Anogenital afstand en perineale metingen van het bekken orgel systeem voor de kwantificering van de verzakking (POP)

Summary

Dit manuscript beschrijft de procedures voor het uitvoeren van anogenital afstand (AGD) en perineale metingen gestandaardiseerd door het bekken orgel Prolapse kwantificering systeem (POP-Q): perineale lichaam (PB) en genitale hiaat (GH). Deze metingen worden bij vrouwen vergeleken met en zonder bekken orgel prolaps.

Abstract

Anogenital afstand (AGD) is een seksueel dimorphic kenmerk, tweemaal langer bij de mannetjes dan vrouwtjes en een marker van anticonceptie hormonale milieu. Belangstelling voor metingen van de AGD is toeneemt als gevolg van bewijs montage op hun potentiële klinische implicaties. Een parallelle set van perineale metingen, het bekken orgel Prolapse kwantificering systeem (POP-Q), bevatten soortgelijke, maar niet precies het zelfde, bezienswaardigheden: het perineale lichaam (PB) en de lengtes van de genitale hiaat (GH). Klinische reproduceerbaarheid van zowel perineale metingen en hun nut voor het beschrijven van perineale antropometrie moet echter worden opgehelderd. Om onze kennis is er geen publicatie in video formaat die de methodologie van deze metingen. Het hoofddoel van dit werk is te laten zien hoe goed het uitvoeren van perineale antropometrie, met inbegrip van metingen van de AGD in twee varianten [anoclitoral (AGD_AC) en anofourchette (AGD_AF)], genitale hiaat (GH) en perineale lichaam (PB). Bovendien, verkenden we als er verschillen in deze metingen bij vrouwen met en zonder bekken orgel Prolapse (POP waren). We onderzoeken of de Antropometrische kenmerken van het perineum, zoals AGD (die geïnduceerd wordt bepaald), kunnen worden gewijzigd in deze vrouwen en een onafhankelijke etiologische factor voor pelvic floor dysfunction. Twee verschillende manieren van meten van perineale lengtes, laten we zien als zij zou kunnen heel vergelijkbaar zijn. Onze suggestie is dat verenigende perineale metingen nuttig voor klinische en biomedisch onderzoek zijn kunnen. Meer studies zijn nodig om het vergelijken van GH en PB metingen en zijn tegenhangers van de AGD om te analyseren welke procedures zijn meer reproduceerbare met minder intra- en interobserver variabiliteit.

Introduction

Anogenital afstand (AGD) is een gemakkelijk toegankelijke en noninvasive antropometrisch meting ()Figuur 1). AGD is een seksueel dimorfisme bij placenta zoogdieren, bijna twee keer meer bij mannen dan bij vrouwen. Het wordt beschouwd als een marker voor intra baarmoeder hormonale milieu^1,2. AGD heeft verband met prenatale blootstelling aan hormoonontregelaars^3,4,5 en androgenen tijdens kritieke perioden van genitale ontwikkeling^6,7. In prenatale consultaties, kan AGD nuttig zijn voor foetus geslacht bepalen met grote nauwkeurigheid in het eerste trimester (scan bij 11-13 ± 6 weken van de dracht)^8,9. Volwassen vrouwen is AGD lengte gekoppeld aan de vrouwelijke voortplantingsfunctie^10,11,12,13. Langere afstanden van de AGD in volwassen vrouwen hebben bij transversale studies tot een groter aantal ovariële follikels¹⁰ en tot hogere testosteron niveaus¹¹zijn betrokken. Jonge vrouwen met langere AGD waren meerdere malen meer kans te hebben gehad van moeders met onregelmatige menstruele cycli, suggereren dat de potentieel uteriene milieu van de hyperandrogenic van de moeder was voldoende om het wijzigen van de vrouwelijke nakomelingen reproductieve Tract¹². Onlangs, Wu et al. ¹⁴ is gebleken dat de aanwezigheid van polycysteus ovarium syndroom (PCOS) wordt geassocieerd met langer AGD metingen in Chinese vrouwen en Barrett et al. ¹⁵ langere AGD in pasgeboren dochters van vrouwen met PCOS¹⁵ook gemeld. Onze onderzoeksgroep hebben eveneens bevestigd deze bevinding in volwassen mediterrane vrouwen¹⁶. Aan de andere kant, is de AGD negatief en sterk geassocieerd met de aanwezigheid en ernst van de endometriose¹⁷, suggereren het potentieel van de AGD als een biomarker van developmental antiandrogen/oestrogeen blootstelling. Er is nog steeds controverse over de definities en de metingen van de vrouwelijke perineale en genitale gebied. Vorige menselijke studies hebben allerlei metingen toegepast wanneer wordt verwezen naar de AGD. Bij vrouwen, enige aanpassing geconstateerd in de anatomische verwijzingen voor AGD maatregelen. AGD was ten eerste beschreven en gemeten bij vrouwen, toen de onderste referentie voor de anatomische landmark de "middle" anus. Tegenwoordig, de lagere verwijzing vastgesteld als de bovenmarge van de anus is een meer accurate verwijzing, waardoor AGD een meer reproduceerbare maatregel¹⁸. AGD meetwaarden moeten worden gecorrigeerd door gewicht of BMI zoals ze antropometrisch metingen lichaam grootte¹⁹is gekoppeld zijn.

Een soortgelijke set van metingen zijn de bekken Organ Prolapse kwantificering System (POP-Q)²⁰ waarin twee perineale metingen: de perineale lichaamslengte (PB) en de genitale hiaat (GH) lengte ()Figuur 1). Deze metingen zijn gestandaardiseerd volgens de International continentie Society en worden vaak gebruikt in de klinische praktijk en biomedische studies, vooral bij vrouwen met bekken orgel verzakking (POP)²¹. PB is de meting de posterieure marge van de genitale hiaat ontleend aan de opening van de midanal en is gelijk aan AGD_AF (ano-fourchette). GH doet niet correleren precies met DAG_AC (anoclitoral), hoewel het zou zijn analoge meting. Vrouwen met POP hebben een sterke familiale vereniging²²en pariteit wordt ook beschouwd als een risicofactor voor POP²³. Er is echter geen informatie te veronderstellen dat zij aan abnormale hormonale omgevingen, eventueel gekoppeld aan andere reproductieve problemen onderworpen zijn. Vanwege de overeenkomsten van de metingen veronderstellen wij echter dat vrouwen met kortere PB kortere AGD_AF zo goed zou hebben.

In deze paper, wij presenteren van beide procedures en beoordelen van hun overeenkomsten om ervoor te zorgen voor uniformiteit van deze metingen in onderzoek en de klinische praktijk. Om onze kennis is er geen video bekendmaking heeft laten zien hoe deze metingen uit te voeren. De belangrijkste doelstelling van deze studie was om te laten zien hoe beide AGD-metingen uit te voeren: ano-clitoris (AGD_AC) en ano-fourchette (AGD _AF) en hoe meet je GH en PB lengtes. Een secundaire doelstelling was om te vergelijken beide sets antropometrisch maatregelen bij vrouwen met POP (gevallen) en asymptomatische vrouwen zonder bekken vloer dysfunctie (controle vrouwen).

Een case-control studie werd uitgevoerd vanaf augustus 2014 tot juni 2015 op de Afdeling Verloskunde en gynaecologie van het klinische universiteitsziekenhuis 'Virgen de la Arrixaca' in de regio Murcia (Zuidoost Spanje). Gevallen waren vrouwen ouder dan 40 jaar op zoek naar zorg voor genitale klontjes. Als POP was bevestigd bij het gynaecologische onderzoek en geclassificeerd als fase II of meer door de POP-Q classificatie²⁰, werden vrouwen uitgenodigd om deel te nemen, ongeacht het getroffen compartiment (voorste, middelste of posterior). Vrouwen met stress-urine-incontinentie die chirurgische behandeling vereist werden uitgesloten. Besturingselementen waren vrouwen van dezelfde leeftijd die routine gynaecologische examens met bekken vloer ziekte noch andere Gynaecologische aandoeningen zoals adnexal ziekte, of baarmoeder vleesbomen. De uitsluitingscriteria voor zowel gevallen en besturingselementen waren de volgende: vorige corrigerende chirurgie voor bekken vloer ziekte of urine-incontinentie; een actieve tumor dat de mechanica en de biometrie van de bekken vloer verandert; een actieve infectie van externe anogenital traktaat; en externe aambeien. Vrouwen met motorische handicap verhindert dat de artsen nemen de metingen waren ook uitgesloten. Een complete gynaecologische en obstetrische geschiedenis werd uitgevoerd met inbegrip van menstruele en obstetrische formules (pariteit, vaginale en geïnstrumenteerde leveringen en birthweight) en medische en chirurgische geschiedenis, BMI. Vrouwen werden ondervraagd over symptomen van POP en/of urine-incontinentie met behulp van de ICIQ-F vragenlijsten²⁴ en Sandvik Ernst index²⁵.

De bekken status werd beoordeeld met behulp van het POP-Q-classificatiesysteem. Een test van stress urine-incontinentie werd uitgevoerd door het legen van de blaas en de invoering van 300 mL zoutoplossing met een disposable urinaire katheter. De patiënten uitgevoerd Valsalva manoeuvres met verzakking en na het verminderen van de verzakking, occulte stress urine-incontinentie werd gediagnosticeerd. Een 2D-transvaginal echografie werd als u wilt uitsluiten van de baarmoeder of adnexal ziekte uitgevoerd.

Protocol

Deze studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van onderzoek van de Universiteit van Murcia. Schriftelijke toestemming is verkregen van alle deelnemers.

1. perineum metingen

Nota: Alvorens de metingen, twee waarnemers moeten worden opgeleid om te minimaliseren van Inter observer variabiliteit.

1. Voorbereiding van de patiënt
   1. Plaats de patiënt in een lithotomy positie, met dijen onder een hoek van 45° met de onderzoektafel.
   2. Gebruik een digitale schuifmaat met een lengte van de resolutie van 0.000500 inch (figuur 2A).
   3. Als u wilt beginnen met meten, sluit het apparaat controleren dat "0" op het display verschijnt en druk op de knop van de kalibratie.
   4. Selecteer millimeter als de maateenheid.
      Opmerking: Andere maateenheden, zoals inches, kunnen worden geselecteerd.
2. AGD metingen
   1. De twee AGD-metingen in elke vrouw met behulp van de digitale remklauw uitvoeren.
   2. Meten van de AGD_AC van het anterieure clitoris oppervlak op de bovenste rand van de anus (Figuur 1, punt 1, punt 3).
   3. Meten van de AGD_AF van de posterieure fourchette of posterior van de hymen op de bovenste rand van de anus (Figuur 1, punt 2, punt 3).
   4. Om de nauwkeurigheid te verbeteren, hebben twee examinatoren uitvoeren van elk van deze metingen driemaal, waarbij totaal zes maatregelen voor AGD_AF en AGD_AC, respectievelijk.
   5. Gebruik de gemiddelde waarden van de zes metingen als het ware schatting van de AGD in latere analyses.
   6. Blind elke examinator om de overige resultaten van de examiner´s.
      Opmerking: De remklauw hoeft niet te worden gesteriliseerd na elk gebruik, maar moet worden gereinigd met zeep en water en ontsmettingsmiddel, zoals 2% alcoholische chloorhexidine oplossing.
3. POP-Q metingen
   1. Neem GH en PB metingen volgens de parameters van de POP-Q classificatie^20,21, met behulp van een centimeter liniaal of de tape (Figuur 2). Gebruik een kit met een centimeter liniaal en een marker van de huid in dit verslag (figuur 2B). Metingen van de GH en PB worden weergegeven in Figuur 1.
   2. Maatregel GH uit het midden van de externe urethrale neusgang in het achterste gedeelte van de hymen (Figuur 1).
   3. Maatregel PB van de posterieure marge van de hymen naar de mid-anale opening.
      Opmerking: Hobbel et al. ²⁰ raden uitdrukken van alle maten in centimeters. Metingen kunnen worden genomen om de dichtstbijzijnde 0.5 cm, en de auteurs van mening dat verdere precisie onwaarschijnlijk is. Alle verslagen moeten duidelijk aangeven hoe metingen werden genomen en de nauwkeurigheid van het instrument als geen specifieke instrumenten gebruikt in het POP-Q-systeem worden aanbevolen.
   4. Hebben twee examinatoren verzamelen van elke meting 3 keer. Neem het gemiddelde van de zes metingen als de werkelijke waarde.
   5. Blind elke examinator om de overige resultaten van de examiner´s.

Representative Results

Achtenvijftig patiënten werden opgenomen. Eerdere studies in vrouwen hebben gemeld dat de minimumafstanden AGD 24 mm¹² met een standaarddeviatie van ongeveer 10 mm¹²was. De minimale steekproefomvang te detecteren een significant verschil tussen de groepen met betrekking tot de AGD_AC (typ ik fout α = 0,05 en type II fouten β = 0,1) werd geschat op 25 personen in elke groep (50 in totaal), gebaseerd op een verschil van ten minste 12 mm in AGD_{AC < /C3 > tussen de twee groepen. Acht meer deelnemers werden toegevoegd aan het verzachten van de potentiële verliezen. Voor de kracht van een studie van 80%, zou het aantal personen per groep dalen tot 17. Patiënten die voldoet aan de opgenomen criteria waren opgenomen in de studie. Tot slot werden 22 gevallen van verzakking en 36 controles ingeschreven in de studie.}

Statistieken waren afgeleid van de ruwe gegevens. Continue variabelen werden samengevat door rekenkundig gemiddelde en de standaarddeviatie (SD) en categorische variabelen gegeven als aantal gevallen en percentages (%). Normale verdeling van de gegevens werd bevestigd met de Kolmogorov-Smirnov-test. Te bestuderen van de verschillen tussen groepen, ongepaarde Student t-tests werden gebruikt voor kwantitatieve variabelen en Chi-kwadraat voor dichotome variabelen. Alle tests werden tweezijdige op een significantieniveau van 0,05.

De algemene kenmerken van vrouwen die deelnemen aan de studie werden geëvalueerd, met inbegrip van de obstetrische geschiedenis en andere medische en chirurgische variabelen (tabel 1). We vonden significante verschillen in leeftijd tussen de twee groepen patiënten (gemiddelde waarde van 65,1 jaren bij de patiënten met POP, in vergelijking met een gemiddelde van 50 jaar in de controlegroepen (p = 0.0001)). Met betrekking tot het aantal zwangerschappen, er was een gemiddelde van 4.1 in POP patiënten vergeleken met 2,3 in controle vrouwen (p = 0,001). We vonden ook verschillen in het aantal vaginale leveringen (3.7 bevallingen in de groep van POP patiënten, in vergelijking met de besturingselementen met 1.6 geboorten (p = 0.0001)). Bedoel birthweight was ook verschillend in beide groepen (3.831 g in de populatie van patiënten met POP vs. 3,160 g in de controlegroep (p = 0.0001)). Echter, er waren geen significante verschillen in het aantal geïnstrumenteerde leveringen (18,1% in POP gevallen vs. 30,5% in de controlegroepen; p = 0,58) of in het aantal cesarean secties (9% vs. 16,7% p = 0,5). Andere variabelen van persoonlijke, medische en chirurgische beschouwd als risicofactoren voor POP werden eveneens beoordeeld, maar er waren geen verschillen in elk van hen tussen de twee groepen. Figuur 3 toont de vak-percelen van de vier perineale metingen in beide groepen. Er waren aanzienlijke verschillen tussen de POP-patiënten en de besturingselementen voor AGD_AC (88.1 ± 19.7 mm vs. 70,1 ± 11,7 mm, p= 0.0001) (Figuur 3 bis) en AGD_AF (18 ± 5,4 mm in POP vs. 23 ± 5 mm in besturingselementen, p = 0,001) (figuur 3B). De lengte van de genitale hiaat (GH) die ook langer in de POP was gevallen dan in de controlegroepen (53,7 ± 19,1 mm vs. 44,3 ± 10.3 mm) (p = 0,02) (Figuur 3 c). Geen significante verschillen werden gevonden in PB metingen tussen de twee groepen (figuur 3D).

Figuur 1. Benchmarks van perineale metingen. AGD_AC, van het oppervlak van de voorste clitoris aan de bovenrand van de anus (punt 1, punt 3), en AGD_AF, van de posterieure fourchette aan de bovenrand van de anus (punt 2 aan punt 3). Meting van de lengte van de genitale hiaat (GH) wordt weergegeven met een rode lijn volgens POP-v: vanuit het midden van de urethrale neusgang naar de achterste middellijn van het hymen of de voorrand van de kern van het perineum (geïdentificeerd door palpatie van de musculus levator ani en niet door de huid vouwen van de fourchette). Perineale lichaamslengte (PB) volgens POP-Q wordt weergegeven met een groene lijn: vanuit de achterste marge van de urogenitale onderbreking of vanuit het centrale knooppunt van het perineum naar het midden van de anus. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.

Figuur 2. Meetinstrumenten. A) digitale schuifmaat. B) steriel hulpprogramma huid marker en liniaal. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.

Figuur 3. Vak percelen die verschillen in antropometrisch maatregelen voor de regio van het perineum tussen patiënten en besturingselementen vertegenwoordigen. A) AGD_AC, B) AGD_AF, C) genitale hiaat, D) perineale lichaam. Foutbalken komen overeen met de standaarddeviatie (SD). Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.

	GEVALLEN			BESTURINGSELEMENTEN
	(n = 22)			(n = 36)
Kenmerken	Gemiddelde	SD	Mediaan	Gemiddelde	SD	Mediaan	P
Leeftijd (jaren)	65.1	9	67,5	50	7.7	49	0.0001
Index van de lichaamsmassa (BMI) (kg/m2)	27.6	3.8	26,8	26.1	3.8	25.3	0.146
Gemiddeld aantal leveringen	3.7	1.8	3	1.6	1.5	2	0.0001
Geboortegewicht (g)	3831	404.5	4000	3160	414.5	3075	0.0001
Externe genitale letsel (%)	9.1			2.8			0,29
Perianal laesies (%)	4.5			2.8			0.72
Chronische hoest (%)	4.5			2.9			0,73
COPD (%)	4.5			2.9			0.76
Inguïnale reparatie %	0			11.1			0.1

Tabel 1: Algemene beschrijvende kenmerken, verloskundige en medisch-chirurgisch geschiedenis van patiënten en controles.

Discussion

Het artikel geeft een overzicht van de procedure voor het uitvoeren van de perineale metingen volgens zowel de AGD-concept en de POP-Q-systeem. Beide procedures worden beschreven met verschillende meetsystemen: de meting van de AGD met remklauwen in millimeters, en de POP-Q-meting met een liniaal in centimeters. Het zou wenselijk zijn om de meetinstrumenten en de nauwkeurigheid van de methoden, en niet alleen de bezienswaardigheden te verenigen. Dit is van groot belang, aangezien meer reproduceerbare een maatregel is, hoe meer betrouwbaar zal zijn. Dat zal ook het garanderen van de vergelijking van maatregelen tussen verschillende werkgroepen en minimaliseren van het risico van bias onder verschillende waarnemers. Tegenwoordig zijn alleen PB en GH maatregelen binnen het classificatiesysteem van POP-Q prolaps gestandaardiseerd. Echter AGD bezienswaardigheden de POP-Q bezienswaardigheden kunnen vervangen, alsof zij gemakkelijker te meten en had minder intra- en interobserver variabiliteit (hogere reproduceerbaarheid).

Deze studie laat zien dat er enkele belangrijke verschillen in perineale antropometrisch metingen bij patiënten met POP en patiënten zonder deze voorwaarde (besturingselementen) beïnvloed. Met betrekking tot medische en chirurgische variabelen (tabel 1) vonden we verschillen in het aantal leveringen en foetaal gewicht, die beide bekende risicofactoren voor POP. Geen andere verschillen werden gevonden tussen besturingselementen en POP patiënten met betrekking tot de risicofactoren voor POP. We vonden de verschillen tussen de AGD_AF (die korter is in gevallen van verzakking), de AGD_AC en de GH lengte (die langer bij vrouwen met POP). Dit is een Observationele studie die toont een associatie tussen bekken vloer ziekte en perineale maatregelen maar kan niet bepalen of de verschillen in deze afstanden een oorzaak of een gevolg van de POP zijn. Het kan dus interessant om erop te wijzen dat er statistisch significante verschillen tussen AGD_AF in beide groepen waren; Ondertussen, er waren geen verschillen in de metingen van de PB, die zou haar analoge meting in het POP-Q-systeem.

De bezienswaardigheden van AGD meting zijn meer objectieve en beknopt dan die van de POP-Q-systeem. Daarom, zoals AGD´s bezienswaardigheden gemakkelijker wellicht te identificeren anatomisch, kunnen zij makkelijker te meten en te reproduceren. Onze fractie heeft eerder gerapporteerd lage intra - en intersite - examiner coëfficiënten van variatie voor AGD (5% en 10% voor AGD_AF en AGD_AC, respectievelijk). Zelfs meer, intra-class correlatie coëfficiënten zaten boven 0.95 voor beide AGD metingen¹⁶. Met betrekking tot de POP-Q systeem, in 1996, Hall et al. goede Spearman de correlatie coëfficiënten voor GH en PB in zowel inter en intra-observer studies, goede reproduceerbaarheid van de systeem-²⁶rapportage gemeld. Later, Persu et al. goede betrouwbaarheid van de POP-Q systeem²⁷bevestigd.

Gegevens en verschillen in deze studie gemeld zijn echter belangrijk. Om onze kennis, zijn PB en GH metingen niet eerder gemeld bij vrouwen zonder bekken vloer ziekte, aangezien deze metingen alleen in de POP-Q-systeem dat is ontworpen gebruikt worden voor de evaluatie van vrouwen met POP. Bovendien, we opgenomen AGD metingen in de perineale verkenning van vrouwen met POP. AGD metingen hebben alleen onderzocht bij vrouwen met betrekking tot follikelgroei folliculaire graaf en serum testosteron niveaus, polycysteus ovarium syndroom en endometriose, maar POP-Q metingen werden niet opgenomen in deze studies. In vergelijking met de besturingselementen, hebben we gezien dat AGD metingen significant verschillen tussen patiënten met POP en patiënten zonder POP, die zou kunnen suggereren dat AGD metingen kunnen nuttig zijn om te evalueren van POP in vrouwen.

Toekomstige onderzoek is nodig om de vergelijkbaarheid van metingen van de AGD en POP-Q, en om een standaardisatie van metingen van de AGD. Het is belangrijk op te merken dat PB en GH metingen zijn niet nuttig per se te kwantificeren van de rang van verzakking. GH metingen zijn voorgesteld als een prolaps risicofactor²⁸ en een risicofactor voor herhaling na reparatie²⁹. Kortere PB meting is ook beschreven als een risicofactor voor storing van de medische behandeling met pessary³⁰. Apicale prolaps moet worden geëvalueerd door middel van andere maatregelen van het systeem van de POP-Q (punt C en punt D). Of de gelijkwaardige maatregelen van AGD kunnen hebben vergelijkbare klinische toepassingen GH en PB moet nog worden onderzocht. Verdere studies zijn nodig om onze resultaten te bevestigen en vóór suggereren wijzigingen volgens de metingen bekken vloer. De eerder gepubliceerde resultaten stellen voor de idee dat de GH-uitbreiding een gevolg van POP^{28 is}. Onze suggestie is dat de Antropometrische kenmerken van het perineum, zoals kortere AGD_AF (die wordt geïnduceerd bepaald) kunnen een onafhankelijke etiologische factor voor pelvic floor dysfunction. In dat geval AGD kan worden een goedkoper en toegankelijker dan andere methoden, zoals 3D echografie die momenteel wordt gebruikt voor het berekenen van het volume van de schaamstreek hiaat bij vrouwen met POP^31,32. Sterker nog, kan een risico-score-prolaps worden opgericht voor vrouwen vroeg in het leven dat rekening houdt met alle risicofactoren en AGD. Patiënten kunnen vervolgens worden aangemoedigd activiteiten ter versterking van het bekken van de vloer tijdens de zwangerschap en bevalling en aan praktijk postpartum herstel zo spoedig mogelijk uit te voeren.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Digital Caliper. Stainless Steel Digital Caliper	VWR International, LLC, West Chester, PA, USA	76181-562  OS ABS DIGTL CALIPER 500-171-30 STAIN	Absolute Digimatic Calipers, Stainless Steel, SPC, Accuracy +/-0.001in, Batt. Life 3.5 Years (20,000 hours), Display Type Digital LCD, Measurement Type ABS, Range 6in, Resolution (Length) 0.000500 in, Tip
Voluson E8	General Electric Healthcare
Sterile Utility Skin Marker and Ruler	Medline	DYNJSM06