Introduction
Ein einsamer Lungenknoten (SPN) ist eine häufige klinische Szenario, das auf die Anzahl der radiologischen Brust Studien und der Durchführung der Lungenkrebs-Screening-Programme erhöht wird fällig. Eine Lungenknoten per Definition kleiner als 3 cm im Durchmesser und eine, in der Regel liegt jenseits der bronchoskopisch visualisiert segmentalen Bronchien. Eine Läsion größer als 3 cm wird als Lungenmasse. Die Ätiologie der meisten Lungenknoten sind gutartige Zustände (Infektionen, Entzündungs-, Gefäß) und in einem geringeren Anteil von Lungenkrebs und andere Malignitäten verursacht. Evaluation eines SPN beginnt mit der Beurteilung der Risikofaktoren, radiologische Eigenschaften, Größe, Wachstum, Standort, Operationsrisiko usw. Risikostratifizierung hilft, die am besten geeignete individuelle Verwaltung, die von radiologische Überwachung auf primäre chirurgische Resektion Bereiche auswählen. Diagnostischen Modalitäten umfassen bronchoskopischen Techniken: (bronchoalveoläre Lavage (BAL), Zytologiebürste, TRANSbronchial Biopsie (TBBx), transbronchiale Adelpunktion (TBNA), Radialsonde endobronchiale Ultraschall (EBUS-R), elektromagnetische Navigation (EMN), ultradünne Bronchoskopie, virtuelle Bronchoskopie Navigation) und nicht-bronchoskopischen: Bild geführt transthorakale Nadelbiopsie und chirurgische Resektion.
Die bronchoskopischen Ausbeute mit einfachen herkömmlichen Techniken zur Läsionen weniger <3 cm im Bereich von 14 -. 50% 1,2 Lungenkrebs bleibt die führende Ursache der durch Krebs verursachten Todesfälle. Es stellt 14% aller invasiven Karzinomen jedes Jahr diagnostiziert und 28% aller Krebstodesfälle in den Vereinigten Staaten. 3 Prognose und Therapie-Management werden von der Bühne bestimmt. Die Staging des nicht-kleinzelligen Lungenkrebs (NSCLC) durch das TNM-System definiert. Die Bestimmung der N oder Lymphknotenstatus erfordert eine strenge Bewertung der mediastinalen und Hiluslymphknoten.
Endobronchialen Ultraschall (EBUS) ist eine minimal invasive Technik, die verwendet bronchoscopics Ultraschall Strukturen angrenzend an den Atemwegen zu erleichtern transbronchial Adelpunktion (TBNA) zu identifizieren. Für Lungenkrebs Inszenierung einer jüngsten Meta-Analyse berichtet eine mittlere Sensitivität von 89% mit Werten im Bereich von 46% bis 97% und einer mittleren negativen Vorhersagewert PV von 91% für EBUS-TBNA. 4 Radial EBUS ist ein weiteres Tool, das bronchoskopischen sein verwendet werden, um parenchymalen Lungenläsionen zu lokalisieren. Es ist ein Durchmesser von 1,4 mm Instrument mit einem 20-MHz-Ultraschallsonde an der Spitze, die um 360 Grad-Bilder mit einer Penetration von 5 cm erzeugt. Kürzlich berichteten Daten dieser Technik zeigte eine Sensitivität von Neoplasie Identifizierung von 73% (95% CI, 0,70 bis 0,76) für Knötchen jeder Größe und 71% (95% CI, 0,66-0,75) für Läsionen kleiner als 2,5 cm 5.
Elektromagnetische Navigations Bronchoskopie (ENB) ist eine Technologie, die ein Magnetfeld rund um den Patienten ermöglicht Bestimmung der räumlichen Lage einer Sensoreinrichtung im Magnetfeld erzeugt. Tseine Informationen auf zuvor erhaltenen Computertomographie (CT), die eine Anzeige der Stelle des Sensors in Beziehung zur Anatomie erlauben lagert. Eine virtuelle Bronchoskopie Rekonstruktion der Atemwege des Patienten erleichtert die Navigation auf der Zielläsion. Einmal in der Target-Proben werden direkt mit einem der beiden zur Verfügung stehenden Technologien ist; verfolgbaren bronchoskopischen Instrumente oder durch einen erweiterten Arbeitskanal. Insgesamt diagnostische Genauigkeit betrug 73,9% (95% CI 68,0% - 79,2%) und negativer prädiktiver Wert 52,1% (95% CI 43,5% - 60,6%) und bei der Verwendung von mindestens einem der anderen Technologien (virtuelle Bronchoskopie, ENB, Radial- EBUS, Führungshülse, ultradünnen Bronchoskop) die diagnostische Ausbeute betrug 70,0% mit einer 95% CI von 67,1% auf 72,9% 6 7 Eine der kommerziell erhältlichen Systemen hat die zusätzliche Funktion, um bronchoskopischen Navigation mit der Fähigkeit, aus einer Bronchoskopie Ansatz umzuwandeln ergänzen auf eine transthorakale Nadel Ansatz beis, wo die Läsion nicht bronchoskopisch zugegriffen werden. Dieses System verwendet ein elektromagnetisches Navigations geführte 19 G-Tracking-Nadel, die für die Probenahme von Kernlungenbiopsien unter Verwendung einer 20 G automatische Biopsiegerät ermöglicht.
Transthorakale Punktion (TTNA) ist ein nicht bronchoskopischen diagnostischen Ansatz zur Lungenknoten und Massen. TTNA einer peripheren Lunge Läsion unter Ultraschall, Durchleuchtung, CT oder elektromagnetische Anleitung durchgeführt werden. In einer aktualisierten Metaanalyse von Rivera et al war die gepoolte Sensitivität von TTNA für die Diagnose von peripheren Bronchialkarzinom 0,90 (95% CI, 0,88-0,91). 8 In einer Studie von Wiener RS, die 15.865 Patienten mit einem Risiko für gemeldete inbegriffen Pneumothorax nach TTNA von 15% (95% CI, 14% - 16%) mit 7% (95% CI, 6% - 7,2%). bedürftigen Management mit einer Thoraxdrainage 9 Klinische Studien untersuchen den Einsatz von E-TTNA liegen noch im Gange.
CASE PRESentation
Eine 83 Jahre alte Frau, ehemaliger Raucher mit Sauerstoff angewiesen chronisch obstruktive Lungenerkrankung wurde übrigens mit einer PET gefunden Fluorodesoxyglukose begeisterter 1,6 x 1,3 cm spikuliert rechten Oberlappen (RUL) Knoten (Abbildung 1). Obwohl ihre Wahrscheinlichkeit für Malignität war hoch, der Patient weigerte sich chirurgischen Eingriffen und entschied sich für ein diagnostisches Verfahren vor der Prüfung anderer Therapien. Das typische Szenario, dass die Prüfung für eine Auswertung zur Biopsie auffordern kann wäre ein Fall von Zwischen Wahrscheinlichkeit für Malignität oder mit einer hohen Wahrscheinlichkeit für Malignität mit einer Kontraindikation für die chirurgische Resektion sein.
Protocol
Ein Protokoll wurde von der lokalen Institutional Review Board (IRB) genehmigt. Die Teilnehmer unterzeichnet hat vor dem Abschluss des Protokolls informierte Zustimmung.
1. Pre-Verfahren
- Stellen Sie sicher, dass die Kandidaten für die elektromagnetische Navigations transthorakale Punktion haben einen peripheren Lungenknoten. Bestimmen Sie die Lungenknoten Verwendung vorzustellen Studien.
HINWEIS: Die häufigste und für dieses Protokoll benötigt wird, ist durch die Auswertung zuvor erhaltenen Thorax-CT. - Am Tag des Verfahrens bringen Sie die elektronische Referenzpunkt Pads zur Gegen Hemithorax der Zielläsion Pad Überlappung mit dem TTNA Biopsie Eintrittsstelle zu minimieren. Besorgen Sie sich eine Grundlinie und exspiratorischen nicht kontrastBrustTomographie mit 0,5 mm-Raster und von 0,67 bis 0,75 mm Dicke.
- Übertragen Sie in der Medizin (DICOM) Daten der digitalen Bildbearbeitung und Kommunikation aus dem CT-Scanner in die Planungssoftware. Wenn DICOM nicht verfügbar ist, eine Kompaktplatte (CD) Kopie der CT kann direkt auf das System für die Planung geladen werden. Digital wählen Sie die Zielläsion und Rekonstruktion einer dreidimensionalen virtuellen Atemwegs Karte.
- Transportieren Sie den Patienten durch Bahre aus dem CT-Scanner in die Bronchoskopie Suite mit elektronischen Referenzpunkte an Ort und Stelle.
- Werten Sie den Patienten für die Anästhesie, etablieren IV Zugang und befestigen Standard Narkoseüberwachung.
class = "jove_title" 2. Vorgehensweise (Bronchoskopische Phase)
- Bringen Sie den Patienten in die Bronchoskopie suite. Verwalten tiefe Sedierung Narkose mit einer Propofol-Infusion (100 bis 200 mcg / kg / min). Ein Atemwege mit Larynxmaske (LMA) oder endotracheal Trachealtubus (ETT) etabliert.
HINWEIS: Die Anästhesie kann nur von einem zertifizierten Anbieter verabreicht werden. - Führen Sie einen Weißlicht Bronchoskopie (WLB) Inspektion im Standard Mode der Prüfung der Tracheobronchialbaums auf die Segmentebene.
- Führen Sie einn EBUS-TBNA Anschluss an die Internationale Vereinigung für das Studium von Lungenkrebs (IASLC) Lymphknoten-Karte für Lungenkrebs Inszenierung. Falls verfügbar, Feinnadelpunktion (FNA) zytologischen Proben werden vor Ort analysiert. Wenn nicht, wird die Probe in Formalin für die spätere Auswertung.
- Verwenden Sie die WLB Bronchoskop mit dem EMN Bronchoskopie Programmphase im Anschluss an die zuvor Computer erkannt oder manuell geplant endobronchiale Weg zum Zielläsion mit einem Instrument der Wahl am proceduralists Ermessen (Zytologie Pinsel, Kiefer Biopsie Kräfte, FNA Nadel).
- Vorab die R-EBUS durch den Arbeitskanal und versucht, den Ort der Läsion zu bestätigen.
- Einmal in der Ziel, probieren Sie die Läsion mit dem Betreiber ausgewählt verfolgbaren Instrument benutzt, um zu navigieren. (Zytologie Pinsel, Kiefer Biopsie Kräfte, FNA Nadel).
- Wenn das Ziel nicht durch radiale EBUS oder überprüft die Atemwege Anatomie verbietet endobronchiale Navigations entfernen Sie das Bronchoskop und bereiten t werdener für eine transthorakale Zugang Patient. Wenn die Läsion kann nicht diagnostiziert werden bronchoskopisch bereiten den Patienten für eine transthorakale Zugang.
3. Verfahren (Elektromagnetische Transthorakale Needle Aspiration)
- Weisen Sie alle Lieferungen für die TTNA benötigt. (Siehe Materialtabelle)
- Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage in ähnlicher Weise für Brust-CT-Bildgebung Akquisition verwendet.
- Verwendung eines Test elektromagnetischen Navigationsnadel wählen Sie die Eintrittsstelle in die Brusthöhle und markieren Sie ihn auf der Hautoberfläche. Eintrittspunkt sollte höher als die Oberfläche der nächsten Rippe und vermeiden knöchernen Strukturen und keine Gefäßstruktur.
- Bereiten Sie die Haut mit der 2% Chlorhexidin-Lösung, drapieren Sie das Feld mit steriler Technik und lokal betäuben (subkutane Infiltration von etwa 1 bis 2 ml 1% Lidocain).
- Legen Sie die sterile elektromagnetischen Navigations Nadel am Anfang der Eintrittspunkt undwählen Sie den Winkel zum Ziel auf der Beobachtung des Quer und koronale Ansichten über die elektromagnetische System Bildschirmen gesehen. (Fadenkreuz markiert in mindestens zwei unterschiedlichen Ebenen.)
- Stabilisierung der Nadel und fest durch die Brustwand in der Zielläsion vorgerückt.
- Entfernen Sie die Führung Nadelsonde von der Nadel und achten Sie darauf, Nadelbewegung zu vermeiden. An dieser Stelle sei äußerste Sorgfalt verwendet werden, um eine versehentliche Nadel Verschiebung zu verhindern. Bedecken Sie den Nadelansatz mit dem Finger. Legen Sie die 20 G FNA Nadel durch die 19 G-Nadel. Probieren Sie die Läsion und stellen die Probe für ROSE.
- Programmieren Sie die automatische Nadelbiopsie, um den gewünschten Abstand oder auf der Grundlage der Größe der Läsion zu werfen, und setzen Sie sie durch die 19 G-Nadel. Stabilisierung sowohl Nadel und Biopsiepistole, lösen die Nadelbiopsiepistole Mechanismus, um die Biopsie und von der Innenseite des elektromagnetischen Navigationsführungsnadel so entfernen, dass es in geeigneten PO bleibtition.
- Sanft voran die Führung Sonde wieder in das Lumen des perkutanen Nadel und halten Sie sie stabil.
- Während die Nadel kontinuierlich stabilisiert ist, verwendet der Assistent das Skalpell zur schonenden Entfernung der Probe von der inneren Kanüle der Kernbiopsienadel und legen Sie sie auf der 1/2 x 1/2 Zoll zuvor geschnittenen nicht haft Pad. Tauchen Sie das Pad in einer Formalin-Lösung.
- Bestätigen entsprechende Platzierung der Nadel innerhalb der Läsion und wiederholen Sie den Vorgang 4-5 mal dafür, dass der Kern Nadel im Uhrzeigersinn oder gegen den Uhrzeigersinn, um verschiedene Bereiche zu probieren.
- Sobald zufrieden mit den Proben entfernen Sie die Nadel, Druck und legen Sie eine kleine Verband über der Einstichstelle.
4. Beitrag Ordnung
- Falls vorhanden, führen Nacht Ultraschall, um das Vorhandensein von Lungenschiebe (Abwesenheit von Pneumothorax) zu bewerten oder verwenden Sie einen anderen bildgebenden Verfahren (Fluoroskopie, etc).
- Übertragen Sie diePatienten in die Recovery-Bereich und beobachten unter Standard ambulante OP-Einheit Protokolle bis zum vollständigen Aufwachen.
- Besorgen Sie sich eine Röntgenaufnahme des Thorax, um auszuschließen, Komplikationen.
- Entladen Patienten zu Hause nach Bildung ist in Bezug auf die potenziellen Beitrag Verfahren Komplikationen wie Blutungen und Pneumothorax zur Verfügung gestellt.
Representative Results
Alle vom EBUS-TBNA und E-TTNA erhaltenen Gewebeproben werden von der zentralen pathologischen Labor zur weiteren Analyse weiterverarbeitet. Pathologische Bewertung der Proben umfaßt zytologische und histologische Beurteilung. Schneller Vor-Ort-Bewertung (ROSE) verwendet eine modifizierte Romanowsky Fleck, der Angemessenheit Bewertung und eine zytomorphologische Diagnostik der pathologischen Proben ermöglicht. Eine vorläufige Beurteilung mit intra Verfahren ROSE der EBUS-TBNA Biopsien aus den mediastinalen Lymphknotenstationen 4L, 4R und 7 genommen war unrevealing offensichtlicher Neubildung. Die Navigations bronchoskopischen Phase mit radialen EBUS unterstützt, konnte den rechten Oberlappen Läsion aufgrund anatomischer Einschränkungen zu lokalisieren. Die Prozedur wurde rasch auf E-TTNA umgewandelt. E-TTNA wurde erfolgreich durchgeführt und das erhaltene Gewebe war ausreichend für die weitere pathologische und genetische Analyse. Die endgültige Pathologie der E-TTNA Bohrkern Biopsien war konsistent mit diagnostischer und Adenokarzinom. Keine unmittelbaren Komplikationen festgestellt.
Abbildung 1. Chest Computertomographie (Teil A) und Positronenemissionstomographie (PET) (Feld B). Rechten Oberlappen Knötchen mit einem negativen PET Mediastinum. Skala in cm.
Discussion
Elektromagnetische Führung erleichtert die perkutane transthorakale Biopsietechnik. Es ist während des Verfahrens, um eine angemessene Ausrüstung Kalibrierung zu überprüfen kritisch. Während der Nadeleinführung Aufrechterhaltung eines stetigen Winkel und halten visuelle Ausrichtung unter Verwendung von mindestens zwei verschiedenen Ebenen ist wichtig, die Zielläsion effektiv zu erreichen.
Nadeleinstichtiefe zwischen Biopsien, um die Abdeckung zu maximieren geändert werden. Vorzugsweise kann das Verfahren von einem zweiten Betreiber unterstützt werden, insbesondere bei der Biopsiepistole Operation, sondern eine einzige Bedienungsverfahren möglich ist.
Kennenlernen der Instrumente und Verfahren dauert etwa 2 bis 3 Nadelinsertionen. Falls verfügbar Ausbildung auf Phantommodellen oder Kadavermodelle unter direkter Aufsicht eines erfahrenen Bediener ist ratsam. Elektromagnetischen Navigations transthorakale Punktion (E-TTNA) ist eine neuartige Technologie, die das cur ergänztmieten Rüstzeug für die Diagnose von peripheren Lungenrundherden. Potential Grenzen des Verfahrens inhärent für das elektromagnetische Navigationstechnologie, wie CT Körper Divergenz und bezogen auf die dynamische Natur der Atmungsorgane. Wir empfehlen Erwartung für das Management von Komplikationen wie Pneumothorax und Blutung sollte während eines perkutanen Verfahren getroffen werden.
In diesem Artikel wird beschrieben, wie die E-TTNA durch interventionelle pulmonologist und dem Einbau der Technik, um den aktuell verfügbaren bronchoscopic Verfahren zur Bewertung von Lungenknoten durchgeführt.
E-TTNA kann möglicherweise die Notwendigkeit für andere Bild geführte perkutane transthorakalen Verfahren bietet vollständige Integration der Bronchoskopie und nicht-bronchoskopischen Techniken in einem einzigen Verfahren zu reduzieren potenziell zunehmende diagnostische Ausbeute, die Verbesserung der Sicherheit und Verringerung der Gesamtzahl der Verfahren. Weitere Studien werden müssened, um den klinischen Nutzen dieser modernen Biopsietechnik bestimmen.
Disclosures
Die Autoren erhalten Forschungsförderung, die von Veran Medical Technologies Inc., die die EM und TTNA Instrumente in dieser Publikation produziert Verfügung gestellt wurde.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 20 G x 15 cm Programmable automatic biopsy needle | SuperCore Argon Medical devices | 701120150 | |
| Non Adherent Pads | Telfa | ||
| Sterile scissor | |||
| 2% chlorhexidine gluconate pad | |||
| Surgical Blade #11 | |||
| Sterile surgical drape | |||
| 1% lidocaine | |||
| Sterile gowns | |||
| Sterile gloves | |||
| Mask | |||
| Scrub hair cap | |||
| Electronic reference points | vPAD2 (Veran Medical Technologies) | INS-0049 | |
| Planning software | SPiNDrive 2.0 (Veran Medical Technologies) | ||
| Eelectromagnetic navigation platform | SPiNView (Veran Medical Technologies) | ||
| 19 G x 105 mm Electromagnetic navigational needle | SPiNPerc Veran Medical Technologies | INS-0029 | |
| Standard diagnostic Fiberoptic Bronchoscope | |||
| EBUS Bronchoscope | |||
| Radial EBUS probe UM-S20-17S | Olympus | ||
| Formaldehyde-based fixative solution. | |||
| Ethanol based fixative |
References
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