Summary
Akut Wallenberg sendromu, işitsel vertigo gibi inme dışı bir hastalık olarak yanlış teşhis edilebilir. Bu nedenle, nöroloji kİmseler için bazen zor olan dikkatli nörolojik muayene kesin tanı için gereklidir. Burada, portatif termografi kullanarak akut Wallenberg sendromunun saptanması için basit, hızlı, noninvaziv ve uygun maliyetli bir yöntem salıyoruz.
Abstract
Wallenberg sendromu (WS) beyin sapı enfarktüsü türüdür. WS hastaları genellikle Horner sendromu, dissociated duyusal bozukluk, truncal ataksi ve ses kısıklığı gösterir. Ancak, nadiren dokunsal duyusal bozukluk ve ekstremitelerde felç gösterirler. Ayrıca, akut beyin sapı enfarktüsü genellikle manyetik rezonans görüntülerinde belirgin değildir. Bu semptomatik ve görüntüleme özellikleri bazen işitsel vertigo da dahil olmak üzere, inme olmayan bir hastalık olarak WS yanlış tanısına yol açar. WS'nin yanlış tanısını önlemek için dikkatli nörolojik muayene gerekli olmakla birlikte, etkilenen hastaların başlangıçta mevcut olduğu nörolog olmayanlar için bu tür bir muayene zor olabilir. Vücut yüzey ısısındaki yanal farklılıklar (BST) WS'nin tanınmış ve yaygın bir belirtisidir. Daha önce akut WS hastalarının çoğunun birden fazla yerde BST'de lateral farklılıklar gösterdiği ve BST'deki bu lateral farklılıkların termografik ölçüm le kolayca tespit edilebildiğini bildirmiştir. Burada, basit, hızlı, noninvaziv ve uygun maliyetli bir yaklaşım kullanarak, akut WS tespit etmek için taşınabilir termografi kullanımı için yöntem salıyoruz. BST'de WS şüphesi olan hastalar arasındaki lateral farklılıkları değerlendirmek için, BST en kısa sürede muayene odasında veya hastanın yatak odasında ölçüldü. Ölçümler, taşınabilir bir termal kamera kullanılarak görüntülerin kolayca elde edilebildiği dört noktada (yüz, avuç içi, karın ve ayağın dorsum) ikili olarak gerçekleştirildi. BST lateral farklılıklar makroskopik olarak gözlendiğinde, özellikle aynı tarafta birden fazla yerde, WS tanısı şüphelenilmelidir. BST lateralitesinin makroskopik değerlendirmesi termografik görüntülerin elde edilmesinden sonraki 2 dakika içinde yapılabilir. Bu yöntem, özellikle bu tür hastalar başlangıçta non-nörologlar mevcut bir non-inme hastalığı olarak akut WS yanlış tanı önlemede yararlı olabilir.
Introduction
Wallenberg sendromu (WS) beyin sapı enfarktüsü türüdür. Akut WS hastaları bazen WS semptomatik ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) özellikleri nedeniyle inme dışı hastalıklarla yanlış teşhis edilirler. Akut WS'yi doğru bir şekilde teşhis etmek için dikkatli nörolojik muayene gereklidir ve bu da etkilenen hastaların başlangıçta mevcut olduğu nörolog olmayanlar için zor olabilir. Burada, portatif termografi kullanarak akut WS'nin saptanması için basit, hızlı, noninvaziv ve uygun maliyetli bir yöntem salıyoruz.
WS dorsal lateral medulla oblongata bir kama enfarktüs neden olur, vertebral arter veya posterior inferior serebellar arter oklüzyonu nedeniyle1,2. Ws, serebral enfarktüste tipik olarak gözlenenlerle tezat oluşturan benzersiz semptomatik ve MRG özelliklerinin bir kombinasyonu nedeniyle inme dışı bir hastalık olarak yanlış tanı konabilir. Diğer serebral enfarktüs türleri olan hastalarda gözlenen hemiparez ve dokunsal duyusal bozukluk WS hastalarında nadirdir; ancak, ses kısıklığı ve disfaji, ayrıştırılmış duyusal bozukluk, vertigo, gaze indüklenen nistagmus, ataksi ve Horner sendromu1,2,3 dahil olmak üzere klinik belirtilerin çeşitli kombinasyonları sergilerler , 4.2.2 , 5.000 , 6.000 , 7.000 ,. WS hastalarının bir diğer benzersiz özelliği semptomların sınırlı şiddeti, hangi beyin sapı enfarktüsleridiğertürleri 7 benzer,8,9,10, 11. Beyin sapı enfarktüsü olan bazı hastalar ayakta polikliniğine gelmiş ve sadece küçük şikayetler bildirilmiştir7. WS olan bazı hastalarda, vertigo sadece belirti sunan, ve bu nedenle WS ve işitsel vertigo12arasında ayrım yapmak zor olabilir. Ayrıca, WS genç hastaları etkileyebilir, arter diseksiyonu potansiyel etiyolojisi nedeniyle2. WS de dahil olmak üzere beyin sapı enfarktüsmri analizi, yüksek yoğunluklu difüzyon ağırlıklı görüntüleme sinyali bazı hastalarda gecikebilir benzersizdir7,13,14.
Yukarıdaki özelliklerin WS yanlış tanısına neden olduğu düşünülmektedir. Disfaji aspirasyon pnömoni veya asfiksi neden olabilir, ve arter diseksiyonu subaraknoid kanama neden olabilir15; bu nedenle, WS'ye bakmak hasta için hayatı tehdit eden durumların gelişmesine neden olabilir. WS'nin yanlış tanısını önlemek için dikkatli nörolojik muayene gerekli olsa da, hastanın ilk olarak nörolog olmayan bir hastaya sunulması olasıdır. Bu nedenle, akut WS taraması için hızlı ve basit bir yöntem klinik olarak yararlı olabilir.
Daha önce, akut WS hastalarının% 89 BST lateralite sayılma bildirdi, hangi lateral medulla enfarktüs nedeniyle merkezi otonom sinir yolu bozukluğu sonucu olduğu tahmin edilmektedir7. Bu otonom sinir yolu lateral beyin sapından iner çünkü (ventro-lateral medulla dahil) ve terleme ve cilt kan akımı bağ yolu içerir16, terleme ve vazokonstriksiyon bozukluğu artan BST yol WS ipsilateral tarafında. Önceki raporda, biz de BST lateralite kolayca 2 dk içinde WS7,17olan hastaların çoğunda termografik ölçüm kullanılarak tespit edilebilir gösterdi. Burada, akut WS yanlış tanısını önlemede yararlı olabilecek termografi kullanarak BST lateralitesinin saptanması için bir yöntem rapor ediyoruz.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Burada açıklanan tüm yöntemler Kanto Merkez Hastanesi İnsan Araştırmaları Etik Komitesi Kurumsal İnceleme Kurulu tarafından onaylanmıştır.
NOT: Biz ticari olarak kullanılabilir taşınabilir termal kamera ve özel yazılım (Malzemeler Tablosubakınız) kullanılan ve bu özel araçların kullanımına dayalı protokolleri inşa ettik.
1. Ölçümlere Hazırlık
- Kullanmadan önce termal kamerayı şarj edin.
- Kamerayı aç.
- Menüyü görüntülemek için kameranın orta düğmesine basın. Menüden Renk'i seçin ve Demir veya Gökkuşağı rengini seçin.
- Menüyü görüntülemek için kameranın orta düğmesine basın. BST'yi gerçek zamanlı olarak ölçmek için Ölçüm'i ve ardından Merkezi nokta ölçümünü seçin.
2. Hasta Seçimi
- WS şüphesi olan tüm hastaları test edin. Baş dönmesi, vertigo, ptosis, ses kısıklığı, disfaji, anizocori veya ayrışmış duyusal bozukluğu olan hastalarda WS olabilir.
- Subjektif şüpheli WS ile hasta palpe ederek BST lateralitesini belirlemek.
3. Termografik Görüntülerin Edinimi
- Hastaya çoraplarını ve ayakkabılarını çıkarmasını emredin. Hastanın karın bölgesinin incelenmesini sağlamak için giysilerini (izin verilirse) çıkarmasını sağla.
- WS'den şüphelenilir şüphelenmez muayene odasında veya hastanın yatak odasında görüntüler edinin. Hastadan görüntü edinimi sırasında bir supine duruş veya oturma pozisyonu üstlenmesi isteyin. Fotoğrafçıdan hastadan 50-100 cm uzakta durmasını isteyin.
NOT: Odadaki aydınlatma koşulları termografik ölçümlerin sonuçlarını etkilemez. - Her hasta için dört alanın her birinde bir görüntü elde edin: 1) frontal yüz, 2) bilateral avuç içi, 3) karın, ve 4) ayak bilateral dorsum(Şekil 1). Bu dört alan görüntü edinimi için karmaşık olmayan yerler, baş dönmesi nedeniyle hareket edemez yatalak hastalarda bile, baş dönmesi, baş dönmesi, mide bulantısı ve kusma.
NOT: Klimanın neden olduğu battaniye ler veya taslaklar BST'yi etkileyebilir. Bu etkiden şüpheleniliyorsa, tüm ekstremiteleri ve gövdeyi battaniyelerle kaplayın, ekstremitelerde >10 dk. Damla infüzyon tedavisi nden sonra ek görüntüler edinin. Mümkünse, infüzyonu yavaşlatın veya durdurun, sonra >10 dk'dan sonra görüntüler elde edin.
4. BST Laterality değerlendirilmesi
- BST'nin sağ ve sol kenarlar arasındaki BST makroskopik olarak belirgin bir şekilde farklı olduğunda ve yanallık derecesi >0.5 °C18olduğunda yanallık sergilemeyi düşünün. BST'nin yanallığı açık değilse veya ≤0.5 °C gibi görünüyorsa, aşağıda açıklandığı gibi özel yazılımlarla gelişmiş analizler yapın.
NOT: BST lateralite hastanın aynı tarafında birden fazla yerde gözlendiğinde, hastanın sıcak tarafında medulla ipsilateral tarafında WS olması güçlü bir olasılık var, BST tarafından belirlenen.
5. BST Laterality İleri Değerlendirilmesi
- Termal görüntüleme ve analiz yazılımını başlangıç olarak yapın.
- Analiz edilecek alınan görüntüyü seçin ve açın.
- Sol taraftaki sekmedeki Elips ölçüm düğmesini seçin ve dört noktada >5 mm çapında elipsleri belirtin: 1) yüzdeki nazolabial kıvrım; 2) avuç içi; 3) torasik omurga düzeyleri 8-10, gövde göbek yaklaşık 5 cm; ve 4) ayak dorsum merkezi.
- Her konumdan ortalama BST kontrol edin ve vücudun kontralateral tarafında BST karşılaştırın.
6. WS'nin onaylanması
- Hasta WS tanısını doğrulamak için BST lateralite gösterirse dikkatli bir nörolojik muayene yapın. Nörolojik muayene ile tarama ek olarak, ptosis ve dar gözbebeği de dahil olmak üzere Horner sendromu varlığı kontrol edin, yanı sıra ayrık duyusal bozukluğun varlığı, hastanın akut WS sergileyip göstermediğini belirlemek için.
- WS termografik ölçüm ve nörolojik muayene sonuçlarına göre göz ardı edilemez zaman hastane kabul düşünün.
- WS tanısı için birkaç gün aradan sonra tekrarlanan ince dilimli beyin sapı MRG düşünün.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Çoğu hastada BST lateralitesinin 2 dakika içinde yapılıp yapılamayacağını belirlemek için termografik görüntülerin ve makroskopik değerlendirmenin elde edilmesi. Akut WS hastalarının çoğu birden fazla yerde BST lateralitesini sergilerler. Bazı hastalar vücutta BST lateralitesi sergilerler(Şekil 2A), bazı kişiler de sadece birkaç yerde lateralite sergilerler(Şekil 2B). Sıcak tarafı, BST tarafından belirlenen, WS konumuna ipsilateral olduğunu (Şekil 2D,E). Daha da önemlisi, çok küçük bir enfarktüsü olan bir WS hastası BST lateralitesini göstermeyebilir (Şekil 2C,F). Bir hastada merkezi sinir bozukluğu (örn. işitsel vertigo) sergilenmediğinde, BST lateralitesi tipik olarak gözlenmez(Şekil 1). Ancak, bir hastavasküler darlık gösterdiğinde, BST kontralateral tarafta ekstremitelere göre vasküler darlık ile ekstremitelerde daha düşük olabilir. BST lateralitesi vasküler darlığı olan hemen hemen tüm hastalarda sadece bir ekstremitede gözlenir. Ancak hastalar hem üst hem de alt ekstremitelerde vasküler darlık gösterebilirler(Şekil 3).
BST kesin derecesi özel yazılım ile analiz edilebilir (Şekil 4). BST lateralitesi makroskopik olarak belirgin olmadığında bu analiz gerekli olabilir, özellikle yüz ve gövde, WS hastalarının yüz ve gövdelerinde lateral farklılıklar bu tür hastalarda ekstremitelerin daha küçük olma eğilimindedir çünkü7.
Şekil 1: İşitme vertigosu olan bir hastanın yüz, çift el iç, karın ve bilateral ayağının termografik görüntüleri. BST lateralite tespit edilmez. Mahremiyeti korumak için hastanın yüzü bulanık. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: WS hastalarının termografik görüntüleri ve MRI bulguları. (A, D) Vücutta BST lateralitesi olan WS hasta. Hastanın vücudunun sıcak tarafı enfarktüse ipsilateral olduğunu. (B, E) Üst ve alt ekstremitelerin BST lateralitesi olan WS hasta. Sıcak tarafı da enfarktüs için ipsilateral olduğunu. (C, F) Bu hastanın beyin MRI/difüzyon ağırlıklı görüntülemesinde lateral medullanın kenarında çok küçük bir yüksek yoğunluklu lezyon saptandı, ancak BST'de lateral bir fark saptanmadı. Gizliliği korumak için hastaların yüzleri bulanık. Şekil 2B-F, Takahashi ve ark.7'dendeğiştirilmiştir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Arteriyel skleroz ve vasküler darlığı olan bir hastanın sol üst ve sağ alt ekstremiteleri. Arteriyel skleroz ve vasküler skleroz tanıları ayak bileği-brakiyal indekse dayanıyordu; termografi kontralateral tarafta daha yüksek BST ortaya koymaktadır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Bir WS hastasının karnında BST lateralitesi. Sonuçlar makroskopik olarak doğrudu, ancak analiz yazılımında elips ölçümü ile yapılan analizlerde karın sağ ve sol tarafları arasında ortalama BST'de 0.6 °C'lik bir tutarsızlık saptandı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Bu protokolün kritik adımları WS ilk şüphe kurulması ve hastanın termografik görüntüleri elde etmek için karar vardır. Termografik görüntülerin elde edilmesi ve BST lateralitesinin değerlendirilmesi basit bir yaklaşımdır, hatta acil servise veya genel bir kliniğe ilk sunumda hastaları muayene edebilen nörolog olmayanlar için bile. Bir hasta BST lateralite sergiler, özellikle aynı tarafta birden fazla yerde, hekim WS olasılığını düşünmelisiniz. BST lateralitesi olan çoğu WS hastaları da diğer klinik belirtiler sergilemek için, Horner sendromu ve ayrışmış duyusal bozuklukdahil 7,hekim daha sonra dikkatli bir nörolojik muayene yapmak veya bir nörolog danışmalısınız. Bu protokol, WS'ye bakma olasılığını azaltabilir.
Bu yöntemin bir sınırlama ws-it tanı sını doğrulamak için kullanılamaz sadece WS şüpheli olduğunda kullanılması gerektiğidir. WS tanısını doğrulamak için nörolojik muayene ve MRI gereklidir. Ancak, WS bir birincil hekim tarafından şüpheleniliyorsa, bu protokol hastanın eve gitmesine izin verilme olasılığını azaltarak WS'nin yanlış teşhisi olasılığını azaltır. Diğer merkezi sinir hastalıkları BSTlateraliteneden olabilir 6 ; bu beyin sapı enfarktüsleri diğer türleri dahil, yanı sıra supratentorial beyin enfarktüsü, hangi otonom sinir sistemi bozabilir. Ancak bu hastalıklar, hemiparez in yüksek prevalansı ve ilk sunum sırasında bu hastaları değerlendiren hekimler tarafından kolayca gözlenen dokunsal duyusal bozukluk nedeniyle termografi olmadan kolayca teşhis edilebilir. Ekstremitelerin vasküler darlığı da BST lateralite neden olabilir19. Bir hasta dal-ayak bileği nabız dalga hızı20üzerinde >19% lateralite gösterdiğinde, hasta da BST etkileyebilir vasküler darlık olabilir. WS dışında bu hastalıkları ekarte etmek ve WS tanısını doğrulamak için, tekrarlanan beyin MRI7,13,14, ayak bileği-brakiyal indeksi20, ve kontrast geliştirme bilgisayarlı tomografi bazen gereklidir.
Bir diğer sınırlama da, kullandığımız termal kameranın özelliklerinin Uluslararası Klinik Termografi Akademisi21'intermografi yönergelerinin ekipman önerisini yerine getirmemesidir. Ancak bu çalışmada değerlendirilen termografi özelliği BST'nin lateralitesini >0.5 °C ile ayırt edebilme yeteneğidir. Kamera ≥0.1 °C'lik BST farklılıklarını ayırt edebildiği için kameramızın özellikleri bu yöntemin sonuçlarını etkilemeyebilir.
Çoğu WS hastalarında BST lateral tutarsızlık derecesi ayak bölgesinde en büyük7; bu nedenle, bst lateralitesinin alt ekstremitelerin palpasyonu ile manuel olarak değerlendirilmesi, termografi kullanılamadığında bu protokole alternatif bir yöntem olabilir. Ancak, termografik ölçüm palpasyondan üstündür çünkü termografik ölçüm daha fazla nesnellik sağlar.
Bu yöntemin en önemli yararları termografik ölçüm hızlı, basit, noninvaziv ve maliyet-etkin olmasıdır. Diğer merkezi sinir hastalıkları ve işitsel vertigo da dahil olmak üzere WS ve diğer hastalıkların belirlenmesi için bu yöntemin duyarlılığı ve özgüllüğü henüz kanıtlanmamış olsa da, termografik ölçüm klinisyenler için bir triyaj yöntemi olarak kullanılabilir baş dönmesi veya vertigo olan hastaların değerlendirilmesi sırasında. BST lateralite ile ilgili çok merkezli çalışmalar WS olan hastalar için garanti edilir, yanı sıra diğer merkezi sinir hastalıkları veya baş dönmesi olanlar için.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Bu çalışma kısmen Sağlık, Çalışma ve Sosyal Yardım Bakanlığı, Japonya (UMIN000009958) tarafından desteklenmiştir.
Acknowledgments
Geçerli değil
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| FLIR E5 | FLIR Systems | P/N: 63905-0501 | |
| FLIR Tools | FLIR Systems | RRID:SCR_016330 |
References
- Kim, J. S. Pure lateral medullary infarction: Clinical-radiological correlation of 130 acute, consecutive patients. Brain. 126 (8), 1864-1872 (2003).
- Kameda, W., et al. Lateral and medial medullary infarction: a comparative analysis of 214 patients. Stroke. 35 (3), 694-699 (2004).
- Nowak, D. A., Topka, H. R. The clinical variability of Wallenberg's syndrome: the anatomical correlate of ipsilateral axial lateropulsion. Journal of Neurology. 253 (4), 507-511 (2006).
- Ogawa, K., Suzuki, Y., Oishi, M., Kamei, S. Clinical study of 46 patients with lateral medullary infarction. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 24 (5), 1065-1074 (2015).
- Parathan, K. K., Kannan, R., Chitrambalam, P., Aiyappan, S. K., Deepthi, N. A rare variant of Wallenberg's syndrome: Opalski syndrome. Journal of Clinical & Diagnostic Research. 8 (7), 8-9 (2014).
- Korpelainen, J. T., Sotaniemi, K. A., Myllylä,
- Takahashi, M., et al. Utility of thermographic measurements of laterality of body surface temperature to prevent misdiagnosis of acute Wallenberg's syndrome. Brain and Behavior. 8, (2018).
- Kim, J. S., Lee, J. H., Lee, M. C. Patterns of sensory dysfunction in lateral medullary infarction. Clinical-MRI correlation. Neurology. 49 (6), 1557-1563 (1997).
- Glass, T. A., et al. Outcome at 30 days in the New England Medical Center Posterior Circulation Registry. Archives of Neurology. 59 (3), 369-376 (2002).
- Akhtar, N., et al. Ischaemic posterior circulation stroke in State of Qatar. European Journal of Neurology. 16 (9), 1004-1009 (2009).
- Fitzek, S., et al. Time course of lesion development in patients with acute brain stem infarction and correlation with NIHSS score. European Journal of Radiology. 39 (3), 180-185 (2001).
- Choi, H. S., Park, S. C., Lee, Y. J., Kang, J. W. Lateral medullary infarction presenting with vertigo without other neurological signs. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 147 (6), 1162-1163 (2012).
- Oppenheim, C., et al. False-negative diffusion-weighted MR findings in acute ischemic stroke. American Journal of Neuroradiology. 21 (8), 1434-1440 (2000).
- Tsuyusaki, Y., et al. "Invisible" brain stem infarction at the first day. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 23 (7), 1903-1907 (2014).
- Tiu, C., et al. Vertebral artery dissection: a contemporary perspective. Maedica. 11 (2), 144-149 (2016).
- Low, P. A. Clinical Autonomic Disorders: Evaluation and Management. , 2nd ed, Lippincott Raven. Philadelphia. (1997).
- Takahashi, M., et al.
- Vardasco, R., Ring, F., Plassmann, P., Jones, C. Thermal symmetry of the upper and lower extremities in healthy subjects. Thermology International. 22 (2), 53-60 (2012).
- Nakazato, Y., Shimazu, K., Tamura, N., Hamaguchi, K. A study of skin surface temperature in patients with unilateral cerebral infarction--with special reference to central autonomic regulation of skin vasomotor response. Clinical Neurology. 35 (7), 758-763 (1995).
- Motobe, K., et al. Cut-off value of the ankle-brachial pressure index at which the accuracy of brachial-ankle pulse wave velocity measurement is diminished. Circulation Journal. 69 (1), 55-60 (2005).
- International Academy of Clinical Thermography. Thermography Guidelines: Standards and protocols in clinical thermographic imaging. , https://www.iact-org.org/professionals/thermog-guidelines.html (2002).
