यहां दिखाए गए रोबोटिक तकनीक का उद्देश्य अग्न्याशय की शरीर-पूंछ के कैंसर के कट्टरपंथी उपचार के लिए खुली प्रक्रिया को ईमानदारी से पुन: उत्पन्न करना है। प्रोटोकॉल भी सर्जरी खोलने के लिए रूपांतरण के बिना प्रमुख पेरिपंग्नेटिक जहाजों की भागीदारी में महारत हासिल करने की क्षमता को दर्शाता है ।
यह लेख अग्न्याशय के शरीर की पूंछ के कैंसर के लिए, प्लेंनो-मेसेंट्रिक जंक्शन के पुनर्खंड और पुनर्निर्माण सहित रोबोट-सहायता प्राप्त कट्टरपंथी एंटीग्रेड मॉड्यूलर अग्नाशय की तकनीक को दर्शाता है। रोगी को पैरों के साथ मिश्रित के साथ सुपीन रखा जाता है और 10 एमएमएचजी पर एक न्यूमोपेरिटोनम स्थापित और रखरखाव किया जाता है। सर्जिकल सिस्टम का इस्तेमाल करने के लिए चार 8 एमएम पोर्ट और एक 12 एमएम पोर्ट की जरूरत होती है। ऑप्टिक पोर्ट को यूबिलिकस पर रखा गया है। अन्य बंदरगाहों को दोनों तरफ पैरारेक्टल लाइन और गर्भनाल रेखा के स्तर पर पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन के साथ रखा जाता है । सहायक बंदरगाह (12 मिमी) सही पैरारेक्टल लाइन के साथ रखा गया है। विच्छेदन गैस्ट्रोकोलिक स्नायु को अलग करके शुरू होता है, इस प्रकार कम थैली खोलता है, और पेट के प्लीनिक फ्लेक्सर की एक विस्तृत लामबंदी से। बेहतर मेसेंडेरिक नस की पहचान अग्न्याशय की अवर सीमा के साथ की जाती है। लिम्फ नोड नंबर 8ए को आम हेपेटिक धमनी के स्पष्ट दृश्य की अनुमति देने के लिए हटा दिया जाता है। इसके बाद अग्न्याशय की गर्दन के पीछे एक सुरंग बनाई जाती है। स्प्लिनो-मेसेंट्रिक जंक्शन के सुरक्षित पुनर्खंड और पुनर्निर्माण की अनुमति देने के लिए, अग्नाशय की गर्दन को विभाजित करने से पहले सभी प्रासंगिक संवहनी पैडिकल्स को स्पष्ट रूप से देखने के लिए आगे की आवश्यकता होती है। इसके बाद, प्लीप्निक धमनी को लिगाटेड और विभाजित किया जाता है, और अग्नाशय की नली के चयनात्मक लिगेचर के साथ अग्नाशय की गर्दन विभाजित होती है। नस रिसेक्शन और पुनर्निर्माण के बाद, विच्छेदन पेरिपनक्रिटिक धमनियों की मंजूरी को पूरा करने के लिए आय करता है जो सभी लिम्फो-तंत्रिका ऊतकों से खुली होती हैं। दोनों सीलिएक गंगलिया नमूने के साथ एन-ब्लॉक हटा दिए जाते हैं । बाईं किडनी के ऊपरी ध्रुव को कवर करने वाले गेरोटा प्रावरणी को भी नमूने के साथ एन-ब्लॉक हटा दिया जाता है। लघु गैस्ट्रिक जहाजों और स्पैलंक्टॉमी का विभाजन प्रक्रिया को पूरा करता है। अग्नाशय के ठूंठ के पास एक नाला बचा है। जहाजों की रक्षा के लिए जिगर का गोल बंधन जुटाया जाता है।
अग्नाशय के कैंसर की घटना और मृत्यु दर बढ़ रही है, और यह बीमारी जल्द ही पश्चिमी देशों में कैंसर से संबंधित मौत का दूसरा प्रमुख कारण बन जाएगी1। अग्नाशय के कैंसर की उच्च मृत्यु दर ज्यादातर इस ट्यूमर प्रकार की जैविक आक्रामकता से संबंधित है, जिसमें शुरुआती और तेजी से मेटास्टैटिक प्रसार2है। इस कारण से, केवल लगभग 20% रोगियों को एक स्थानीयकृत बीमारी का निदान किया जाता है। इन रोगियों में, कट्टरपंथी ट्यूमर resection, या तो neoadjuvant3,4 या adjuvant कीमोथेरेपी5के सहयोग से, एक इलाज के लिए ही आशा प्रदान करता है ।
अग्न्याशय की शरीर की पूंछ में स्थित अग्नाशय के कैंसर का निदान अक्सर तब किया जाता है जब ट्यूमर पहले से ही बड़े पैमाने पर बढ़ चुका होता है या मेटास्ताकेस स्पष्ट6,7होते हैं । एक प्रतीत होता है स्थानीयकृत रोग के साथ कुछ रोगियों को जो सर्जरी से लाभ हो सकता है, खासकर अगर नकारात्मक resection मार्जिन8 प्राप्त कर रहे है और लिम्फ नोड्स की एक पर्याप्त संख्या9प्राप्त की है । इन मानदंडों को पूरा करने वाले रोगियों को वास्तव में दीर्घकालिक अस्तित्व प्राप्त हो सकता है, क्योंकि अग्नाशय के सिर के कैंसर10की तुलना में बाएं तरफा अग्नाशय के कैंसर कम आक्रामक घातक फेनोटाइप से जुड़े होते हैं।
कट्टरपंथी एंटीग्रेड मॉड्यूलर अग्नाशयना (रैंप), पहले स्ट्रासबर्ग एट अल11द्वारा वर्णित है, एक प्रक्रिया है कि विशेष रूप से शरीर में स्थित अग्नाशय के कैंसर के कट्टरपंथी resection प्रदान करने के लिए कल्पना की थी पूंछ । हालांकि लेप्रोस्कोपिक रैंप को अच्छी तरह से चयनित रोगियों में व्यवहार्य दिखाया गया था12,इस प्रक्रिया की जटिलता और मार्जिन नकारात्मक resection की उच्च दर रोबोट प्रक्रियाओं के बाद रिपोर्ट13 सुझाव है कि रोबोट सहायता इस आपरेशन में पुरस्कृत किया जा सकता है । हम इसमें रोबोट की सहायता से रैंप के लिए तकनीक का वर्णन करते हैं, जिसे हजारों रोबोटिक प्रक्रियाओं में अनुभव के साथ और 350 से अधिक रोबोटिक अग्नाशय के रिसेक्शन में विकसित किया गया था।
कट्टरपंथी पूर्ववर्ती मॉड्यूलर अग्नाशयनाकाशय का उद्देश्य अग्न्याशय के शरीर और पूंछ में स्थित ट्यूमर के लिए कट्टरपंथी रिसेक्शन की दर को बढ़ाना है, साथ ही साथ कट्टरपंथी लिम्फोनोक्योरेक्टोमी को प्राप्त करना है। रेट्रोपेरिटोनम में ट्यूमर के विकास की डिग्री के आधार पर, बाएं अधिवृक्क ग्रंथि को या तो बख्शा जा सकता है (पूर्वकाल कट्टरपंथी पूर्ववर्ती मॉड्यूलर अग्नाशयनाप्टोमी) या नमूने के साथ एन-ब्लॉक हटा या नमूने के साथ एन-ब्लॉक हटा दिया जा सकता है (पीछे कट्टरपंथी पूर्ववर्ती मॉड्यूलर अग्नाशयनाग्लुएंतोमी)। सभी प्रक्रियाओं में बाएं गुर्दे के ऊपरी ध्रुव को कवर करने वाले गेरोटा प्रावरणी को हटा दिया जाना चाहिए और साथ ही आम हेपेटिक धमनी, सीलिएक ट्रंक और बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी11,27के बाएं पहलू के आसपास के सभी लिम्फो-तंत्रिका ऊतकों को हटा दिया जाना चाहिए।
कुल मिलाकर कट्टरपंथी पूर्ववर्ती मॉड्यूलर अग्नाशयनापेक्टॉमी एक जटिल प्रक्रिया है, यहां तक कि एक खुले दृष्टिकोण का उपयोग करते समय भी। यद्यपि12,28शुद्ध लेप्रोस्कोपिक तकनीकों का उपयोग करके कट्टरपंथी पूर्ववर्ती मॉड्यूलर अग्नाशयनाप्टोमी भी किया गया है , लेकिन रोबोटिक सहायता29द्वारा प्रदान की जाने वाली बढ़ी हुई निपुणता के कारण रोबोटिक प्रणाली के उपयोग को प्रक्रिया को सुगम बनाने के लिए सोचा जाता है । दरअसल, डुउडी एट अल ने पाया कि रोबोटिक सहायता ने परिवर्तन की दर को ओपन सर्जरी में कम कर दिया, जबकि रीसेक्स्टेड लिम्फ नोड्स की संख्या और मार्जिन निगेटिव रिसेक्शन13की दर में वृद्धि की ।
जब ट्यूमर अग्न्याशय की गर्दन के करीब स्थित है, बेहतर मेसेंडेरिक-पोर्टल नस की भागीदारी और/या सीलिएक ट्रंक हो सकता है, आगे प्रक्रिया उलझी । कट्टरपंथी पूर्ववर्ती मॉड्यूलर अग्नाशयनाके्टोमी30के दौरान रोबोटिक सहायता का उपयोग करके धमनी और शिरानु दोनों रिसेक्शन किए गए हैं, लेकिन इन प्रक्रियाओं की सुरक्षा और ऑनकोलॉजिक प्रभावकारिता स्थापित की जानी बाकी है।
यहां प्रस्तुत मामले में, हमने पोर्टोमेसेन्टेरिक एक्सिस का एक साइडवॉल रिसेक्शन किया। नस पैच का उपयोग करदोष को बंद कर दिया गया था । हम अभी भी अटंतु संवहनी भागीदारी को रोबोटिक दृष्टिकोण18,31के विपरीत मानते हैं . हालांकि, हमने संबद्ध संवहनी प्रक्रियाओं के साथ कुछ रोबोटिक अग्नाशय के रिसेक्शन किए हैं, जब संवहनी भागीदारी सीमित थी, और ऑपरेटिव शर्तों ने प्रक्रिया को रोबोटिक सहायता32के तहत सुरक्षित रूप से पूरा करने की अनुमति दी। हम पहले से ही इस तरह की प्रक्रियाओं के ५०० से अधिक प्रदर्शन किया है खुला है और हम दोनों अग्नाशय३३ और गुर्दे३४ रोबोट प्रत्यारोपण के साथ अनुभव है ।
अग्न्याशय के शरीर-पूंछ में स्थित सभी अग्नाशय के ट्यूमर को रोबोटिक-सहायता सहित न्यूनतम आक्रामक तकनीकों का उपयोग करके फिर से काटया जा सकता है। हालांकि रोबोट resection के लिए मतभेद केंद्र और सर्जन अनुभव के साथ भिंन होने की उंमीद कर रहे हैं, यह स्वीकार करना उचित हो सकता है कि वास्तव में स्थानीय रूप से उंनत कैंसर के साथ रोगियों, पोर्टल उच्च रक्तचाप माध्यमिक के साथ बेहतर मेसेंट्रिक पोर्टल नस स्टेनोसिस/बाधा, गंभीर केंद्रीय मोटापे के साथ, और/या बहुविश्र्वक resections की आवश्यकता के लिए सुरक्षित रूप से खुले से रोबोटिक resected होने की संभावना है ।
हालांकि वर्तमान दिशा-निर्देश अग्नाशय के कैंसर के लिए अग्रिम रिसेक्शन की सलाह देते हैं, जो या तो “सीमा रेखा पुन: विच्छेदन योग्य” या “स्थानीय रूप से उन्नत”35वर्गीकृत किए जाने वाले मानदंडों को पूरा नहीं करते हैं, नियोडजुवांट उपचार भी रोगियों में तुरंत पुन: काटने योग्य ट्यूमर36,37के साथ फायदेमंद हो सकते हैं। न्यूनतम आक्रामक अग्नाशय रिसेक्शन की व्यवहार्यता और सुरक्षा दोनों पर नए नियोडजुवेंट उपचार के प्रभाव पर वर्तमान में कोई सबूत उपलब्ध नहीं है। इस मुद्दे को शायद पता लगाया जा करने के लायक है ।
The authors have nothing to disclose.
लेखकों के पास कोई पावती नहीं है ।
0 ethylene terephthalate sutures, straight needle | Ethicon | PE6624 | Polyethylene terephthalate is a braided non absorbable suture. 0 refers to suture size. |
0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63055 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 0 refers to suture size. |
0 Polysorb sutures | Ethicon | CL-5-M | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 0 refers to suture size. |
12mm port | Kii | CTB73 | Conventional laparoscopic port, used by the laparoscopic surgeon. The 12 mm size is required to accept a laparoscopic stapler, if required. |
2/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63254 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 2/0 refers to suture size. |
2/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-323 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 2/0 refers to suture size. |
3/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63515 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 3/0 refers to suture size. |
3/0 linen sutures | LORCA MARIN | 63146 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. Linen sutures are armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
3/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-322 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
4 robotic 8mm ports | Intuitive Surgical | 470359 | Robotic ports are the specific type of cannulas that are docked to the robotic system and are used to introduce robotic instruments in the human body. |
4/0 e-PTFE sutures | GORE | 4N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 4/0 refers to suture size. |
4/0 SH polypropylene sutures | Ethicon | 8521 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH refers to the range fo curvature of the needle (26 mm) |
4/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | EH7585 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH1 refers to the range fo curvature of the needle 22 mm) |
5/0 C1 polypropylene sutures | Ethicon | 8720 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. C1 refers to the range fo curvature of the needle (12 mm) |
5/0 e-PTFE sutures | GORE | 5N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 5/0 refers to suture size. |
5/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | PEE5692 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. SH1refers to the range fo curvature of the needle (22 mm) |
6/0 e-PTFE sutures | GORE | 6M12 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 6/0 refers to suture size. |
6/0 polypropylene sutures | Ethicon | 8706 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 6/0 refers to suture size. 6/0 polypropylene comes with just one needle size. |
Belt for legs | Eswell | 249100 | This device is used to prevent pressure injuries during surgical procudures. |
Bioabsorbable staple line reinforcement | GORE SEAMGUARD | 12BSGTRI45P | The reinforcement consists ofa synthetic buttressing material meant to distribute the jaw closure stress on a larger surface. |
Black diamond micro forceps | Intuitive Surgical | 470033 | Small needle driver suitable for fine sutures. |
Bracci ureteral catheter 8Fr | Coloplast | AC4108 | A Bracci catheter is a straight rubber hose with 6 side holes located close to an open distal tip. It has also with a radiopaque line. Bracci catheters have been designed for use in urology but can be used also to flush vessels during laparoscopic procedures. 8 Fr refers to the size of the catheter in French. |
Cadiere forceps | Intuitive Surgical | 470049 | |
da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical | The da Vinci Surgical System is a telemanipulator that increases surgical dexterity during minimally invasive procedures. The system consists of three components: a patient side cart, a console, and a vision cart. | |
Endo GIA articulating reload with tri-staple technology 60mm | Covidien | EGIA60AMT | Cartridge for stapler reload |
Endocatch II 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. |
Endoscope with 8mm camera 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The robotic endoscope is a vision system providing HD and steroscopic vision to the surgeon working form the console. |
Harmonic shears | Intuitive Surgical | 480275 | |
Hug-u-vac | Allen Medical | A-60001 | This device is used to safely anchor the patient to the operating bed |
Ioban | 3M | 6650EZ | 3M is an incise drap that adheres securely to the skin thus reducing the risk of drape lift. It also provides wound protection, when placed to cover the entire lenght of the surgical incision. |
Kendall SCD sequential compression comfort sleeves | Cardinal Health | 74012 | This device provides sequential, gradient, circumferential compression (to the leg, foot or both simultaneously) to help prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism. |
Laparoscopic stapler (Signia power handle) | Covidien | SIGSBCHGR | Signia is a laparoscopic, robotized stapler suturing and dividing tissues between three rows of titanium staples applied on each suture side. |
Large needle driver (n=2) | Intuitive Surgical | 470006 | |
Maryland bipolar forceps | Intuitive Surgical | 470172 | |
Medium hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
Monopolar curved scissors | Intuitive Surgical | 400180 | |
Pig-tail drain 14Fr | Cook | ULT14.0-38-25-P-6S-CLM-RH | A pig drain catheter is a rubber hose used to drain fluids from deep spaces in the human body. As compared with other catheters, the pigtail ends with a curl, similar to the tail of a pig, that is thought to facilitare the anchoring of the catheter. 14 Fr refers to the size of the catheter in French. |
Potts scissors | Intuitive Surgical | 470001 | Non-electrified scissors used mainly to incise, or unroof, vessels. |
Set of laparoscopic bulldogs clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
Signia power shell for signia power handle | Covidien | SIGPSSHELL | Sterile cover for Signia power handle |
Small hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470401 | |
Veress needle | Aesculap | EJ995 | A Verres needle is a particular type of needle that is used to puncture the abdominal wall in order to create a pneumoperitoneum. It consists of an outer cannula, with a sharp tip, and an inner stylet, with a dull tip. The inner stylet is spring-loaded in order to protect viscera at the time of needle insertion, that occurs blindly. |
Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposable silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |