon ile durumu endişeniz veya hemşirelik ve tıbbi personel sorularını yanıtlayacak. Ayrıca, araştırma ekibi düzenli olarak hemşirelik ve sağlık personeli hem de iletişim kurar.
- EKG verileri analiz edildiğinde hastanın tıbbi kayıt izleme döneminde tedavi, ilaç tedavisi ve semptomların tarih / zamanlarda tanımlamak için kullanılır.
- ECG analizi Kontrol sahip olan bir ikinci tarafından sağlanıruzman örnek, belirlenmiş bir orantı içinde yukarıda tarif edilen metodoloji kullanılarak EKG verileri analiz eder. Ekibimiz kayıtlı hastaların% 20 yapar.
- Araştırma amaçları için, arşiv verileri uygun kaydedilir sağlamak için harici bir sabit disk ve / veya üzerine bir ağ sürücüsü üzerine EKG veri de-belirledi.
Representative Results
EKG verilerinin ilk analizi H-Scribe yazılımı kullanarak 11 ipucu her ST-segment eğilimlerin bir değerlendirmesini içerir. Bir ters kurşun var ve trend analizi için faydalı olarak kabul edilmez, çünkü Unutmayın ki, kurşun aVR trendi görüntülenmez, ancak bu kurşun 12-lead EKG çıktısı üzerinde görünür. Bu yöntem olası geçici miyokardiyal iskemi varlığı için EKG verilerinin saat değerlendirmek için kullanılan hızlı ve kolay bir değerlendirmedir. ST-segment trendi bir değişiklik eğilim değişikliği sırasında ve sonrasında, daha önce basılı 12-lead EKG daha da derinlemesine analiz gerektirir ve aşağıda açıklanacaktır.
. B showsST-segment yükselmesi, genellikle total koroner oklüzyon gösteren; Şekil 1 Paneli düz PR segmenti ile karşılaştırıldığında normal bir ST-segment, gösterir;ve C genellikle kısmi koroner oklüzyon gösteren ST-segment depresyonu gösterir. ST-segment sapma J-noktasında ölçülebilir, J-noktası + 60 msn veya J-noktası + 80 msn. (Kaynak: Critical Care için AACN Prosedürü Kılavuzunda Pelter, M. & Carey, M. (ed Wiegand Lynn McHale DJ) 511-518 (Elsevier Saunders, izniyle 2011).
Şekil 2. Torso Mason-Likar elektrot konfigürasyonu için kullanılan kurşun yerleri göstermektedir. Sağ Kol (RA) yakın sağ omuz İnfraklaviküler fossa; sol kol (LA) yakın sol omuz infraklaviküler fossa; Sağ Bacak (RL) göbeğin altında sağ alt karın; Sol Bacak (LL) göbeğin altında sol alt karın; V1 4. sternal kenarlığını interkostal hakkı; sternal yatılı sol V2 4'ncü interkostal aralıktan; V2 ve V4 arasındaki V3 Orta yolu; 5th V4 intercostal uzay midklavikuler hattı; V4 ön aksiller hattan V5 Düz çizgi; V4 midaxillary gelen V6 Düz çizgi. (Kaynak: Critical Care için AACN Prosedürü Kılavuzunda Pelter, M. & Carey, M. (ed Wiegand Lynn McHale DJ) 511-518 (Elsevier Saunders, izniyle 2011).
Şekil 3. Bir 'normal' veya 23 olan bir hastada non-iskemik ST segment trendi ½ saat ST segment izlenmesi ve örnekler. Y ekseni üzerinde, üst kısmında kurşun V1 ile 11 EKG kabloları, ve altındaki III yol. Y ekseni üzerinde 0,0 normal veya ST-segment izoelektrik gösterir. X-ekseni, bir 24 saatlik bir süre gösterir. Bu örnekte, EKG izleme sadece 0900 öncesi başlatılan ve ertesi sabah saat 08:00 'de sona erdi. Bu hastada ST-segment kalır0.0 izleme dönemi (düz çizgi) boyunca nokta, geçici miyokardiyal iskemi göstergesidir ST-segment kaymalar vardı gösteren. A 12-lead EKG sadece belirli bir zaman seçerek ve EKG yazdırarak izlenmesi aşamasında zaman herhangi bir noktasında elde edilebilir. Bu araştırma belgeleri dosya için bir rapor formatında herhangi bir EKG (lar) kaydetmek mümkündür. büyük bir rakam görmek için buraya tıklayın .
Şekil 4,. Bu örnekte, bir geçici ST yükselmesi durumunda gösterilmiştir. İzleme sadece 1200 öncesine başlatılır ve ertesi gün (X ekseni) 1000 yılına kadar sürekli olarak korunur. 1230, izleme sonra en az 1 saat, ST-segment elevati başlatıldıgörülür üzerine II, aVF ve III (alt üç ST-segment trendleri bakın). 4A, 4B açar ve 4C 12-lead EKG baskılı maksimal ST segment değişiklikleri sırasında olay öncesi, ve sonrası olay ve ani göstermek 1 saat sonra düzelir tam koroner oklüzyon, düşündüren kurşun II, aVF ve III ST-segment yükselmesi. Unutmayın ki, bu hasta asemptomatik idi ve ST segment değişiklikleri hastane personeli tarafından tespit edilememiştir. ST-segment trendi 1500'de bu aynı derivasyonlarda ve sadece 1800'den önceki iki ek küçük ama kısa süreli ST-segment değişiklikleri gösterir. Bu ST-segment değişiklikleri onlar geçici iskemik olaylar olarak sayılmamıştır ST olay için gerekli 100 mikrovolt eşiğini aşan vermedi çünkü. 0800 ertesi sabah bu hasta, onun belirtileri ve troponin (2,5 mikrogram / L) göre kalp kateterizasyonu laboratuvarına alındı. Bir% 90 lezyon sağ koroner arter içinde bulunan ve bir stent yerleştirilir. Izleme dönemi o sonunda ST-segment yükselmesistent yerleştirilmesi gibi perkütan koroner girişim işlem sırasında ccurred ve prosedürü izleyerek çözüldü. 4A. Olay öncesi geçici iskemik olay EKG. 4B. Maksimal ST yükselmeli iskemik olay sırasında. 200 mikrovolt dipnotta ST-segment yükselmeli II, III, ve aVF. 4C açar. 12-lead EKG iskemik olay sonrasında. ST-segment yükselmesi açar II, III, ve aVF (oklar) giderilmiştir unutmayın. büyük bir rakam görmek için buraya tıklayın .
Şekil 5 Bu rakam Holter monitorizasyonu, nedeniyle sürekli izleme kesilmesi sırasında oluşabilir iki konu göstermektedir;. (1) müstakil kurşun teller veya deri elektrikligazeller, ve (2) hareket artefaktı. Her iki durumda da, EKG veri analizi için mevcut değildir. 1400 hemen önce, ST-segment trendi sağ bacak elektrodu (toprak elektrot) müstakil olunca neden tüm kaybolur. Kurşun 1600 izleme değiştirilmelidir zaman devam etti. Ne yazık ki, bu aynı sorun sadece 0100 sonrası ve kaydın sonuna kadar devam oluşur. büyük bir rakam görmek için buraya tıklayın .
Izleme 1600 hemen önce çıktığında da bu şekilde örneklendirilen ST-eğilimi ani bir değişim olduğunu. Düzensiz ST segment trend değişikliklerini benzer bir desen yaklaşık 1200 görülür, ve 1830 yılından 2000 yılına kadar. 5A ST-segment değişiklikleri kaynağı olarak hareket artefaktı gösterir, hem de diğer düzensiz trend değişikliklerini kaynağı vardır. ST-segment eğilim, genel ani ve veya düzensiz değişimler genellikle hareket artefaktı göstermektediryerine miyokardiyal iskemi daha ve veya vücut pozisyonu değişir. Ancak, önce gelen EKG ST segment trend değişiklikleri sırasında ve sonrasında basılmış olmalıdır ve dikkatle olası iskemi açısından değerlendirildi.
Şekil 6. Bu ST segment trendi aralıklı ventriküler pacer nedeniyle hatalı pozitif ST-segment değişiklikleri göstermektedir. V4 kurşun V3 ST-segment yükselmesi gösteren Hemen öncesinde 0100 ST segment trend değişikliklerini, V5, II, aVF ve III. 6A eğilim değişikliği hemen önce 00:51:02 elde bir 12-lead EKG olduğunu. Unutmayın ki, atriyal pacer sivri kurşun II (şekil alt bakınız) 10 sn ritim şeridi son 4 atım görülebilir. , Not ST-segment depresyonu II, III, aVF, V5 ve bu hasta alıyordu ilaç digitalis nedeniyle V6 olasılıkla açar. Bunlardeğişiklikler kronik ve izleme dönemi boyunca hazır bulundu. 6B bir EKG ventriküler pacing artık mevcut 01:20:39 elde gösterir, atriyal pacing de görülebilir. Ventriküler pacing sonucu çoğunlukla olumsuz arasından ST-segment yükselmesi sonucu V3, V4, V5, II, aVF derivasyonlarında ağırlıklı pozitif ST segment bir değişimdir. Ancak, bu değişiklikler iskemi nedeniyle değil ama ventriküler pacer ile ilişkili oldukça anormal depolarizasyon ve repolarizasyon. büyük bir rakam görmek için buraya tıklayın .
Discussion
Bu makalede sürekli 12-lead EKG kayıtları yakalamak Holter kayıtları kullanarak bir araştırma metodolojisi açıklanmıştır. Bilgisayar destekli ST segment yazılımı geçici iskemi tespit için iyi çalışır, doğru analiz dikkatli, uzman insan gözetim gerektirir. Analizi sırasında dikkate alınması gereken önemli faktörler (1) artifakı, (2) tutarlılık ve doğruluk elektrot yerleştirme, (3) vücut pozisyonu değişir, (4) ilaç etkileri ve (5) ani dalga değişiklikleri içerir. 20
Ucuz ve non-invaziv hem özeti, sürekli 12-lead EKG monitorizasyonu,, hatta zaman asemptomatik, MI, öncüsü miyokardiyal iskemi geçici evrelerde tespit edebilirsiniz. 10,12,33,34 Ancak, 12-lead EKG monitorizasyonu normal hastane uygulama değildir, daha ziyade, sadece iki ipucu genellikle izlenmektedir. 12-lead EKG monitorizasyonu ile elde edilen bilgiler AKS olan hastalarda en iyi tedaviye karar vermek için yararlı bilgiler sağlayabilir. Ancak, iskemi klinisyen yanıtları değerlendiren randomize klinik çalışmalarda ACS sırasında daha agresif tedavi stratejileri yarar olabilir yüksek riskli hastaların belirlenmesi için bu teknolojinin değerini belirlemek için gereklidir.
Disclosures
Yazarlar hiçbir mali çıkarlarının bildirmek için rekabet var.
Acknowledgments
Bu çalışmada, Hemşirelik Araştırma R21 NR-011202 (MMP) için Ulusal Sağlık Enstitüleri bir hibe ile finanse edildi; R21 NR-009716 (MGC).
Yazarlar onun dikkatli ve düşünceli veri toplama Debbie Ganchan, RN, BSN teşekkür etmek istiyorum. Biz de cömertçe çalışma ile onların yardım teklif var hastanede hemşire ve doktorların yanı sıra Saint Mary Hastanesi teşekkür etmek istiyorum.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Skin Electrodes: Bio ProTech Foam Radiotranslucent Electrode | Cardiac Direct | SKU: T716C | |
| Radiolucent Leadwires | Advantage Medical Cables | LW-3090R48/5A | |
| Holter Recorder: H12+ 12-lead Holter recorder, Version 3.12, 24 hr Compact Flash card, American Heart Association 10 wire LeadForm patient cable | Mortara Instrument, Inc. Milwaukee, WI | H12PLUS-AAA-XXXXX | |
| H-Scribe ECG Holter Analysis System, Version 3.71 | Mortara Instrument, Inc. Milwaukee, WI | HSCRIBE - BAA - AACXX |
References
- American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics Update. , Dallas, TX. (2012).
- Bavry, A. A., Kumbhani, D. J., Rassi, A. N., Bhatt, D. L., Askari, A. T. Benefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. J. Am. Coll. Cardil. 48, 1319-1325 (2006).
- de Winter, R. J., et al. Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes. N. Engl. J. Med. 353, 1095-1104 (2005).
- Hirsch, A., et al. Long-term outcome after an early invasive versus selective invasive treatment strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome and elevated cardiac troponin T (the ICTUS trial): a follow-up study. Lancet. 369, 827-835 (2007).
- Mehta, S. R., et al. Routine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. Jama. 293, 2908-2917 (2005).
- Rosamond, W., et al. Heart disease and stroke statistics--2007 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 115, e69-e171 (2007).
- dos Santos, E. S., S, E., et al. Acute coronary syndrome registry at a cardiology emergency center. Arq Bras Cardiol. 87, 597-602 (2006).
- Thom, T., et al. Heart disease and stroke statistics--2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 113, e85-e151 (2006).
- Adams, M. G., Pelter, M. M., Wung, S. F., Taylor, C. A., Drew, B. J. Frequency of silent myocardial ischemia with 12-lead ST segment monitoring in the coronary care unit: are there sex-related differences? Heart Lung. 28, 81-86 (1999).
- Drew, B. J., et al. 12-lead ST-segment monitoring vs single-lead maximum ST-segment monitoring for detecting ongoing ischemia in patients with unstable coronary syndromes. Am. J. Crit Care. 7, 355-363 (1998).
- Gottlieb, S. O., Weisfeldt, M. L., Ouyang, P., Mellits, E. D., Gerstenblith, G. Silent ischemia as a marker for early unfavorable outcomes in patients with unstable angina. N. Engl. J. Med. 314, 1214-1219 (1986).
- Pelter, M. M., Adams, M. G., Drew, B. J. Transient myocardial ischemia is an independent predictor of adverse in-hospital outcomes in patients with acute coronary syndromes treated in the telemetry unit. Heart Lung. 32, 71-78 (2003).
- Goodman, S. G., et al. Randomized trial of low molecular weight heparin (enoxaparin) versus unfractionated heparin for unstable coronary artery disease: one-year results of the ESSENCE Study. Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q Wave Coronary Events. J. Am. Coll. Cardiol. 36, 693-698 (2000).
- Amanullah, A. M., Lindvall, K. Prevalence and significance of transient--predominantly asymptomatic--myocardial ischemia on Holter monitoring in unstable angina pectoris, and correlation with exercise test and thallium-201 myocardial perfusion imaging. Am. J. Cardiol. 72, 144-148 (1993).
- Betriu, A., et al. Recurrent ischemia after thrombolysis: importance of associated clinical findings. GUSTO-I Investigators. Global Utilization of Streptokinase and t-PA [tissue-plasminogen activator] for Occluded Coronary Arteries. J. Am. Coll. Cardiol. 31, 94-102 (1998).
- Bugiardini, R., et al. Relation of severity of symptoms to transient myocardial ischemia and prognosis in unstable angina. J. Am. Coll. Cardiol. 25, 597-604 (1995).
- Krucoff, M. W. Electrocardiographic monitoring and coronary occlusion. Fingerprint pattern analysis in dimensions of space, time, and mind. J. Electrocardiol. , Suppl 22. 232-237 (1989).
- Drew, B. J., Ide, B., Sparacino, P. S. Accuracy of bedside electrocardiographic monitoring: a report on current practices of critical care nurses. Heart Lung. 20, 597-607 (1991).
- Drew, B. J., Adams, M. G., Pelter, M. M., Wung, S. F. ST segment monitoring with a derived 12-lead electrocardiogram is superior to routine cardiac care unit monitoring. Am. J. Crit. Care. 5, 198-206 (1996).
- Drew, B. J., Wung, S. F., Adams, M. G., Pelter, M. M. Bedside diagnosis of myocardial ischemia with ST-segment monitoring technology: measurement issues for real-time clinical decision making and trial designs. J. Electrocardiol. 30, 157-165 (1998).
- Clochesy, J. M., Cifani, L., Howe, K. Electrode site preparation techniques: a follow-up study. Heart Lung. 20, 27-30 (1991).
- Medina, V., Clochesy, J. M., Omery, A. Comparison of electrode site preparation techniques. Heart Lung. 18, 456-460 (1989).
- Pelter, M., Carey, M. AACN Procedure Manual for Critical Care. Wiegand Lynn McHale, D. J. , Elsevier Saunders. 511-518 (2011).
- Pelter, M. M. Electrocardiographic monitoring in the medical-surgical setting: clinical implications, basis, lead configurations, and nursing implications. Medsurg Nurs. 17, 421-428 (2008).
- Carey, M., Pelter, M. AACN Procedure Manual for Critical Care. Carlson, K. K., Wiegand Lynn McHale, D. J. , Elsevier Saunders. 430-437 (2010).
- Adams, M. G., Drew, B. J. Body position effects on the ECG: implication for ischemia monitoring. J. Electrocardiol. , Suppl 30. 285-291 (1997).
- Adams, M. G., Drew, B. J. Efficacy of 2 strategies to detect body position ST-segment changes during continuous 12-lead electrocardiographic monitoring. J. Electrocardiol. 35, 193-200 (2002).
- Feldman, T., Borow, K. M., Neumann, A., Lang, R. M., Childers, R. W. Relation of electrocardiographic R-wave amplitude to changes in left ventricular chamber size and position in normal subjects. Am J Cardiol. 55, 1168-1174 (1985).
- Carey, M. G., Ponivas, S. J., Pelter, M. M. Differentiating ST-Segment Strain Pattern From Acute Ischemia. Am. J. Crit. Care. 15, 321-322 (2006).
- Wagner, G. S. Marriott's Practical Electrocardiography. , Lippincott Williams & Wilkins. 232-238 (2008).
- Timour, Q., et al. Sudden death of cardiac origin and psychotropic drugs. Front Pharmacol. 3, 76 (2012).
- Drew, B. J., et al. AHA scientific statement: practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings: an American Heart Association Scientific Statement from the Councils on Cardiovascular Nursing, Clinical Cardiology, and Cardiovascular Disease in the Young: endorsed by the International Society of Computerized electrocardiology and the American Association of Critical-Care Nurses. J. Cardiovasc. Nurs. 20, 76-106 (2005).
- Drew, B. J., et al. Frequency, duration, magnitude, and consequences of myocardial ischemia during intracoronary ultrasonography. Am. Heart J. 134, 474-478 (1997).
- Drew, B. J., Pelter, M. M., Adams, M. G. Frequency, characteristics, and clinical significance of transient ST segment elevation in patients with acute coronary syndromes. Eur. Heart J. 23, 941-947 (2002).
