Tragbares thermografisches Screening zur Erkennung des akuten Wallenberg-Syndroms

Summary

Das akute Wallenberg-Syndrom kann fälschlicherweise als Nicht-Schlaganfall-Krankheit wie auditive Schwindel diagnostiziert werden. Daher ist eine sorgfältige neurologische Untersuchung, die für Nicht-Neurologen manchmal schwierig ist, für eine genaue Diagnose notwendig. Hier stellen wir eine einfache, schnelle, nichtinvasive und kostengünstige Methode zur Erkennung des akuten Wallenberg-Syndroms mittels portabler Thermographie vor.

Abstract

Das Wallenberg-Syndrom (WS) ist eine Art Hirnstamminfarkt. WS-Patienten zeigen oft Horner-Syndrom, dissoziierte sensorische Störungen, truncal Ataxie, und Heiserkeit. Sie zeigen jedoch selten taktile Sensorstörungen und Lähmungen der Extremitäten. Darüber hinaus ist ein akuter Hirnstamminfarkt in Magnetresonanzbildern oft nicht erkennbar. Diese symptomatischen und bildgebenden Eigenschaften führen manchmal zu fehldiagnosen von WS als Nicht-Schlag-Krankheit, einschließlich auditiver Schwindel. Obwohl eine sorgfältige neurologische Untersuchung notwendig ist, um fehlediak von WS zu verhindern, kann diese Art der Untersuchung für Nicht-Neurologen, denen betroffene Patienten ursprünglich anwesend sind, schwierig sein. Laterale Unterschiede in der Körperoberflächentemperatur (BST) stellen ein anerkanntes und weit verbreitetes Symptom von WS dar. Wir berichteten zuvor, dass die meisten akuten WS-Patienten seitliche Unterschiede in BST an mehreren Standorten aufweisen und dass diese lateralen Unterschiede in BST leicht durch thermographische Messungen erkannt werden könnten. Hier stellen wir die Methode zur Verwendung der portablen Thermographie zur Erkennung von akuten WS vor, indem wir einen einfachen, schnellen, nichtinvasiven und kostengünstigen Ansatz verwenden. Um die seitlichen Unterschiede in BST bei Patienten mit Verdacht auf WS zu bewerten, wurde BST so schnell wie möglich im Untersuchungsraum oder im Schlafzimmer des Patienten gemessen. Die Messungen wurden bilateral an vier Orten durchgeführt, an denen Bilder leicht (Gesicht, Handfläche, Bauch und Fußdorsum) mit einer tragbaren Wärmebildkamera aufgenommen werden konnten. Wenn seitliche Unterschiede in BST makroskopisch beobachtet werden, insbesondere an mehreren Orten auf der gleichen Seite, sollte eine Diagnose von WS vermutet werden. Die makroskopische Beurteilung der BST-Lateralität kann innerhalb von 2 min nach der Erfassung von thermographischen Bildern erfolgen. Diese Methode kann nützlich sein, um Fehldiagnosen von akuten WS als Nicht-Schlaganfall-Krankheit zu verhindern, vor allem, wenn solche Patienten zunächst nicht-Neurologen präsentieren.

Introduction

Das Wallenberg-Syndrom (WS) ist eine Art Hirnstamminfarkt. Akute WS-Patienten werden manchmal anfangs mit Nicht-Schlaganten-Erkrankungen aufgrund der symptomatischen und Magnetresonanztomographie (MRT) Eigenschaften von WS falsch diagnostiziert. Um akutes WS genau zu diagnostizieren, ist eine sorgfältige neurologische Untersuchung notwendig, was für Nicht-Neurologen, denen betroffene Patienten zunächst anwesend sind, schwierig sein kann. Hier stellen wir eine einfache, schnelle, nichtinvasive und kostengünstige Methode zur Detektion von akuten WS mittels portabler Thermographie vor.

WS wird durch den Infarkt eines Keils der dorsalen lateralen Medulla oblongata verursacht, aufgrund der Okklusion der Wirbelarterie oder der hinteren untere Kleinhirnarterie^1,2. WS kann aufgrund einer Kombination einzigartiger symptomatischer und MRT-Eigenschaften, die im Gegensatz zu den typischerweise bei Hirninfarkt beobachteten Merkmalen stehen, fälschlicherweise als Nicht-Schlaganfall-Krankheit diagnostiziert werden. Hemiparese und taktile sensorische Störungen, die bei Patienten mit anderen Arten von Hirninfarkt beobachtet werden, sind bei WS-Patienten selten; sie weisen jedoch verschiedene Kombinationen klinischer Symptome auf, darunter Heiserkeit und Dysphagie, dissoziierte sensorische Störungen, Schwindel, augeninduzierter Nystagmus, Ataxie und Horner-Syndrom^{1,2,3 , 4 , 5 , 6 , 7 ,}. Ein weiteres einzigartiges Merkmal von WS-Patienten ist die begrenzte Schwere der Symptome, die ähnlich wie bei anderen Arten von Hirnstamminfarkten^{7,8,9,10, 11}. Einige Patienten mit Hirnstamminfarkten sind zu Fuß in die Ambulanz gekommen und haben nur geringfügige Beschwerden gemeldet⁷. Bei einigen Patienten mit WS, Schwindel ist das einzige präsentierende Symptom, und es kann daher schwierig sein, zwischen WS und auditiv enk. Schwindel¹²zu unterscheiden. Darüber hinaus kann WS junge Patienten beeinflussen, aufgrund seiner potenziellen Ätiologie der Arteriensektion². Die MRT-Analyse des Hirnstamminfarkts, einschließlich WS, ist einzigartig, da das hochintensive diffusionsgewichtete Bildgebungssignal bei einigen Patienten^7,13,14verzögert werden kann.

Die oben genannten Eigenschaften werden gedacht, um Fehldiagnosevon WS verursachen. Dysphagie kann Aspirationspneumonie oder Asphyxie verursachen, und Arteriensektion kann subarachnoidale Blutungen verursachen¹⁵; daher kann das Übersehen von WS zur Entwicklung lebensbedrohlicher Erkrankungen für den Patienten führen. Obwohl eine sorgfältige neurologische Untersuchung notwendig ist, um die Fehldiagnose von WS zu verhindern, ist es wahrscheinlich, dass ein Patient zuerst einem Nicht-Neurologen vorliegt. Daher kann eine schnelle und einfache Methode zum Screening von akutem WS klinisch nützlich sein.

Zuvor berichteten wir, dass 89% der akuten WS-Patienten eine Lateralität von BST aufweisen, die vermutlich auf eine Störung des zentralen autonomen Nerventraktes aufgrund eines Infarkts an der lateralen Medulla⁷zurückzuführen ist. Da dieser autonome Nerventrakt vom lateralen Hirnstamm (einschließlich der ventro-lateralen Medulla) abstammt und den Bindeweg des Schwitzens und des Hautblutflusses^{enthält 16}, führen Störungen des Schwitzens und Vasokonstriktion zu erhöhtem BST auf der ipsilateralen Seite von WS. Im vorherigen Bericht haben wir auch gezeigt, dass die Lateralität von BST innerhalb von 2 min mit hilfe thermographischer Messung bei den meisten Patienten mit WS^7,17leicht erkannt werden kann. Hier berichten wir über eine Methode zur Erkennung der Lateralität von BST mittels Thermographie, die bei der Verhinderung von Fehldiagnosen von akuten WS nützlich sein kann.

Protocol

Alle hier beschriebenen Methoden wurden vom Human Research Ethics Committee Institutional Review Board des Kanto Central Hospital genehmigt.

HINWEIS: Wir verwendeten eine handelsübliche tragbare Wärmebildkamera und spezielle Software (siehe Materialtabelle) und haben unsere Protokolle auf der Grundlage der Verwendung dieser spezifischen Instrumente erstellt.

1. Vorbereitung auf Messungen

1. Laden Sie die Wärmebildkamera vor Gebrauch auf.
2. Schalten Sie die Kamera ein.
3. Drücken Sie die mittlere Taste auf der Kamera, um das Menü anzuzeigen. Wählen Sie Farbe aus dem Menü und wählen Sie Eisen oder Regenbogen Farbe.
4. Drücken Sie die mittlere Taste auf der Kamera, um das Menü anzuzeigen. Wählen Sie Messung und dann Center-Spotmessung aus, um die BST in Echtzeit zu messen.

2. Patientenauswahl

1. Testen Sie alle Patienten mit Verdacht auf WS. Patienten mit Schwindel, Schwindel, Ptosis, Heiserkeit, Dysphagie, Anisokoria oder dissoziierten sensorischen Störungen können WS haben.
2. Subjektiv bestimmen Sie die Lateralität von BST, indem Sie den Patienten mit Verdacht auf WS belästigen.

3. Erfassung von thermografischen Bildern

1. Weisen Sie den Patienten an, seine Socken und Schuhe auszuziehen. Lassen Sie den Patienten Kleidung entfernen (wenn die Zustimmung erteilt wird), um die Untersuchung des Bauchbereichs zu ermöglichen.
2. Erfassen Sie Bilder in einem Untersuchungsraum oder im Schlafzimmer des Patienten, sobald WS vermutet wird. Bitten Sie den Patienten, während der Bildaufnahme eine Supine-Haltung oder Sitzposition einzunehmen. Bitten Sie den Fotografen, 50-100 cm vom Patienten entfernt zu stehen.
   HINWEIS: Die Lichtverhältnisse im Raum haben keinen Einfluss auf die Ergebnisse der thermographischen Messungen.
3. Erwerben Sie ein Bild an jedem der vier Bereiche für jeden Patienten: 1) Frontalfläche, 2) bilaterale Handfläche, 3) Bauch und 4) bilaterales Dorsum des Fußes (Abbildung 1). Diese vier Bereiche sind unkomplizierte Orte für die Bildaufnahme, auch bei bettlägerigen Patienten, die sich wegen Schwindel, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen nicht bewegen können.
   HINWEIS: Decken oder Zugluft, die durch Klimaanlagen verursacht werden, können die BST beeinflussen. Wenn ein solcher Einfluss vermutet wird, decken Sie alle Extremitäten und den Rumpf mit Decken ab, dann erfassen Sie zusätzliche Bilder nach einem Intervall von >10 min. Tropfinfusionstherapie an den Extremitäten kann auch die BST beeinflussen. Wenn möglich, verlangsamen oder stoppen Sie die Infusion, und erfassen Sie dann Bilder nach einem Intervall von >10 min.

4. Bewertung der Lateralität von BST

1. Betrachten Sie BST als Lateralität aufweisend, wenn das BST zwischen der rechten und linken Seite makroskopisch deutlich unterschiedlich ist und der Lateralitätsgrad >0,5 °C¹⁸beträgt. Wenn die Lateralität von BST nicht offensichtlich ist oder 0,5 °C zu sein scheint, führen Sie eine erweiterte Analyse mit spezieller Software durch, wie unten beschrieben.
   HINWEIS: Wenn die Lateralität von BST an mehreren Stellen auf der gleichen Seite des Patienten beobachtet wird, besteht eine starke Möglichkeit, dass der Patient WS in der ipsilateralen Seite der Medulla auf der wärmeren Seite hat, wie durch BST bestimmt.

5. Erweiterte Bewertung der Lateralität von BST

1. Initialisieren Sie die Wärmebild- und Analysesoftware.
2. Wählen Sie das erfasste Bild aus, und öffnen Sie es.
3. Wählen Sie die Ellipsenmesstaste auf der linken Seitenklappe aus, und geben Sie Ellipsen mit Durchmessern von >5 mm an vier Stellen an: 1) die nasolabiale Faltung auf der Vorderseite; 2) die Handfläche; 3) Brustwirbelsäulenspiegel 8-10, ca. 5 cm vom Nabel des Oberkörpers entfernt; und 4) die Mitte des Dorsums des Fußes.
4. Überprüfen Sie die durchschnittliche BST von jedem Standort und vergleichen Sie sie mit der BST auf der kontralateralen Seite des Körpers.

6. Bestätigen von WS

1. Führen Sie eine sorgfältige neurologische Untersuchung durch, wenn der Patient eine Lateralität von BST aufweist, um eine Diagnose von WS zu bestätigen. Neben dem Screening durch neurologische Untersuchung, überprüfen Sie das Vorhandensein von Horner-Syndrom einschließlich Ptosis und verengten Pupillen, sowie das Vorhandensein von dissoziierten sensorischen Störungen, um festzustellen, ob der Patient akute WS aufweist.
2. Erwägen Sie die Krankenhauseinweisung, wenn WS aufgrund der Ergebnisse der therographischen Messung und neurologischen Untersuchung nicht ausgeschlossen werden kann.
3. Erwägen Sie wiederholte Dünnschnitt-Gehirnstamm-MRT nach einem Intervall von ein paar Tagen, um WS zu diagnostizieren.

Representative Results

Erfassung von thermographischen Bildern und makroskopische Bewertung, um festzustellen, ob BST Lateralität aufweist, kann bei den meisten Patienten innerhalb von 2 min durchgeführt werden. Die meisten akuten WS-Patienten weisen eine Lateralität von BST an mehreren Standorten auf. Einige Patienten weisen eine Lateralität von BST im ganzen Körper auf (Abbildung 2A), während einige nur an wenigen Stellen Lateralität aufweisen (Abbildung 2B). Die wärmere Seite, wie durch BST bestimmt, ist ipsilateral zum Standort von WS (Abbildung 2D,E). Wichtig ist jedoch, dass ein WS-Patient mit einem sehr kleinen Infarkt möglicherweise keine Lateralität von BST aufweist (Abbildung 2C,F). Wenn ein Patient keine zentrale Nervenerkrankung aufweist (z. B. auditive Schwindel), wird die Lateralität von BST in der Regel nicht beobachtet (Abbildung 1). Wenn ein Patient jedoch eine vaskuläre Stenose aufweist, kann BST in den Extremitäten mit vaskulärer Stenose niedriger sein als in Extremitäten auf der kontralateralen Seite. Die Lateralität von BST wird bei fast allen Patienten mit vaskulärer Stenose nur in einer Gliedmaße beobachtet. Patienten können jedoch eine vaskuläre Stenose sowohl in der oberen als auch in der unteren Extremität aufweisen (Abbildung 3).

Der genaue Grad der BST kann mit spezieller Software analysiert werden (Abbildung 4). Diese Analyse kann erforderlich sein, wenn die Lateralität von BST makroskopisch nicht erkennbar ist, insbesondere im Gesicht und Rumpf, da die seitlichen Unterschiede in den Gesichtern und Stämmen von WS-Patienten tendenziell kleiner sind als die der Extremitäten bei solchen Patienten⁷.

Abbildung 1: Thermografische Bilder des Gesichts, der bilateralen Handfläche, des Bauches und des bilateralen Fußes eines Patienten mit auditivem Schwindel. Die Lateralität von BST wird nicht erkannt. Das Gesicht des Patienten ist verschwommen, um die Privatsphäre zu schützen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 2: Thermografische Bilder und MRT-Befunde von WS-Patienten. (A, D) WS Patient mit Lateralität von BST im ganzen Körper. Die wärmere Seite des Körpers des Patienten ist ipsilateral zum Infarkt. (B, E) WS Patient mit Lateralität von BST der oberen und unteren Gliedmaßen. Die wärmere Seite ist auch ipsilateral zum Infarkt. (C, F) Hirn-MRT/diffusionsgewichtete Bildgebung dieses Patienten zeigte eine sehr kleine lästige Läsion mit hoher Intensität am Rand der lateralen Medulla, aber keinen seitlichen Unterschied in BST. Die Gesichter der Patienten sind verschwommen, um die Privatsphäre zu schützen. Abbildung 2B-F wurde von Takahashi et al.⁷geändert. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 3: Linke obere und rechte untere Extremitäten eines Patienten mit arterieller Sklerose und vaskulärer Stenose. Arterielle Sklerose und Gefäßsklerose-Diagnosen basierten auf dem Knöchel-Brachial-Index; Thermographie zeigt höhere BST auf der kontralateralen Seite. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 4: Lateralität von BST im Bauch eines WS-Patienten. Die Ergebnisse waren makroskopisch eindeutig, aber die Analyse durch Ellipsenmessung in der Analysesoftware ergab eine 0,6 °C Diskrepanz in der durchschnittlichen BST zwischen der rechten und linken Seite des Bauches. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Discussion

Kritische Schritte dieses Protokolls sind die Etablierung des Anfangsverdachts von WS und die Entscheidung, thermografische Bilder des Patienten zu erwerben. Die Erfassung von thermografischen Bildern und die Beurteilung der Lateralität von BST ist ein einfacher Ansatz, auch für Nicht-Neurologen, die Patienten bei der ersten Präsentation in der Notaufnahme oder einer allgemeinen Klinik untersuchen können. Wenn ein Patient Eine Lateralität von BST aufweist, insbesondere an mehreren Orten auf der gleichen Seite, sollte der Arzt die Möglichkeit von WS in Betracht ziehen. Da die meisten WS-Patienten mit Lateralität von BST auch andere klinische Symptome aufweisen, einschließlich Horner-Syndrom und dissoziierte sensorische Störung⁷, sollte der Arzt dann eine sorgfältige neurologische Untersuchung durchführen oder einen Neurologen konsultieren. Dieses Protokoll kann die Möglichkeit des Übersehens von WS reduzieren.

Eine Einschränkung dieser Methode ist, dass es nicht verwendet werden kann, um eine Diagnose von WS-es sollte nur verwendet werden, wenn WS vermutet wird. Um eine Diagnose von WS zu bestätigen, sind neurologische Untersuchungen und MRT erforderlich. Wenn WS jedoch von einem Primärarzt vermutet wird, reduziert dieses Protokoll die Möglichkeit, dass der Patient nach Hause gehen darf, wodurch die Wahrscheinlichkeit einer Fehldiagnose von WS verringert wird. Andere zentrale Nervenkrankheiten können zu Einer Lateralität von BST⁶führen; Dazu gehören andere Arten von Hirnstamminfarkten, sowie supratentorialen Hirninfarkt, die den autonomen Nerventrakt beeinträchtigen können. Aufgrund der hohen Prävalenz der Hämiparese und der taktilen sensorischen Störung, die von Ärzten, die solche Patienten zum Zeitpunkt der ersten Präsentation bewerten, leicht beobachtet werden können, können diese Krankheiten jedoch ohne Thermographie leicht diagnostiziert werden. Vaskuläre Stenose der Extremitäten kann auch in der Lateralität von BST¹⁹führen. Wenn ein Patient >19% Lateralität auf Zweig-Knöchel-Pulswellengeschwindigkeit²⁰aufweist, kann der Patient eine vaskuläre Stenose haben, die BST beeinflussen kann. Um diese Krankheiten außer WS auszuschließen und die Diagnose von WS zu bestätigen, sind wiederholte HirnMRT^7,13,14, Knöchel-Brachial-Index²⁰, und KontrastVerbesserung Computertomographie manchmal notwendig.

Eine weitere Einschränkung ist, dass die Eigenschaften der von uns verwendeten Wärmebildkamera nicht die Geräteempfehlung der Thermographierichtlinien der International Academy of Clinical Thermography²¹erfüllen. Das in dieser Studie bewertete Thermographiemerkmal war jedoch die Fähigkeit, die Lateralität von BST um >0,5 °C zu unterscheiden. Da die Kamera Unterschiede in BST von 0,1 °C unterscheiden kann, können die Eigenschaften unserer Kamera die Ergebnisse dieser Methode nicht beeinflussen.

Der Grad der seitlichen Diskrepanz von BST bei den meisten WS-Patienten ist am größten in der Fußregion⁷; Daher kann die manuelle Bewertung der Lateralität von BST durch Palpation der unteren Extremitäten eine alternative Methode zu diesem Protokoll sein, wenn die Thermographie nicht verwendet werden kann. Die thermographische Messung ist jedoch besser als Palpation, da die thermographische Messung eine größere Objektivität bietet.

Die wichtigsten Vorteile dieser Methode sind, dass die thermographische Messung schnell, einfach, nicht invasiv und kostengünstig ist. Obwohl die Empfindlichkeit und Spezifität dieser Methode zur Identifizierung von WS und anderen Krankheiten, einschließlich anderer zentraler Nervenkrankheiten und auditiver Schwindel, noch nicht bewiesen sind, könnte die thermographische Messung als Triage-Methode für Ärzte verwendet werden. bei der Beurteilung von Patienten mit Schwindel oder Schwindel. Multizentrische Studien über die Lateralität von BST sind für Patienten mit WS, sowie für Patienten mit anderen zentralen Nervenkrankheiten oder Schwindel gerechtfertigt.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
FLIR E5	FLIR Systems	P/N: 63905-0501
FLIR Tools	FLIR Systems		RRID:SCR_016330