Summary
Beoordeling van de pijn bij narcose patiënten die niet communiceren met de buitenwereld op enigerlei wijze blijft uitdagend ondanks de ontwikkeling van evaluatie-instrumenten van innovatieve objectieve pijn. In dit project, zijn de reflex bestaat dilatatie en de Nociceptie flexie-reflex beoordeeld in ernstig zieke, mechanisch geventileerde volwassen patiënten.
Abstract
Het concept van objectieve Nociceptieve beoordeling en het beheer van de optimale pijn hebben steeds meer aandacht gekregen. Ondanks de bekende negatieve korte - en lange termijn gevolgen van onopgeloste pijn of overmatige analgosedation blijft adequaat Nociceptieve toezicht uitdagend bij non-communicatieve, ernstig zieke volwassenen. Op de intensive care (ICU), wordt routine Nociceptieve evaluatie uitgevoerd door de aanwezige verpleegkundige met behulp van het gedrag pijn schaal (BPS) in mechanisch geventileerde patiënten. Deze beoordeling wordt beperkt door medicatie gebruik (b.v., neuromusculaire blokkering agenten) en de aard der zaak subjectieve karakter van Nociceptieve evaluatie door derden.
Hier beschrijven we het gebruik van twee Nociceptieve reflex testen apparaten als instrumenten voor evaluatie van de objectieve pijn: de bestaat dilatatie reflex (PDR) en de Nociceptie flexie reflex (NVW). Deze meetinstrumenten zijn niet-invasief en goed verdragen, clinici en onderzoekers te voorzien van objectieve informatie over twee verschillende Nociceptieve verwerking trajecten: (1) de pijn-gerelateerde autonome reactiviteit en (2) de oplopende component van de somatosensorische systeem. Het gebruik van PDR en NFR metingen zijn momenteel beperkt tot gespecialiseerde pijn klinieken en onderzoeksinstellingen vanwege vertoningen dat dit technisch zijn veeleisende of tijdrovende procedures, of zelfs vanwege een gebrek aan kennis met betrekking tot hun bestaan.
Door te focussen op de twee bovengenoemde Nociceptieve reflex evaluaties, evalueerde deze studie de uitvoerbaarheid als een meetmethode fysiologische pijn in de dagelijkse praktijk. Nastreven van nieuwe technologieën voor de beoordeling van het niveau van de analgesia in onbewuste patiënten kan verdere verbetering van individuele farmacologische behandeling en patiënt gerelateerde resultaten maatregelen. Toekomstig onderzoek moet daarom grote goed ontworpen klinische proeven opnemen in een real-life-milieu.
Introduction
Veel ernstig zieke patiënten in de Intensive Care Unit (ICU) zijn gevoelig voor het ervaren van pijn tijdens het dagelijkse verzorging of diagnostische of therapeutische procedures. Ondermaatse Nociceptieve evaluatie en daaruit voortvloeiende suboptimaal pijnbehandeling kunnen stress en angst1verhogen. Aanhoudende pijn vermindert niet alleen verhoogt de circulerende catecholamines, compromissen weefsel perfusie en zuurstof levering2 maar ook activeert katabole hypermetabolism, aldus bij te dragen tot hyperglycemie, lipolyse en spier verlies. Al deze elementen afbreuk doen aan het genezingsproces en vergroten het risico van infecties3,,4,,5,6.
Zoals aangegeven door de internationale vereniging voor de studie van Pain (IASP), OOBE.XML clinici pijn beoordeling hulpmiddelen die zijn geldig voor alle patiënten, en zelf rapporten blijven de gouden standaard voor de evaluatie van de pijn. Echter, er zijn veel situaties waarbij patiënten zijn niet in staat om te communiceren, vooral vanwege de kritische ziekte of wanneer ze zijn mechanisch geventileerde (MV). De toegenomen belangstelling voor ICU resultaat patiënt-gerelateerde maatregelen heeft versterkt de behoefte aan gestructureerde en betrouwbare technieken voor Nociceptieve beoordeling wanneer een patiënt niet in staat om verslag pijn en ongemak. Pogingen om deze behoefte hebben belemmerd door het ontbreken van specifieke, reproduceerbare en haalbaar controlehulpprogramma's. In de afgelopen jaren heeft aanzienlijke inspanningen zijn gericht op artsen te voorzien van meer objectieve Nociceptieve parameters. Echter vele studies uitgevoerd in de ICU hebben gericht op het gebruik van vital signs als mogelijk surrogaten voor pijn beoordeling en ten grondslag liggen niet voor het gebruik van bloeddruk of hartslag als een bepaalde parameter voor pijn7,8.
Zoals gemeld in het vorige onderzoek, onbehandelde pijn aanzienlijk patiëntenoutcomes compromissen en moet daarom altijd worden beoordeeld onafhankelijk van de vitale functies en evaluaties moeten niet worden beïnvloed door een patiënt onvermogen om te communiceren7, 8,9,10,11,12. Deze aanpak van de objectieve beoordeling van de Nociceptieve heeft verworven aanzienlijke steun als gevolg van de bekende negatieve gevolgen van pijn. Vooral in ICU patiënten, fysiologische en psychologische effecten kunnen aanzienlijke en langdurige en kunnen leiden tot aanzienlijke afname gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven13,14.
Op dit moment geen objectieve pijn monitoringsprotocol bestaat die gemakkelijk kan worden toegepast op een grote groep van ernstig zieke patiënten. De uitvoering van objectieve evaluatie-instrumenten in ICU patiënten kan optimaliseren pijnbeheersing en daarmee te voorkomen dat de ontwikkeling van centrale sensitisatie syndromen. Bovendien opioïden-geïnduceerde hyperalgesia (Lissabon), chronification van pijn en langdurige pijn-gerelateerde morbiditeit kan afnemen. Tot slot, kan de toepassing van Nociceptieve reflex evaluatie-instrumenten bieden een uniek translationeel platform waarop nieuwe farmacologische pijnstillende stoffen kunnen worden getest.
Het doel van de voorgestelde methodologie moet bieden een overzicht van de technische voorschriften en een nauwkeurige beschrijving van de protocollen die worden gebruikt om te beoordelen van Nociceptieve reflexen bij non-communicatieve ICU patiënten. Globaal, wij streven naar een uitvoerige gids voor het gebruik van objectieve pijn prestatiemetingsprogramma's in de ICU en in andere omstandigheden waarin ingetogen of onbewuste patiënten beoordeeld moeten worden.
Ernstig zieke onbewuste volwassenen toegelaten aan de ICU waren gescreend voor studie opname vanaf oktober 2016 tot December 2017. Alle waren mechanisch geventileerd en een strikte analgosedation protocol met propofol/remifentanil ontvangen of propofol/sufentanil, dat zijn de twee meest gebruikte regelingen in ons ziekenhuis. Een geschiedenis van oogheelkundig chirurgie, bekende leerling reflex stoornissen, Horner van Adie syndroom, vorige oog trauma, craniale zenuw laesies of acute intracraniële hypertensie veroorzaakt door traumatisch hersenletsel, tumor compressie of bloeden, fulminant beroerte, bekend (poly) neuropathie verband houdt met diabetes of andere neurologische aandoeningen bekend te beïnvloeden reflex activiteit, intra- of Extracorporele behandelingen (pacemaker, intra-aorta ballon pomp, extracorporele leven ondersteuning), chronische gebruik van opioïden (> 3 maanden), leeftijd < 18 jaar, en het gebruik van actuele storende oogdruppels (atropine, phenylephrine), alpha2 adrenergic agonisten15, het gebruik van andere protocollen dan door de neuromusculaire blokkering agenten of inclusie criteria beschreven werden gedefinieerd als analgosedation uitsluitingscriteria.
De demografische variabelen en de medische gegevens van de ingeschreven onderwerpen, met inbegrip van het vereenvoudigd Acute fysiologie Score II (SAPS II),16 werden gehaald uit de digitale patiënt data managementsysteem (b.v.Metavision).
Evaluatie van pijn
ICU patiënten waren gescreend voor opneming van de studie, die een medische geschiedenis en toelating diagnose vereist te beoordelen van de bovengenoemde criteria van insluiting en uitsluiting. Fysiologische reflexen werden beoordeeld in de omgeving van de ICU in levensechte omstandigheden: geen specifieke wijzigingen werden aangebracht met betrekking tot de controle van temperatuur of lawaai. Reflex beoordeling werd geëxecuteerd tijdens de werkuren overdag bij de individuele patiënt kamer van ongeveer 20 ° C. Alle gegenereerde gegevens (reflex kenmerken) kan door elk van de twee apparaten worden opgeslagen wanneer deze functie is ingeschakeld op de touch-screen display.
Meting van de leerling dilatatie Reflex
Een pupillometry apparaat werd gebruikt voor leerling dilatatie reflex (PDR) evaluatie met behulp van infrarood video-opname voor kwantitatieve leerling grootte evaluatie. Voor de toepassing van gestandaardiseerde Nociceptieve stimulatie, werden twee lage-impedantie Ag-AgCl elektrodes geplaatst op het huidgebied wordt geïnnerveerd door de mediane zenuw op de linkerarm na voorbereiding van de huid (Figuur 1). De huidige wordt vastgesteld op 60 milliampères (mA) met een maximale aanvaardbare weerstand van 5 kOhms, definiëren van een voedingsspanning beperking van 300 volt (V).
PDR evaluatie werd uitgevoerd met behulp van een ingebouwde bestaat pijn index (PPI) meting protocol dat een automatische elektrische stimulatie patroon voor dynamische leerling reflex evaluatie genereert. Gestandaardiseerde schadelijke stimulatie werd toegepast met toenemende intensiteit (van 10 tot 60 mA mA met incrementele stappen van 10 mA, een duur van 1 s, en een pulsbreedte van 200 µs) tot bestaat dilatatie meer dan 13% ([maximale diameter - minimale diameter] / maximale diameter * 100) of maximale stimulatie op 60 mA werd bereikt. Wanneer de vastgestelde criteria werden bereikt, stimulatie automatisch onderbroken werd en een PPI score werd weergegeven (tabel 1). Basislijn pupilgrootte (vóór gestandaardiseerde schadelijke stimulatie), leerling reflex amplitude (PRA), intensiteit van de stimulatie en de PPI-score werden geregistreerd. De duur van de meting van de PDR was tussen de 2 en 16 seconden, afhankelijk van het aantal vereiste stimulaties.
Verschillende studies hebben voorgesteld het gebruik van pupillometry bij non-communicatieve ICU volwassenen. Paulus et al. aangetoond dat PDR evaluatie analgesie eisen tijdens Endotracheale aspiratie17kan voorspellen. Bovendien, deze methode kan onthullen verschillende niveaus van analgesie en discriminerende eigenschappen met betrekking tot de verschillende soorten schadelijke procedures18,19kon hebben. Onlangs, heeft wetenschappelijk belang is gericht op het gebruik van specifieke protocollen voor de beoordeling van de PDR vanwege hun lage stimulatie stromingen. Het protocol van de PPI voorgesteld in onze aanpak is eerder onderzocht in narcose volwassenen, onthullen een significante correlatie tussen PDR en opioïden administratie20. Bovendien, Sabourdin et al. 21 aangetoond dat PDR kan worden gebruikt om te begeleiden van individuele intraoperatieve remifentanil administratie en daardoor intraoperatieve opioïden consumptie en de postoperatieve redding analgesie eisen verminderen.
Meting van de Nociceptieve flexie-Reflex
Om te beoordelen van de rol van primaire afferent vezels in de transmissie van Nociceptieve signalen van perifere nociceptors naar de sympathieke keten, werd de Nociceptieve flexie-reflex (NVW) geëvalueerd. Reflex verdieping is gemedieerde nadat de A-delta vezels worden geactiveerd door een complexe interactie tussen neuronen gelegen in de dorsale Hoorn van het ruggenmerg22. Rhudy en collega's beschreef de RIII reflex, een late reactie van de NFR met hoge-drempel Nociceptieve eigenschappen gemeten electromyographically (EMG) over de musculus biceps femoris na activering van de nociceptor. 23
Toenemende elektrische stimulaties worden uitgevoerd via cutane Ag-AgCl elektrodes op de laterale malleolus; triggering de uitsluitend sensorische sural zenuw. De reflex reactie wordt geëvalueerd in tijd en amplitude via EMG opname (Figuur 2; Herdrukt met toestemming van PH Dr. med. Jan Baars, Managing Director, Dolosys GmbH.).
Na Willer et al., met behulp van de beschreven reflex registratie setup, kan de intensiteit van de vereiste stimulatie te ontlokken de NVW (drempel bijhouden) worden gebruikt als een objectieve beoordeling van de Nociceptieve correleren met subjectieve pijn scores24 , 25 , 26 , 27 , 28. vervolgens talrijke studies zijn uitgevoerd om reflex kenmerken (voornamelijk reflex drempel en amplitude) en hun correlatie met pijn intensiteit sensatie in de bewuste volwassenen te identificeren. Deze studies is gebleken dat de reflex drempel en antwoord amplitude nauw verwant is aan de pijn intensiteit27,29,30. Gestandaardiseerde NFR scoren criteria, zoals de reflex piek en de gemiddelde reflex EMG activiteit, kunnen bovendien worden gebruikt als betrouwbare criteria voor het definiëren van deze NFR23,31,32. Volgens recent onderzoek toonde de gedefinieerde reflex eigenschappen bij te dragen tot de NVW, ondanks hun empirisch afgeleide oorsprong, goede test-hertest reliabilities33,34. De duur van de NFR opname, rekening houdend met de (variabele) stap grootte verscheidenheid (0,5 mA - 2 mA), interstimulus interval van 8 seconden met een interval randomisatie van 20% mogelijk gewenning en reflex bereik tussen 90-180 ms na stimulatie35 te voorkomen , was tussen 5 en 15 minuten, afhankelijk van de nodige stimulatie intensiteit te ontlokken de NFR en dus het aantal vereiste stimulaties (maximaal 100 mA).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Deze single-center cohortstudie werd uitgevoerd volgens de ethische normen van de ICH GCP en de verklaring van Helsinki nadat het werd goedgekeurd door de Raad van bestuur en ethiek Commissie van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (studie op institutionele beoordeling id: 16/33/334). De studie werd geregistreerd bij Clinicaltrials.gov (NCT02916004) voor zijn inleiding.
Alle opgenomen patiënten waren verdoofd overeenkomstig de sedatie protocol vóór de inschrijving van de studie van de standaard ziekenhuis. De patiënten werden naar een Richmond agitatie-sedatie schaal (RASS) ingesteld door de arts van de ICU getitreerd. Patiënten werden verdoofd aan een RASS - 4 vóór integratie van de studie. Alle patiënten werden routinematig getitreerd om een gedrag pijn schaal (BPS) van 3 door het ICU analgosedation protocol.
Opmerking: Bepalen van therapeutische maatregelen uitsluitend op basis van de prikkelbaarheid van de reflexen opgenomen pijn wordt niet aanbevolen. Bij de interpretatie van de metingen, moeten de mogelijke effecten op de efferent tak van de reflex boog worden beschouwd. Patiënten die verdoofd of verdoofd hebben een hogere reflex pijngrens dan niet-verdoofd patiënten. Voor reflex beoordeling, kunnen de hogere stromen worden verlangd. Bewaking van fysiologische parameters (hartslag, bloeddruk, ademhalingstarief) wordt aanbevolen.
1. voorzorgsmaatregelen
- Controleer of de mogelijke verstrengeling voor beheersing van geluidhinder (andere apparaten, alternerend matras).
- Controleer of als de omgevingstemperatuur in het normale bereik is.
2. plaatsing van het onderwerp
- Plaats de patiënt in het bed om hoeken van 120° van flexie van de heup- en 130-160° bij de knie.
- Plaats de palmair zijde van de pols naar boven.
- Zorg ervoor dat het oog niet-gemeten is gesloten tijdens het reflex opnemen.
3. voorbereiding van de huid voor toepassing van de elektrode
Opmerking: Dit zal verminderen de impedantie van de elektrode.
- Knippen of scheren van de haren op de sites van toepassing.
- Controleer de toepassing sites, ze moeten schoon en droog. Indien nodig, een bodylotion verwijderen door het reinigen van de huid met water en zeep en wrijf de huid zachtjes met een dry-wash doek of gaas.
- Abrade de toepassing sites met beschikbare schurend materiaal. Gebruik het papier van de voorbereiding huid over een groot gebied in plaats van slechts één swipe.
- Elke elektrode toepassing onmiddellijk na de voorbereiding van de huid.
4. plaatsing van de elektroden voor leerling dilatatie Reflex (PDR) beoordeling
Opmerking: Raadpleeg de cijfers voor een overzicht van de toepassing van de elektroden. Magnetische en elektrische velden kunnen verschijnen als achtergrondruis of andere artefacten in het spoor van de meting. Maximale aanvaardbaar geluidsniveau met behulp van het protocol van de achterban ligt van waarden hoger dan 10 µV. hoge geluidsniveau wordt gedefinieerd als de maximale amplitude in het gebied vóór de stimulatie ('lawaai gebied', dat wil zeggen, -130 ms omhoog-10 ms voor stimulatie) groter is dan Deze verstelbare drempel ('aanvaardbaar-maximale geluidsniveau'). Ruiswaarden worden niet gebruikt voor de berekening van de drempel en de stimulatie met de stroomsterkte wordt herhaald totdat een EMG signaal met geen lawaai wordt bepaald. Als u wilt beperken het vóórkomen van artefacten, controleert u of dat het apparaat is bijgewerkt naar de nieuwste versie. Artefacten kunnen worden verlaagd door optimale elektrode plaatsing en voorbereiding van de huid.
- Ag-AgCl elektrodes met zeer geleidende natte gel gebruiken om te zorgen voor een optimale signaal tijdens de opname van de reflex.
- Het handhaven van een inter elektrode afstand van 30 mm (centrum-naar-midden).
- Plaats twee stimulatie elektroden voor PDR opname, op de pols op het huidgebied wordt geïnnerveerd door de mediane zenuw, houden de palmair zijde van de pols naar boven zijn gericht.
5. plaatsing van de elektroden voor Nociceptieve flexie Reflex (NVW) beoordeling
Opmerking: Raadpleeg de cijfers voor een overzicht van de toepassing van de elektroden.
- Gebruik van de twee stimulatie-elektroden op de enkels en plaats de elektroden distale aan de laterale malleolus; het gebied sural zenuw stimuleren.
- Gebruik twee registratie elektroden voor EMG opname op de musculus biceps femoris. Plaats de elektroden vier vinger gehoorzamende boven de popliteale fossa, achterste aan de tractus iliotibialis band op de ipsilaterale been.
- Gebruik een referentie-elektrode, geplaatst op de pees van de quadriceps.
6. de veiligheidscontrole
- De materialen identificeren waarvoor maar: batterijstatus (PDR tool), de toegankelijkheid van een stekker verbinding in de buurt (NFR evaluatie monitor), lood draden en verbindingen aan de gelabelde apparaat sockets.
- Identificeren van de patiënt: patiëntnummer, medische geschiedenis, huidige medicatie, gedrag pijn schaal en diepte van de sedatie.
7. bestaat dilatatie Reflex beoordeling: Aan de slag
- De leidende draad sluit aan op de stimulatie elektroden op de pols. Controleer of het zwart-geëtiketteerden deel is aangesloten aan de meest distale elektrode.
- De infrarood camera inschakelen.
- Selecteer het protocol dat meting: 'bestaat pijn index' (PPI) via menuselectie op de touch-screen display. Voer een impedantie-besturingselement aangegeven door de gekleurde symbolen, als nodig de procedure voorbereiding herhalen.
- De camera en eye cabine met water reinigen en ontsmetten.
8. bestaat dilatatie Reflex beoordeling: installatie
- Open het ooglid en plaats van de camera in een optimale positie.
- Laat de rubberen oogschelp rusten op de baan, omsluiten het hele oog.
- Controleer of leerling detectie correct is ingesteld en de camera aanpassen indien nodig. De exploitant wellicht aan de orde stellen van het ooglid meer.
- Centreren van de leerling in het midden van het scherm en controleer of de positie door het nastreven van een leerling volledig groen gekleurd.
- Sluit het contralaterale oog, verminderen de consensuele lichte reactie.
- Wachten op een minste 5 seconden om te beginnen met de meting, zorgen voor een stabilisatie-periode die nodig is voor de leerling accommodatie (meting van de donkere omgeving).
9. bestaat dilatatie Reflex beoordeling: meting
- Start de test door de trigger-knop te drukken. Houd de knop ingedrukt totdat de beoordeling van de leerling voltooid is (enkele seconden). Zorgen dat de gehele meting cyclus wordt uitgevoerd door 2 hoorbare signalen (eerst aan het begin, tweede wanneer de test is voltooid)
- Verplaats de camera niet tijdens de meting; een aftelprocedure wordt weergegeven op het scherm wanneer de intensiteit van de stimulatie is automatisch verhogen van 10 mA tot maximaal 60 mA.
- Identificeren van de resultaten automatisch weergegeven na 15 seconden op het scherm
Basislijn pupilgrootte (mm) voor schadelijke stimulatie (gele horizontale lijn).
Maximale pupilgrootte (mm) na schadelijke stimulatie (witte horizontale lijn).
Verschillende niveaus van schadelijke stimulaties door gekleurde banden en waarden.
Maximale leerling variatie (% en mm).
PPI score - De resultaten van de meting opslaan door te klikken op het pictogram na beoordeling van de leerling.
10. Nociceptie flexie-Reflex beoordeling: aan de slag
- Sluit de draden van de voorsprong voor stimulatie, opname en verwijzing. Controleren of de zwarte-geëtiketteerden onderdelen zijn gekoppeld aan de meest distale elektroden; wit is voor de refe-rentiewaarde opnemen bij de knie.
- Schakel het apparaat in wanneer aangesloten op een stroomvoorziening. Identificeren de USB flitsaandrijving als gegevensopslag is gewenst.
11. Nociceptieve flexie-Reflex beoordeling: installatie
- Druk op de knop instellingen om te gaan naar het menu Netwerkconfiguratie om te controleren of de instellingen van de stimulatie en de drempel bepaling procedure voor reflex metingen in onbewuste ingetogen patiënten.
- Controleer of de dat meting techniek is over het bijhouden van de drempel.
- Controleer of dat het type van de Stimulus wordt bepaald als RIII reflex.
- Selecteer uit wanneer u wordt gevraagd om invoer van de NRS.
- Kies piek Z Score als criterium van de evaluatie.
- Gebruik > 100 aantal prikkels.
- Initiëren van stimulatie bij 1 mA intensiteit, met de minimale en maximale stap-grootte van 0,5 mA.
- Controleer of het Interstimulus interval wordt gedefinieerd als 8 s met een reflex bereik van 90-180 ms.
12. Nociceptieve flexie-Reflex beoordeling: meting
- Start de meting, dat wil zeggen, automatische reflex drempel bijhouden.
- Verminder impedances bij 'hoog geluidsniveau' wordt weergegeven door het herhalen van het protocol van de voorbereiding van huid.
- Omgaan met reflex.
- De stromingen die is toegepast op de patiënt en het aantal stimulaties identificeren.
- Identificatie van het rauwe EMG weergegeven 200 ms voordat aan 300 ms na stimulatie via de EMG elektrode op de dij.
- Identificeer de reflex bereik en de reflex drempelwaarde. De parameter wordt numeriek (waarde in mA).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
We hebben beide reflex evaluaties in een totaal van 40 kritisch slecht geventileerde onderwerpen (38% vrouwen) aan de faculteit van de ICU met behulp van het eerder beschreven protocol gebruikt. Patiënten met verschillende indicaties voor analgo-sedatie waren opgenomen: 58% voor primaire respiratoire insufficiëntie, 23% als gevolg van meerdere orgaanfalen, 10% van de patiënten had een septische shock, en 9% werden gedefinieerd als het om andere redenen (bijvoorbeeld wordt verdoofd cardiogeen redenen). Alle metingen werden uitgevoerd door de dezelfde onderzoeker. Kalmerende agent doseren was nooit aangepast tijdens de beoordeling. De leerling-kenmerken en EMG reacties zijn weergegeven in tabel 2.
Vital signs bleef onveranderd gedurende de metingen moet zelfs met hoge (> 60 mA) Nociceptieve stimulatie. Daarom moest geen Nociceptieve reflex beoordeling voortijdig worden als gevolg van een toename van de bloeddruk, hartslag of verandering in ventilatoire parameters. Identificatie van de PDR kon in alle vakken via het protocol beschreven. De NVW werd echter geïdentificeerd in slechts 72% van de patiënten. Bovendien, NFR drempel bijhouden niet mogelijk was bij 13% van de patiënten ondanks optimale meetomstandigheden, hetgeen wijst op een diepe analgosedation niveau. Echter, buitensporige Nociceptieve stimulatie (d.w.z., stimulatie stromingen boven 100 mA) werd niet gebruikt.
Figuur 1: schematische voorstelling van de elektrode toepassing voor gestandaardiseerde Nociceptieve stimulatie gewend ontlokken de PDR. Toepassing van de twee stimulatie-elektroden op het huidgebied wordt geïnnerveerd door de mediane zenuw.
Figuur 2: schematische voorstelling van de elektrode aanvraag voor beoordeling van de NFR. Toepassing van de twee stimulatie-elektroden op de huidgebied wordt geïnnerveerd door de nervus sural, twee opname elektroden geplaatst op de ipsilaterale musculus biceps femoris en 1 referentie-elektrode. Houd er rekening mee dat de voorsprong van de zwarte draad is gekoppeld aan de meest distally geplaatste elektrode en de voorsprong van de rode draad is gekoppeld aan de proximale elektrode (met dank aan Dolosys GmbH, PD Dr med. Jan Baars, Managing Director). Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
| Maximale stimulatie intensiteit (mA) | Leerling reactiviteit | Gegenereerde PPI score |
| 10 | Leerling dilatatie is meer dan 13% gedurende 10-mA stimulatie | 9 |
| 20 | Leerling dilatatie is meer dan 13% tijdens 20-mA stimulatie | 8 |
| 30 | Leerling dilatatie is meer dan 13% gedurende 30-mA stimulatie | 7 |
| 40 | Leerling dilatatie is meer dan 13% tijdens de 40-mA stimulatie | 6 |
| 50 | Leerling dilatatie is meer dan 13% tijdens de stimulatie van de 50-mA | 5 |
| 60 | Leerling dilatatie is meer dan 13% gedurende 60-mA stimulatie | 4 |
| 60 | Leerling dilatatie is meer dan 13% tijdens de tweede 60-mA-stimulatie | 3 |
| 60 (5% < dilatatie < 13%) | Leerling dilatatie is meer dan 13% tijdens de derde 60-mA-stimulatie | 2 |
| 60 (dilatatie ≤ 5%) | Leerling dilatatie is meer dan 13% tijdens de laatste 60-mA-stimulatie | 1 |
| Opmerking: indien de leerling-dilatatie meer dan 20% tijdens de stimulatie is, de PPI-score wordt verhoogd met één punt | ||
Tabel 1: PPI scoren algoritme.
| Analgesia Protocol | Algemene | Remifentanil | Sufentanil | Geen opioïden |
| Aantal onderwerpen | 40 | 32 | 5 | 3 |
| PDR elicitable | 100% | 100% | 100% | 100% |
| PDR stimulatie intensiteit (bedoel ± SD, mA) | 49.75 ± 12.91 | 49.69 ± 2.31 | 54.00 ± 6,00 | 43.33 ± 6.67 |
| PDR PPI score (bedoel ± SD) | 4.55 ± 0.39 | 5.09 ± 0.50 | 4.00 ± 1,73 | 6.33 ± 0.88 |
| NFR elicitable | 72% | 69% | 60% | 0% |
| NFR meetfout (geen reflex beoordeeld) | 15% | 19% | 20% | - |
| NFR drempel (gemiddelde ± SD) | 44.93 ± 4.93 | 39.93 ± 4.65 | 48.22 ± 16.84 | 53.33 ± 8.37 |
Tabel 2: leerling-kenmerken en EMG reacties na Nociceptieve reflex beoordeling. 'Error' metingen worden gedefinieerd als hoge impedantie of lawaai problemen tijdens de metingen. Dit kan worden verklaard door moisturing huidproblemen of pathologie van de huid leidt tot suboptimale metingen of stopcontact dysfunctie.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Deze paper beschrijft de toepassing van twee Nociceptieve reflex apparaten voor objectieve (patiënt-onafhankelijk) pijn beoordeling in volwassen ICU patiënten. Bovendien, de evaluatie van de PDR en de NFR-kenmerken worden beschreven.
Pijn en delirium zijn gebruikelijk bij gehospitaliseerde patiënten, vaak in combinatie, en uitkomst parameters negatief kunnen beïnvloeden. In de ICU, worden opioïden vaak toegediend, soms in combinatie met andere kalmerende agentia, ter bescherming van de patiënten tegen stressvolle prikkels zoals verpleegkundige zorg of verschillende diagnostische of therapeutische ingrepen en ter verbetering van de mechanische ventilatie therapie, of ze kunnen nodig zijn als gevolg van kritische ziekte zijn. Uitgebreide gegevens blijkt echter dat de (onnodige) langdurige toediening van analgosedation aan ICU patiënten negatief morbiditeit en mortaliteit beïnvloedt. Bovendien kan de uitvoering van betrouwbare analgosedation voor evidence based protocollen verder te verbeteren patiëntenoutcomes36,37,38.
De beschreven reflex evaluatietechnieken kwaliteitsindicatoren in de gezondheidszorg kunnen worden beschouwd en zijn nauw verbonden met het gebruik van opioïden; verdere uitvoering kan leiden tot kortere ICU verblijven en verbeterde korte - en lange termijn resultaten. Bovendien meten van Nociceptieve reflex drempels via Nociceptieve evaluaties kan leiden tot gerichte en patiënt-specifieke opioïde administratie. Daarom, evaluatie en validatie van de beschikbare objectieve pijn assesment tools bij kritisch zieke patiënten zijn dringend noodzakelijk. Infrarood pupillometry voor PDR beoordeling heeft aangetoond veelbelovende resultaten39,40. In overeenstemming met eerdere studies, deze studie aangetoond dat pupillometry in onbewuste patiënten in een zeer technologische omgeving is haalbaar, snel en eenvoudig41,42. Bovendien is gebruikt de afgeleide score PPI, de behandelaar voorzien van een indicatie van het niveau van analgesie. Onze studie heeft duidelijk aangetoond dat de NFR routinematig kan worden geëvalueerd in ICU patiënten. Het werpt echter enkele belangrijke punten. Ten eerste NVW beoordeling mogelijk niet meetbaar als gevolg van de aanhoudende hoge elektrode impedantie ondanks maximale huid voorbereiding. Ten tweede, we geïdentificeerd patiënten bij wie NFR niet aanwezig, zelfs met de intensiteit van maximale stimulatie was. Ondanks het feit dat de NFR meting is meer een uitdaging om uit te voeren, heeft NFR drempel evaluatie aangetoond veelbelovende resultaten bij patiënten onder propofol-remifentanil sedatie43.
Reflex beoordeling van vaardigheden te verbeteren, raden de auteurs de performer sommige belangrijke stappen in aanmerking te nemen. Het is noodzakelijk om na te streven van een lage elektrode impedantie voor het genereren van hoge kwaliteit output. Als zodanig, reiniging van de huid met isopropyl alcohol moet worden beperkt tot patiënten bij wie elektrode hechting mogelijk problematisch (lotion bedekte huid) Aangezien het kan uitdrogen van de huid en daarom impedantie te verhogen. Wordt de huid op de elektrode toepassing site met beoogde materiaal bekrast zal meetvariabelen optimaliseren. Echter moet oppassen niet te verwonden de huid van de patiënt. Voor de beoordeling van het reflex, de gebruiker kan gemakkelijk uitvoeren een impedantie-besturingselement op een gelijkaardige manier voor beide apparaten, op zoek naar het gekleurde elektrode-symbool op het hoofdscherm. Een groen symbool geeft een optimale elektrode impedantie, een geel symbool impliceert een 'goede' impedantie. Wanneer het symbool rood is gekleurd, de impedantie is te hoog voor de meting en de huid voorbereiding procedure moet worden herhaald. Bovendien, het gebruik van (zeer) kleine stimulatie elektroden wordt aanbevolen (dat wil zeggen, 45 mm × 30 mm) om te voorkomen dat elektrode overlap, wat tot onjuiste reflex registratie leiden kan. Tot slot, het verkennen van de apparaatinstellingen voordat reflex meting als standaardinstellingen of stimulatie kenmerken kunnen wisselen tussen de verschillende bevolkingsgroepen van de patiënt. Het probleem voor de hand liggende is dat van hoge geen onnodige stromingen toepassing in voornamelijk wakker, bewuste patiënten.
Ondanks de groeiende belangstelling voor beoordeling van de fysiologische pijn in onbewuste patiënten2,16,17,18zijn er enkele beperkingen die moeten worden erkend voor beide apparaten. Meest in het bijzonder, de autogordelcontroles maakt gebruik van een ingebouwde meting model genaamd 'bestaat pijn index' bevattende tetanic stimulaties stapsgewijs te verhogen. Het protocol van de meting wordt gestopt wanneer de leerling meer dan 13% van de grootte van de basislijn, een vaste cut-off criteria verwijdt. Met behulp van deze ingebouwde limiet, wordt uitgegaan van het vóórkomen van tachycardie en hypertensie in reactie op Nociceptieve stimulaties. Hoewel pupillometry stimulatie modellen steeds vaker gebruikt worden, ontbreekt de volgende gegevens om deze hypothese te bevestigen. Bovendien ligt de ware uitdaging van dit model bij de praktische uitvoering van deze tests in gangbare klinische praktijk. Hoewel meer objectieve en patiënt-onafhankelijke Nociceptieve reflex metingen nieuwe perspectieven voor het beheer van de pijnstillende bieden kunnen, voorbereiding metingen vereisen en ongeveer 15 minuten (met name voor NFR beoordeling), die blijft uitdagend in een snelle werkomgeving. Bovendien zijn geen normatieve gegevens momenteel beschikbaar voor 'normale reflex bereiken' bij ernstig zieke patiënten. Optimaliseren van de vaardigheden en expertise van gezondheidswerkers met betrekking tot het gebruik van deze zeer innovatieve tools kan genereren buitengewone resultaten die kunnen verder classificeren analgesie niveaus, verbeteren pijn detectie, chronische pijn stoornissen voorkomen en inschakelen) her) evaluatie van pijnbehandeling. Bovendien kansen voor economische valorisatie kunnen ontstaan, en het gebruik van objectieve pijn assesment tools bieden een uniek translationeel platform voor het testen van nieuwe farmacologische, pijnstillende stoffen.
Metingen van objectievere Nociceptieve reflexen, zoals de PDR en NVW kunnen helpen clinici specifieke pijnstillende behoeften van patiënten, met name bij degenen die geen verslag pijn niveaus zelf kunnen evalueren. Of deze twee evaluatie-instrumenten kunnen worden toegepast op grote schaal in de dagelijkse praktijk blijft te bepalen. Het vermogen van beide innovatieve apparaten te voorspellen van Nociceptieve status en hun vermogen om het begeleiden van clinici in het optimaliseren van pijnstillende behandeling bij non-communicatieve ernstig zieke patiënten nog verdere onderzoek.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben niets te onthullen.
Acknowledgments
Dit werk werd gesteund door de departementale subsidies uit de multidisciplinaire pijn Center (PCT), anesthesiologie en kritieke geneeskunde afdelingen van de Antwerpse Universiteit ziekenhuis (UZA), België. Daarnaast werd een educatieve subsidie (Dehousse hoofdpersonage) ontvangen van de Universiteit Antwerpen (UA). De auteurs willen Dr. Tom Schepens bedanken voor zijn deskundige hulp bij herziening van dit artikel.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Neurolight Algiscan | ID Med, Marseille, France | Pupillometre 13235 | Infra red camera for pupil dilation reflex measurement |
| Paintracker | Dolosys GmbH, Belin, Germany | Paintracker V1 2497 | Nociception flexion reflex assessment tool |
| Red DotTrace Prep | 3M, Ontario, Canada | CV-0001-7353-0 | Skin surface preparation tape |
| Electrodes - BlueSensor N | Ambu, Ballerup, Denmark | BlueSensor N N-00-S/25 | Low-impedance Ag-AgCl skin electrodes |
References
- Chamorro, C., Romera, M. A.
- Lusk, B., Lash, A. A. The stress response, psychoneuroimmunology, and stress among ICU patients. Dimensions of Critical Care Nursing. 24 (1), 25-31 (2005).
- Bernardini, R., et al. Plasma beta-endorphin levels and natural-killer cells in two cases of congenital indifference to pain. Child's Nervous System. 8 (2), 83-85 (1992).
- Greisen, J., et al. Acute pain induces an instant increase in natural killer cell cytotoxicity in humans and this response is abolished by local anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. 83 (2), 235-240 (1999).
- Koga, C., et al. Anxiety and pain suppress the natural killer cell activity in oral surgery outpatients. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. 91 (6), 654-658 (2001).
- Yokoyama, M., et al. The effects of epidural block on the distribution of lymphocyte subsets and natural-killer cell activity in patients with and without pain. Anesthesia & Analgesia. 92 (2), 463-469 (2001).
- Arbour, C., Gelinas, C. Are vital signs valid indicators for the assessment of pain in postoperative cardiac surgery ICU adults? Intensive and Critical Care Nursing. 26 (2), 83-90 (2010).
- Rose, L., et al. Critical care nurses' pain assessment and management practices: a survey in Canada. American Journal of Critical Care. 21 (4), 251-259 (2012).
- Arroyo-Novoa, C. M., et al. Pain related to tracheal suctioning in awake acutely and critically ill adults: a descriptive study. Intensive and Critical Care Nursing. 24 (1), 20-27 (2008).
- Stotts, N. A., et al. Wound care pain in hospitalized adult patients. Heart & Lung. 33 (5), 321-332 (2004).
- Puntillo, K. A., et al. Challenge of assessing symptoms in seriously ill intensive care unit patients: can proxy reporters help? Critical Care Medicine. 40 (10), 2760-2767 (2012).
- Reardon, D. P., Anger, K. E., Szumita, P. M. Pathophysiology, assessment, and management of pain in critically ill adults. American Journal of Health-System Pharmacy. 72 (18), 1531-1543 (2015).
- Granja, C., Amaro, A., Dias, C., Costa-Pereira, A. Outcome of ICU survivors: a comprehensive review. The role of patient-reported outcome studies. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 56 (9), 1092-1103 (2012).
- Schelling, G., Kapfhammer, H. P. Surviving the ICU does not mean that the war is over. Chest. 144 (1), 1-3 (2013).
- Larson, M. D. Effect of dexmedetomidine, an a2-adrenoceptor agonist, on human pupillary reflexes during general anaesthesia. British Journal of Clinical Pharmacology. 51, 27-33 (2001).
- Le Gall, J. R., Lemeshow, S., Saulnier, F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. The Journal of the American Medical Association. 270 (24), 2957-2963 (1993).
- Paulus, J., et al. Pupillary reflex measurement predicts insufficient analgesia before endotracheal suctioning in critically ill patients. Critical Care. 17 (4), R161 (2013).
- Constant, I., et al. Reflex pupillary dilatation in response to skin incision and alfentanil in children anaesthetized with sevoflurane: a more sensitive measure of noxious stimulation than the commonly used variables. British Journal of Anaesthesia. 96 (5), 614-619 (2006).
- Li, D., Miaskowski, C., Burkhardt, D., Puntillo, K. Evaluations of physiologic reactivity and reflexive behaviors during noxious procedures in sedated critically ill patients. Journal of Critical Care. 24 (3), e479-e413 (2009).
- Wildemeersch, D., Baeten, M., Peeters, N., Saldien, V., Vercauteren, M., Hans, G. Pupillary dilation reflex and pupillary pain index evaluation during general anaesthesia: a pilot study. RJACC. , (2018).
- Sabourdin, N., et al. Pupillometry-guided Intraoperative Remifentanil Administration versus Standard Practice Influences Opioid Use: A Randomized Study. Anesthesiology. 127 (2), 284-292 (2017).
- Skljarevski, V., Ramadan, N. M. The nociceptive flexion reflex in humans -- review article. Pain. 96 (1-2), 3-8 (2002).
- Rhudy, J. L., France, C. R. Defining the nociceptive flexion reflex (NFR) threshold in human participants: a comparison of different scoring criteria. Pain. 128 (3), 244-253 (2007).
- Willer, J. C., Bathien, N. Pharmacological modulations on the nociceptive flexion reflex in. Pain. 3 (2), 111-119 (1977).
- Willer, J. C. Comparative study of perceived pain and nociceptive flexion reflex in man. Pain. 3 (1), 69-80 (1977).
- Willer, J. C., Boureau, F., Berny, J. Nociceptive flexion reflexes elicited by noxious laser radiant heat in man. Pain. 7 (1), 15-20 (1979).
- Chan, C. W., Dallaire, M. Subjective pain sensation is linearly correlated with the flexion reflex in man. Brain Research. 479 (1), 145-150 (1989).
- Guieu, R., Blin, O., Pouget, J., Serratrice, G. Analgesic effect of indomethacin shown using the nociceptive flexion reflex in humans. Annals of the Rheumatic Diseases. 51 (3), 391-393 (1992).
- Rhudy, J. L., Williams, A. E., McCabe, K. M., Nguyen, M. A., Rambo, P. Affective modulation of nociception at spinal and supraspinal levels. Psychophysiology. 42 (5), 579-587 (2005).
- Willer, J. C., Boureau, F., Albe-Fessard, D. Supraspinal influences on nociceptive flexion reflex and pain sensation in man. Brain Research. 179 (1), 61-68 (1979).
- Rhudy, J. L., France, C. R. Reliability and validity of a brief method to assess nociceptive flexion reflex (NFR) threshold. Journal of Pain. 12 (7), 782-791 (2011).
- France, C. R., Rhudy, J. L., McGlone, S. Using normalized EMG to define the nociceptive flexion reflex (NFR) threshold: further evaluation of standardized NFR scoring criteria. Pain. 145 (1-2), 211-218 (2009).
- Jurth, C., Rehberg, B., von Dincklage, F. Reliability of subjective pain ratings and nociceptive flexion reflex responses as measures of conditioned pain modulation. Pain Research and Management. 19 (2), 93-96 (2014).
- Lewis, G. N., Rice, D. A., Jourdain, K., McNair, P. J. Influence of stimulation location and posture on the reliability and comfort of the nociceptive flexion reflex. Pain Research and Management. 17 (2), 110-114 (2012).
- Sandrini, G., et al. The lower limb flexion reflex in humans. Neurobiology. 77, 353-395 (2005).
- Chanques, G., et al. Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit. Critical Care Medicine. 34 (6), 1691-1699 (2006).
- Robinson, B. R., et al. An analgesia-delirium-sedation protocol for critically ill trauma patients reduces ventilator days and hospital length of stay. Journal of Trauma. 65 (3), 517-526 (2008).
- Payen, J. F., et al. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Critical Care Medicine. 29 (12), 2258-2263 (2001).
- Sabourdin, N., et al. Pupillometry-guided Intraoperative Remifentanil Administration versus Standard Practice Influences Opioid Use: A Randomized Study. Anesthesiology. 127 (2), 284-292 (2017).
- Lukaszewicz, A. C., et al. The relevance of pupillometry for evaluation of analgesia before noxious procedures in the intensive care unit. Anesthesia & Analgesia. 120 (6), 1297-1300 (2015).
- Wildemeersch, D., et al. Pain assessment by pupil dilation reflex in response to noxious stimulation in anaesthetized adults. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. , (2018).
- Larson, M. D., et al. Portable infrared pupillometry in critical care. Critical Care. 20 (1), 161 (2016).
- Von Dincklage, F., et al. Monitoring of the responsiveness to noxious stimuli during anaesthesia with propofol and remifentanil by using RIII reflex threshold and bispectral index. British Journal of Anaesthesia. 104 (2), 201-208 (2010).
