Isoleret Nedsat Perfusion som en behandling for levermetastaser af Uveal melanom

Summary

Here, we present a protocol how to perform an isolated liver perfusion (IHP) with melphalan and we also discuss IHP as a treatment option for liver metastases of uveal melanoma.

Abstract

Isoleret nedsat perfusion (IHP) er en procedure, hvor leveren kirurgisk isoleret og perfunderet med en høj koncentration af det kemoterapeutiske middel melphalan. Kort fortalt, starter proceduren med opsætning af en perkutan veno-venøs bypass fra den femorale vene til den eksterne halsvene. Via en laparotomi, er katetre derefter indsat i den korrekte hepatiske arterie og Caval vene. Portalen vene og Caval vene, både Supra- og infrahepatically, klemmes derefter. Den arterielle og venøse katetre er forbundet til en hjerte-lunge-maskine og leveren perfunderet med melphalan (1 mg / kg legemsvægt) i 60 min. På denne måde er det muligt lokalt at perfundere leveren med en høj dosis af et kemoterapeutisk middel uden lækage til den systemiske cirkulation.

I tidligere undersøgelser, herunder patienter med isolerede levermetastaser af uveal melanom, en samlet responsrate på 33-100% og en median overlevelse mellem 9 og 13 månederer blevet rapporteret. Formålet med denne protokol er at give en klar beskrivelse af, hvordan du udfører proceduren og diskutere IHP som en behandlingsmulighed for levermetastaser af uveal melanom.

Introduction

Uveal melanom er den mest almindelige primære intraokulære malignitet hos voksne, med forekomsten er størst i kaukasiske populationer ^1. Lokal behandling består af enucleation eller lokal plak strålebehandling ^2,3. Uafhængigt af lokal behandling, vil metastatisk sygdom i sidste ende udvikler sig omkring 35-50% af patienterne ^4,5. Leveren er det mest almindelige sted for metastaser og ca. 50% af patienterne til stede med isolerede levermetastaser. Den mediane samlede overlevelse (OS) for patienter med levermetastaser er 6-12 måneder ^4. Flere forskellige systemiske og regionale behandlingsstrategier er blevet udforsket, men overlevelsesrater har ikke forbedret ^2.

Behandling med systemisk kemoterapi, både enkelt stof (Dacarbazine eller Temozolomid ⁶⁾ eller kombinationsbehandlinger (BOLD regime ^7, gemcitabin med treosulfan ^8), viser responsrater på mindre end10%. Nedsat intraarteriel kemoterapi (HIA) har vist en lidt højere samlet responsrate sammenlignet med systemisk kemoterapi, men ingen stigning i den samlede overlevelse ^9. Transarterial chemoembolization (TACE) med cisplatin og carboplatin viste en delvis respons i 57% af patienter med en median overlevelse på 9 måneder ^10. Selektiv intern strålebehandling (SIRT) har vist en delvis respons i 62% af patienter med en median overlevelse 7 måneder ^11. I en undersøgelse om leverresektion, herunder 255 patienter blev en samlet overlevelse på 14 måneder rapporteret; i 76 af de patienter, hvor en mikroskopisk komplet resektion var muligt, at overlevelse var 27 måneder ^12.

Isoleret nedsat perfusion (IHP) er en regional behandlingsmulighed, oprindeligt udviklet af Ryan og Ausman. Rationalet bag teknik er at kirurgisk isolere og perfundere leveren med en høj dosis af et kemoterapeutisk middel og samtidig undgå systemisk tilxicity ^13. Desuden samtidig hypertermi medierer en forøget optagelse af det kemoterapeutiske middel ved ændringer i tumor blodgennemstrømning og cellulær membranpermeabilitet ^14. Komplet vaskulær isolation bekræftes med et radioaktivt sporstof teknik under anvendelse af Tc-99-mærket humant serumalbumin ^15. En retrospektiv fase II undersøgelse har vist en potentiel overlevelse på 14 måneder (26 vs. 12 måneder) for patienter, der undergik IHP sammenlignet med de længste overlevende med uveal melanom levermetastaser i Sverige ^16.

Her præsenterer vi en teknik, IHP med en kort gennemgang af de nuværende resultater og fremtidige perspektiver.

Protocol

Patienterne forudsat skriftligt informeret samtykke og undersøgelsen blev godkendt af Det Regionale Etiske Review Board ved universitetet i Göteborg. 1. Anæstesi Oprette alle overvågning (EKG, blodtryk manchet) 17. Indsæt en epidural kateter i den nederste til midten thorax niveau 17. Narkosen med Propofol 2 mg / kg, 150 ug af fentanyl, og Rocuronium 0,6 mg / kg gennem en tidligere indsat perifert venekateter. Preoxygenate o…

Representative Results

En første rapport omfattede 22 patienter behandlet med melphalan med eller uden TNF-alfa. Resultaterne viste en samlet svarprocent på 62%, herunder to patienter med CR (10%) og en median overlevelse på 11 måneder 20. En efterfølgende undersøgelse rapporteret om resultatet af 29 patienter i træk behandlet ved hjælp af melphalan alene. Resultatet var meget lig med en 62% samlet respons inklusive 10% komplet respons og en median overlevelse på 12 måneder 21. I en…

Discussion

Patienter med metastatisk uveal melanom har få behandlingsmuligheder. Kemoterapi ^6, immunterapi ²³ og målrettet behandling ²⁴ har ikke været i stand til at vise en forbedret OS. For patienter med få levermetastaser, leverresektion er en mulighed ^12. Andre behandlinger omfatter hepatisk intraarteriel kemoterapi (HIA) ^9, transarterial chemoembolization (TACE) ²⁵ og selektiv intern strålebehandling (SIRT) ^26.

IHP …

Materials

Wire re-inforced catethers	Medtronic Inc, Minnesota, USA		12-18Fr
Stöckert S5	Sorin Group, Mirandola, Italy		Heart-lung machine
Rotaflow	Maquet, Jostra Medizintechnik AG, Hirrlingen, Germany		Centrifugal pump
HU 35	Maquet cardiopulmonary AG, Hirrlingen, Germany		Heater unit
Flexbumin 200 g/l	Baxter Medical AB, Kista, Sweden
Tribonat	Fresenius Kabi AB, Uppsala, Sweden
Heparin LEO, 5000 IE/ml	LEO Pharma AB, Sweden
Ringer Acetate	Baxter Medical AB, Kista, Sweden
Vasculosis	Cis-Bio International, Gif-Sur-Yvette, France		99mTc-albumin
MedicView	SystemData AB, Gothenburg, Sweden		Leakage monitoring system
Alkeran	Aspen Europe GmbH, Bad Oldesloe, Germany		melphalan