Synergizing Antegrade Endoskopisch mit Überbrückung Vene Harvesting zur Verbesserung der großen Saphenous Vein Graft Qualität aus dem Unterschenkel

Summary

Präsentiert wird hier ein Protokoll zur antegrade endoskopischen Venenernte aus dem Unterschenkel, die sicher in der routinemäßigen koronaren Bypass-Transplantation eingeführt werden kann. Venentransplantate bieten eine ausgezeichnete Transplantatqualität nach diesem standardisierten Protokoll mit Positionierung der Beine, minimalinvasivem Zugang zur Vene und antegrade endoskopische Venenernte.

Abstract

Antegrade endoskopische Ernte von Autotransplantaten für Bypass-Transplantation kann eine optimale Strategie sein, um hervorragende Transplantatqualität und reduzierte postoperative Wundkomplikationen anzugehen. Dieses standardisierte Protokoll zur antegrakleinen endoskopischen Venenernte (EVH) aus dem Unterschenkel hat das Potenzial, in die routinemäßige koronare Bypass-Transplantation (CABG) eingeführt zu werden. Patienten, die sich einer CABG-Operation unterziehen, werden auf einem OP-Tisch mit zwei zusätzlichen Schaumstoffrollen unterhalb der verlängerten Beine positioniert, was antegrade EVH vom Unterschenkel aus ermöglicht. Nach einem minimalinvasiven chirurgischen Zugang durch eine Überbrückungsader-Erntetechnik wird ein endoskopischer optischer Dissektor antegrade in die Wunde eingeführt. Die Hauptgefäß- und Seitenzweige werden unter kontinuierlicher optischer Kontrolle des Venenqualitätsstatus und des Arbeitskanals seziert. Danach wird ein endoskopischer optischer Retraktor mit einer internen bipolaren Elektrokoagulationsvorrichtung eingesetzt, um eine präzise, sichere und gewebeschützende Unterbrechung der Seitenzweige zu gewährleisten. Nach der Freisetzung der Vene wird das Gefäß an den proximalen und distalen Enden unter optischer Kontrolle abgeschnitten, aus der Wunde geborgen, dann konlatiert und mit heparinisierter Saline gespült. Schließlich sind alle Seitenzweige des Venentransplantats doppelt abgeschnitten. Die Gefäßhistologie wird in einer randomisierten Auswahl von Venenproben analysiert. Nach Anwendung dieses standardisierten EVH-Protokolls zeigte sich die Lernkurve steil, und die Transplantatqualität reichte in jedem Fall für die koronare Bypass-Transplantation aus. Es gab keine Umstellung auf chirurgische Ernte und geringe Risiken für Gewebeschäden und Blutungen. Beinpositionierung und Synergisierung Von EVH mit Überbrückungsaderernte verbesserten den Verfahrenserfolg und die Qualität der Venentransplantation. In unseren Händen war antegrade EVH aus dem Unterschenkel machbar, was eine einfache Transplantatsektion sowie eine ausreichende makroskopische und mikroskopische Transplantatqualität mit erhaltener Endothelintegrität demonstrierte. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die eingeführte Technik sicher ist, eine hervorragende Venenautograft-Qualität zeigt und die Machbarkeit für wahl- und dringend isolierte CABG- und kombinierte CABG-Szenarien veranschaulicht.

Introduction

Offene atraumatische “Low-Touch”- und “No-Touch”-Techniken wurden im Laufe der Jahre für die Ernte von saphänousven venen in der koronaren Bypass-Transplantation (CABG) oder peripheren Bypass-Transplantation entwickelt, wodurch Transplantate mit ausgezeichneter endothelialer Integrität und langfristiger Durchgängigkeit entstehen. Jedoch, Wundkomplikationen bleiben ein großes Problem bei der Verwendung der offenen Technik, vor allem bei adipösen, diabetischen, und chronischen venösen Insuffizienz Patienten^1,2,3,4. Es stellt sich die Frage, wie Ärzte die saphänousvenische Vene mit optimaler Transplantatqualität und reduziertem Risiko für Wundkomplikationen ernten können. Die Endoskopische Venenernte (EVH)-Techniken haben sich als kostengünstig erwiesen, und klinische Ergebnisparameter sind mit der offenen Technik vergleichbar. Strategien zum Schutz der endotheliale Integrität, der histologischen Struktur und der physiologischen Funktion von Venentransplantaten während eVH werden jedoch sehr geschätzt, um eine optimale Transplantatqualität zu erhalten². Jüngste Studien haben eine überlegene Transplantatdurchgängigkeit nach offener Ernte im Vergleich zu endoskopischen Techniken⁵vorgestellt. Es hat sich auch gezeigt, dass Überbrückungsvenerntetechniken die Venenqualität direkt verbessern können⁶. Daher wird vermutet, dass die Venentransplantaternte durch synergierende Antegrade EVH mit minimalinvasiver Überbrückungsaderernte, spezifischer Beinpositionierung und Venenisolierung in einem spannungslosen Arbeitskanal vorangebracht werden kann.

Bis heute haben herkömmliche EVH-Techniken zur Ernte großer saphänousven. antegrade Ansätze für den Oberschenkel und retrograde Ansätze für den Unterschenkel verwendet. Wir haben jedoch Einschränkungen dieser Techniken erlebt und bedenken die Qualität der Transplantate. Die große saphenous Vene aus knie und oberes Bein haben häufig zahlreiche Seitenzweige und gelegentlich gezeigten erweiterten Gefäßdurchmesser offenbart, was zu einer beeinträchtigungen Gefäßqualität und Missmatching von Leitungs- und Zielgefäßen führt, die sich negativ auf die langfristige Transplantatdurchgängigkeit nach CABG und revaskularisationsrate^7,8,^9,10,11auswirken können. Nach unserer Erfahrung hat der retrograde EVH-Ansatz für den Unterschenkel wiederholt zu einer längeren Blutstase im Inneren des Gefäßes (mit erhöhtem intravenösen Blutdruck aufgrund geschlossener Venenklappen), erhöhter mechanischer Belastung des Gewebes, Blutungen, Thrombusformationen, Transplantatschäden und beeinträchtigter Transplantatqualität geführt. Folglich wurde dieses standardisierte Protokoll für den sicheren Antegrade EVH aus dem Unterschenkel entwickelt und kombiniert die Überbrückungsader-Erntetechnik für minimalinvasive Zugangsstelle mit antegrade EVH in einem spannungslosen Arbeitskanal für ausreichende Venentransplantatqualität.

Protocol

Die Studie entspricht der Erklärung von Helsinki. Das Protokoll folgt den Richtlinien einer unabhängigen institutionellen Ethikkommission, und menschliche Biomaterialien wurden nach schriftlicher schriftlicher Zustimmung eingeholt (Genehmigung der Ethikkommission: A 2018-0037). 1. Positionierung der Beine HINWEIS: Zu den Kriterien für die Patientenintegration gehörten eine Geschichte der koronaren Herzkrankheit mit wahl-/dringender Indikation für die CABG-Operati…

Representative Results

Eine steile Lernkurve wurde für einen erfahrenen Herzchirurgen gezeigt, der antegrade EVH der großen saphenous Vene aus dem Unterschenkel (Abbildung 4). Es gab keine Umstellungen auf chirurgische Ernte. Allerdings gab es vier Fälle von Venenverletzungen zu Beginn der Lernkurve. In drei der vier Fälle traten schwere Verletzungen am distalen Teil der Vene auf, da ein unzureichend schmaler Arbeitskanal die Vene oberhalb der tibiaellen Metaphyse isolierte. In zwei Fällen wurden Störungen e…

Discussion

Es sollte gesagt werden, dass wir eine vollständige arterielle koronare Revaskularisation in unserer Abteilung bevorzugen. Es gibt immer mehr Hinweise darauf, dass CABG mit bilateralen internen Brustarterien (IMA) Transplantate das langfristige Überleben von Patienten^14,15,16,17signifikant verbessern können. Es gibt jedoch triftige Gründe für eine Strategie “Single IMA plus Venentransplant…

Materials

disposable scalpel (size 11, Präzisa Plus)	Dahlhausen, Germany		a
small curved smooth (anatomical) clamps	B. Braun Aesculap, Germany		b
toothed (surgical) forceps	B. Braun Aesculap, Germany		c
surgical scissors	B. Braun Aesculap, Germany		d
holder for scalpel blade (size 10)	B. Braun Aesculap, Germany		e
fine smoth (anatomical) forcep	B. Braun Aesculap, Germany		f
sponge-holding clamp	B. Braun Aesculap, Germany		g
clipping device	Fumedica, Switzerland		h
18 Gauge cannula (Sterican)	B. Braun, Germany		i
light handle	Simeon Medical, Germany		j
needle holder	B. Braun Aesculap, Germany		k
tissue retractor	B. Braun Aesculap, Germany		l
Redon needle	B. Braun Aesculap, Germany		m
adhesive hook and loop fastener	Mölnlycke, Germany		n
extended length endoscope	Karl Storz, Germany		o
optical cable	Karl Storz, Germany		p
transparent drap camera cover	ECOLAB Healthcare, Germany		q
connection cable for electrocauterisation	Maquet, Getinge Group, Germany		r
gas insufflation set	Dahlhausen, Germany		s
Fred Anti-Fog Solution	Medtronic, USA		t
bipolar electrocoagulation device	Maquet, Getinge Group, Germany		u
monitor (WideView)	Karl Storz, Germany		v
light source (xenon 300)	Karl Storz, Germany		w
gas insufflation controller (Endoflator)	Karl Storz, Germany		x
half-cylindrical foam roller	Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany		y
full-cylindrical foam roller	Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany		z
bulldog clamp	B. Braun Aesculap, Germany		aa
flexible vessel cannula	Medtronic, USA		ab
vessel loop (Mediloops)	Dispomedica, Germany		ac
Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml saline	B. Braun, Germany		ad
Langenbeck hooks	B. Braun Aesculap, Germany		ae
sutures (polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; poly ethylene terephthalate, Ethibond 2-0)	Ethicon, Johnson & Johnson, USA		af
Endoscopic vessel harvesting system, Vasoview Hemopro II	Maquet, Getinge Group, Germany		ag
Octenidindihydrochloride, Octeniderm	Schuelke & Mayr GmbH, Germany