미주 신경 자극 (VNS) 치료 내성 우울증 (TRD) 외래 치료로 효과적일 표시 되었습니다. VNS antidepressive 및 antisuicidal 효과 삶의 질 향상으로 이어집니다. 이 프로토콜 제공 하는 단계별 관리 및 TRD의 효율적인 처리를 위한 미주 신경 신경 자극 기를 조정 안내.
미주 신경 자극 (VNS)는 승인 된 신경 치료입니다. 메서드의 목적은 치료 저항 우울증 (TRD) 환자를 치료 하는 것입니다. VNS antidepressive 및 안정화 효과 전시 한다. 이 방법은 특히 유용 하다는 장기 치료로까지 환자의 2/3 응답. 미주 신경 자극 기 수술 동안 왼쪽된 미주 신경에 위치 하 고 telemetrically 휴대용 컴퓨터 장치에 연결 하는 지팡이 의해 활성화 됩니다. 치료 의사 사무실에 방문 하는 동안 미주 신경 자극 기의 다양 한 조정 수행할 수 있습니다 (예를 들어, 자극 강도 또는 자극 주파수 수정) 하 여 낮은 부작용으로 최대 치료 효과 달성 하기 위해. 장치 설정에는 일반적으로 몇 개월 걸립니다. 일반적인 부작용은 상처 감염, 임시 타 액 분 비, 기침, 성 대, bradycardia, 또는 심지어 asystole의 마비를 포함 한다. 환자는 자석 발전기 배치는 VNS를 중지할 수 있습니다. 현재 프로토콜 특정 자극 도구 및을 TRD 환자에서 최고의 죄 사 함 레이트를 튜닝 매개 변수를 조정 하는 방법에 설명 합니다.
주요 우울증 질병 (MDD)는 자주 되풀이 또는 높은 보급1,2 만성 정신 질환 이며 변경 영향 및 기분 특징 이다. 매우 중요 suicidality와 사망률3,4,,56의 높은 속도와 MDD의 협회가 이다. 약리 치료 전략 포함 monoamine 신경 전달 물질 재흡수 억제 [예를 들어, 선택적 세로토닌 재흡수 억제제 (SSRIs)와 세로토닌-노르 재흡수 억제제 (SNRIs) 치료], 리튬 확대, 또는 비정형 치료약 확대 전략7,8. 또한 약리 치료 psychotherapeutic 접근 및 보조 비 침 투 적인 전략 MDD8,,910치료 하 데 사용 됩니다. 빛에 기초를 둔 치료, 운동, 침술, 요가 등 대체 전략 MDD8,9,,1112;의 치료에도 성공적으로 사용 되었습니다. 비록, 이들은 승인 된 방법 합니다. 그러나, MDD 모든 환자의 30-50%까지 현재 가능한 치료 옵션13면제를 달성 하지 않습니다. 이 하위 MDD의 치료 내성 우울증 (TRD)14,,1516이라고 합니다. TRD 충분 한 기간17,,1819에 대 한 적절 한 복용량에서 관리 하는 항우울제 치료의 2 연속 시도의 실패로 정의 됩니다.
TRD의 높은 속도 MDD13; 환자의 전반적인 관리에 도전 포즈 따라서, TRD에 대 한 혁신적인 추가 치료는 절실히 필요 합니다. Electroconvulsive 치료 (요법), transcranial 직류 자극 (tDCS), 반복적인 transcranial 자석 자극 (rTMS), 깊은 뇌 자극 (DBS), 자석 나포 치료 (MST), 두개골 전기 (통제 도구 CES는), 그리고 미주 신경 자극 (VNS)는 TRD20환자에 대 한 정신 의학 armamentarium에 임상적으로 사용 가능 하 고 유망한 도구. VNS는 TRD에 특히 유용 하 고 항우울제와 정취 안정 효과. 장기 치료 하는 동안 (> 12 개월), 최대 호의21,,2223응답 환자의 2/3. 미국 정신과 협회 4 치료 실패22후 치료 옵션으로 VNS의 사용을 권장합니다.
이 연구에서 우리는 사용 TRD의 지속적인 치료를 위한 VNS 계기를 설정 하는 방법을 설명 하는 임상에 대 한 프로토콜 개요. 하드웨어 구성 요소에 추가 메모 독자는 환자의 요구에 가장 적합 한 제품을 선택할 수 있도록 포함 되어 있습니다.
VNS 환자가 18 세 이상의 다른 항우울제 치료에 응답 하지 않는 만성 우울증과 TRD 통제 도구입니다. VNS는 유럽 연합 및 미국22에 사용 하기 위해 승인 되었습니다. VNS는 TRD22; adjunctive 치료로 효과적 이기 위하여 보였다 또한, 그것은 antisuicidal 효과 있으며22삶의 질 향상 시킵니다.
이 문서에서는, 우리는 프로토콜 및 임상 TRD 환자에서 VNS를 제대로 구현 하려면 추가 정보를 제시. 치료 정신과 미주 신경 자극 기의 최적의 주입 및 안전, 등 내성, VNS의 효능 TRD 환자에서 치료의 모든 측면을 고려 합니다.
VNS는 삽입형 펄스 발생기를 프로토콜에 설명 된 대로, 가슴의 피부 아래 삽입 수술은 필요 합니다. 우울증 치료 위한 VNS 치료 펄스 발생기는 피하 왼쪽된 가슴 벽에 배치 됩니다. 표준 상처 치료 절차34,35후 첫 주 동안 것이 좋습니다. 미주 신경의 반복된 자극 뇌에 전극의 위치 주변 신경 계통에서 전류를 보냅니다. 부정적인 전극 efferently 여행 활동 전위는 주로 긍정적인 전극에 의해 차단 afferently 감각 섬유를 통해 여행 하는 활동 전위를 생성 합니다. 차단된 활동 전위는 부작용을 일으킬 수 있습니다. 부정적이 고 긍정적인 전극 사이 대략 8 밀리미터의 거리는36를 것이 좋습니다.
오른쪽 미주 신경 심각한 bradycardia와 부정맥의 위험 때문에 사용 하지 않기 위하여 건의 된다. 반면, 이러한 부작용 보고 때 왼쪽된 미주 신경 사용 되었다; 그러나, 몇몇 환자 오른쪽 면 임 플 란 트의 좋은 결과 함께 했다. 외과 이식 작은 수술 (주로 신경외과)37,38에 의해 수행 됩니다. 미주 신경 자극 기 이식의 가장 빈번한 급성 합병증 포함 임시 타 액 분 비, 기침, 성 대, 그리고 더 낮은 얼굴 약점의 마비. Bradycardia, 드물게 발생 하 고 asystole 매우 드물게 발생 합니다. VNS 사이트에서 감염에 대 한 위험 1.1 및 3.936사이 직선 근사 줄 수 있습니다.
정신 부작용에 관한 자극 유도 스위치 광 또는 hypomania VNS 재판에서의 속도 낮은 (즉, < 1 년에 0.01%), 및29의 자극 매개 변수 수정한 후 그 증상 감소. 부작용은 일반적으로 완전히 가역37,39. VNS 치료에 첫 번째 및 두 번째 년 동안 보고 된 부작용은 표 133에서 요약 된다.
동안 수술, 미주 신경 자극 기 정기적으로 켜져 0.5 mA 장치가 제대로 작동 하는지 확인 하 고 asystole 같은 부작용을 방지. 기능을 확인 한 후 다시 장치 떨어져 전환 된다. 적어도 2 주 (에 따라 조정 하는 VNS의 잠재적인 부작용) 장치를 이식 한 후 미주 신경 자극 다시 전환 된다. 정상 모드 자극 하루 24 시간 적용 됩니다.
자극 진폭 치료 효과 및 내성에 대해 최적화 되어 있습니다. 장치 정신에서 사무실을 방문 하는 동안 휴대용 컴퓨터 장치에 연결 하는 지팡이 telemetrically 활성화 됩니다. 일반적으로, 복용량 (즉,, 진폭) 환자가 견딜 수 있는 수준으로 설정 됩니다 ( 표 2참조). 출력 전류, 신호 주파수, 펄스 폭, 시간에, 신호 및 신호 시간,를 포함 하 여 처리 매개 변수 조정 비 접촉 외부 인터페이스를 사용 하 여 수행 됩니다. 중요 한 것은, 환자는 자석 발전기에 배치 하 여 VNS 자극을 중지할 수 있습니다. 자석 제거 후 발전기 정상 모드 자극 다시 시작 합니다. 일반 모드 출력 전류는 빨리 쾌활 치료 범위를 늘릴 수 있습니다. 자극의 시작 부분에서 더 자주 방문 (약 1 ~ 2 주 방문)는 것이 좋습니다. 일반적으로, 자극은 0.25 mA 당 방문 하 여 증가 합니다. 그러나, 여러 0.25 mA 증가 단일에서 만들 수 있습니다 방문 치료 범위를 더 신속 하 게 도달. 그럼에도 불구 하 고, 추가 조정 하기 전에 환자 허용 오차를 위해 필수적입니다. 치료 범위는 일반적으로 1.0 및 2.0 mA입니다. 일부 환자에서는, 더 높은 출력 전류를 사용 하 여 추가 효능을 받을 필요가 있다. VNS의 효과 고유 메커니즘에 기반 하 고 미주 신경의 해부학 관련.
미주 신경 핵 tractus solitaries, 로커 스 coeruleus, raphe 핵, 편도, 시상 하 부, orbitofrontal 외피40를 포함 해 부 연결 있다. VNS는 CSF41,42에서 증강된 신경 전달 물질 농도 결과로 주요 세로토닌과 noradrenalin 생산 핵의 대사 활동을 증가할 수 있다. 따라서, VNS의 행동의 모드는 대부분 항우울제를 비슷하게 작동합니다.
Neuroimaging 연구 활동 시상과 우울된 환자의 피 질에서 VNS 치료에 의해 변경 나타났습니다. 궤도 ventromedial 전 두 엽 외피가에서 변경 된 활동 기록된43,44되었습니다. 오른쪽 뇌와 왼쪽 반구, 따라서 우울증 환자40의 반구형 불균형을 약하게 증가 신진 대사 활동에서 VNS 치료는 대사 활동을 감소와 관련 된 여러 이미징 연구 제안 ,45,,4647. Vagal afferents hypophysis adreno corticotrophin 호르몬의 방출으로 이어지는 시상 하 부에 염증 성 신호를 전달 하는 IL 1β 수용 체를 표현 한다. 이 통로 또한 주변 염증 과정에 있는 감소를 통해 아드레날린 선에 의하여 glucocorticoid 릴리스를 자극. Vaso vagal-염증 성 반사 루프에서 vagal afferents TNFα48등 프로 염증 성 cytokines의 방출을 억제 하는 미주 신경의 원심 끝에 아 세 틸 콜린 (ACh) 릴리스 vagal efferents 활성화 합니다. 요약 하자면, VNS의 짧은 및 중간 항우울제 효과 세로토닌과 noradrenalin, antidepressive 약물49의 메커니즘과의 증가 가용성 관련이 있을 수 있습니다. 장기적인 VNS는 단기 VNS 보다 다른 효력이 있다. VNS의 장기적인 항우울제 효과 우울증과 연관 된 interhemispheric 불균형의 완화 관련이 있을 수 있습니다 (즉,., 오른쪽 양면 저해 및 왼쪽 양면 활성화)45. 또한, VNS VNS의 행동의 모든 메커니즘은 아직 완전히 이해 하지만 우울증50에 기여 염증을 줄일 수 있습니다. 점진적이 고 대기 시간;와 행동 효력 생각 된다 따라서, VNS는 일반적으로 나타나지 않는다32급성 우울증 증상 기복을 위해.
최대 TRD 환자의 60% 감소에에서 표시 그들의 우울증 증상22,23,49,,5152. 장기 후속은 또한 적은 자살 시도 자살 ideations와 생각의 저수준을 나타냅니다. 적은 입원 약물22,29, 복용 했다 우울증 증상 심각도의 동일한 수준을 가진 환자에 비해 pharmacotherapy 이외 VNS 치료 환자에서는 또한 문서화 53.
항우울제와 재발 방지 효과 5 년22,23의 장기 속 행 후도 관찰할 수 있습니다. 최근, TRD 환자의 큰 샘플 Aaronson와 동료 보여 상당히 높은 5 년 누적 응답 속도 훨씬 더 높은 면제 율만 타우22했다 환자에 비해 VNS 치료 환자에서. 최고의 응답 그룹 VNS22받기 전에 요법 좋은 응답의 역사를 가진 환자의 구성 되었다. 10 4에서 VNS 범위 (NNT)를 치료 하는 데 필요한 수입니다. 이 인구의 환자에 치료 저항 높은 수준을 감안할 때는 NNT 임상적으로 중요 한32남아 있습니다.
따라서, VNS의 장기 결과 분명히 약속 하 고, VNS 특히 누구를 위해 치료 저항 도전20은 만성 우울증 환자에 대 한 유용한 수 있습니다 제안. 따라서, 약 3 ~ 6 개월 후 VNS 치료, 치료 결과 예상 될 수 있다.
TRD의 일반적인 정의 적어도 두 개의 항우울제17,,1819의 치료 실패입니다. 그러나, VNS 치료는 TRD 대부분 환자에 두 개 이상의 처리 실험 장치 이식22전에 항우울제 약물의 받은 수 있습니다. 예를 들어 Aaranson에 의해 경도 연구에서에서 VNS 치료 했다 환자22, 외. (2017) 평균 8 치료의 실패. 연구 결과 VNS TRD의 훨씬 무거운 상태에서 특히 유용 수도 있습니다 것이 좋습니다. Antidepressive VNS 치료는 주로 수정 출력 전류 및 신호 주파수를 기반으로 합니다. 일반적으로 의/시간 매개 변수에서 설정 변경 부작용에서 감소에 지도 한다.
TRD 마찬가지로 VNS 바이 폴라 주요 우울증 장애, Alzheimer의 질병, 정신 분열 증, 강 박 장애, 공황 장애, 외상 후 스트레스 장애 등 다른 정신 질환에 대 한 그것의 가능한 사용에 대 한 평가 치료 저항 급속 순환 양극성 질환, fibromyalgia, 그리고 프라 더-윌리 증후군54. 감정 장애를 위한 VNS의 효능이 되었습니다 명확 하 게 시연된20,22,,2354; 그러나, 다른 정신병 학 조건을 위해 거기 아직 되지 않았습니다 효능54에 아무 효과 또는 예비 데이터만 보고서. 따라서, 이러한 정신 징후에서 VNS의 효능에 대 한 최종 결론 아니 현재 만들 수 있습니다. 그러나, 거기 수 있습니다 잠재적인 미래 치료 접근54. 또한, VNS 아니다 정신 의학 armamentarium에만 치료-내 화 간55에 대 한 일반적인 치료 방법 이다. 간 질 환자에서 미주 신경 자극 기의 자극 매개 변수는 TRD 환자에서 설정을 비슷합니다.
처음, 분위기 개선 VNS 간 질 환자에서 VNS 또한 감정 장애32에 유용할 수 있습니다 결론에 지도. VNS는이 명56, 선 동적인 장 질병57, 심장 마비58, 류 마티스 관절염59, 및 다른 많은 조건 처리에 대 한 평가 했다. 예비 데이터는 유망한, 미래 평가 가능한 메커니즘 및 다양 한 임상 조건 및 질병 치료의 잠재력을 이해 하는 데 필요 합니다.
그럼에도 불구 하 고, TRD 환자의 약 1 / 3 VNS23적절 하 게 응답 하지 않습니다. 또한, VNS의 상술 부작용의 치료 작업32를 제한할 수 있습니다. 그러나, 부족 한 응답 또는 참을 부작용의 경우, 임상 미주 신경 자극 기의 설정을 수정할 수 있습니다. 미주 신경 자극 기의 미세 조정 다른 의료 조건에 대 한 바람직한 응답을 생성 하기 위한 다양 한 가능성을 제공 합니다. VNS 효능을 개선 하 고 귀중 한 응답에 대 한 전조 요인의 식별, 경 피 성 자극, 응답 시간을 단축 하는 배터리 수명 증가 등의 부작용을 줄일 관점 추가 되어야 합니다. 조사.
The authors have nothing to disclose.
이 연구 LivaNova, i n c.에 의해 재정적으로 지원 되었다
VNS Therapy AspireSR Model 106 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750061 | Implantable Pulse Generator |
VNS Therapy Programming Wand Model 2000 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750177 | Programming Wand |
VNS Therapy Demipulse Model 103 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750030 | Implantable Pulse Generator |
Cyberonics Tunneler Model 402 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750238 | Tunneler |
VNS Therapy Model 502 Accessory Pack | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750245 | VNS Therapy Accessory Pack |
VNS Therapy Model 302 Lead | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750108 | Implantable Bipolar Lead |
Propofol | Merck | CAS Number: 2078-54-8 | [(CH3)2CH]2C6H3OH |
Remifentanyl | Merck | CAS Number: 132539-07-2 | C20H28N2O5 · HCl |
Rocoronium bromide | Merck | CAS Number: 119302-91-9 | C32H53BrN2O4 |