Summary
Lo scopo di questo studio era quello di stabilire un protocollo standardizzato per l'endoscopia sonno per differenziare i modelli di ostruzione in apnea ostruttiva del sonno (OSA). infusione target-controllata (TCI) del sedativo è stato combinato con il monitoraggio in tempo reale della profondità della sedazione mediante analisi bispettrale.
Abstract
Lo scopo di questo studio era quello di stabilire un protocollo standardizzato per l'endoscopia sonno farmaco-indotta (DISE) per differenziare i modelli di ostruzione in apnea ostruttiva del sonno (OSA). infusione target-controllata (TCI) del propofol sedativo è stato combinato con il monitoraggio in tempo reale della profondità della sedazione mediante analisi bispettrale.
In uno studio osservazionale 57 pazienti (età media 44,8 anni, ± DS 10,5; significare indice di apnea ipopnea (AHI) 30,8 / hr, ± SD 21.6, significa BMI 28,2 kg / m 2, ± SD 5.3) sono stati sottoposti a polisonnografia cardiorespiratoria seguito da DISE con TCI e l'analisi Bispectral. Il sonno è stata indotta unicamente dalla infusione endovenosa di propofol con TCI-pompa, con un livello plasmatico obiettivo iniziale di 2,0 mg / ml. Sotto continuo monitoraggio della respirazione del paziente, stato di coscienza e il valore delle analisi bispettrale, il livello plasmatico propofol obiettivo è stato cresciuto a passi di 0,2 mg / ml / min 2 fino a quando il deè stata raggiunta la profondità desiderata di sedazione. Il valore medio delle analisi bispettrale alla profondità obiettivo di sedazione è stato determinato e gli schemi ostruzione durante l'analisi DISE-TCI-Bispectral poi classificati in base alla votazione del sistema. Successivamente i risultati sono stati analizzati secondo polysomnographic e dati antropometrici. Il verificarsi di siti di ostruzione multilivello in tutti i gradi di gravità di OSA chiarisce la necessità di endoscopia sonno prima della chirurgia delle vie aeree superiori.
Il vantaggio di questa tecnica è la riproducibilità del protocollo anche per gruppi eterogenei di pazienti. Inoltre, l'aumento graduale controllata e standardizzata del livello plasmatico di propofol con controllo in tempo reale dell'indice bispectral porta ad una profondità precisamente controllabile di sedazione. La procedura di analisi DISE-TCI-Bispectral è un passo verso un protocollo riproducibile richiesta di endoscopia sonno - in grado di standardizzazione. Tuttavia non è ancora noto whe questi modelli ostruzione osservati corrispondono anche ai risultati nel sonno naturale.
Introduction
Apnea ostruttiva del sonno (OSA) è caratterizzata da fasi ripetitive di completa (apnea) o parziale (ipopnea) il collasso delle vie aeree superiori durante il sonno. Queste fasi sono spesso associate a desaturazione arteriosa di ossigeno e una frammentazione del sonno causata da risvegli. La prevalenza di OSA con accompagnamento di sintomi diurni nella popolazione generale è 3-7% negli uomini e 2-5% nelle donne 1. Il gold standard per il trattamento di moderata a grave OSA è nasale pressione continua positiva delle vie aeree (CPAP), per le quali è stato riferito a livello internazionale come circa 40 - 60% 2. Questo trattamento viene utilizzato del 29 - 83% dei pazienti OSA su base regolare per meno di 4 ore 3. Sia predittori positivi e negativi per quanto riguarda la conformità a lungo termine di CPAP impiego sono ben noti oggigiorno 4. Inoltre, gli effetti collaterali emotivi e clinici spesso riducono considerevolmente la conformità. Opzioni alternative di trattamento come la chirurgia delle vie aeree superiori °erefore svolgere un ruolo importante nella terapia OSA. Tuttavia, il fatto che il tasso di successo della chirurgia (tasso di responder) è relativamente basso in confronto con la terapia di ventilazione è problematico 5,6.
Si sperava che l'introduzione di Endoscopia sonno da Croft e Pringle nel 1991 non solo fornire ulteriori approfondimenti la fisiopatologia della OSA, ma potrebbe anche migliorare il tasso di responder attraverso il trattamento chirurgico individualizzato 7. Già nel 2011, gli studi di De Vito et al. dimostrato il vantaggio di utilizzare tecniche di indagine basate su infusione porta controllata (TCI) e analisi bispettrale in materia di sicurezza, stabilità e precisione 8. Nel frattempo, la validità e l'affidabilità dei endoscopia sonno sono stati stabiliti e, da quando il Position Paper Europeo 2014, è sulla strada per la normalizzazione 9-11. Lo scopo del presente studio è quello di stabilire un protocollo standardizzato per endoscop sonnoy tramite infusione target-controllato del propofol sedativo, combinata con monitoraggio in tempo reale della profondità della sedazione mediante analisi bispettrale, al fine di differenziare i modelli ostruzione secondo OSA-gravità.
CASE PRESENTAZIONE:
Disegno dello studio:
Lo studio retrospettivo è stato condotto presso il Dipartimento di Otorinolaringoiatria, Head & Neck Surgery del Friedrich-Alexander di Erlangen-Norimberga Università tra settembre 2012 e novembre 2014, a seguito dell'approvazione da parte del Comitato Etico locale. Tutti i 57 pazienti partecipanti, di età compresa tra i 20 ei 73 anni, sono stati reclutati dal Dipartimento di Otorinolaringoiatria, Chirurgia Cervico Facciale. 52 pazienti erano uomini e 5 donne. Oltre ad un colloquio standardizzato, sono stati esaminati da un otorino e sottoposti ad una endoscopia svegli per valutare le vie respiratorie superiori. polisonnografia cardiorespiratoria è stata poi intrapresa presso il Dipartimento dilaboratorio del sonno per consentire una esatta classificazione del loro sonno disturbi respiratori legati. La gravità di OSA è stata classificata come lieve (AHI 5-15 / hr), moderata (AHI> 15 <30 / hr) o grave (AHI> 30 / h), secondo i criteri della American Academy of Sleep Medicine Task Force 12 . L'indicazione per l'endoscopia sonno è stato istituito nel contesto di un intervento chirurgico programmato delle vie aeree superiori (indicazione primaria) o nel caso di mancato rispetto nCPAP (indicazione secondaria o adiuvante).
I criteri di inclusione per questo studio erano uomini e donne di età compresa tra 18 - 75 anni con OSA lieve, moderata o grave diagnosticata da polisonnografia. I criteri di esclusione sono stati un American Society of Anesthesiologists Classification (ASA) IV / V, apnea centrale del sonno, la storia positiva di abuso di sedativi, alcol o sostanze stupefacenti, allergia al propofol, le donne in gravidanza.
La diagnosi, valutazione, e Piano:
Autopolisonnografia diorespiratory (PSG):
Polisonnografia è stata effettuata con un sistema diagnostico cardiorespiratorio 33 canali. La procedura tecnica per la diagnostica polisonnografiche seguito le raccomandazioni della American Academy of Sleep Medicine (SAMA) nella tecnica standardizzata usando un elettroencefalogramma (EEG; F4-M1, C4-M1, O2-M1), destra e sinistra elettro-oculogramma, elettromiografia dei mentalis e dei muscoli tibiale, cannula nasale di pressione, sensori di sforzo respiratorio toracica e addominale (pletismografi induttivi), sensori di posizione del corpo, pulsossimetria microfono russare, un one-channel ECG e un video di infrarossi registrazione 13. La valutazione è stata effettuata in base ai criteri AASM (Versione 2.0, 2012) ed è stata effettuata da un medico specialista del sonno accreditati del sonno Società Tedesca (DGSM) 13, 14. Dopo polisonnografia aveva confermato OSA, tutti i 57 pazienti sono stati sottoposti a standardizzato basato propofol-Sle farmaco-indottaep Endoscopia (DISE) con TCI e l'analisi Bispectral (analisi DISE-TCI-Bispectral).
preparazione preoperatoria:
Per effetto rilassante muscolare, senza premedicazione con benzodiazepine è stato dato in caso di endoscopie sonno intraprese unicamente per scopi diagnostici. Se l'endoscopia sonno è stata effettuata nel corso di un intervento chirurgico programmato, clonidina è stato utilizzato per la premedicazione come alternativa per le benzodiazepine, prendendo le controindicazioni corrispondenti in considerazione.
Classificazione dell'ostruzione:
Il sistema di voto è stato utilizzato ai fini della classificazione 15. Sono stati considerati i seguenti siti di ostruzione: velo, orofaringe (pareti laterali, orofaringei tonsille), base della lingua e l'epiglottide. Ostruzione gravità è stato diviso in tre gradi (ostruzione, parziali e completa ostruzione). La configurazione dell'ostruzione era diviso in anterior posterior, laterale e concentrica.
infusione target-controllata (TCI):
Infusione target-Controlled (TCI) descrive l'infusione di farmaci che utilizzano pompe di infusione microchip controllato per ottenere una concentrazione target nel sangue. Lo scopo di questo metodo è il rapido raggiungimento e il mantenimento di un certo effetto (per esempio, sedazione) sulla base di un livello plasmatico (definito) nominati né un livello dell'effetto nel caso del sito effetto TCI. Calcolo del livello di livello plasmatico o l'effetto-sito si basa sulla farmacocinetica modelli a 3 scomparti (secondo Marsh o Schnider) che utilizzano i valori di emivita farmacologiche e coefficienti di distribuzione determinati in una popolazione di volontariato 16-18. Le velocità di infusione necessarie per raggiungere rapidamente e mantenere il livello obiettivo di propofol nel plasma vengono calcolati e controllati dalla pompa di infusione automaticamente. Il presente studio ha utilizzato un sistema costituito da una pompa di infusione e di dati manager insieme al modello farmacocinetico pre-programmata di Marsh. La profondità obiettivo di sedazione è stato contemporaneamente monitorata mediante analisi bispettrale.
Analisi Bispectral:
L'analisi bispectral / index è correlata con l'attività elettrica nel cervello. Il monitor di record analisi bispettrali frontal segnali EEG e, con l'aiuto di vari algoritmi proprietari, analizza la distribuzione dello spettro di potenza EEG. L'indice Bispectral è un numero adimensionale compreso tra 0 e 100 19. In generale, un valore di circa 90 riflette una preponderanza di alta frequenza beta-onde e indica che il paziente è sveglio. Valori di analisi Bispectral inferiori a 10 sono indicativi di EEG soppressione 20, 21. Questa scala fornisce quindi una misura indiretta dell'effetto di sedativi sul cervello. Al fine di mantenere un'adeguata profondità dell'anestesia ed evitare una veglia intraoperatoria indesiderabile del paziente, un bispSi raccomanda l'indice ectral di <60. D'altra parte, i valori dell'indice di bispectral <40 dovrebbero essere evitati, per evitare inutili anestesia profonda.
Tutte le endoscopie del sonno sono stati eseguiti da due consulenti Otorinolaringoiatria esperti con qualifiche aggiuntive in medicina del sonno (TM 59,6% (34/57), AF 40,4% (23/57).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Il protocollo segue le linee guida del comitato etico locale del Friedrich-Alexander di Erlangen-Nürnberg Università (FAU).
1. TCI DISE--Bispectral Procedura di analisi
- Eseguire la puntura venosa e posizionare un catetere IV nei pazienti lasciato dorso della mano o la mediana vena cubitale per ottenere l'accesso per via endovenosa per somministrare il sedativo.
- Effettuare l'indagine a temperatura ambiente (22 ° C).
- Portare il paziente sveglio in sala operatoria. Posizionare il paziente in posizione supina sul tavolo operatorio.
- In seguito, ha l'anestesista collegare il sistema di monitoraggio dei segni vitali. Monitorare il paziente durante tutta la procedura con pulsossimetria periferico, 3 canali ECG e la misurazione della pressione sanguigna non invasiva a intervalli di 3 min.
- Assicurarsi che sia l'anestesista e l'apparecchiatura anestetica sono sul lato sinistro del paziente.
- Avere il posto anestesista e fissare tegli sensore monouso per l'analisi bispettrale.
- Per fare questo, pulire la pelle con un disinfettante e lasciare asciugare.
- Sensore di posizione (4 elettrodi interconnessi e adesivi) in diagonale sulla fronte del paziente: un elettrodo (numero 1) al centro della fronte, elettrodi 2 e 3 direttamente sopra il sopracciglio e l'elettrodo 4 sul tempio tra all'angolo dell'occhio e dei capelli.
- Collegare il sensore tramite cavo di interfaccia per l'analisi monitor bispettrale. Premere gli elettrodi saldamente e in modo che il test automatico del sensore viene passato.
- Avere l'anestesista entrare sesso, età, altezza, peso e concentrazione plasmatica obiettivo individuale dei pazienti di propofol nel gestore di dati con il modello farmacocinetico pre-programmata di Marsh 17.
NOTA: Secondo questo modello, il manager TCI-dati calcola le velocità di infusione di propofol e gestisce la pompa di infusione TCI-collegato a stabilire e mantenere automaticamente la concentrazione obiettivo fissato al plasma. - Dim la luce in sala operatoria.
- Indurre il sonno esclusivamente dalla infusione endovenosa di propofol con la pompa di infusione TCI-con un livello plasmatico obiettivo iniziale di 2,0 mg / ml.
- Sotto monitoraggio continuo della respirazione del paziente, stato di coscienza e il valore dell'analisi bispettrale, aumentare il livello plasmatico propofol bersaglio in passi di 0,2 ug / ml / min 2 fino a raggiungere la profondità desiderata di sedazione.
NOTA: La profondità obiettivo di sedazione è un paziente che dorme (occhi chiusi), con la respirazione mantenuto spontanea e / o iniziare a russare e / o apnea ostruttiva osservati dall'esaminatore con l'endoscopio o l'anestesista. - Registrare manualmente il valore medio dell'analisi bispettrale alla profondità obiettivo di sedazione.
- Avere l'esaminatore con l'endoscopio supporto a livello di testa sul lato destro accanto al paziente.
- Alla profondità obiettivo di sedazione inserire un endoscopio a fibre flessibili via trans via inferior meato nasale.
- Filmare l'esame endoscopico e memorizzare in digitale. Utilizzare il sistema di acquisizione delle immagini in base alle istruzioni del produttore.
NOTA: In caso di deviazione del setto nasale o ipertrofia dei turbinati inferiori, il meato inferiore con il diametro maggiore deve essere scelto. - Esaminare le vie aeree superiori da videoendoscopia in un prossimale a distale dalle rinofaringe per quanto l'ingresso ipofaringea.
- Classificare la sede dell'ostruzione (s) (velo, orofaringe, base della lingua, l'epiglottide) e la configurazione / modello di ostruzione (antero-posteriore, laterale, concentrica) e il grado / gravità (senza ostruzioni / nessuna vibrazione, parziale ostruzione / vibrazioni, completa ostruzione / compressione) secondo il sistema di voto in profondità obiettivo di sedazione 15.
- Nel caso di endoscopia sonno isolato, interrompere sedazione del paziente interrompendo l'infusione propofol dopo aver completato l'esame endoscopico.
- in tegli caso di endoscopia sonno come parte di una procedura chirurgica programmata, lasciare che l'anestesista eseguire anestesia endovenosa totale avviando infusione di oppioidi (ad esempio, utilizzando remifentanil in modalità TCI) e aumentando l'infusione di propofol (ad es., impostare il livello TCI a 4 mg / ml) fino alla perdita di coscienza. Iniettare rilassante muscolare (ad esempio, rocuronio) e intubare il paziente.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Caratteristiche dei pazienti sono riportati in Tabella 1. Il valore medio delle analisi bispettrale alla profondità desiderata di sedazione era di 60 (± SD 10.4, range 35 - 80; 95% intervallo di confidenza 42,0-47,6). Singoli o multipli siti combinati di ostruzione sono stati trovati tutti i livelli di OSA gravità. I siti individuati di ostruzione, in ordine decrescente di frequenza, sono stati: velare 59,6% (34/57), base della lingua 43,9% (25/57), orofaringe 42,1% (24/57) oa livello dell'epiglottide 29,8% (17/57). Velar o orofaringeo ostruzioni, in ciascun caso isolato o in combinazione, sono stati osservati nel 49,1% (28/57) dei pazienti. 38,6% (22/57) dei pazienti OSA mostrato un singolo sito di ostruzione e 61,4% (35/57) almeno due siti. La configurazione dei siti ostruzione diversa a seconda della gravità OSA (Figura 1).
lieve OSA
. "Fo: together.within-page keep-=" 1 "> Caratteristiche dei pazienti sono mostrate nella Tabella 1 Tra i pazienti con OSA lieve, più della metà (53,8% (7/13)) ha mostrato ostruzione completa in un unico sito (Figura 2). Due o più siti ostruzione erano presenti nel 46,2% (6/13).moderato OSA
Caratteristiche dei pazienti sono riportati in Tabella 1. Oltre la metà dei pazienti (52,6% (10/19)), con moderata OSA avuto un solitario completa ostruzione (Figura 3), con il 47,4% (9/19) che mostra l'ostruzione a due o più siti.
grave OSA
Caratteristiche dei pazienti sono riportati in Tabella 1. Solo 20,0% (5/25) dei pazienti con grave ostruzione OSA ha mostrato in un unico sito (Figura 4 (Figura 5).
Figura 1: Prevalenza (in%) di Patterns ostacolo (asse x) Secondo OSA gravità. A causa del fatto che ogni singolo sito ostruzione può verificarsi più volte in un crollo multi-livello, superiore al 100% può essere realizzato cumulativamente secondo ogni grado di OSA. Clicca qui per vedere una versione più grande di questa figura.
Figura 2: OSA lieve. diagramma di Venn che mostra tutte le possibili relazioni di siti superiori ostruzione delle vie aeree (prevalenza in% e il rapporto dei siti ostruzione delle vie aeree superiori). Clicca qui per vedere una versione più grande di questa figura.
Figura 3: OSA moderata. diagramma di Venn che mostra tutte le possibili relazioni di siti superiori ostruzione delle vie aeree (prevalenza in% e il rapporto dei siti ostruzione delle vie aeree superiori). Clicca qui per vedere una versione più grande di questa figura.
Figura 4: OSA grave. diagramma di Venn che mostra tutte le possibili relazioni di siti superiori ostruzione delle vie aeree (prevalenza in% e il rapporto dei siti ostruzione delle vie aeree superiori). Clicca qui per vedere una versione più grande di questa figura.
Figura 5: Prevalenza (in%) di Patterns Velum ostacolo (asse X) Secondo OSA gravità. Clicca qui per vedere una versione più grande di questa figura.
Tabella 1: Caratteristiche dei pazienti. DS = deviazione standard, BMI = indice di massa corporea (kg / m 2), AHI = Apneun ipopnea (/ hr).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
I primi esperimenti usando flessibile rhinopharyngolaryngoscopy fibra ottica durante il sonno spontaneo per rilevare il sito di ostruzione è stato descritto già nel 1970 22. Tuttavia, le radici di questa tecnica di indagine erano inizialmente di natura fisiopatologico puramente descrittivo. Durante la creazione di tecniche chirurgiche per il trattamento di OSA, come Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) da Fujita, è stato, tuttavia, dimostrato che il successo dell'operazione era apparentemente dipendente da una selezione accurata preoperatoria dei pazienti 23. L'introduzione di endoscopia sonno farmaco-indotta (DISE) di Pringle e Croft nel 1991 ha portato alla prima volta metodo oggettivo di selezione dei pazienti e il conseguente concetto di trattamento individualizzato in pazienti con OSA 7. Negli anni successivi, la popolarità mondiale di DISE aumentato e numerosi protocolli endoscopia sonno sono stati pubblicati. A causa di numerose discussioni controverse nel corso degli anni su pazienti selezione, scelta del sedativo, classificazione della ostruzione, la validità, l'affidabilità, l'applicabilità dei risultati a dormire spontaneo, ecc, non è stato possibile stabilire un protocollo standard per la procedura. Una piccola pietra miliare è stata la pubblicazione nel 2014 del Libro posizione europea sulla DISE, che dovrebbe servire come il primo approccio alla standardizzazione di questa tecnica di esame 11.
La procedura DISE descritta in questo studio va un ulteriore passo avanti nel processo di normalizzazione, in quanto combina le due tecniche standardizzabili di TCI e di analisi Bispectral. La farmacocinetica paziente individualizzato e il monitoraggio dinamico della sedativo (propofol) come parte del TCI permette alla profondità desiderata della sedazione da raggiungere con l'aiuto di monitoraggio Bispectral. I nostri risultati medi dell'analisi bispettrale (60 ± 10.4) corrispondono al corridoio bersaglio già descritto di 50 - 70 11. A standardizzata Tprotocollo CI che si basa su un modello farmacocinetico di popolazione per propofol, consente anche sedazione specifica di un paziente di peso, altezza, sesso ed età. Questo è il requisito fondamentale affinché i risultati siano riproducibili e quindi confrontabili con le future ricerche di diversi centri.
In alternativa al monitoraggio dell'indice bispectral, EEG-analisi potrebbe essere effettuata per controllare la profondità di sedazione. Tuttavia, dati grezzi EEG è difficile da interpretare e soggetto a pregiudizi da variazioni inter- e intra-individuali. Il vantaggio dell'indice bispectral è il fatto che è un numero adimensionale tra 0 e 100 e indipendente dell'interpretazione qualsiasi esaminatore. Inoltre, i parametri trasformati ottenuti da EEG analisi dello spettro di potenza come frequenza mediana o spettrale bordo, sono molto meno usata e valutata impostazioni intraoperatorie rispetto al monitoraggio dell'indice Bispectral. Pertanto, l'analisi bispettrale è attualmente il miglior clinicamentevalutato e parametri facilmente ottenibile alla profondità giudice di sedazione e consentire la comparabilità dei risultati dello studio.
In alternativa al plasma modalità TCI di propofol, sito effetto (cervello) TCI può essere utilizzato. Tuttavia, utilizzando questa modalità e la stessa concentrazione bersaglio designato, il paziente sarebbe molto probabilmente confrontarsi con gli effetti collaterali più negativi quali ipotensione, sedazione profonda intenzionale e apnea. Ciò è dovuto a livelli estremamente elevati e la sovraelongazione propofol plasma a seguito del protocollo farmacocinetica implementato per ottenere rapidamente la concentrazione set sito effetto. Per evitare l'ipossia critico durante l'endoscopia sonno, un catetere di ossigeno nasale può essere collocato nel flusso narice e ossigeno controlaterale (3 - 5 L / min) può essere regolata per mantenere un'adeguata saturazione di ossigeno periferica. interruzioni inutili dell'esame con re-ossigenazione del paziente possono essere evitati in questo modo.
Il valore di preoperal'endoscopia sonno tiva può essere indirettamente misurati dai tassi di successo di UPPP - che è ampiamente eseguite l'operazione classica palato molle - e anche quella della chirurgia multilivello. Nella letteratura corrente, la media ha riportato tasso di successo di UPPP in pazienti non selezionati è tra il 33% e il 50% 5. Nel gruppo selezionato con sospetto clinico di ostruzione esclusivamente a livello del palato molle, la percentuale di successo è riferito 52,3% 5. Nella nostra indagine, a tutti i livelli di gravità dell'OSA abbiamo osservato 49,1% (28/57) ostruzioni a livello del velo o orofaringe o entrambi. Ciò conferma il tasso responder UPPP in letteratura, sia in gruppi di pazienti selezionati e non selezionati <50%.
In termini di invasive, chirurgia multilivello, il tasso di successo chirurgica (secondo Sher) descritta nel S2E-guida tedesca è di circa il 53,8% 5,6. I risultati di questa meta-analisi sono basate su una o totalef 66 studi retrospettivi e le serie caso prospettico con una media AHI 40.17. Il fatto più interessante è che un sonno l'endoscopia è stata eseguita solo in tre dei 66 studi (4,5%). Nei restanti studi, l'unica tecnica per rilevare i siti di ostruzione era un rhinopharyngolaryngoscopy ottica o flessibile rigida scia e pazienti volte seduti anche se potrebbe essere presenti in diversi studi che l'indagine in pazienti scia sottostima il modello ostruzione, in particolare a livello della base della lingua, l'epiglottide e dell'ipofaringe 24, 25. Applicando i risultati del nostro studio sui pazienti trattati con la chirurgia multilivello nel S2E-guida tedesca, almeno un sito di ostruzione al epiglottide dovrebbe essere previsto nel 52% dei pazienti con grave OSA. Il povero risponditore-rate del 53,8% in chirurgia multilivello può quindi suggerire che il potenziale sito di ostruzione "epiglottide" potrebbe a volte sono stati sottodiagnosticata e consecutivamente sottotrattato. ion conclusione, questo è un altro argomento a favore di una endoscopia sonno pre-interventistica, specialmente nei pazienti con grave OSA.
Il fattore limitante del voto classificazione, tuttavia, è il fatto che esso non distingue tra primario (epiglottide collasso indipendentemente) o secondaria (epiglottide viene spinto posteriormente dalla base linguetta con ostruzione delle vie aeree consecutiva a causa del fenomeno di aspirazione epiglottal) crollo epiglottal. Nella nostra popolazione siamo riusciti a trovare una prevalenza crescente di crollo epiglottal primaria e secondaria in lieve (0%; 7,7%), moderata (5,3%; 10,5%) e grave OSA (12%; 40,0%).
Se i risultati delle nostre indagini sono confrontati con quelli di uno studio belga di 1.249 endoscopie sonno, è chiaro che, nonostante il nostro gruppo relativamente piccolo, sia la distribuzione e le frequenze dei siti ostruzione appaiono riproducibili (palatali / velari: 81% Vroegop et al. vs.59,6%; base della lingua: 46,6% Vroegop et al. vs 43,9%; ipofaringea / epiglottide: 38,7% Vroegop et al. vs 29,8%, multi-livello: 68,2% Vroegop et al. vs 61,4%) 26. Tuttavia, la trasferibilità dei risultati rimane ancora problematico, perché la sedazione nello studio belga è stato raggiunto con midazolam (una benzodiazepina miorilassante con effetti respirazione-depressivo) e propofol. Inoltre, la profondità della sedazione non è stato misurato oggettivamente - che limita ulteriormente la comparabilità dei risultati. Questo è un altro motivo per difendere ulteriormente la standardizzazione dei endoscopia sonno. Inoltre, deve ancora essere dimostrato che i risultati ottenuti con l'endoscopia sonno e la loro influenza sulla decisione di trattamento, in ultima analisi, anche portare ad un miglioramento del risultato chirurgico. Un fattore limitante del nostro protocollo è il fatto che non esiste nessun dato di confronto modelli di ostruzione in DISE conmodelli di ostruzione nel sonno naturale. Questo dovrebbe essere oggetto di indagini future, per esempio, mediante confrontando modelli ostruzione durante DISE con modelli ostruzione durante la risonanza magnetica nel sonno naturale.
Il fatto che una ostruzione multilivello è presente nel 80% dei casi di grave OSA, con oltre la metà dei casi (52%) che mostrano coinvolgimento epiglottal, dimostra la necessità di endoscopia sonno prima della chirurgia delle vie aeree superiori pianificato. Questo è vero anche in termini di miglioramento del risultato postoperatorio. La procedura di analisi DISE-TCI-Bispectral è un passo verso un protocollo riproducibile richiesta di endoscopia sonno - in grado di standardizzazione. Tuttavia non è ancora noto se questi modelli ostruzione osservati corrispondono anche ai risultati nel sonno naturale.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Cardiorespiratory polysomnography | |||
| SOMNOscreen | SOMNOmedics, Randersacker, Germany | SBT202 | |
| Sedation | |||
| Propofol-Lipuro 20 mg/ml; 2,6-diisopropylphenol | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | ||
| Target-controlled infusion (TCI) | |||
| Infusion pump Orchestra Module DPS Visio | Fresenius Kabi, Germany GmbH | Z082420 | |
| Data manager Orchestra Base Primea | Fresenius Kabi Germany GmbH | Z081320 | |
| Bispectral analysis (BIS) | |||
| BIS single-use electrode BIS Quatro Sensor | Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH | 186-0106 | |
| BIS monitor BIS VISTA | Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH | 186-0210 | |
| Endoscope | |||
| Laryngo fiberscope, length 30 cm, diameter 3.5 mm | KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany | 11101RP | |
| Picture Archiving System | |||
| AIDA | Karl STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany | WD 200-XX | |
| Premedication | |||
| Catapresan; Clonidin-HCl 0.075 mg/0.15 mg/0.3 mg | Boehringer Ingelheim Pharma, GmbH & Co. KG, Ingelheim am Rhein, Germany |
References
- Punjabi, N. M. The epidemiology of adult obstructive sleep apnea. Proc Am Thorac Soc. 5 (2), 136-143 (2008).
- Giles, L. T., Lasserson, T. J., Smith, B., White, J., Wright, J. J., Cates, C. J. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev. 19 (3), Review (2006).
- Mayer, G., et al. Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM), S3-Leitlinie. Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen. Somnologie. 13, Supplement 1 1-160 (2009).
- McArdle, N., Devereux, G., Heidarnejad, H., Engleman, H. M., Mackay, T. W., Douglas, N. J. Long-term use of CPAP therapy for sleep apnea/hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 159 (4), Pt 1 1108-1114 (1999).
- Verse, T., et al. HNO-spezifische Therapie der obstruktiven Schlafapnoe bei Erwachsenen. AWMF. , http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/017-069l_S2e_Obstruktive_Schlafapnoe_Erwachsene_2015-12.pdf (2015).
- Sher, A. E., Schechtman, K. B., Piccirillo, J. F. The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep. 19 (2), Review 156-177 (1996).
- Croft, C. B., Pringle, M. Sleep nasendoscopy: a technique of assessment in snoring and obstructive sleep apnoea. Clin Otolaryngol Allied Sci. 16 (5), 504-509 (1991).
- De Vito, A., et al. Drug-induced sleep endoscopy: conventional versus target controlled infusion techniques--a randomized controlled study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 268 (3), 457-462 (2011).
- Kezirian, E. J., et al. Interrater reliability of drug-induced sleep endoscopy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 136 (4), 393-397 (2010).
- Rodriguez-Bruno, K., Goldberg, A. N., McCulloch, C. E., Kezirian, E. J. Test-retest reliability of drug-induced sleep endoscopy. Otolaryngol Head Neck Surg. 140 (5), 646-651 (2009).
- De Vito, A., et al. European position paper on drug-induced sedation endoscopy (DISE). Sleep Breath. 18 (3), 453-465 (2014).
- Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep. 22 (5), No authors listed 667-689 (1999).
- Iber, C., Ancoli-Israel, S., Chesson, A., Quan, S. F. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications. 1st ed. , American Academy of Sleep Medicine. Westchester, Illinois. (2007).
- Berry, R. B., et al. Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events. Deliberations of the Sleep Apnea Definitions Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med. 8 (5), 597-619 (2012).
- Kezirian, E. J., Hohenhorst, W., de Vries, N. Drug-induced sleep endoscopy: the VOTE classification. Eur Arch Otorhinolaryngol. 268 (8), 1233-1236 (2011).
- Ihmsen, H., Schraag, S., Kreuer, S., Bruhn, J., Albrecht, S. Target-controlled infusion. Clinical relevance and special features when using pharmacokinetic models. Anaesthesist. 58 (7), Review, German 708-715 (2009).
- Marsh, B., White, M., Morton, N., Kenny, G. N. Pharmacokinetic model driven infusion of propofol in children. Brit J Anaesth. 67 (1), 41-48 (1991).
- Schnider, T. W., et al. The influence of method of administration and covariates on the pharmacokinetics of propofol in adult volunteers. Anesthesiology. 88 (5), 1170-1182 (1998).
- Sigl, J. C., Chamoun, N. G. An introduction to bispectral analysis for the electroencephalogram. J Clin Monitor. 10 (6), 392-404 (1994).
- Avidan, M. S., et al. Anesthesia awareness and the bispectral index. New Engl J Med. 358 (11), 1097-1108 (2008).
- Kissin, I. Depth of anesthesia and bispectral index monitoring. Anesth Analg. 90 (5), 1114-1117 (2000).
- Borowiecki, B., Pollak, C. P., Weitzman, E. D., Rakoff, S., Imperato, J. Fibro-optic study of pharyngeal airway during sleep in patients with hypersomnia obstructive sleep-apnea syndrome. Laryngoscope. 88 (8), Pt 1 1310-1313 (1978).
- Fujita, S., et al.
- Zerpa Zerpa,, Carrasco Llatas, M., Agostini Porras, G., Dalmau Galofre, J. Drug-induced sedation endoscopy versus clinical exploration for the diagnosis of severe upper airway obstruction in OSAHS patients. Sleep Breath. 19 (4), Epub 2015 1367-1372 (2015).
- Fernandez-Julian, E., Garcia-Perez, M. A., Garcia-Callejo, J., Ferrer, F., Marti, F., Marco, J. Surgical planning after sleep versus awake techniques in patients with obstructive sleep apnea. Laryngoscope. 124 (8), Epub 2014 1970-1974 (2014).
- Vroegop, A. V., et al. Drug-induced sleep endoscopy in sleep-disordered breathing: report on 1,249 cases. Laryngoscope. 124 (3), Epub 2013 797-802 (2014).
