Dette papir beskriver den kirurgiske protokol for minimalt invasive endoskopiske intracerebral blødning evakuering ved hjælp af SCUBA teknik.
Intracerebral blødning (ICH) er en undertype af slagtilfælde med høj dødelighed og dårlige funktionelle resultater, hovedsagelig fordi der ikke er nogen evidensbaserede behandlingsmuligheder for denne ødelæggende sygdomsproces. I det seneste årti er der opstået en række minimalt invasive operationer for at løse dette problem, hvoraf den ene er endoskopisk evakuering. Stereotaktisk ICH Underwater Blood Aspiration (SCUBA) er en ny endoskopisk evakueringsteknik udført i et væskefyldt hulrum ved hjælp af et aspirationssystem for at give en ekstra grad af frihed under proceduren. SCUBA-proceduren anvender en sugeanordning, endoskop og kappe og er opdelt i to faser. Den første fase indebærer maksimal aspiration og minimal kunstvanding for at mindske blodpropper byrde. Den anden fase indebærer øget kunstvanding for synlighed, faldende aspiration styrke for målrettet aspiration uden at forstyrre hulrumsvæggen, og cauterizing eventuelle blødende fartøjer. Ved hjælp af endoskop og aspiration wand, denne teknik har til formål at maksimere hæmatom evakuering samtidig minimere følgeskader på den omgivende hjerne. Fordelene ved SCUBA-teknikken omfatter brugen af en lavprofil endoskopisk kappe, der minimerer hjerneforstyrrelser og forbedret visualisering med et væskefyldt hulrum snarere end et luftfyldt hulrum.
Intracerebral blødning er en blødning, der opstår i hjernen parenkym og er den mest ødelæggende undertype af slagtilfælde med hensyn til dødelighed og handicap. Den globale forekomst af ICH er ca. 24,6 pr. 100.000 individer, med 40.000 til 67.000 tilfælde hvert år i USA1,2. Intracerebral blødning er en medicinsk nødsituation, der kræver hurtig diagnose og ledelse. Historisk set har resultaterne været dystre, med dødelighed på 40% ved 1 måned, 51-54% på 1 år, og 71% på 5 år3,4,5,6. En væsentlig årsag til en så dårlig prognose er, at der ikke er nogen evidensbaserede behandlinger for denne sygdomsproces. Tidligere kliniske forsøg (STICH I og II) viste ikke forbedrede resultater for kirurgi sammenlignet med konservativ medicinsk ledelse7,8. En foreslået hypotese for svigt af kraniotomier er, at enhver fordel ved at evakuere blodproppen opvejes af den omfattende hjernetraume påført af den invasive karakter af proceduren. Som følge heraf er der i det seneste årti blevet udviklet en række minimalt invasive teknikker til at forsøge at løse dette problem, hver med fordele og ulemper. Teknikkerne kan grupperes i to kategorier: stereotaktisk aspiration med trombolyse og aktiv evakuering. Førstnævnte indebærer aspirating blodproppen gennem en burr hul, administration af en trombolytisk agent, og dræne den resterende blodprop gennem et kateter i løbet af perioden på flere dage. Denne teknik er i øjeblikket ved at blive testet i MISTIE kliniske forsøg og bruges af klinikere i Kina med YL-1 craniopuncture nål9,10. Aktiv evakuering, på den anden side, indebærer at aspirere hele blodproppen i en enkelt procedure uden behov for et dræningkateter.
En række kliniske forsøg er også i gang for denne teknik, herunder ENRICH, som udnytter NICO BrainPath-systemet til endoportassisteret transsulfidevakuering; INVEST-forsøget11, som er en gennemførlighedsundersøgelse med én arm ved hjælp af Penumbra Apollo- eller Artemis-systemerne til endoskopisk evakuering og MIND-studiet, som er et multicenter randomiseret klinisk forsøg, der evaluerer endoskopisk evakuering ved hjælp af Artemis-enheden. Endoskopisk evakuering er en lovende teknik, fordi den har den laveste profil arbejdskanal til at minimere hjernetraume12. Dette papir skitserer en bestemt endoskopisk teknik beskrevet som stereotaktisk ICH Underwater Blood Aspiration (SCUBA)13. Den første fase fokuserer på debulking hæmatom ved hjælp af maksimal aspiration, mens du arbejder inden for slutningen af kappen. Den anden fase udnytter en høj vanding sats til at aspirere resterende blodpropper og ætse eventuelle blødende fartøjer i en meget målrettet måde.
Der er tre enheder, der anvendes i SCUBA-proceduren: en kappe (6,33 mm), endoskop og aspirationssystem. Aspirationssystemet består af en kirurgisk tryllestav (2,6 mm), der er designet til at passe ind i arbejdskanalen på et endoskop, som indsættes i kappen. Staven er i stand til aspiration og med et tryk på en knap på håndtaget, morcellation. Den morcellation komponent af enheden er en roterende bident på spidsen af sugerøret, der spinder ved aktivering. Sugning aktiveres ved at dække hullet ved tommelfingeren på håndtaget, og bidenten aktiveres ved at trykke fast på knappen. Sugeaktivering i denne henseende svarer til almindelige neurokirurgiske sugeinstrumenter.
Der er flere operative bedste praksis at lære og gennemføre under endoskopisk ICH evakuering. Først og fremmest er det afgørende at minimere forstyrrelser i hjernevæv, når det er muligt. Opnå dette starter med at optimere den kirurgiske bane, således at kappen krydser den kortest mulige kursus og samtidig undgå veltalende strukturer. For supratentorial ICH omfatter veltalende strukturer det supplerende motorområde, primære motoriske og sensoriske cortices, venstre overlegen tidsmæssig og kantet gyri og primær visuel cortex. Derudover skal bane flugte med hæmatomets langsgående akse. Fordelene ved denne strategi omfatter maksimering visualisering af hulrummet, minimere drejningsmoment kraft på hjernen støder op til adgangskanalen, øge sandsynligheden for at være i stand til at se ekstremer i hulrummet, og skabe den kortest mulige bane til blodproppen, og dermed minimere hjernen traumer.
Ud over at minimere hjernevæv forstyrrelser, Er det også vigtigt at minimere forvrængning af hæmatom hulrum. Aspiration i et lukket hulrum kan fordreje elastisk hjerne stof så meget som kompressive kræfter med lige skade. For at undgå dette skal sugestyrken være på det minimale mulige niveau, der er nødvendigt for effektiv blodprop aspiration. Dette er især vigtigt, hvis spidsen af staven er avanceret ud over spidsen af kappen. Den eneste gang sugestyrken skal være på høj er i fase 1, når spidsen er i direkte kontakt med blodproppen. Sugestyrken skal falde, efterhånden som proceduren skrider frem.
Ugunstige resultater er blevet rapporteret, når kunstvanding under en endoskopisk intraventrikulær hæmatom evakuering fører til øget intrakranielt tryk16. SCUBA-proceduren undgår dette ved at evakuere hæmatom i fase 1, hvilket reducerer trykket i hulrummet og efterfølgende vander i fase 2. I fase 2 har endoskopet en anden adgangsport, der giver mulighed for vandingsudstrømning, så man undgår over-udsyvning af hæmatomhulrummet og forhøjet intrakavitært tryk. Derudover danner kappen og tarmkanalen ikke en vandtæt forsegling, og vandingsvæske går tabt omkring kappen.
Opnåelse og vedligeholdelse af hæmostasis under fase 2 er et afgørende krav for en vellykket SCUBA evakuering. Det er vigtigt at omhyggeligt overvåge hver væg i hulrummet for blødende fartøjer og løse dem i overensstemmelse hermed med kontinuerlig vanding eller bipolar cautery. Opnåelse af perfekt hæmostase sikrer, at der er minimal risiko for postoperativ blødning.
Da klar, direkte visualisering af resthæmatom i hulrummet måske ikke altid er mulig under proceduren, er det en bedste praksis at kontrollere evakueringen med intraoperativ billeddannelse efter fase 2. Der har været flere tilfælde, hvor direkte endoskopisk undersøgelse antydede, at hulrummet var klart, men resterende hæmatom blev opdaget på enten intraoperativ ultralyd eller DYNA CT, hvilket førte til en anden pass med kappen ind i hulrummet og yderligere hæmatom evakuering.
På dette tidlige stadium i udviklingen af denne procedure er der stærke nok beviser til at antyde, hvad den nedre grænse for evakueringsprocent for restproppervolumen bør være. Selv om der i øjeblikket ikke er nogen undersøgelser, der evaluerer resultater for endoskopiske procedure evakueringsprocenter, dyremodeller og MISTIE forsøg tyder på, at øget evakuering foretrækkes9. I ICH-inducerede mus havde molekyler i blodet som jern en toksisk effekt på det omgivende hjernevæv, mens jernchelatorer reducerede skaden17. Mistie II-forsøget fandt, at perihematomal ødemvolumen var mindst, når evakueringsprocenten oversteg 65%, større, når evakueringsprocenten varierede fra 20-65%, og størst, når evakueringsprocenten var mindre end 20%18. Disse data tyder også på, at resultatet kan forbedres med højere evakueringsprocent, men undersøgelsen var ikke drevet til at vurdere denne funktion. Mistie fase III, ENRICH, INVEST og / eller MIND forsøg kan kaste lys over dette spørgsmål.
Et område, der endnu ikke er løst, er tidsrammen for proceduren. Mange protokoller går ind for evakuering inden for 72 timer og efter en 6-timers stabilitetsscanning for at sikre, at hæmatom er stabil. Mange læger vælger denne fremgangsmåde, som en lille undersøgelse fra 2004 rapporterede komplikationer, re-blødning, og dårlige resultater i en lille række patienter, der gennemgik kraniotomi for ultra-tidlig kirurgi19. Nyere undersøgelser af minimalt invasiv endoskopisk evakuering har rapporteret gode resultater med ultra-tidlig evakuering20,21. Manuskripter, der rapporterer endoskopisk evakuering, tyder på, at blødning kan identificeres og kontrollerbar i ultra-tidlige evakueringer. ENRICH-undersøgelsesprotokollen kræver evakuering inden for 24 timer efter ictus og kræver ikke en stabilitetsscanning. Ultra-tidlig kirurgi kan være en mulighed i fremtiden, men yderligere undersøgelser er nødvendige for at vurdere risici og fordele ved ultra-tidlig evakuering.
SCUBA-proceduren er en minimalt invasiv intracerebral blødningsevakueringsteknik, der involverer et endoskop ved hjælp af et aspirationssystem. Foreløbige beviser tyder på, at SCUBA-teknikken kan udføres sikkert og pålideligt resulterer i en høj evakueringsprocent. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at vurdere virkningen af denne procedure på funktionelle resultater.
The authors have nothing to disclose.
Denne forskning blev delvist støttet af et tilskud fra Arminio og Lucyna Fraga og et tilskud fra Hr. og Fru Durkovic.
Artemis Device 2.8mm | Penumbra Inc. | AP28 | Cannula Outer Diameter: 2.8mm. Cannula Length: 27cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft; The Food and Drug Administration (FDA) approved the Apollo System in 2014 for use in intraventricular hemorrhage (IVH) evacuation but its indication now includes ICH and the Artemis System was approved for the same IVH and ICH evacuation in 2017. |
Artemis Device 2.1mm | Penumbra Inc. | AP21 | Cannula Outer Diameter: 2.1mm. Cannula Length: 26cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft |
Artemis Device 1.5mm | Penumbra Inc. | AP15 | Cannula Outer Diameter: 1.5mm. Cannula Length: 27cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft |
MAX Canister | Penumbra Inc. | APCAN2 | |
Pump MAX 110V | Penumbra Inc. | PMX110 | |
19-French Sheath | Aesculap USA | FH604SU | Outer Diameter: 6.33mm |
Storz Lotta 3-port Endoscope | Karl Stortz | 28164 LA / 28164 LS | Outer Diameter: 6.1mm. Two ports for irrigation/suction (1.6mm). One working channel (2.9mm) |
Medtronic AxiEM | Medtronic | UC201403939 | An advantage of the Medtronic AxiEM system is it does not require pinning or line-of-site navigation. |
High-speed drill with 5-mm cutting burr | Medtronic | 9BA60 | |
Bone Wax | Ethicon | W31 | |
Hemostatic Gel Foam with Thrombin | J&J Healthcare | 2994 | |
Bipolar Cautery | State of the Art | 401102 | |
Aloka burr hole ultrasound transducer | Aloka | UST-52114P | |
11-blade | Bard Parker | 372611 | |
Penfield 1 instrument | Sklar Corp | 47-2255 | |
AxiEM stylet | Medtronic | 9735428 | |
Titanium plate | Depuy Synthes | 04503023/04503024 | |
Titanium screws | Depuy Synthes | 0450310301/0450310401 | |
DYNA CT on the Artis Q | Siemens Healthineers | A91AX-01343-33C1-7600 | |
3-0 Vicryl sutures | Ethicon | J416 | |
4-0 monocryl subcuticular stitches | Ethicon | Y426 | |
Steri-Strips | 3M | R1547 |