Målet med denne utredningen er å beskrive de ulike trinnene i endoskopisk endonasal tilnærming til sella turcica.
Endoskopisk endonasal trans-sphenoidal kirurgi har blitt gullstandarden for kirurgisk behandling av hypofysen adenomer og mange andre hypofysen lesjoner. Forbedringer i kirurgiske teknikker, teknologiske fremskritt og innlemmelse av neuronavigation har gjort denne kirurgi minimal invasiv. Komplikasjon prisene for denne operasjonen er svært lav mens gode resultater konsekvent oppnås gjennom denne tilnærmingen.
Denne artikkelen fokuserer på den trinnvise kirurgisk tilnærmingen til hypofysen adenomer, som er basert på personlig erfaring, og viser resultatene med denne minimal invasiv kirurgi.
Innføring av endoskopisk teknikker til skull base operasjonen har kraftig forbedret resultatene av skull base kirurgi når det brukes i seg selv eller som et supplement til standard Mikrokirurgiske tilnærminger. Endoskopisk endonasal tilnærming ble opprinnelig introdusert for å behandle sellar lesjoner1, men under de to siste tiårene programmene i denne teknikken har utvidet takket være betydelige teknologiske forbedringer og økt kirurgisk erfaring . Endoskopisk tilnærming er nå også brukt for lesjoner av fremre og antero-lateral skull base gjennom utvidet midtlinjen og paramedian tilnærminger. Tilnærminger fra fremre skallen base til odontoid er nå trygt utføres i mange spesialiserte sentre med tilfredsstillende resultater2,3,4,5.
Faktisk, gir endoskop en direkte visualisering av lesjonen gjennom en naturlig tilgang uten å krysse viktig Nevro vaskulære strukturer. Flere anmeldelser har vedvarende sikkerhet og relative fordelene med endoskopisk prosedyrer over tradisjonelle mikroskop-baserte tilnærminger og bekreftet at de store resultatene, som omfanget av svulst resection og endringer i hormonelle nivåer, ikke var forskjellig mellom de to tilnærmingene. Men nevrologiske komplikasjoner, operasjonstid og sykehusinnleggelse lengde, samt pasienter postoperativ ubehag, var betydelig lavere med endoskopisk tilnærming6. Ifølge en provoserende publikasjon, selv mindre erfarne kirurg kan oppnå et lignende resultat med en fullt endoskopisk teknikk som svært erfaren kirurg bruker en mikroskopisk teknikk i en kohort av ikke-fungerende hypofysen adenomer7.
Endoskopisk endonasal trans-sphenoidal tilnærming er faktisk mye anbefalt for sellar lesjoner, selv om det oppstår cavernous sinus invasjon eller suprasellar forlengelsen. Hvis suprasellar forlengelsen er svært viktig, kan en fullt endoskopisk to-trinnvis prosedyre utføres, mens du venter naturlig nedstigningen av rester8. Hvis membranen er svært stramt («midje tegnet”), en Transkraniell tilnærming kan utføres for å løse suprasellar komponent9. Om invasjonen av cavernous sinus, endoskopisk teknikken synes å være overlegen til mikroskopiske teknikker for Knosp klasse 2 og 3 ikke-fungerende hypofysen adenomer10, og endoskopisk endonasal inspeksjon kan hjelpe i å oppdage den invasjonen av cavernous sinus11.
Faktorer som kan hindre en endoskopisk radikale excision er: svulster strekker seg over og lateral arteria supraclinoid interne eller tilstedeværelse av “kysse carotis”, en asymmetrisk subfrontal utvidelse, svulster nå foramen av Monro, eller fibrøse svulster invadere omkringliggende cerebral parenchyma9. I disse kompliserte tilfeller kan en kombinert Transkraniell tilnærming bli foreslått til pasienten. Pneumatization av sphenoid sinus er også en viktig faktor i å bestemme muligheten for kirurgi fordi conchal type bihulene gjengi endoskopisk tilnærming mer utfordrende12.
Gjennom sine personlige erfaringer med ca 500 endoskopisk endonasal tilnærminger for hypofysen adenomer beskriver forfatterne her de ulike trinnene av fremgangsmåten for hypofysen svulster. Operasjonen kan deles inn i tre hovedtrinn: en nasal, den sphenoidal og sellar fasen. De utføres gjennom et fullt endoskopisk prosedyre. Kohort her beskrevet inkludert pasienter med micro eller makro-adenomer med filtypen variabel til cavernous sinus, sphenoid sinus eller suprasellar plassen. Både fungerer og ikke-fungerende adenomer ble inkludert.
En fullt endoskopisk prosedyre kan også utføres for en rekke andre lesjoner som craniopharyngiomas, hypofysen metastaser, clival chordomas eller petro-clival meningiomas. Men disse patologi krevde ofte bredere tilnærminger og beskrivelsen av disse variantene går utover målet med dette papiret.
Indikasjon
Fremgangsmåten som er beskrevet her er for hypofysen adenomer (fungerer eller ikke-fungerende). Filtypen suprasellar var ikke en kontraindikasjon for prosedyren, heller var utvidelse eller invasjon av cavernous sinus. Pneumatization av sphenoidal sinus og retningen for septa av sphenoidal sinus ble analysert pre-op CT-skanningen. Retningen på synsnerven og den interne arteria carotis var viktige faktorer for å planlegge den kirurgiske strategien.
Denne kirurgiske teknikken kan også være nyttig for andre svulster ligger i regionen sellar som craniopharyngiomas13, symptomatisk Rathke leppe cyster, hypofysen metastaser14eller lymfomer15. Også andre lesjoner kan være nærmet gjennom endoskopisk tilnærming, som meningiomas av sellar membranen eller sphenoidal planum, meningiomas av petro-clival regionen og clival chordomas5,16, og epidermoid eller dermoid cyster av prepontine sisternen. I disse tilfellene, men er en bredere tilnærming nødvendig.
For fleste hypofysen svulster, er kirurgi fortsatt første-linje behandling ved symptomatisk pasienter19,20. Bare for prolaktin (PRL)-sekresjon adenomer, første-linje behandling er dopamin agonister og kirurgi er valgt sekundært når medisinsk behandling mislykkes21.
Siden introduksjonen av endoskop innen skull base kirurgi i tidlig 90-tallet22,23, har…
The authors have nothing to disclose.
Vi ønsker å takke endokrinologi enheten og operativ rom team for deres hjelp og støtte i håndtering av disse pasientene. Vi har ikke noen finansieringskilde for denne arbeid heller interessekonflikt.
The StealthStation surgical navigation system | Medtronic | ENT Fusion Software 9733652 | |
4-mm 18cm 0° rigid endoscope | Karl Storz | 28132AA | |
4-mm 18cm 30° rigid endoscope | Karl Storz | 28132BVA | |
4-mm 18cm 45° rigid endoscope | Karl Storz | 28132FVA | |
Suction Tube | Karl Storz | 28164XA | |
Coagulation Cannulas | Karl Storz | 28164MXB | |
Bipolar Forceps | Karl Storz | 28164BDB | |
Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKA | |
Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKB | |
Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKC | |
Ring Curettes | Karl Storz | 28164RN | |
Ring Curettes | Karl Storz | 28164RO | |
Ring Curettes | Karl Storz | 28164RI | |
Ring Curettes | Karl Storz | 28164RG | |
Ring Curettes | Karl Storz | 28164GLL | |
Ring Curettes | Karl Storz | 28164GLR | |
de DIVITIS-CAPPABIANCA Scalpels | Karl Storz | 28164M | |
Forceps | Karl Storz | 28164TD | |
High-speed drill | Midas Rex Medtronic | 1898430 | |
Hemostatic agent | Floseal, Baxter | 1503350 | |
Fibrin sealant | Tisseel, Baxter | 600065 | |
CT Lightspeed | GE medical systems, Milwaukee, WI, USA | ||
Carestream Vue PACS | Carestream Health, Rochester, NY, USA | ||
3-Tesla Siemens Tim Trio scanner | Siemens AG, Erlangen, Germany |