Her præsenterer vi praktiske anbefalinger til udførelse af thorax høj opløsning computertomografi til diagnosticering og vurdering af systemisk sklerose-relaterede interstitielle lungesygdom.
Tidlig diagnosticering af systemisk skleroserelateret interstitiel lungesygdom (SSc-ILS) er vigtig for at gøre det muligt at administrere behandlingen med minimal forsinkelse. Men diagnosticering af SSc-ILS er udfordrende, fordi de vigtigste symptomer er ikke-specifikke. Høj opløsning computertomografi (HRCT) af brystet er anerkendt som en følsom billeddannelse metode til diagnosticering og vurdering af SSc-ILS. Eksponering af patienter for ioniserende stråling kan betragtes som en begrænsning, selv om der kan tages metodologiske skridt til at moderere dette. Vi præsenterer praktiske anbefalinger til udførelse af HRCT-scanninger og fortolkning af resultaterne. De vigtigste funktioner i SSc-ILD på HRCT omfatter en ikke-specifik interstitiel lungebetændelse (NSIP) mønster med perifere jord-glas opaciteter og omfattende trækkraft bronchiectasis. På trods af ligheder mellem SSc-ILD og idiopatisk lungefibrose (IPF) kan HRCT bruges til at skelne mellem disse betingelser: I SSc-ILS sammenlignet med IPF er der en større andel af opaciteten i jordglas, og fibrosen er mindre grov. En forstørret, luftfyldt spiserøret med diameter >10 mm, der tyder på esophageal dysmotilitet ses almindeligvis i SSc-ILS. Pulmonal arterie størrelse større end den tilstødende stigende aorta antyder sameksistente pulmonal hypertension. Knuder skal overvåges på grund af den øgede risiko for lungekræft. En stor grad af sygdom på MENCT (≥20%) eller en høj fibrose score tyder på en øget risiko for dødelighed. HRCT er centralt for diagnosticering af SSc-ILS, og serielle vurderinger kan være nyttige til overvågning af sygdomsprogression eller behandlingsrespons.
Systemisk sklerose (SSc) er en kompleks, heterogen, autoimmun sygdom. Det kan manifesteres som vaskulopati, Raynauds fænomen og fibrose i huden og indre organer1. SSc er klassificeret i undertyper som følger: begrænset kutan, diffus kutan, sinus sklerodermi (uden hud involvering), og SSc overlapper syndrom1.
SSc er ikke nedarvet i mendelian mode, men genetiske faktorer synes at påvirke modtagelighed for sygdommen. Incidensen varierer mellem etniske grupper og øges blandt personer medsygdommens slægtshistorie 2,3. Der synes også at være miljømæssige risikofaktorer, idet høj eksponering for silica eller organiske opløsningsmidler synes at øge forekomsten af SSc4. Den globale udbredelse af SSc er omkring 1 ud af 10.0001. Flere kvinder end mænd er påvirket af SSc, med rapporterede kvindelige: mandlige nøgletal spænder mellem 3:1 og 8:1, og aldersgruppen med den højeste forekomst af sygdommen er 45-54 år5.
Lungen er det næstmest berørte viscerale organ hos patienter med SSc6. Der er to primære pulmonale manifestationer af SSc: interstitiel lungesygdom (ILD), og pulmonal hypertension7. ILS er normalt fibrotisk; det forekommer hos ca. 80 % af patienterne med SSc og er mere almindeligt hos diffus kutan sklerodermi end i den begrænsede form af sygdommen1,8. Pulmonal hypertension kan manifestere sig som isoleret pulmonal arteriel hypertension (PAH, som har en prævalens på 13-35% i SSc) eller pulmonal hypertension som følge af venstre ventrikel involvering / diastolisk dysfunktion eller ILD / hypoxæmi7. Antistofprofiler varierer mellem patienter med SSc-ILS og patienter med SSc-PAH. For eksempel er tilstedeværelsen af anti-Scl-70 antistoffer forbundet med SSc-ILD8,mens anticentromere antistoffer er mere almindelige hos SSc-patienter med PAH end hos dem uden PAH9.
Symptomerne på SSc-ILS omfatter dyspnø, hoste, brystsmerter og træningsbegrænsning. ILS er en stor bidragyder til sygelighed i SSc10,11,12. Som en konsekvens, årlige all-cause sundhedsudgifter er blevet rapporteret til at være højere hos patienter med SSc-ILS end i dem med SSc og ingen ILD: $ 31.285-55.446 versus $ 18.513-23.268, henholdsvis13.
SSc-ILS er den hyppigste årsag til dødelighed hos patienter med SSc, der tegner sig for 30-35% af dødsfaldene i denne gruppe10,14. Median overlevelse blandt patienter med SSc-ILS er blevet rapporteret til at være 5-8 år10,15; til sammenligning overlever ca. 76 % af den samlede befolkning med SSc i mere end 10 år fra sygdomsdebut16. Signifikante prædiktorer for dødelighed i SSc-ITTE omfatter alder, tvungen vital kapacitet (FVC), baseline diffusing kapacitet i lungerne for kulilte (DLCO), omfanget af sygdom på høj opløsning computertomografi (HRCT), tilstedeværelse af pulmonal hypertension og niveauer af Kerbs von den Lungren 6 (KL-6) antigen17,18.
Tidlig diagnose er vigtig for at gøre det muligt at administrere behandlingen med minimal forsinkelse, og hos patienter med en progressiv fænotype kan sygdomsprogressionen potentielt blive bremset. Men diagnosticering af SSc-ILS er udfordrende, fordi ikke-specifikke symptomer på hoste, dyspnø og træthed kan forveksles med andre aspekter af SSc, såsom hjertesygdom og muskel- og skeletbesvær. Evalueringer til diagnosticering af id’er omfatter: klinisk præsentation, historie, rygestatus, lungefunktion, billeddannelse, og i nogle tilfælde lungebiopsi. Bekræftelse af SSc-ILD diagnose kræver flere undersøgelser, som ofte anvendes i kombination19. De hyppigst anvendte vurderinger omfatter lungefunktionstest og HRCT20,21,22,23. Andre billeddannelsesmetoder, såsom brystrastring og strålingsbesparende billeddannelse (f.eks. magnetisk resonansscanning [MRI], lungeultrault) kan også anvendes22. Pulmonale funktionstest bruges til at vurdere alvorligheden af ILS og overvåge dens kurs. Brugen af lungefunktionstest alene er dog til begrænset brug til diagnosticering af SSc-ILD24,25. HRCT af brystet betragtes som den mest følsomme ikke-invasive middel til at lette differentialdiagnose af SSc-ILD19. Baseline HRCT resultater, samt ændringer over tid, kan bruges til at forudsige det fremtidige forløb af lungesygdom og potentielle respons på terapi26.
Eksponering for stråling med MENCT betragtes undertiden som en begrænsende faktor for regelmæssig screening27,28; begrænsning af antallet af skiver er en potentiel metode til at reducere strålingsrisikoen, og dosis kan også reduceres ved at reducere enten spændingen eller strømmen29,30,31. Alternativt kan der overvejes forskellige vurderingsmetoder. For eksempel synes MR-scanning at have et vist potentiale for evaluering og opfølgning af ILS-patienter22. I en undersøgelse med T2-vægtede MR-billeder med respiratorisk synkronisering blev HRCT udført parallelt som “guldstandarden”-vurderingen. 100 % følsomhed og 60 % specificitet blev rapporteret med MR-scanning til bestemmelse af tilstedeværelsen af ILS32. I en anden undersøgelse33blev der rapporteret om en lignende aftale mellem MR og MENCT i forbindelse med påvisning og kategorisering af ILS . På trods af de lovende resultater, MR er i øjeblikket en forskning metode, og det er endnu ikke klar til generaliseret klinisk brug.
Her giver vi et praktisk overblik over fortolkningen af billeddannelsesresultater med fokus på HRCT, til diagnosticering af lungeinddragelse i SSc, fastlæggelse af prognose og også udforskning af fremtidige udviklinger, der kan forbedre billeddannelsesmetoder og fortolkning af resultater. HRCT-billeder fra repræsentative sager er inkluderet i papiret.
Mens HRCT er i øjeblikket den endelige billeddannelse metode til diagnosticering og vurdering af SSc-ILS, det bruger ioniserende stråling og er relativt dyrt. Røntgenbilleder af brystkassen kan foretages i stedet, selv om disse ikke fremmer differentialdiagnosticering i samme omfang som HRCT, og en normal røntgenbillede af brystet eliminerer ikke muligheden for ILS. Måske den bedste brug af røntgenbilleder af brystet er at overvåge for progressiv sygdom mellem HRCT scanninger og for udelukkelse af komplicerende sygdom, såsom infektiøs lungebetændelse, i forbindelse med akut forværring af symptomer.
En opfattet begrænsning af HRCT er stråling. Som beskrevet tidligere, nye metoder til at gennemføre CT-scanninger kan gøre det muligt stråling eksponering, der skal reduceres31,og desuden, nuværende CT-scannere giver en række avancerede teknikker, der giver mulighed for i fremtiden at sænke stråling eksponering for næsten bryst røntgenbillede niveauer. Alternativt kan billeddannelsesmetoder såsom MR- eller lungeultralyd potentielt anvendes for at undgå at udsætte patienten for stråling i fremtiden32,,71,,72,73. Vi mener, at selv om der er fordele og risici i forbindelse med billedbehandlingsudnyttelse, opvejer fordelene ved CT i diagnosticering og patienthåndtering langt de potentielle risici.
Billeddata, især HRCT, giver uden tvivl de vigtigste oplysninger, der gør det muligt at diagnosticere SSc-ILS. En detaljeret overvejelse af mønstre og karakteristika ved HRCT-scanninger er normalt tilstrækkelig til at skelne SSc-I fra andre lungesygdomme med den fordel, at man undgår behovet for en invasiv biopsiprocedure.
Visuel vurdering af HRCT-scanninger indfører en vis subjektivitet og muligheden for variation mellem observatører. Computerbaserede metoder til fortolkning af MENCT-scanninger er blevet undersøgt som en mulig metode til at forbedre nøjagtigheden63,74. F.eks. kan kvantitative tilgange til vurdering af lungefibrose eller sygdomsniveauet anvendes til at vurdere behandlingsrespons68,70,75. Men, disse metoder er ikke almindeligt anvendt i daglig klinisk praksis på dette tidspunkt.
Vi håber, at de oplysninger, der præsenteres i dette manuskript vil tjene som en praktisk vejledning til at hjælpe læger med at bruge HRCT scanninger til diagnosticering SSc-ILD og bestemme prognose. Forbedrede metoder til at opnå billeder og til tolkning har potentiale til at reducere patienternes eksponering for stråling og forbedre diagnostisk/prognostisk nøjagtighed.
The authors have nothing to disclose.
Forfatterne opfylder kriterierne for forfatterskab som anbefalet af International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). Forfatterne modtog ingen direkte kompensation i forbindelse med udviklingen af manuskriptet. Skriftlig bistand blev ydet af Ken Sutor, BSc, af GeoMed, en Ashfield selskab, en del af UDG Healthcare plc, som blev indgået og finansieret af Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. (BIPI). BIPI fik mulighed for at gennemgå manuskriptet for medicinsk og videnskabelig nøjagtighed samt hensyn til intellektuel ejendomsret.