Objektiv Nociceptive vurdering i ventilert ICU pasienter: en mulighetsstudie Pupillometry og den Nociceptive strekking refleks

Summary

Smerter vurdering i bedøvet pasienter som ikke kan kommunisere med omverdenen på noen måte er fortsatt utfordrende til tross for utvikling av nyskapende objektive smerter vurdering verktøy. I dette prosjektet vurderes den pupillary dilatasjon refleks og nociception refleksjoner reflex i kritisk syke, mekanisk ventilert voksne pasienter.

Abstract

Begrepet objektiv nociceptive vurdering og optimal smertebehandling har fått økende oppmerksomhet. Til tross for kjente negative kort – og langsiktige konsekvensene av uløste smerte eller overdreven analgosedation fortsatt tilstrekkelig nociceptive overvåking utfordrende i ikke-kommunikative, kritisk syke voksne. I intensivavdelingen (ICU) utføres rutinemessig nociceptive evaluering av delta sykepleier med atferd smerte skala (BPS) i mekanisk ventilasjon pasienter. Denne vurderingen er begrenset av medisinering bruk (f.eks nevromuskulære blokkere agenter) og den iboende subjektive karakteren av nociceptive evaluering av tredjeparter.

Her beskriver vi bruker to nociceptive refleks testing enheter som verktøy for objektiv smerte evaluering: pupillary dilatasjon reflex (PDR) og nociception refleksjoner reflex (NFR). Disse måleverktøy er ikke-invasiv og godt tolerert, gir leger og forskere objektiv informasjon om to ulike nociceptive behandling veier: (1) den smerte-relaterte autonome reaktivitet og (2) det stigende komponent i somatosensory. Bruk av PDR og NFR målinger er foreløpig begrenset til spesialiserte klinikker og forskningsinstitusjoner på grunn av inntrykk som dette er teknisk krevende eller tidkrevende prosedyrer, eller selv på grunn av mangel på kunnskap om deres eksistens.

Ved å fokusere på de to ovennevnte nociceptive refleks vurderingene, evaluert denne studien deres gjennomførbarhet som fysiologiske smerte måling inne daglig praksis. Forfølge nye teknologier for å vurdere analgesi nivået i bevisstløs pasienter kan forbedre personlige farmakologisk behandling og pasienten relaterte utfallsmål. Derfor må fremtidig forskning inkludere store velutformede kliniske studier i virkelige omgivelser.

Introduction

Mange kritisk syke pasienter i intensivavdelingen (ICU) er utsatt for å oppleve smerte under daglig omsorg eller når diagnostic eller terapeutisk prosedyrer. Substandard nociceptive evaluering og påfølgende suboptimal smertebehandling kan øke stress og angst¹. Vedvarende smerte ikke bare øker sirkulerende katekolaminer, kompromisser vevsperfusjon og reduserer oksygen levering² men også aktiveres katabolske hypermetabolism, dermed bidra til hyperglykemi, lipolyse og muskel tap. Alle disse elementene svekke helbredelsesprosessen og øke risikoen for infeksjoner^3,4,5,6.

Som det fremgår av International Association for studier av smerte (IASP), må klinikere bruke smerter vurdering verktøy som er gyldige for alle pasienter, og selv rapporterer fortsatt golden standarden for smerte evaluering. Men det er mange situasjoner i hvilke pasienter ikke klarer å kommunisere, spesielt kritisk sykdom eller når de er mekanisk ventilasjon (MV). Økt interesse i ICU pasient-relaterte utfallsmål har forsterket behovet for strukturert og pålitelige teknikker for nociceptive vurdering når en pasient ikke kan rapporten smerte og ubehag. Forsøk på å møte blitt hemmet av mangel på spesifikke, reproduserbare og mulig avlytting verktøy. De siste årene, har betydelig innsats vært rettet mot å gi leger med mer objektiv nociceptive parametere. Men mange studier utført i ICU har fokusert på bruk av vitale som mulig surrogater for smerter vurdering og ligger til grunn for ikke for å bruke blodtrykk eller puls som en bestemt parameter for smerte^7,8.

Som rapportert tidligere forskning, ubehandlet smerte betydelig kompromisser pasientens utfall og bør derfor alltid vurderes uavhengig av vitale og vurderinger bør ikke bli påvirket av en pasientens manglende evne til å kommunisere^{7, 8,9,10,11,12}. Denne tilnærmingen av objektiv nociceptive vurdering har fått betydelig støtte på grunn av de kjente negative konsekvensene av smerte. Spesielt i ICU pasienter, fysiologiske og psykologiske virkninger kan være betydelige og langvarige og kan betydelig redusere helsemessige livskvalitet^13,14.

Foreløpig ingen objektive smerte overvåking protokollen finnes som lett kan brukes til en stor gruppe av kritisk syke pasienter. Gjennomføringen av objektiv vurdering verktøy i ICU pasienter kan optimalisere smertebehandling og dermed hindre utviklingen av sentrale sensibilisering syndromer. Videre opioid-indusert hyperalgesia (OIH), chronification av smerte og langvarig smerte-relaterte sykelighet kan redusere. Til slutt, anvendelse av nociceptive refleks sikkerhetsverktøy kan tilby en unik translasjonsforskning plattform der nye farmakologiske smertestillende forbindelser kan testes.

Målet med den foreslåtte metoden er å gi en oversikt over de tekniske kravene og gi en presis beskrivelse av protokollene som brukes til å vurdere nociceptive reflekser i ikke-kommunikative ICU pasienter. Samlet mål å tilby en omfattende guide for bruk av objektive smerte måleverktøy i ICU og i andre tilfeller der bedøvet eller ubevisste pasienter må vurderes.

Kritisk syke bevisstløs voksne innrømmet å ICU ble vist for studien inkludering fra oktober 2016 til desember 2017. Alle var mekanisk ventilasjon og mottatt en streng analgosedation protokoll som inneholder propofol/remifentanil eller propofol/sufentanil, som er to mest brukt ordninger i vårt sykehus. En logg over ophthalmologic kirurgi, kjent elev refleks lidelser, Horner eller Adøs syndrom, tidligere øyet traumer, cranial nerve lesjonene eller akutt intrakranielt hypertensjon forårsaket av traumatisk hjerneskade, tumor kompresjon eller blødning, fulminant slag, kjent (poly) nevropati knyttet til diabetes eller andre nevrologiske lidelser som er kjent for å påvirke refleks aktivitet, intra- eller ekstrakorporal behandling (pacemaker, intra-aorta ballong pumpe, ekstrakorporal livet støtte), kronisk opioidbruk (> 3 måneder), alder < 18 år, og bruk av aktuelle forstyrrende øyedråper (atropin, phenylephrine), α2 adrenerge agonister¹⁵, bruk av andre analgosedation protokoller enn beskrevet av inklusjonskriterier eller nevromuskulære blokkere agenter ble definert som utelukkelse kriterier.

Demografiske variablene og medisinske data registrert fagene, inkludert den forenklet akutt fysiologi Score II (SAFTER II),¹⁶ ble Hentet fra den digitale pasientdata styringssystemet (f.eksMetavision).

Smerter vurdering

ICU pasienter ble vist for studien inkludering, som krevde en medisinsk historie og opptak diagnose å vurdere inkludering og ekskludering kriteriene nevnt ovenfor. Fysiologiske reflekser ble vurdert i ICU miljøet under virkelige forhold: ingen endringer ble gjort om temperatur eller støy. Reflex vurdering ble utført under dagtid arbeidstid på enkelte pasient rom på ca 20 ° C. Alle genererte data (refleks karakteristika) kan lagres av hver av de to enhetene når denne funksjonen er aktivert på berøring skjermen utfoldelse.

Måling av elev dilatasjon refleks

En pupillometry enhet ble brukt elev dilatasjon reflex (PDR) vurdering ved hjelp av infrarød videoopptak for kvantitative elev størrelse evaluering. For anvendelse av standardiserte nociceptive stimulering plassert to lav impedans Ag-AgCl elektroder på hud området innerveres av median nerve på venstre arm etter preparering av huden (figur 1). Gjeldende var fast på 60 milliampères (mA) med en maksimal akseptabel motstand av 5 kOhms, definere en spenning begrensning av 300 Volt (V).

PDR vurdering ble utført med en innebygd pupillary smerte indeks (PPT) måling protokoll som genererer en automatisk elektrisk stimulering mønster for dynamisk elev refleks evaluering. Standardisert skadelige stimulering ble brukt med økende intensitet (fra 10 mA til 60 mA med trinnvis trinn 10 mA, Varighet 1 s, og en pulsbredde på 200 µs) til pupillary dilatasjon større enn 13% ([maksimal diameter – minimal diameter] / maksimal diameter * 100) eller maksimal stimulering på 60 mA ble oppnådd. Når vilkårene ble nådd stimulering ble automatisk avbrutt og PPT poengsummen ble vist (tabell 1). Planlagte elev størrelse (før standardisert skadelige stimulering), elev refleks amplituden (PRA), stimulering intensitet og PPT poengsummen ble registrert. Varigheten av PDR måling var mellom 2 og 16 sekunder hvor mange nødvendig stimulations.

Flere studier har antydet bruken av pupillometry i ikke-kommunikative ICU voksne. Paulus et al. vist at PDR evaluering kan forutsi analgesi krav under endotracheal aspirasjon¹⁷. Videre er denne metoden kunne vise ulike nivåer av analgesi og kunne ha diskriminerende egenskaper om ulike typer skadelige prosedyrer^18,19. Nylig har vitenskapelig interesse vært rettet mot bruk av bestemte protokoller for PDR vurdering på grunn av strømninger lav stimulering. PPI protokollen foreslått i vår tilnærming har tidligere blitt undersøkt i bedøvet voksne, avslører en signifikant sammenheng mellom PDR og opioider administrasjon²⁰. Videre Sabourdin et al. ²¹ vist at PDR kan brukes til å veilede personlige intraoperativ remifentanil administrasjon og dermed redusere intraoperativ opioider forbruk og postoperativ redning analgesi krav.

Måling av Nociceptive strekking refleks

For å vurdere rollen primære afferente fiber i overføring av nociceptive signaler fra eksterne nociceptors til sympatisk kjeden, ble nociceptive strekking reflex (NFR) evaluert. Reflex elicitation er formidlet etter A-deltaet fiber er aktivert av et komplekst samspill mellom nerveceller i dorsal Hornet ryggmargen²². Rhudy og kolleger beskrevet RIII refleks, et sent svar av NFR med høy-terskel nociceptive egenskaper målt electromyographically (EMG) over biceps femoris muskelen etter nociceptor aktivisering. ²³

Økende elektrisk stimulations utføres kutan Ag-AgCl elektroder på den laterale malleolus, utløser utelukkende sensoriske sural nerve. Reflex svaret evalueres og amplitude gjennom EMG opptak (figur 2; Gjengitt med tillatelse fra PH Dr. med. Jan Baars, administrerende direktør, Dolosys GmbH.).

Følgende Willer et al., bruk beskrevet refleks registrering, kan nødvendige stimulering intensiteten framprovosere NFR (terskel sporing) brukes som en objektiv nociceptive vurdering samkjøre med subjektive smerte score^{24 , 25 , 26 , 27 , 28}. deretter flere studier har vært gjennomført for å identifisere refleks egenskaper (hovedsakelig refleks terskelen og amplitude) og deres sammenheng med intensitet smerteopplevelsen i bevisst voksne. Disse studiene viste at refleks terskelen og respons amplituden er nært knyttet til smerte intensitet^27,29,30. Videre, standardisert NFR scoring kriterier, for eksempel refleks toppen og mener refleks EMG aktiviteten, kan brukes som pålitelig vilkår for å definere NFR^23,31,32. Ifølge nyere forskning viste de definerte refleks egenskapene bidra til NFR, til tross for deres empirisk avledede opprinnelse, god test-retest reliabilities^33,34. Varigheten av NFR innspilling, tatt i betraktning (variabel) steg størrelse utvalg (0,5 mA – 2 mA), interstimulus intervall på sekunder med et intervall randomisering av 20% for å unngå mulig habituering og refleks varierer mellom 90-180 ms etter stimulering³⁵ , var mellom 5 og 15 minutter avhengig av nødvendig stimulering intensitet å lokke fram i NFR og derfor antall kreves stimulations (maksimalt 100 mA).

Protocol

Denne single-senter kohort studien ble utført i samsvar med de etiske standardene for ICH-GCP og erklæring i Helsinki etter at det ble godkjent av styret og etikk institusjonelle gjennomgang av Antwerpen University Hospital, Belgia (studie identifikator: 16/33/334). Studien ble registrert til Clinicaltrials.gov (NCT02916004) før ble. Alle inkludert pasienter var bedøvet i samsvar med standard sykehuset sedasjon protokollen før studie innmelding. Pasientene var titreres til en Richmond agi…

Representative Results

Vi brukte begge refleks vurderinger i totalt 40 kritisk syke ventilert fag (38% kvinner) ved ICU Institutt ved hjelp av protokollen som beskrevet tidligere. Pasienter med ulike indikasjoner for analgo-beroligende ble inkludert: 58% for primære åndedretts insuffisiens, 23% på grunn av flere organsvikt, 10% av pasientene hadde en septisk sjokk, og 9% ble definert som blir bedøvet for andre grunner (f.eks kardiogent grunner). Alle mål ble utført av den samme etterforskeren. Be…

Discussion

Dette dokumentet beskriver bruk av to nociceptive refleks enheter for objektiv (pasient-uavhengig) smerte vurdering hos voksne ICU pasienter. Videre er evalueringen av PDR og NFR egenskapene er beskrevet.

Smerte og delirium er vanlig hos hospitaliserte pasienter, ofte i kombinasjon, og kan påvirke utfallet parametere. I ICU administreres opioider ofte, noen ganger i kombinasjon med andre beroligende midler, å beskytte pasientene mot stressende stimuli som pleie omsorg eller ulike diagnostisk…

Materials

Neurolight Algiscan	ID Med, Marseille, France	Pupillometre 13235	Infra red camera for pupil dilation reflex measurement
Paintracker	Dolosys GmbH, Belin, Germany	Paintracker V1 2497	Nociception flexion reflex assessment tool
Red DotTrace Prep	3M, Ontario, Canada	CV-0001-7353-0	Skin surface preparation tape
Electrodes – BlueSensor N	Ambu, Ballerup, Denmark	BlueSensor N N-00-S/25	Low-impedance Ag-AgCl skin electrodes