Summary
Este manuscrito describe los procedimientos para realizar la distancia anogenital (AGD) y perineales mediciones estandarizadas por el pélvico prolapso cuantificación sistema de órganos (POP-Q): cuerpo perineal (PB) y el hiato genital (GH). Estas mediciones se comparan en mujeres con y sin prolapso de órganos pélvicos.
Abstract
Distancia anogenital (AGD) es un atributo de dimorfismo sexual, dos veces más en varones que en hembras y un marcador del ambiente hormonal intrauterino. Interés en las medidas de la AGD está aumentando debido a la creciente evidencia sobre sus posibles implicaciones clínicas. Un conjunto paralelo de medidas perineales, el pélvico prolapso cuantificación sistema de órganos (POP-Q), son similares, pero no es exactamente el mismos, lugares de interés: el cuerpo perineal (PB) y la longitud del hiato genital (GH). Sin embargo, clínica reproducibilidad de mediciones perineales y su utilidad para describir la antropometría perineal debe ser aclarado. A nuestro conocimiento, no hay ninguna publicación en formato de vídeo que muestra la metodología de estas medidas. El objetivo principal de este trabajo es mostrar cómo realizar correctamente la antropometría perineal, incluyendo mediciones de la AGD en su dos variantes [anoclitoral (AGDAC) y anofourchette (AGDAF)], el hiato genital (GH) y el cuerpo perineal (PB). Además, se exploró si había diferencias en las mediciones en mujeres con y sin prolapso de órgano pélvico (POP). Investigamos las características antropométricas del perineo, como AGD (que se determina prenatally), pueden ser alteradas en estas mujeres y ser un factor etiológico independiente de disfunción de piso pélvico. Mostramos dos formas diferentes de medir longitudes perineales, que sean muy comparables. Nuestra sugerencia es que unificar las mediciones perineales podrían ser útiles para la investigación clínica y biomédica. Se necesitan más estudios para comparar GH y mediciones de PB y sus contrapartes de la AGD para analizar qué procedimientos son más reproducibles con menos variabilidad intra e interobserver.
Introduction
Distancia anogenital (AGD) es una medida antropométrica fácilmente accesible y no invasiva ()figura 1). AGD es un dimorfismo sexual en mamíferos placentarios, es casi dos veces más larga en machos que en hembras. Se considera un marcador de intra útero ambiente hormonal1,2. AGD se ha relacionado con exposición prenatal a los disruptores endocrinos3,4,5 y andrógenos durante períodos críticos de desarrollo genital6,7. En consultas prenatales, AGD puede ser útil para determinar el sexo del feto con gran precisión en el primer trimestre (scan a ± 6 semanas de gestación de 11-13)8,9. En mujeres adultas, longitud AGD se asocia con la función reproductiva femenina10,11,12,13. Largas distancias de la AGD en mujeres adultas han sido asociadas en estudios transversales a un mayor número de folículos ováricos10 y a más altos niveles de testosterona11. Las mujeres jóvenes con AGD ya eran varias veces más propensas a haber tenido madres con ciclos menstruales irregulares, lo que sugiere que el potencialmente hyperandrogenic ambiente intrauterino de la madre era suficiente para modificar la reproducción de la descendencia femenina zona12. Recientemente, Wu et al. 14 han demostrado que la presencia de síndrome de ovario poliquístico (SOP) se asocia con más medidas de AGD en mujeres chinas y Barrett et al. 15 también han reportado más AGD en hijas recién nacidas de mujeres con PCOS15. Nuestro grupo de investigación también ha confirmado este hallazgo en mujeres adultas mediterránea16. Por otro lado, AGD es negativa y fuertemente asociado con la presencia y severidad de endometriosis17, sugiriendo el potencial de la AGD como un biomarcador de la exposición del desarrollo antiandrógeno/estrógeno. Todavía existe controversia sobre las definiciones y mediciones de la zona perineal y genital femenino. Estudios anteriores en humanos han aplicado una variedad de medidas, al referirse a la AGD. En las mujeres, se ha observado alguna modificación en las referencias anatómicas para las medidas de la AGD. Cuando AGD fue descrito en primer lugar y medida en las mujeres, la referencia inferior el punto de referencia anatómico fue el ano de "medio". Hoy en día, la menor referencia se establece como el margen superior del ano ya que es una referencia más precisa, lo que AGD una más reproducibles de medida18. Medidas de AGD deben corregirse por peso o índice de masa corporal como son mediciones antropométricas asociadas con cuerpo tamaño19.
Un conjunto similar de medidas son el pélvico prolapso cuantificación sistema de órganos (POP-Q)20 que incluye dos medidas perineales: la longitud del cuerpo perineal (PB) y longitud del hiato genital (GH) ()figura 1). Estas mediciones se han estandarizado según la sociedad internacional de continencia y se utilizan comúnmente en la práctica clínica y estudios biomédicos, especialmente en mujeres con órganos pélvicos prolapso (POP)21. PB es la medida tomada desde el margen posterior del hiato genital a la apertura de midanal y es equivalente a AGDAF (ano-tenedor). GH no se correlaciona exactamente con DAGAC (anoclitoral), aunque sería su medición analógica. Las mujeres con POP tienen una fuerte asociación familiar22, y la paridad también se considera un factor de riesgo para POP23. Sin embargo, no hay datos para suponer que han sido sometidos a ambientes hormonales anormales y mayo asociado a otros problemas reproductivos. Debido a las similitudes de las mediciones, sin embargo, presumimos que las mujeres con PB más corto tendría menor AGDAF así.
En este papel, presentamos ambos procedimientos y evaluar sus similitudes para asegurar la uniformidad de las mediciones en la investigación y práctica clínica. A nuestro conocimiento, no hay ninguna publicación video mostrando cómo realizar estas mediciones. El objetivo principal de este estudio era demostrar cómo realizar mediciones de AGD: ano-clítoris (AGDAC) y ano-tenedor (AGD AF) y cómo medir longitudes de GH y PB. Un objetivo secundario fue comparar dos conjuntos de medidas antropométricas de las mujeres con POP (casos) y asintomáticos sin disfunción de piso pélvico (mujeres de control).
De agosto de 2014 a junio de 2015, se realizó un estudio de casos y controles en el Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico Universitario 'Virgen de la Arrixaca' en la región de Murcia (sureste de España). Casos eran mujeres de más de 40 años de edad que buscan atención por bultos genitales. Si POP fue confirmada en el examen ginecológico y clasificado como estadio II o más en la clasificación POP-Q del20, las mujeres fueron invitadas a participar, sin importar el compartimiento afectado (anterior, medio o posterior). Se excluyeron las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo que requiere tratamiento quirúrgico. Los controles eran mujeres de edad similar buscando exámenes ginecológicos rutinarios con enfermedad del piso pélvico ni otras condiciones ginecológicas como la enfermedad anexial o fibromas uterinos. Los criterios de exclusión para casos y controles fueron los siguientes: cirugía correctiva anterior para la enfermedad del piso pélvico o incontinencia urinaria; un tumor activo que altera la mecánica y la biometría del piso pélvico; una infección activa del tracto anogenital externo; y las hemorroides externas. También se excluyeron las mujeres que tienen deterioro locomotor impide a los médicos tomar las mediciones. Se realizó una historia ginecológica y obstétrica completa incluyendo fórmulas menstruales y obstétricas (paridad, partos instrumentados y vaginales y peso al nacer) así como antecedentes médicos y quirúrgicos y el IMC. Las mujeres fueron interrogadas acerca de síntomas de POP o incontinencia urinaria con el de cuestionarios ICIQ-F24 y de índice de severidad de Sandvik25.
El estado de la pelvis se evaluó mediante el sistema de clasificación POP-Q. Se realizó una prueba de la incontinencia urinaria de estrés por vaciar la vejiga y la introducción de 300 mL de solución salina con una sonda vesical desechable. Los pacientes realizaron maniobras de Valsalva con prolapso, y después de reducir el prolapso, incontinencia urinaria de esfuerzo oculta fue diagnosticada. Se realizó una ecografía 2D-transvaginal para descartar enfermedad uterina o anexial.
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Protocol
Este estudio fue aprobado por el Comité ético de investigación de la Universidad de Murcia. Se obtuvo consentimiento informado de todos los participantes.
1. medidas perineo
Nota: Antes de tomar las mediciones, dos observadores tienen que ser entrenados para minimizar la variabilidad entre observador.
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Preparación del paciente
- Colocar al paciente en posición ginecológica, con muslos en un ángulo de 45° a la mesa de examen.
- Utilice un calibrador de Digitaces con una longitud de resolución de 0,000500 pulgadas (figura 2A).
- Para empezar a medir, cerrar el dispositivo y compruebe que en la pantalla aparece "0" y pulse el botón de calibración.
- Seleccione milímetros como unidad de medida.
Nota: Pueden seleccionar otras unidades de medida, tales como pulgadas.
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Mediciones de la AGD
- Realizar las mediciones de AGD dos en cada mujer usando la pinza digital.
- Medida de la AGDAC de la superficie anterior del clítoris al borde superior del ano (figura 1, punto 1 al punto 3).
- Medida de la AGDAF del margen posterior del hymen o tenedor posterior al borde superior del ano (figura 1, punto 2 al punto 3).
- Para mejorar la precisión, que dos examinadores lleve a cabo cada una de estas mediciones tres veces, teniendo un total de seis medidas para AGDAF y AGDAC, respectivamente.
- Utilizar los valores promedio de las seis mediciones como la verdadera estimación de la AGD en análisis posteriores.
- Ciegas cada examinador a los otros resultados de la examiner´s.
Nota: La pinza de freno no deben ser esterilizados después de cada uso, pero tiene que ser limpiada con agua y jabón y desinfectante, como solución de clorhexidina alcohólica 2%.
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Mediciones de POP-Q
- Mídase la GH y PB según los parámetros del POP Q clasificación20,21, con un centímetro de la regla o cinta (figura 2). Utilizar un kit que contiene una regla de centímetros y un marcador de la piel en este informe (figura 2B). Medición de la GH y la PB se muestra en la figura 1.
- Medida GH desde la mitad del meato uretral externo al margen posterior del himen (figura 1).
- Apertura de medida PB desde el margen posterior del himen a la mitad-anal.
Nota: Bump et al. 20 recomienda expresar todas las medidas en centímetros. Medidas se pueden tomar a lo 0,5 cm más cercano, y los autores consideran que es improbable que mayor precisión. Todos los informes deben especificar claramente cómo se tomaron las mediciones y la precisión del instrumento utilizado como no hay instrumentos específicos se recomiendan en el sistema POP-Q. - Tienen dos examinadores recoger cada medida 3 veces. Tomar el promedio de las seis mediciones como el verdadero valor.
- Ciegas cada examinador a los otros resultados de la examiner´s.
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Representative Results
Cincuenta y ocho pacientes fueron incluidos. Estudios previos en mujeres han informado que las distancias mínimas de la AGD fue de 24 mm12 con una desviación estándar de 10 mm12. El tamaño mínimo de la muestra para detectar una diferencia significativa entre los grupos con respecto a la AGDAC (tipo I error α = 0.05 y tipo II error β = 0.1) estimó que 25 personas en cada grupo (50 en total), basada en una diferencia de al menos 12 mm en AGDAC < /C3 > entre los dos grupos. Se agregaron ocho participantes más para mitigar pérdidas potenciales. Para un estudio de poder de 80%, el número de individuos por grupo caería a 17. Se incluyeron pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión en el estudio. Por último, 22 casos de prolapso y 36 controles se incluyeron en el estudio.
Las estadísticas se derivan de los datos en bruto. Las variables continuas se resumieron por la media aritmética y desviación estándar (SD) y las variables categóricas como número de casos y porcentajes (%). Distribución normal de los datos fue confirmada con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para el estudio de las diferencias entre grupos, desapareado del estudiante t-pruebas fueron utilizadas para las variables cuantitativas y la Chi-cuadrado para las variables dicotómicas. Todas las pruebas fueron dos colas en un nivel de significación de 0.05.
Se evaluaron las características generales de las mujeres participantes en el estudio, incluyendo la historia obstétrica y otras variables médicas y quirúrgicas (tabla 1). Se encontraron diferencias significativas en edad entre los dos grupos de pacientes (significa valor de 65,1 años en los pacientes con POP, en comparación con un promedio de 50 años en los controles (p = 0.0001)). En cuanto al número de embarazos, hubo un promedio de 4.1 en pacientes del POP respecto a 2.3 en las mujeres control (p = 0,001). También encontramos diferencias en el número de partos vaginales (3,7 nacimientos en el grupo de POP de pacientes, en comparación con los controles con 1,6 nacimientos (p = 0.0001)). Media de peso al nacer también fue diferente en ambos grupos (3.831 g en la población de pacientes con POP vs 3.160 g en el grupo control (p = 0.0001)). Sin embargo, no hubo diferencias significativas en el número de partos instrumentados (18,1% en POP los casos frente a 30,5% en los controles; p = 0.58) o en el número de cesáreas (9% vs 16.7%, p = 0,5). Otras variables personales, médicos y quirúrgicos consideran también se evaluaron los factores de riesgo para el POP, pero no hubo diferencias en ninguno de ellos entre los dos grupos. La figura 3 muestra los diagramas de caja de las cuatro mediciones perineales en ambos grupos. Hubo diferencias significativas entre los pacientes de POP y los controles para la AGDAC (88,1 19,7 mm vs 70.1 ± 11,7 mm, p= 0.0001) (Figura 3A) y AGDAF (18 ± 5,4 mm de POP vs 23 ± 5 mm en los controles, p = 0.001) (figura 3B). La longitud del hiato genital (GH) que también fue mayor en el POP de los casos que en los controles (53,7 ± 19,1 mm vs 44,3 ± 10,3 mm) (p = 0,02) (figura 3). No hubo diferencias significativas fueron encontradas en las mediciones de PB entre los dos grupos (figura 3D).
Figura 1. Puntos de referencia de mediciones perineales. AGDAC, desde la superficie del clítoris anterior hasta el borde superior del ano (punto 1 al punto 3) y AGDAF, de la horquilla posterior hasta el borde superior del ano (punto 2 punto 3). Medición de la longitud del hiato genital (GH) se muestra con una línea roja según POP-Q: desde el centro del meato uretral a la línea media posterior del himen o el borde del núcleo del perineo (identificado por la palpación de la ani del levator y no por la piel pliegue de la horquilla). Longitud del cuerpo perineal (PB) según POP-Q se muestra con una línea verde: desde el margen posterior del hiato urogenital o desde el nodo central del perineo al centro del ano. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2. Instrumentos de medición. A) calibrador Digital. B) marcador de utilidad estéril de la piel y la regla. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3. Parcelas que representan diferencias en medidas antropométricas de la región del perineo entre pacientes y controles de la caja. A) AGDAC, B) AGDAF, C) hiato genital, D) cuerpo perineal. Barras de error corresponden a la desviación estándar (SD). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| CASOS | CONTROLES | ||||||
| (n = 22) | (n = 36) | ||||||
| Características | Significa | SD | Mediana | Significa | SD | Mediana | P |
| Edad (años) | 65.1 | 9 | 67,5 | 50 | 7.7 | 49 | 0.0001 |
| Índice de masa corporal (IMC) (kg/m2) | 27.6 | 3.8 | 26.8 | 26.1 | 3.8 | 25.3 | 0,146 |
| Número promedio de partos | 3.7 | 1.8 | 3 | 1.6 | 1.5 | 2 | 0.0001 |
| Peso al nacer (g) | 3831 | 404.5 | 4000 | 3160 | 414.5 | 3075 | 0.0001 |
| Lesión genital externa (%) | 9.1 | 2.8 | 0.29 | ||||
| Lesiones perianales (%) | 4.5 | 2.8 | 0,72 | ||||
| Tos crónica (%) | 4.5 | 2.9 | 0.73 | ||||
| EPOC (%) | 4.5 | 2.9 | 0,76 | ||||
| % De reparación inguinal | 0 | 11.1 | 0.1 | ||||
Tabla 1: Características descriptivas generales, historia obstétrica y médica-quirúrgica de pacientes y controles.
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Discussion
El artículo muestra el procedimiento para llevar a cabo las mediciones perineales según el concepto de la AGD y el sistema POP-Q. Ambos procedimientos se describen con sistemas diferentes de medición: la medición de la AGD con calibres en milímetros y la medida de POP-Q con una regla en centímetros. Sería conveniente unificar los instrumentos de medida y la exactitud de los métodos y no sólo los puntos de interés. Esto es de gran importancia, puesto que es más reproducible de una medida, más confiable será. También garantiza la comparación de medidas entre diferentes grupos de trabajo y minimizar el riesgo de sesgo entre los distintos observadores. Hoy en día, sólo medidas de PB y GH se estandardizan dentro del sistema de clasificación del prolapso POP-Q. Sin embargo, AGD podría reemplazar los hitos POP-Q si eran más fáciles de medir y tenía menos variabilidad intra e interobserver (mayor reproducibilidad).
Este estudio muestra que existen algunas diferencias significativas en las mediciones antropométricas perineales entre los pacientes afectados con POP y pacientes sin esta afección (controles). Con respecto a variables médicas y quirúrgicas (tabla 1), se encontraron diferencias en el número de partos y el peso fetal, que son ambos factores de riesgo bien conocidos para POP. No hay otras diferencias entre controles y pacientes de POP con respecto a los factores de riesgo para el POP. Se encontraron diferencias entre la AGDAF (que es más corto en casos de prolapso), la AGDAC y la longitud de GH (que eran más de largo en las mujeres con el POP). Se trata de un estudio observacional que demuestra una asociación entre enfermedad del piso pélvico y perineal pero no puede determinar si las diferencias en estas distancias son una causa o una consecuencia del POP. Por lo tanto, puede ser interesante destacar que hubo diferencias estadísticamente significativas entre AGDAF en ambos grupos; mientras tanto, no hubo diferencias en las mediciones de PB, que serían su medida analógica en el sistema POP-Q.
Las señales de medición AGD son más objetivos y concisos que los del sistema POP-Q. Por lo tanto, como lugares de AGD´s pueden ser más fáciles identificar anatómicamente, puede ser más fáciles medir y reproducir. Nuestro grupo ha divulgado previamente bajo intra y inter examiner los coeficientes de variación para AGD (5% y 10% para laAF de la AGD y AGDAC, respectivamente). Más aún, coeficientes de correlación intra-clase estaban por encima de 0.95 para ambas mediciones de AGD16. Respecto al sistema de POP-Q, en 1996, Hall et al. informó la correlación de Spearman buenos coeficientes de GH y de PB en tanto inter y intra observador estudios, reportando buena reproducibilidad del sistema26. Más tarde, Persu et al. confirmó buena confiabilidad del sistema POP-Q27.
Sin embargo, los datos y las diferencias en este estudio son importantes. A nuestro conocimiento, medición de PB y GH ha no divulgado previamente en mujeres sin enfermedad del piso pélvico, ya que estas medidas sólo se utilizan en el sistema POP-Q, diseñado para evaluar a mujeres con POP. Además, se incluyeron las mediciones de la AGD en la exploración perineal de la mujer con el POP. Las mediciones de la AGD sólo han sido exploradas en las mujeres en relación al conteo folicular antral y niveles de la testosterona del suero, síndrome de ovarios poliquísticos y la endometriosis, pero medidas de POP-Q no se incluyeron en estos estudios. En comparación con los controles, hemos visto que las mediciones de la AGD son significativamente diferentes entre pacientes con POP y sin POP, que podría sugerir que las mediciones de la AGD pueden ser útiles para evaluar POP en las mujeres.
Se necesita investigación futura para evaluar la comparabilidad de las mediciones de la AGD y POP-Q y para lograr una estandarización de las mediciones de la AGD. Es importante señalar PB y mediciones de GH no son útiles por sí para cuantificar el grado de prolapso. Mediciones de GH se han propuesto como un factor de riesgo de prolapso de28 y un factor de riesgo para la recurrencia después de la reparación de29. Medición de PB más corto también se ha descrito como factor de riesgo de fracaso del tratamiento médico con pesario30. Prolapso apical debe ser evaluado por otras medidas del sistema POP-Q (punto C y D del punto). Si las medidas equivalentes de AGD podrían tener usos clínicos similares a GH y PB queda por explorarse. Otros estudios son necesarios para confirmar nuestros resultados y antes de sugerir modificaciones en el procedimiento de medición de suelo pélvico. Los resultados previamente publicados sugieren la idea de que la ampliación de la GH es una consecuencia de POP28. Nuestra sugerencia es que las características antropométricas del perineo, como menor AGDAF (que se determina prenatally) pueden ser un factor etiológico independiente de disfunción de piso pélvico. En ese caso, AGD podría ser un más barato y más accesible que otros métodos, como la ecografía 3D que actualmente se utiliza para calcular el volumen del hiato del área genital en las mujeres con POP31,32. Más aún, se pudo establecer un prolapso de score de riesgo para las mujeres temprano en la vida que considera todos los factores de riesgo y AGD. Pacientes pueden se anima a realizar actividades para fortalecer el suelo pélvico durante el embarazo y parto y rehabilitación postparto de la práctica tan pronto como sea posible.
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Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Este trabajo fue financiado por el Ministerio de economía y competitividad, ISCIII (AES), otorga no PI13/01237 y la Fundación Séneca, Murcia de la Agencia Regional de ciencia y tecnología, no otorga 19443/PI/14. Fondos para pagar los gastos de publicación de acceso abierto para este artículo fue no proporcionada por el Ministerio de economía y competitividad, ISCIII (AES), grant PI13/01237.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Digital Caliper. Stainless Steel Digital Caliper | VWR International, LLC, West Chester, PA, USA | 76181-562 OS ABS DIGTL CALIPER 500-171-30 STAIN | Absolute Digimatic Calipers, Stainless Steel, SPC, Accuracy +/-0.001in, Batt. Life 3.5 Years (20,000 hours), Display Type Digital LCD, Measurement Type ABS, Range 6in, Resolution (Length) 0.000500 in, Tip |
| Voluson E8 | General Electric Healthcare | ||
| Sterile Utility Skin Marker and Ruler | Medline | DYNJSM06 |
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