उद्देश्य हवादार आईसीयू रोगियों में Nociceptive मूल्यांकन: एक व्यवहार्यता Pupillometry और Nociceptive फ्लेक्स पलटा का उपयोग अध्ययन
Summary
anesthetized रोगियों में दर्द का आकलन है जो किसी भी तरह से बाहर की दुनिया के साथ संवाद नहीं कर सकते अभिनव उद्देश्य दर्द मूल्यांकन उपकरण के विकास के बावजूद चुनौतीपूर्ण रहता है । इस परियोजना में pupillary फैलाव पलटा और nociception फ्लेक्स पलटा गंभीर रूप से बीमार, यांत्रिक रूप से हवादार वयस्क रोगियों में मूल्यांकन कर रहे हैं ।
Abstract
उद्देश्य nociceptive मूल्यांकन और इष्टतम दर्द प्रबंधन की अवधारणा में वृद्धि का ध्यान प्राप्त किया है । ज्ञात नकारात्मक कम और अनसुलझे दर्द या अत्यधिक analgosedation के दीर्घकालिक परिणाम के बावजूद, पर्याप्त nociceptive निगरानी गैर में चुनौतीपूर्ण रहता है, मिलनसार गंभीर बीमार वयस्कों । गहन देखभाल इकाई (आईसीयू) में, नियमित nociceptive मूल्यांकन यांत्रिक रूप से हवादार रोगियों में व्यवहार दर्द स्केल (बीपीएस) का उपयोग कर नर्स द्वारा भाग लिया जाता है । यह आकलन दवा उपयोग (जैसे, neuromuscular अवरुद्ध एजेंटों) और तीसरे पक्ष द्वारा nociceptive मूल्यांकन के निहित व्यक्तिपरक चरित्र द्वारा सीमित है ।
यहाँ, हम उद्देश्य दर्द मूल्यांकन के लिए उपकरणों के रूप में दो nociceptive पलटा परीक्षण उपकरणों के उपयोग का वर्णन: pupillary फैलाव पलटा (पीडीआर) और nociception फ्लेक्स पलटा (NFR). इन माप उपकरण गैर इनवेसिव और अच्छी तरह से सहन कर रहे हैं, दो अलग nociceptive प्रसंस्करण रास्ते के बारे में उद्देश्य जानकारी के साथ चिकित्सकों और शोधकर्ताओं प्रदान: (1) दर्द से संबंधित स्वायत्त जेट और (2) somatosensory प्रणाली के आरोही घटक। पीडीआर और NFR माप का उपयोग वर्तमान में विशेष दर्द क्लीनिक और क्योंकि छापों के अनुसंधान संस्थानों है कि ये तकनीकी रूप से मांग कर रहे है या समय लेने वाली प्रक्रियाओं, या यहां तक कि क्योंकि ज्ञान की कमी के बारे में उनके बारे में सीमित है अस्तित्व.
दो abovementioned nociceptive पलटा आकलन पर ध्यान केंद्रित करके, इस अध्ययन के दैनिक अभ्यास में एक शारीरिक दर्द माप विधि के रूप में उनकी व्यवहार्यता का मूल्यांकन किया । अचेतन रोगियों में analgesia स्तर के मूल्यांकन के लिए उपंयास प्रौद्योगिकियों का पीछा आगे व्यक्तिगत औषधीय उपचार और रोगी संबंधित परिणाम उपायों में सुधार हो सकता है । इसलिए, भविष्य अनुसंधान एक वास्तविक जीवन वातावरण में बड़े अच्छी तरह से डिजाइन नैदानिक परीक्षणों में शामिल करना चाहिए ।
Introduction
गहन देखभाल यूनिट (आईसीयू) में कई गंभीर रूप से बीमार रोगियों को दैनिक देखभाल के दौरान या नैदानिक या चिकित्सीय प्रक्रियाओं के दौरान दर्द का अनुभव करने के लिए प्रवण हैं । घटिया nociceptive मूल्यांकन और फलस्वरूप उपइष्टतम दर्द प्रबंधन तनाव और1चिंता बढ़ सकती है । लगातार दर्द न केवल catecholamines घूम बढ़ता है, समझौता ऊतक छिड़काव और ऑक्सीजन वितरण2 कम कर देता है, लेकिन यह भी catabolic hypermetabolism को सक्रिय करता है, इस प्रकार hyperglycemia, lipolysis और मांसपेशियों की हानि के लिए योगदान । इन तत्वों के सभी चिकित्सा प्रक्रिया ख़राब और संक्रमण के जोखिम को बढ़ाने3,4,5,6.
के रूप में दर्द का अध्ययन (आइएएसपी) के लिए इंटरनेशनल एसोसिएशन द्वारा कहा गया है, चिकित्सकों दर्द मूल्यांकन उपकरण है कि सभी रोगियों के लिए मांय है का उपयोग करना चाहिए, और स्वयं रिपोर्ट दर्द मूल्यांकन के लिए स्वर्ण मानक रहते हैं । हालांकि, वहां कई स्थितियों में रोगियों संवाद करने में असमर्थ रहे हैं, विशेष रूप से गंभीर बीमारी की वजह से या जब वे यांत्रिक (एमवी) हवादार हैं । आईसीयू रोगी में वृद्धि की रुचि से संबंधित परिणाम उपायों nociceptive आकलन के लिए संरचित और विश्वसनीय तकनीक के लिए की जरूरत है परिवर्धित जब एक मरीज को दर्द और असुविधा की रिपोर्ट करने में असमर्थ है । इस आवश्यकता को हल करने के प्रयास विशिष्ट, reproducible और व्यवहार्य निगरानी उपकरणों के अभाव में बाधा उत्पन्न कर रहे हैं । हाल के वर्षों में, काफी प्रयास अधिक उद्देश्य nociceptive मानकों के साथ चिकित्सकों को उपलब्ध कराने की ओर निर्देशित किया गया है । हालांकि, कई आईसीयू में निष्पादित अध्ययन दर्द आकलन के लिए संभव किराए के रूप में महत्वपूर्ण संकेत के उपयोग पर ध्यान केंद्रित किया है और आबाद दर्द7,8के लिए एक विशिष्ट पैरामीटर के रूप में रक्त चाप या दिल की दर का उपयोग नहीं है ।
के रूप में पिछले अनुसंधान में बताया, अनुपचारित दर्द काफी रोगी परिणामों से समझौता और इसलिए हमेशा महत्वपूर्ण संकेत के स्वतंत्र रूप से मूल्यांकन किया जाना चाहिए, और आकलन एक रोगी के7संवाद करने में असमर्थता से प्रभावित नहीं होना चाहिए, 8,9,10,11,12. वस्तुनिष्ठ nociceptive आकलन के इस दृष्टिकोण में दर्द के ज्ञात नकारात्मक परिणामों के कारण काफी सहायता मिली है. विशेष रूप से आईसीयू रोगियों में, शारीरिक और मनोवैज्ञानिक प्रभाव पर्याप्त और लंबे समय से स्थायी हो सकता है और काफी जीवन13,14के स्वास्थ्य से संबंधित गुणवत्ता में कमी हो सकती है ।
वर्तमान में, कोई उद्देश्य दर्द की निगरानी प्रोटोकॉल मौजूद है कि आसानी से गंभीर रूप से बीमार रोगियों का एक बड़ा समूह के लिए लागू किया जा सकता है । आईसीयू रोगियों में उद्देश्य मूल्यांकन उपकरण के कार्यांवयन दर्द प्रबंधन का अनुकूलन और इस तरह केंद्रीय संवेदीकरण सिंड्रोम के विकास को रोकने सकता है । इसके अलावा, opioid-प्रेरित hyperalgesia (ओिा), दर्द के chronification, और लंबे समय तक चलने दर्द से संबंधित रुग्णता कम हो सकती है । अंत में, nociceptive पलटा मूल्यांकन उपकरण के आवेदन एक अनूठा अनुवाद मंच है जिस पर नए औषधीय एनाल्जेसिक यौगिकों परीक्षण किया जा सकता है प्रदान कर सकते हैं ।
प्रस्तावित पद्धति का उद्देश्य तकनीकी आवश्यकताओं का अवलोकन प्रदान करना और गैर-संप्रेषणीय आईसीयू रोगियों में nociceptive सजगता का आकलन करने के लिए उपयोग किए गए प्रोटोकॉल का सटीक वर्णन प्रदान करना है. कुल मिलाकर, हम आईसीयू में उद्देश्य दर्द माप उपकरण के उपयोग के लिए एक व्यापक गाइड प्रदान करने के लिए और अंय परिस्थितियों में जो बेहोश या बेहोश रोगियों का मूल्यांकन करने की आवश्यकता में उद्देश्य ।
गंभीर रूप से बीमार बेहोश वयस्कों के लिए आईसीयू में भर्ती २०१६ अक्टूबर से २०१७ दिसंबर तक अध्ययन शामिल किए जाने के लिए जांच की गई । सभी यांत्रिक रूप से हवादार थे और propofol/remifentanil या propofol/sufentanil युक्त एक सख्त analgosedation प्रोटोकॉल प्राप्त करते थे, जो हमारे अस्पताल में दो सबसे अधिक इस्तेमाल की जाने वाली योजनाएं हैं । ophthalmologic सर्जरी का एक इतिहास, ज्ञात पुतली पलटा विकारों, Horner या अडिए के सिंड्रोम, पिछले आंख आघात, कपाल तंत्रिका घावों या तीव्र intracranial उच्च रक्तचाप दर्दनाक मस्तिष्क की चोट, ट्यूमर संपीड़न या रक्तस्राव, अचानक स्ट्रोक की वजह से, ज्ञात (पाली) में पलटा गतिविधि को प्रभावित करने के लिए जाना जाता मधुमेह या अन्य स्नायविक शर्तों से संबंधित न्यूरोपैथी, इंट्रा या extracorporeal उपचार (पेसमेकर, इंट्रा-महाधमनी गुब्बारा पम्प, extracorporeal लाइफ सपोर्ट), क्रोनिक opioid का उपयोग (> 3 महीने), उम्र < 18 वर्ष, और सामयिक दखल देने वाली आई ड्रॉप्स (atropine, phenylephrine), α2 एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट15का उपयोग, समावेशी मानदंड या analgosedation अवरुद्ध एजेंटों द्वारा बताए गए अन्य neuromuscular प्रोटोकॉल के उपयोग के रूप में परिभाषित किए गए बहिष्करण मानदंड ।
जनसांख्यिकीय चर और नामांकित विषयों की चिकित्सा डेटा, सरलीकृत तीव्र फिजियोलॉजी स्कोर द्वितीय (SAPS द्वितीय) सहित,16 डिजिटल रोगी डेटा प्रबंधन प्रणाली (जैसे, Metavision) से निकाले गए थे ।
दर्द का आकलन
आईसीयू के रोगियों को अध्ययन समावेशन के लिए जांचा गया, जिसमें उपर्युक्त के समावेशी और बहिष्करण मानदंडों का आकलन करने के लिए एक चिकित्सा इतिहास और प्रवेश निदान की आवश्यकता थी । शारीरिक सजगता वास्तविक जीवन की स्थिति के तहत आईसीयू वातावरण में मूल्यांकन किया गया: कोई विशेष संशोधनों के तापमान या शोर नियंत्रण के बारे में किए गए । पलटा आकलन लगभग 20 डिग्री सेल्सियस के व्यक्तिगत रोगी कमरे में दिन के काम के घंटे के दौरान मार डाला गया था । इस समारोह में टच स्क्रीन प्रदर्शन पर सक्षम है जब सभी उत्पन्न डेटा (पलटा विशेषताओं) दो उपकरणों में से प्रत्येक के द्वारा संग्रहीत किया जा सकता है.
पुतला फैलाव का माप पलटा
एक pupillometry डिवाइस पुतला फैलाव पलटा (पीडीआर) मूल्यांकन के लिए मात्रात्मक शिष्य आकार मूल्यांकन के लिए अवरक्त वीडियो रिकॉर्डिंग का उपयोग किया गया था । मानकीकृत nociceptive उत्तेजना के आवेदन के लिए, दो कम प्रतिबाधा एजी-AgCl इलेक्ट्रोड त्वचा की तैयारी (चित्रा 1) के बाद बाईं बांह पर माध्य तंत्रिका द्वारा innervated स्किन एरिया पर रखा गया था । वर्तमान ६० milliampères में तय किया गया था (एमए) 5 kOhms की एक अधिकतम स्वीकार्य प्रतिरोध के साथ, एक वोल्टेज की सीमा को परिभाषित ३०० वोल्ट (V).
पीडीआर आकलन एक इनबिल्ट pupillary दर्द सूचकांक (पीपीआई) माप प्रोटोकॉल है कि गतिशील पुतली पलटा मूल्यांकन के लिए एक स्वत: बिजली उत्तेजना पैटर्न उत्पंन का उपयोग किया गया था । मानकीकृत हानिकारक उत्तेजना बढ़ती तीव्रता के साथ लागू किया गया था (10 ma से ६० ma के वृद्धिशील चरणों के साथ 10 ma, 1 की अवधि, और २०० µs की एक पल्स चौड़ाई) जब तक pupillary फैलाव से अधिक 13% ([अधिक से अधिक व्यास-ंयूनतम व्यास]/maximal व्यास * १००) या ६० मा पर अधिक से अधिक उत्तेजना हासिल की थी । जब परिभाषित मानदंडों पर पहुंच गए थे, उत्तेजना स्वचालित रूप से बाधित था, और एक पीपीआई स्कोर (तालिका 1) प्रदर्शित किया गया । आधारभूत शिष्य आकार (मानकीकृत हानिकारक उत्तेजना से पहले), पुतली पलटा आयाम (प्रा), उत्तेजना तीव्रता और पीपीआई स्कोर दर्ज किए गए । पीडीआर माप की अवधि आवश्यक उत्तेजना की संख्या के आधार पर 2 और 16 सेकंड के बीच था ।
कई अध्ययनों से गैर में pupillometry के उपयोग के लिए संचार आईसीयू वयस्कों का सुझाव दिया है । Paulus एट अल. प्रदर्शन किया है कि पीडीआर मूल्यांकन endotracheal आकांक्षा17के दौरान analgesia आवश्यकताओं की भविष्यवाणी कर सकते हैं । इसके अलावा, इस विधि analgesia के विभिंन स्तरों को प्रकट करने में सक्षम हो सकता है और हानिकारक प्रक्रियाओं18,19के विभिंन प्रकार के बारे में भेदभावपूर्ण गुण हो सकता है । हाल ही में, वैज्ञानिक ब्याज क्योंकि उनके कम उत्तेजना धाराओं के पीडीआर आकलन के लिए विशिष्ट प्रोटोकॉल के उपयोग की ओर निर्देशित किया गया है । पीपीआई प्रोटोकॉल हमारे दृष्टिकोण में सुझाव दिया गया है पहले anesthetized वयस्कों में जांच की, पीडीआर और opioid प्रशासन के बीच एक महत्वपूर्ण संबंध खुलासा20। इसके अलावा, Sabourdin एट अल । 21 प्रदर्शन किया है कि पीडीआर के लिए व्यक्तिगत intraoperative remifentanil प्रशासन मार्गदर्शन और इसलिए intraoperative opioid खपत और पश्चात बचाव analgesia आवश्यकताओं को कम करने के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है ।
Nociceptive के माप सजगता पलटा
परिधीय nociceptors से सहानुभूतिपूर्ण श्रृंखला में nociceptive संकेतों के संचरण में प्राथमिक afferent तंतुओं की भूमिका का आकलन करने के लिए, nociceptive फ्लेक्स पलटा (NFR) का मूल्यांकन किया गया. पलटा संमिश्रता के बाद मध्यस्थता है एक डेल्टा फाइबर रीढ़ की हड्डी में22के पृष्ठीय सींग में स्थित न्यूरॉन्स के बीच एक जटिल बातचीत द्वारा सक्रिय कर रहे हैं. Rhudy और सहकर्मियों RIII पलटा, उच्च दहलीज nociceptive विशेषताओं के साथ NFR की देर प्रतिक्रिया वर्णित electromyographically सक्रियण के बाद मछलियां ईएमजी मांसपेशी पर femoris (nociceptor) मापा । 23
विद्युत उत्तेजना बढ़ाने पार्श्व malleolus पर त्वचा के नीचे एजी-AgCl इलेक्ट्रोड के माध्यम से प्रदर्शन कर रहे हैं, पूरी तरह संवेदी सुराल तंत्रिका को ट्रिगर । पलटा प्रतिक्रिया ईएमजी रिकॉर्डिंग के माध्यम से समय और आयाम में मूल्यांकन किया है (चित्रा 2; पीएच की अनुमति के साथ पुनर्मुद्रित डॉ मेड. जन Baars, प्रबंध निदेशक, Dolosys GmbH.) ।
follower एट अल., वर्णित पलटा पंजीकरण सेटअप का उपयोग कर, आवश्यक उत्तेजना तीव्रता NFR में लाना करने के लिए (थ्रेसहोल्ड ट्रैकिंग) एक उद्देश्य के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है nociceptive आकलन correlating व्यक्तिपरक दर्द स्कोर के साथ24 , 25 , 26 , 27 , 28. बाद में, कई अध्ययनों पलटा विशेषताओं की पहचान करने के लिए आयोजित किया गया है (मुख्य रूप से पलटा दहलीज और आयाम) और जागरूक वयस्कों में दर्द की तीव्रता सनसनी के साथ उनके संबंध. इन अध्ययनों से पता चला कि पलटा दहलीज और प्रतिक्रिया आयाम निकटता दर्द की तीव्रता से संबंधित है27,29,30. इसके अलावा, इस तरह पलटा पीक और मतलब पलटा ईएमजी गतिविधि के रूप में मानकीकृत NFR स्कोरिंग मानदंड,, इस NFR23,31,३२परिभाषित करने के लिए विश्वसनीय मानदंडों के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है । हाल ही में अनुसंधान के अनुसार, NFR के लिए योगदान परिभाषित पलटा विशेषताओं, उनके empirically मूल व्युत्पंन के बावजूद, अच्छा परीक्षण दिखाया-पुनर्परीक्षण पुनर्देयता३३,३४। NFR रिकॉर्डिंग की अवधि, खाते में ले (चर) चरण आकार रेंज (०.५ ma-2 एमए), 20% की एक अंतराल यादृच्छिक के साथ 8 सेकंड के उत्तेजना अंतराल ९०-१८० के बीच संभव आदी होना और पलटा रेंज से बचने के लिए एमएस उत्तेजना ३५ के बाद , 5 और 15 मिनट के बीच आवश्यक उत्तेजना तीव्रता के आधार पर NFR में लाना था और इसलिए आवश्यक उत्तेजना की संख्या (१०० mA की अधिकतम) ।
Protocol
Representative Results
Discussion
यह कागज वयस्क आईसीयू रोगियों में उद्देश्य (रोगी-स्वतंत्र) दर्द मूल्यांकन के लिए दो nociceptive पलटा उपकरणों के आवेदन का वर्णन । इसके अलावा, पीडीआर के मूल्यांकन और NFR विशेषताओं का वर्णन किया गया है ।
द?…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
यह काम Multidisciplinary दर्द केंद्र (पीसीटी), एनेस्थिसियोलॉजी और एंटवर्प विश्वविद्यालय अस्पताल (UZA), बेल्जियम के क्रिटिकल केयर मेडिसिन विभागों से विभागीय अनुदान द्वारा समर्थित किया गया था । इसके अलावा, एंटवर्प (यूए) विश्वविद्यालय से एक शैक्षिक अनुदान (Dehousse mandaat) प्राप्त किया गया था । लेखक इस लेख के पुनरावलोकन के दौरान अपने विशेषज्ञ की मदद के लिए डॉ. टॉम Schepens का शुक्रिया अदा करना चाहते हैं ।
Materials
| Neurolight Algiscan | ID Med, Marseille, France | Pupillometre 13235 | Infra red camera for pupil dilation reflex measurement |
| Paintracker | Dolosys GmbH, Belin, Germany | Paintracker V1 2497 | Nociception flexion reflex assessment tool |
| Red DotTrace Prep | 3M, Ontario, Canada | CV-0001-7353-0 | Skin surface preparation tape |
| Electrodes – BlueSensor N | Ambu, Ballerup, Denmark | BlueSensor N N-00-S/25 | Low-impedance Ag-AgCl skin electrodes |
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