Summary
تسلط الدراسة الحالية الضوء على نهج موحد للتقييم العياني لعينات استئصال البنكرياس البعيدة عن الورم الغدي القناةي البنكرياسي ، مع التركيز بشكل خاص على قياس أبعاد البنكرياس وأبعاد الأعضاء الأخرى ، ونقش الهوامش ، وقياس حجم الورم والقرب من الهوامش ، وأخذ عينات العقدة الليمفاوية واختيار الكتلة.
Abstract
سرطان غدي القناة البنكرياسي (PDAC) هو واحد من أكثر أنواع السرطان الخبيثة فتكاً. أقلية (20%) من PDACs وجدت في جسم البنكرياس والذيل. التقييم الدقيق لعلم الأمراض في عينة البنكرياس أمر ضروري لتوفير المعلومات التكهنية وأنه قد يوجه المزيد من استراتيجيات العلاج. الطبعة 8 الأخيرة من اللجنة الأمريكية المشتركة حول السرطان / الاتحاد لمكافحة السرطان الدولي (AJCC / UICC) وقد أدرجت التغييرات الهامة في مرحلة الورم (PT) ، والتي تقوم في الغالب على حجم الورم. يؤكد هذا التغيير على أهمية الاختيار الدقيق للكتلة. بسبب انتشار أكبر للأورام في رأس البنكرياس ، يتم بذل جهود لتوحيد تقييم عينات فغر البنكرياس. ومع ذلك، لا يوجد توافق في الآراء بشأن التقييم العياني لعينات فَرَق البنكرياس النائي (أي اليسار). ويشمل نهج دبلوم القياس الموحد ة من البنكرياس والأعضاء المنتزغة الأخرى، والكتابة بالحبر من الهوامش الجراحية ذات الصلة والأسطح التشريحية دون إزالة طبقات تغطي الدهون، وقياس حجم الورم (لمرحلة T)، جنبا إلى جنب مع تقييم مشاركة السفينة الطحال (وغيرها من الأجهزة إذا كان موجودا). يتم تقييم جميع الهوامش ذات الصلة، ويتم اختيار الكتل ذات الصلة لتأكيد هذه المعلمات مجهريا. يصف البروتوكول الحالي نهجًا موحدًا للتقييم العياني لعينات فُصال البنكرياس. تم تطوير هذا النهج خلال عدة اجتماعات مع علماء الأمراض والجراحين خلال مرحلة التحضير لمحاكمة دولية متعددة المراكز (دبلوم، ISRCTN44897265)، والتي تركز على راديكالية استئصال البنكرياس القاصي والورم الغدي القناةالبنكرياسي. هذا النهج الموحد يمكن أن يكون مفيدا في تصميم الدراسات وسوف الإبلاغ الموحد عن نتائج عملية التخلص من البنكرياس. يتم استخدام التقنية الموصوفة في تجربة دبلوم لغدي القناة البنكرياسية ولكن قد تكون مفيدة أيضا لمؤشرات أخرى.
Introduction
يرتبط سرطان الغدد الأبانية البنكرياسية (PDAC) بتشخيص ضعيف للغاية1. الجراحة ، في تركيبة مع (الجدد) العلاج adjuvant لا يزال العلاج العلاجي الوحيد2. بعد الجراحة ، يعد التقييم الساندي الكافي للعينة المنتقاة ضروريًا للتقسيم الطبقي التوقعي ، بالإضافة إلى أنه قد يوجه المزيد من استراتيجيات العلاج3. وعلاوة على ذلك، فإنالطبعة 8 الأخيرة من اللجنة الأمريكية المشتركة حول السرطان / الاتحاد لمكافحة السرطان الدولي (AJCC / UICC) نظام التدريج لأورام البنكرياس قد أدرجت تغييرات كبيرة في مرحلة الورم (PT) ، والتي تقوم في الغالب على حجم الورم4،5. في حين يتم تقييم الحد الأقصى لحجم الورم بشكل مجهري ، مطلوب أخذ عينات كافية من أجل تأكيد هذه النتائج ، خاصة أن التهاب البنكرياس المزمن يمكن أن يحاكي ظهور الورم بالعين المجردة.
كما أن غالبية الأورام الغدية القناةية البنكرياسية (تصل إلى 80٪) تواجهها في رأس البنكرياس، ويستند معظم الأدب على تقييمعيناتفرياستان ديوديكينتوموووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووو في المملكة المتحدة، نشرت الكلية الملكية لأخصائيي علم الأمراض (RCPath) مجموعات البيانات التي توفر إرشادات قائمة على الأدلة حول التعامل مع العينات وتشريح هاوية والإبلاغ عن سرطان البنكرياس، مع التركيز على عينات استئصال البنكرياس الأكثر شيوعًا8. ومع ذلك ، فإن الإجماع الدولي بشأن الإيرادات عينة لا يزال غير موجود والممارسة لا تزال متباينة للغاية بين المراكز6. العملية المكافئة لتوحيد تقييم علم الأمراض للعينة الناشئة من بضع البنكرياس (أي اليسار) هي الآن ذات أهمية سريرية متزايدة.
استئصال البنكرياس الديستيني، طفيف ة التوغل أو مفتوحة، للخبيثة (دبلوم، ISRCTN44897265) محاكمة هي تجربة دولية متعددة المراكز، وعشوائية ذات شواهد مقارنة مفتوحة مقابل النهج الجراحي طفيفة التوغل لإدارة PDAC من البنكرياس الجسم والذيل. تم تطوير بروتوكول علم الأمراض DIPLOMA كوسيلة لتوحيد تقييم علم الأمراض والإبلاغ عن هذه التجربة. يصف البروتوكول تقييم عينات استئصال البنكرياس البعيدة ، بما في ذلك اتجاه العينة ، والتحبير ، وأخذ عينات العقدة الليمفاوية ، وتقييم مشاركة الأوعية الطحال (والأعضاء الأخرى إذا كانت موجودة) ، واختيار الكتلة.
تم تطوير الطريقة الموصوفة خلال أربعة اجتماعات لمجموعة دراسة الدبلوم (أبريل 2015 مانشستر وديسمبر 2016 أمستردام ومايو 2017 ماينز وأبريل 2018 أمستردام) مع 20-40 جراحًا وأخصائيًا في أمراض البنكرياس من 10 دول في جميع أنحاء أوروبا. وشملت المناقشات أهمية الهوامش المختلفة، ومستوى التشريح، ولا سيما مستوى التشريح بين الجزء الخلفي من الجسم والذيل.
خصائص المريض
امرأة تبلغ من العمر 79 عاما قدمت مع العثور على عرضية من ورم 34 ملم في جسم البنكرياس، الذي كان مشبوها للخبيثة. لم يظهر التصوير المقطعي المحوسب أي دليل إشعاعي على تورط الورم في هياكل الأوعية الدموية الرئيسية أو وجود نقائل (بعيدة). فقط المجاورة الصغيرة الحجم اعتلال الغدد الليمفاوية لوحظ. تمت مناقشة المريضة في اجتماع الفريق متعدد التخصصات حيث تقرر أنها مؤهلة للجراحة. تم إجراء استئصال البنكرياس الجذري المفتوح واستئصال الطحال واستئصال الإسفين من المعدة داخل تجربة الدبلوم.
تقييم ماسكوبي لعينات فُصال البنكرياس البعيدة وتسميات الهوامش
وتشمل الهوامش ذات الصلة التي ينبغي تقييمها في عينة استئصال البنكرياس المنسّق هامش التطفل، والشريان الطحالي وهوامش الوريد، وهامش التشريح الخلفي، والهوامش الإضافية في حالة الاستئصال اتّهاق اتّهاب التّبوّافية المتعدّدة كما هو مبين في الجدول 1.
هامش الاستئصال هو السطح حيث تم فصل جسم البنكرياس عن الرقبة. أساسا في المنظار، ولكن أيضا في أعداد متزايدة من العينات الجراحية المفتوحة، وهذا الهامش هو خط أساسي خطي. الشريان الطحال وهوامش الوريد هي على مقربة من هامش الترانسيب تدبيس ويتم وضع علامة مع مقاطع الأوعية الدموية أو المواد الغذائية الصغيرة. الهامش الخلفي هو مستوى التشريح بين الجزء الخلفي من الجسم والذيل البنكرياس والطائرة الأمامية لللفافة الكلوية ، داخل الرجعية. بين اللفافة الكلوية الأمامية والخلفية هو الفضاء المحيطة بالغدة الكظرية، التي تكمن في الكلى والغدة الكظرية في مقصورة الأنسجة الضامة الفيلية فضفاضة. يختلف هامش التشريح الخلفي وفقًا للعملية الجراحية الدقيقة التي يتم إجراؤها. وقد يشمل ذلك اللفافة الكلوية الأمامية، مع أو بدون الغدة الكظرية واللفافة الكلوية الخلفية9،10. في حين أن السطح الأمامي ، البريتكوني لا يعتبر هامشًا جراحيًا ، يرتبط اختراق الورم لهذا السطح بزيادة خطر تكرار الإصابة محليًا3.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
واتبع البروتوكول المبادئ التوجيهية الأخلاقية لمستشفى جامعة ساوثهامبتون NHS Foundation Trust. وتم الحصول على موافقة مستنيرة لاستخدام الأنسجة لأغراض التدريس والبحث.
ملاحظة: يتم تلخيص الخطوات ذات الصلة في الجدول 2 والمواد ذات الصلة في جدول المواد.
1. اتجاه العينة
ملاحظة: من أجل مساعدة أخصائي الأنسجة في اتجاه العينة دقيقة، تأكد من أن الجراح التشغيلي يضع الغرز التوجيهية للاحتفال بالطائرة تشريح الخلفي، وهوامش السفينة الطحال، وهامش ترانزاق البنكرياس.
- عند الاستلام، قم بإصلاح العينة في الفورمالين، في درجة حرارة الغرفة، لمدة 24-48 ساعة.
ملاحظة: قد يسبب التثبيت تشويه العينة مما يجعل التوجيه الدقيق صعبًا لأن السطح البريتيري والهامشي (التشريح الخلفي) قد يكون له مظاهر مماثلة. وعلاوة على ذلك، تأخذ بعض المراكز عينات جديدة من الأورام لأغراض البحث. في هذه الحالة ، يجب توخي الحذر لتقليل التشويه عن طريق التحبير ، قبل التثبيت ، واحد أو أكثر من الهوامش ، إذا كانت هذه الهوامش يجب أن تكون مشقوقة بينما العينة جديدة. - تحديد مستوى تشريح الخلفي بواسطة خياطة التوجيه (التي وضعها الجراح التشغيل) أو عن طريق وجود الطحال، وهو الأفقي، والأوعية الطحال على الحدود الأعلى postero، وخياطة بمناسبة هامش تشريح الخلفي، والمواد الغذائية التي تميز هامش (الوسط) الترانسيا. تحديد هوامش أخرى/ أسطح أخرى. أخيرا تحديد الطحال.
ملاحظة: في هذه العينة يمكن تحديد السطح الأمامي، وهامش النقل، والهامش الخلفي، والحدود العليا، والحدود السفلية، وإسفين المعدة إضافية. - تأكد من أن الدهون peripancreatic لا تزال سليمة وتعلق على العينة.
2- القياسات
- قياس جميع الأبعاد في ملليمترات.
- قياس البنكرياس من الميديا إلى الجانبية (95 ملم لهذه العينة)، الجمجمة إلى caudal (30 ملم)، والأمامي إلى الخلفي (20 ملم).
- قياس الطحال أيضا من الجمجمة إلى caudal (110 ملم لهذه العينة)، الأمامي إلى الخلفي (60 ملم)، والميديا إلى الجانبية (20 ملم). بالإضافة إلى ذلك ، وزن الطحال إذا كان ذلك ممكنا (انظر الملاحظة أدناه).
ملاحظة: إذا كان الورم على مقربة من hilum الطحال، لا ينبغي فصل الطحال من البنكرياس ووزن الطحال ينبغي أن يتم في كتلة مع البنكرياس. - قياس أي أعضاء إضافية محتملة، بما في ذلك الغدة الكظرية.
ملاحظة: في هذا البروتوكول، تم استئصال جدار المعدة وقياسه. قياس المعدة إسفين 35 ملم × 10 ملم × 5 ملم.
3. التحبير
- بعد قياس البنكرياس والطحال في ثلاثة أبعاد، الحبر هامش تشريح الخلفي، هامش ترانسيب، السطح الأمامي البرية، وهوامش عضو إضافية باستخدام ألوان مختلفة. إذا كانت هوامش السفينة الطحال تظهر متورطة بشكل كبير، الحبر هذه من أجل تحديد الهامش الحقيقي مع 'en الوجه' المقاطع.
- على الرغم من ذلك ، ليس شرطًا لتقييم الهامش ، حبر الحدود المتفوقة والدنيا للبنكرياس لتحسين اتجاه العينة وإلى العقد الليمفاوية الجماعية المجهرية في المحطات التشريحية ذات الصلة في أقسام عرضية واحدة على الهيماتوكسيلين وشرائح ملون ة من الأوسين.
- وعلاوة على ذلك، الحبر أي هامش إضافي (على سبيل المثال، هامش جدار المعدة) مع لون مختلف.
ملاحظة: يتم توقيع العينة بالطريقة التالية: يتم توقيع السطح الأمامي باللون الأصفر ، والتوقيع على هامش جدار المعدة باللون الأزرق ، والتوقيع على هامش الترانسيب بالأحمر ، والتوقيع على الحدود العليا للبنكرياس باللون الأخضر من أجل تحديد محطة 11 الغدد الليمفاوية، والتوقيع على الحدود السفلية باللون البرتقالي لتحديد محطة 18 العقد، والتوقيع على هامش تشريح الخلفي باللون الأسود.
4- تشريح الأجزاء
- بعد قياس ونقش العينة، استخدم شفرة لقطع كتل من الانتراسيب وهوامش السفينة الطحال. إزالة مع شفرة المواد الغذائية من أجل اتخاذ 'الوجه' قسم هامش الترانزوب. قطع عن قرب إلى خط الأساسية للحفاظ على أكبر قدر من القرب من الهامش الحقيقي.
ملاحظة: يجب إزالة الخط الأساسي لهامش الترانسيب حيث لا يمكن قطع المواد الغذائية المعدنية بواسطة شفرات الميكروتومي. - قطع مع النصل مقطع واحد 'en الوجه' من 3-5 ملم من هامش الترانسيب من الشريان الطحال والوريد. بدلاً من ذلك، اقطع شرائح الخبز من 3 إلى 5 مم من هامش الترانزبتقسيم العمودي على الهامش المتدبيس.
ملاحظة: الشريان الطحال والوريد على مقربة من هامش الترانسيب وعادة ما يتم وضع علامة مع مقاطع. ويمكن استخدام هذا لإعطاء مسافات دقيقة من الورم إلى الهامش. - إزالة أي هوامش إضافية باستخدام شفرة.
ملاحظة: في الفيديو المصاحب، تتم إزالة السطر الأساسي من استئصال إسفين المعدة. - باستخدام شريحة سكين طويلة، فإن العينة من الوسط إلى الجانبي (هامش الترانسيب إلى الطحال) في فواصل زمنية من 3 إلى 5 مم، وترقيم الشرائح (على سبيل المثال 1-15، مع 15 شريحة). لا تقم بإزالة أي من الدهون البنكرياس الخلفي.
- مع المقاطع العرضية للعينة المنصوص عليها من الوسطإلى الجانبي، سجل عدد الأورام، بما في ذلك موقعها (الجسم، و / أو الذيل)، والمظهر (ق)، والحد الأقصى لحجم الورم (ق).
ملاحظة: على عكس أورام رأس البنكرياس حيث تنعكس أهمية مشاركة السفينة المسماة في التدريج TNM ، مع الشريان المترهل و / أو مشاركة محور coeliac المتفوقة المقابلة لمرض pT4 ، لا تزال الأهمية السريرية لغزو الشريان الطحال قيد التحقيق11. لغرض التحقيق في المستقبل ، يوصى بتسجيل الشريان الطحال وتورط الوريد داخل الوصف العياني ، وتأكيده مجهريًا. الشريان الطحال يكمن في الحدود العليا من البنكرياس، في حين أن الوريد يمتد على طول الحدود الخلفية من البنكرياس.
5- تقييم الورم
- تقييم الورم وتورطه من الهوامش و / أو (الطحال) أوعية.
ملاحظة: هنا، الورم موجود في شرائح 9−14. سطح الورم المقطوع شاحب ومتجانس. - قياس حجم الورم العياني في ثلاثة أبعاد (الجمجمة إلى caudal، وسطي إلى الجانبي، والأمامي إلى الخلفي).
ملاحظة: هنا، يقيس الورم 30 مم الجمجمة إلى مستوى caudal، 25 مم الأمامي إلى الخلفي، و 13 ملم الميديا إلى الجانبي. ويستند القياس على سمك شريحة. الأكثر شيوعا الحد الأقصى لحجم الورم هو في الميديا إلى الطائرة الجانبية. يتم تقييم هذا القياس إضافة سمك شريحة من كل شريحة تحتوي على ورم. المسافات إلى الهوامش يمكن أن يكون من الصعب تقييم ماتشوسكوبيا كما غدي القناة ية في البنكرياس لديها نمو مشتت للغاية8،12. على هذا الأساس ، في حين يمكن تسجيل تقدير المسافات إلى الهوامش في الوصف العياني ، فإن إثبات هذه النتائج مجهريًا استنادًا إلى أخذ عينات كافية من الأورام أمر مهم. - شريحة الطحال مع مقطع عمودي مع فواصل زمنية 3-5 ملم بدءا من convexity الخارجي والمضي قدما إلى الداخل نحو hilum الطحال. في الحالات التي يكون فيها الورم على مقربة من الطحال ، حافظ على الطحال سليمًا مع العينة وخذ القسم في استمرارية بين الورم والطحال.
6- أخذ عينات الأنسجة
- كما هو الحال بالنسبة لعينات استئصال البنكرياس، ترشيد اختيار كتلة لإثبات نوع الورم، والحجم، ووعاء كبير ومشاركة الأعضاء الأخرى، التدريج العقدي، وحالة الهامش، وتراجع الورم في الحالات التي أعطيت العلاج التقديمي الجديد. جعل الصور عن قرب من شرائح العينة.
ملاحظة: يشمل اختيار الكتلة هامش الاستئصال، وهوامش استئصال الأوعية الدموية (الطحال)، وهوامش جدار المعدة، وكتل الورم التي تظهر الحجم الأقصى والمسافة إلى الهوامش، والبنكرياس الخلفية، والقسم التمثيلي للطحال، والغدد الليمفاوية. - أخذ عينات الأنسجة من الورم en-كتلة مع الدهون peripancreatic من الحدود العليا والسفلية التي تؤوي الغدد الليمفاوية من المحطات 11 و 18. تشريح العقد الليمفاوية الفردية من الدهون في البنكرياس في أجزاء من العينة التي هي بعيدة عن موقع الورم.
ملاحظة: خاصة أخذ عينات إضافية من ما يبدو أن ماجسكوبي اضع الورم والأنسجة المجاورة التي تظهر خالية من الورم. في هذا الأخير أن الورم الغازية المجهرية غالبا ما وجدت لتكون موجودة. وينطبق نفس الأساس المنطقي للأخذ الشامل للكتلة على تقييم الهوامش. على النقيض من سرطان القولون والمستقيم التي عادة ما يكون لها جبهة الورم أكثر تقييدا جيدا, البنكرياس القناة الغدية لها نمط متطفل, متقطعة النمو. غالبًا ما يتم حجب واجهة الورم مع البنكرياس الطبيعي من خلال وجود التهاب البنكرياس المزمن ، مما يضع مزيدًا من الأعباء على أخذ عينات الهامش3. فمن المستحسن بشدة عدم إزالة الدهون peripancreatic الخلفي, لأن هذا سوف يعرض للخطر تقييم الهامش الخلفي. - بالنسبة للأورام 20 مم أو أقل، عينة الورم بأكمله للسماح للمراحل PT دقيقة. للأورام الأكبر، عينة أنسجة كافية. عند أخذ العينات الورم, وتشمل الدهون peripancreatic, الغدد الليمفاوية والعلاقة مع الهوامش والهياكل المجاورة.
ملاحظة: في الفيديو المصاحب، يتم تسليط الضوء على العلاقة بين الورم وجدار المعدة. الغدد الليمفاوية الإقليمية للبنكرياس القاصد هي المحطة 11 على طول الحدود العليا من البنكرياس، محطة 18 على طول الحدود السفلية، ومحطة 10 داخل الدهون الهلار الطحال13. للأورام الموجودة في جسم البنكرياس سوف الجراح بالإضافة إلى استئصال محطات العقدة الليمفاوية 8a و 9، والتي يتم تقديمها في الأواني منفصلة. - خذ المقاطع المتعامدة من الطحال على فترات 3-5 مم، تليها أخذ عينات من الغدد الليمفاوية الطحال (المحطة 10).
ملاحظة: لا توجد توصية حول ما إذا كان لإزالة الطحال من العينة أم لا. في حالة وجود الورم في طرف البنكرياس ، لا تقم بإزالة الطحال ومدى التقطيع المترهل في الطحال. - تأخذ كتل من أعضاء إضافية.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
أظهر التقييم المجهري 28 × 25 × 30 ملم ، متمايزة بشكل معتدل ، الورم الغدي القناةية البنكرياسية كما هو موضح في الجدول 3. كان هناك غزو مابينوني وعفاوى لمفاوى دون شريان الطحال أو تورط الوريد. في المجموع ، تم العثور على 17 عقدًا لمفاوية ، منها 3 كانت متورطة (حدود متفوقة واحدة ، 2 حدود أدنى). لم تظهر الغدد الليمفاوية البعيدة (المحطة 8 والشريان الكبدي) أي دليل على وجود خبيثة النقيلية. كانت جميع هوامش الاستئصال واضحة من الورم: هامش التشريح > 40 مم والهامش الخلفي 2 مم. كان الورم أكثر من 40 مم من هوامش الأوعية الطرية. وكان الحد الأدنى من الهامش إلى السطح الأمامي 1 ملم. غزت الورم propria العضلات من جدار المعدة، ولكن كان واضحا من الهامش تدبيس من قبل ما لا يقل عن 3 ملم. باستخدام AJCC / UICC 8 th الطبعة نظام التدريج تم تصنيف الورم كما pT2، N1، M0، المرحلة IIB.
| هامش إعادة المقطع | ميديا معظم جزء من البنكرياس فصل جسم البنكرياس من الرقبة، التي تم تحديدها في العينة الجراحية من قبل خط الأساسية الخطية |
| الشريان المنلدي وهامش الوريد | كلاهما على مقربة من هامش الترانسة تدبيس، وعادة ما يتم وضع علامة مع مقاطع الأوعية الدموية |
| هامش تشريح خلفي | تشريح الطائرة بين الجزء الخلفي من الجسم والذيل من البنكرياس والطائرة الأمامية من اللفافة الكلوية، داخل هامش الرجعية peritoneum يختلف تبعا للعملية الجراحية الدقيقة التي أجريت |
| سطح الباهولي الأمامي | لا يعتبر دائما كهامش جراحي حقيقي. السطح الأمامي هو peritonealized |
| هامش (هوامش) إضافي | أي جهاز إضافي، بما في ذلك الغدة الكظرية، التي يتم استئصالها، وتنتج هامش الخاصة وينبغي تقييمها |
الجدول 1: تسمية هوامش/أسطح عينات فُرُغ البنكرياس النائي.
| اتجاه العينة | 1 | تثبيت الفورمالين، في درجة حرارة الغرفة، لمدة 24-48 ساعة |
| 2 | تحديد الطائرة تشريح الخلفي عن طريق خياطة التوجيه (وضعت من قبل جراح التشغيل) أو موقع الأوعية الطحال والهوامش الأخرى / الأسطح. أخيرا تحديد الطحال. | |
| 3 | يجب ترك الدهون بيريبرينتك سليمة وتعلق على العينة | |
| القياسات | 1 | يتم قياس الأبعاد في ملليمترات. |
| 2 | البنكرياس من الميديا إلى الجانبية، الجمجمة إلى caudal (الارتفاع) والأمامي إلى الخلفي (العرض) | |
| 3 | الطحال الجمجمة إلى caudal (طول)، الأمامي إلى الخلفي، الميديا إلى الجانبية | |
| 4 | قياسات إضافية للأعضاء الإضافية التي تم استئصالها، بما في ذلك الغدة الكظرية | |
| الحبر | 1 | تنقش هامش الانتراط وهامش التشريح الخلفي والسطح الأمامي البُرُق |
| 2 | يمكن توقيع هوامش إضافية (حدود أعلى وأدنى) لتوجيه وتجميع محطات العقدة الليمفاوية | |
| 3 | التحبير من الأعضاء المنتزغة الإضافية، بما في ذلك الغدة الكظرية | |
| تشريح العينة | 1 | 'En الوجه' تشريح هامش الترانزهاووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووو |
| 2 | 'الوجه En' تشريح الشريان الطحال والوريد | |
| 3 | إزالة أي هامش إضافي | |
| 4 | عينة البنكرياس من التّعامإلى الجانبي في فواصل زمنية 3-5 مم | |
| 5 | عدد وتسجيل عدد المقاطع المستعرضة المنصوص عليها وموقع الورم والمظاهر | |
| تقييم الورم | 1 | تقييم مافرة لتورط الورم في الهوامش و/أو الأوعية (الطحال) |
| 2 | تقييم حجم الورم عن طريق قياس الطول والعرض والطول. هذا الأخير من خلال تقييم مجموع الشرائح التي ينطوي عليها الورم | |
| 3 | يمكن أخذ المقاطع المتعامدة من الطحال على فترات 3-5 ملم | |
| حظر أخذ | 1 | عينة الورم في عدد كاف من الكتل، وينصح وصف كتلة مفصلة مع الصور الفوتوغرافية |
| 2 | يتم اختيار كتل من الورم في استمرارية مع أقسام من الدهون peripancreatic من الحدود العليا والسفلية من أجل التقاط محطة العقدة الليمفاوية 11 و 18 | |
| 3 | بالنسبة للأورام 20 مم أو أقل، يكون أخذ عينات الأورام الكاملة أمرًا معقولًا | |
| 4 | أخذ عينات من الهالة الطحال (محطة 10) الغدد الليمفاوية | |
| 5 | كتل إضافية للأعضاء الإضافية (الأجهزة) |
الجدول 2: خطوات التقييم المرضي عينة فُرَغ البنكرياس.
| نوع الورم | غدي القناة البنكرياسية |
| حجم الورم | 28 × 25 × 30 ملم |
| التمايز والغزو | تمايز مع كل من الغزو المحيطي والليمفاوي الوعائي |
| الغدد الليمفاوية | 17 العقد الليمفاوية التي تم الحصول عليها، منها 3 النقيلي (1 الحدود العليا، 2 الحدود السفلية). محطة 8 والغدد الليمفاوية الشريان الكبدي واضحة. |
| هوامش إعادة القسم | هامش إعادة التشريح: > 40 ملم؛ هامش السفينة الطحال: > 40 ملم؛ الهامش الخلفي: 2 مم؛ السطح الأمامي: 1 ملم؛ هامش المعدة: 3 ملم |
| AJCC / UICC الطبعة 8 | pT2، N1، M0، المرحلة IIB |
الجدول 3: النتائج التمثيلية للتقييم المجهري.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
التقييم التهيوفي الكافي للعينة المنتقاة ضروري للتقسيم الطبقي للتشخيص بالمرض وتوجيه استراتيجيات العلاج الأخرى. تفتقر إلى بروتوكولات موحدة لتقييم العينات الناتجة عن عملية التخلص من البنكرياس المنسّب ة PDAC. وهذا من المحتمل أن يخلق تباينًا كبيرًا بين النتائج المرضية البلّافية المبلّغ عنها14. الاختلافات في التعريفات والممارسة بين المراكز تحد من قابلية الدراسات للمقارنة15. وعلاوة على ذلك، فإن معدلات استئصال R1 (الورم < 1 مم من الهامش) تختلف من 16-85%15. وتتعلق التناقضات في معدلات R1 بالاختلاف في مدى أخذ عينات الأنسجة، والاختلافات في التقييم المجهري، وعدم وجود توافق دولي في الآراء بشأن تعريف R1 المناسب8،16.
يوفر البروتوكول الحالي بروتوكولًا موحدًا للتقييم العياني لعينات فُصال البنكرياس القاصد مع PDAC. وهذا يشمل تحسين اتجاه العينة باستخدام الغرز من الهامش الخلفي تميزت الجراحين وألوان مختلفة لتمييز الهوامش ذات الصلة، بما في ذلك تلك الأعضاء الإضافية.
وفقا لAJCC / UICC TNM8 التدريج، يتم تنظيم الأورام وفقا لحجم ومدى الورم. يمكن أن يكون التقييم الماكوبي لحجم الورم تحديًا بسبب وجود التليف والبنكرياس المزمن الذي يمكن أن يحاكي الورم بشكل مجهري. ولهذا السبب، يلزم أخذ عينات واسعة النطاق من الأورام، مدعومة بوصف مفصل للكتلة وصور عن قرب لشرائح العينة، لضمان تقييم دقيق لحجم الورم ومداه. تجدر الإشارة إلى أنه في حالة التقييم المجمد ة داخل العملية الجراحية المسافة الدقيقة بين الورم وهامش الترانسيب هو مجموع المسافة بين الورم وهامش الترانسيب في العينة وسماكة العينة داخل العملية الجراحية لهامش الترانسيب. الطرق الموحدة لتقييم حجم الورم سوف تزيد من التدريج المناسب للورم وفقاللطبعة 8 من نظام TNM.
وأخيرا، لأورام الجسم البنكرياس أو الذيل الحد الأدنى من العقد الليمفاوية أخذ العينات لالتدريج العقدية كافية لم يتم بعد تحديد17. ومع ذلك ، فإن فهم نمط انبثاث العقدة الليمفاوية له أهمية محتملة لمزيد من تحسين العلاج والتكهن. لذلك ، فإن التحبير الحدود العليا والسفلية للبنكرياس تساعد على تحديد محطات العقدة الليمفاوية 11 و 18 وأخذ عينات العقدة الليمفاوية الكافية. الإبلاغ المنفصل عن محطات العقدة الليمفاوية الإقليمية ليست ممارسة شائعة. بشكل عام ، يتم الإبلاغ فقط عن العدد الإجمالي للعقد الليمفاوية ، وعدد الغدد الليمفاوية المعنية ، ونسبة العقدة الليمفاوية8.
أحد قيود الأساليب المستخدمة هو إزالة خط دباسة هامش الترانساست. على الرغم من أن الدبابيس تستخدم على نحو متزايد لtransection من البنكرياس وإغلاق جذع البنكرياس18، لا يمكن قطع المواد الغذائية عن طريق شفرات microtome خلال مزيد من المعالجة. ولذلك ينصح لإزالة دباسة مع أقل قدر ممكن من الأنسجة للحد من فقدان الأنسجة في الهامش الحقيقي والإبلاغ عندما الورم هو مشكوس على مقربة من الخط الأساسي.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
وليس لدى صاحبي البلاغ ما يكشفان عنه.
Acknowledgments
نود أن نشكر جوانا ريبيرو لتصوير العينة.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Formalin | Genta | BFNC50 | |
| Gloves | Healthline | FTG182, FTG183, FTG184 (depending on size) | |
| Blade Handles | Swann Morton | ||
| Blades | Swann Morton | FSF440 | |
| Scales | Ohaus | ||
| Long Knives | Cellpath | KMY811 | |
| Ruler | Solmedia | RUL003 | |
| Scissors | Weiss | FGP8939 |
References
- Ilic, M., Ilic, I.
- Strobel, O., Neoptolemos, J., Jäger, D., Büchler, M. W. Optimizing the outcomes of pancreatic cancer surgery. Nature Reviews Clinical Oncology. 16 (1), 11-26 (2019).
- Verbeke, C. S.
- van Roessel, S., et al. International Validation of the Eighth Edition of the American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM Staging System in Patients With Resected Pancreatic Cancer. JAMA Surgery. 153 (12), e183617 (2018).
- Cong, L., et al. Tumor size classification of the 8th edition of TNM staging system is superior to that of the 7th edition in predicting the survival outcome of pancreatic cancer patients after radical resection and adjuvant chemotherapy. Scientific Reports. 8 (1), 1-9 (2018).
- Verbeke, C. Operative Specimen Handling and Evaluation of Resection Margins. Pancreatic Cancer. , 67-87 (2017).
- Barreto, S., Shukla, P., Shrikhande, S. V. Tumors of the Pancreatic Body and Tail. World Journal of Oncology. 1 (2), 52-65 (2010).
- Campbell, F., Cairns, A., Duthie, F., Feakins, R. Dataset for the histopathological reporting of carcinomas of the pancreas, ampulla of Vater and common bile duct from the Royal College of Pathologists. , https://www.rcpath.org/uploads/assets/34910231-c106-4629-a2de9e9ae6f87ac1/g091-pancreasdataset-mar17.pdf (2017).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D.
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic radical 'no-touch' left pancreatosplenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: technique and results. Surgical Endoscopy. 30 (9), 3830-3838 (2016).
- Kanda, M., et al. Invasion of the splenic artery is a crucial prognostic factor in carcinoma of the body and tail of the pancreas. Annals of Surgery. 251 (3), 483-487 (2010).
- Verbeke, C. S., Knapp, J., Gladhaug, I. P. Tumour growth is more dispersed in pancreatic head cancers than in rectal cancer: Implications for resection margin assessment. Histopathology. 59 (6), 1111-1121 (2011).
- Tol, J. A. M. G., et al. Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: A consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 156 (3), 591-600 (2014).
- Demir, I. E., et al. R0 Versus R1 Resection Matters after Pancreaticoduodenectomy, and Less after Distal or Total Pancreatectomy for Pancreatic Cancer. Annals of Surgery. 268 (6), 1058-1068 (2018).
- Verbeke, C. S. Resection margins and R1 rates in pancreatic cancer - Are we there yet? Histopathology. 52 (7), 787-796 (2008).
- Verbeke, C. S., et al. Redefining the R1 resection in pancreatic cancer. British Journal of Surgery. 93 (10), 1232-1237 (2006).
- Malleo, G., et al. Number of examined lymph nodes and nodal status assessment in pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma. Annals of Surgery. , Published Ahead-of-Print (2018).
- Zhou, W., et al. Stapler vs suture closure of pancreatic remnant after distal pancreatectomy: A meta-analysis. American Journal of Surgery. 200 (4), 529-536 (2010).
