Summary
Formålet med dette papir er at illustrere, hvordan man organiserer en reproducerbar laboratorium for larynx kirurgi på overkommelige og tæt lignende dyr larynx modeller med henblik på at forbedre anatomiske og kirurgiske viden og færdigheder.
Abstract
Kirurgi for larynx maligniteter kræver millimetrisk nøjagtighed fra de forskellige endoskopisk og åbne teknikker til rådighed. Praksis af denne operation er næsten helt forbeholdt et par henvisning centre, der beskæftiger sig med en stor del af denne patologi. Praksis på menneskelige prøver er ikke altid muligt af etiske, økonomiske eller tilgængelighedsmæssige årsager. Formålet med denne undersøgelse er at give en reproducerbar metode til tilrettelæggelsen af et larynx laboratorium på ex vivo dyremodeller, hvor det er muligt at nærme sig, lære og forfine larynx teknikker. Svin og får laryner er ideelle, overkommelige, modeller til at simulere larynx kirurgi givet deres lighed med den menneskelige strubehoved i deres anatomiske layout og væv sammensætning. Heri, de kirurgiske trin af transoral laser kirurgi, åbne delvis vandret laryngektomi, og total laryngektomi er rapporteret. Sammenlægningen af endoskopiske og exoskopiske synspunkter garanterer et indefra og ud perspektiv, som er afgørende for forståelsen af den komplekse larynx anatomi. Metoden blev med succes vedtaget i løbet af tre sessioner af en dissektion kursus "Lary-Gym". Yderligere perspektiver på robot kirurgisk træning er beskrevet.
Introduction
I de senere år har området larynx onkologi oplevet indførelse og spredning af orgelbesparende protokoller såsom kemoradioterapi (CRT), funktionsbesparende procedurer som transoral laser mikrokirurgi (TLM) og delvis laryngectomier, og hovedsagelig åbne delvise vandrette laryngectomier (OPH'er). På grund af den nuværende generelle tilbøjelighed til at prioritere en patients livskvalitet højere efter behandlingen var denne strategiændring nødvendig for så vidt muligt at undgå de byrdefulde konsekvenser af den samlede laryngektomiprocedure, som stadig er fortsat standardbehandling for lokalt fremskreden larynxcancer. Men på trods af kirurgiske og tekniske innovationer, TL er fortsat den ideelle behandling for fremskreden fase larynx cancer (LC) og for patienter, der ikke kan tåle en konservativ protokol på grund af alder eller vigtige comorbiditeter. Derfor skal TL være korrekt inkluderet i armamentarium af en komplet larynx kirurg.
Et relevant problem i at lære om LC-behandling er den relativt sjældne forekomst af patologien (~13.000 nye diagnoser om året i USA) mod det brede spektrum af mulige alternativer1,2. Som Olsen klart har understreget i en af sine ledere, fører den fejlfortolkning af undersøgelser, der opfylder plejestandarden, desuden til flere utilsigtede konsekvenser3. En sådan konsekvens var opgivelsen af TLM og OPH'er, fordi de ikke var medtaget i disse undersøgelser og i cost-benefit-evalueringen, og derfor ikke længere undervises til beboere og unge kirurger3. Som et resultat, der er en betydelig mangel på centre, hvor det er muligt aktivt at lære en kirurgisk teknik kræver en høj grad af nøjagtighed, hvor forskellen mellem en konservativ og en extirpativ procedure er kvantificerbar i størrelsesordenen millimeter.
Som reaktion på denne baggrund og for at imødekomme behovet for formidling af disse kirurgiske procedurer har European Laryngological Society arbejdet på at standardisere og klassificere både TLM- og OPHL-teknikkerne4,5,6. Det enorme resultat af disse klassifikationer var at indføre muligheden for en modulær behandling for LC, tilpasset af den virkelige tumor omfang og altid forbliver inden for området for 'delvis' kirurgi og funktion besparende behandling.
Som understreget i det seneste arbejde, kirurgiske evner (som en kendsgerning, succes af en procedure kræver millimetrisk nøjagtighed) og streng patient udvælgelse er obligatorisk for gode resultater7,8,9. I gode hænder, og hvis de anvendes til de rette patienter og sygdomme, TLM og OPHL udviser solid kirurgiske og overlevelse resultater.
Den praksis og udvikling af disse kirurgiske procedurer fandt sted næsten udelukkende i henvisningscentre for patologi, på grund af det relativt høje antal patienter, som gjorde det muligt for kirurger at udvikle den væsentlige ekspertise til en vellykket behandling selv lokalt avancerede LC'er. Forsøger at opsummere det nuværende scenario, larynx kirurgi kan anvendes på et relativt lille antal patienter og består af forskellige procedurer, der ikke er tilgængelige og levedygtige i hvert center. For at bevare larynx funktion og lige så nå onkologisk radikalitet, perfekt forståelse af den geometriske anatomi, teknisk nøjagtighed, og bekymring for væv, er obligatoriske. Af alle disse grunde, simuleringer på modeller er i dag nødvendigt at kunne nærme sig denne type kirurgi. Trofaste, detaljerede simuleringer er nødvendige for at konsolidere forståelsen af larynx rammer, styre væv manipulation med forskellige teknikker, og at lære den nøjagtige og præcise sekvens af bevægelser, der kræves af en enkelt procedure. For at lære TLM- og OPHL-teknikker er det derfor hensigtsmæssigt at kunne øve sig i et dedikeret laboratorium. Hvis der af etiske, økonomiske eller tilgængelige årsager ikke er mulighed for at uddanne sig i humane enheder, er det nødvendigt at finde en alternativ og økonomisk overkommelig ex vivo-model. Svin og får larynder, affald animalske produkter i kødet forsyningskæden, er ideelle og overkommelige modeller til at simulere larynx kirurgi givet deres lighed med den menneskelige strubehovedet i anatomiske layout og væv sammensætning10,11.
Flere grupper har rapporteret om deres erfaringer med svin strubehoved bruges som model for TLM11,12,13,14. På trods af de forskellige dimensioner af bruskagtige skelet med større arytenoids og den manglende evne til at skelne mellem arytenoid, corniculate, og cuneiform brusk, den glottic plan er meget lig sin menneskelige modstykke: arytenoid brusk har en tilsvarende artikulation med cricoid og lignende geometriske proportioner15. Sammenlignet med andre dyrearter, svin strubehovedet har en defineret larynx ventrikel med godt repræsenteret falske stemmebånd, mens glottic flyet er kendetegnet ved korte arytenoid vokal processer, lange vokal folder, og fraværet af en ordentlig vokal ligament14. Desuden har Hahn og kolleger fra et histologisk synspunkt rapporteret om en sammenlignelig elastin-fordeling inden for laminapropria mellem svin og humane glotticfly16,17,18.
På den anden side har andre undersøgelser beskrevet udnyttelsen af lammestrubehovedet til både TLM og åbne operationer10,19,20. I detaljer bekræftede Nisa et al. den stærke lighed mellem får og menneskelige laryner, med undtagelse af en anderledes formet hyoid knogle og arytenoid brusk, en lavere position af den anterior commissure (placeret på ringere grænsen af skjoldbruskkirtlen brusk), og næsten komplet trakeal ringe21. På trods af disse små forskelle, skitserede disse forfattere den store nytte af denne model for uddannelse og praksis laryngotracheal kirurgiske procedurer21. Desuden blev den samme model også brugt til at simulere den perkutane trakeostomi procedure22.
Formålet med denne undersøgelse er at illustrere, hvordan man forbereder og organiserer et reproducerbart laboratorium for larynx kirurgi på overkommelige og tæt lignende ex vivo dyr larynx modeller. Forfatternes erfaring med at oprette et sådant laboratorium blev erhvervet i løbet af års træning i kirurgisk simulering i et laboratorium for eksperimentel larynx kirurgi kaldet "Lary-Gym" - på FPO-IRCCS Cancer Institute of Candiolo, Torino, Italien.
Protocol
1. Indsamling af enhederne
- Tag lamme- og svineindvolde fra dyr, der er slagtet for kødprodukter.
BEMÆRK: Innards skal leveres af en pålidelig slagter, der har overholdt de gældende sundhedsstandarder. - Strubehovedet samles sammen med tungens bund og de første fem luftrørlige ringe for at give prøven stabilitet. Lad de resterende indvolde med slagteren, især hjernen og rygmarven, for at undgå infektiøs væv.
- Vask prøven grundigt og læg den i en nummereret kasse til sporing.
- Brug prøven med det samme, eller indefryse den ved -18 °C og optø den mindst 24 timer før dissektion.
2. Forberedelse af laboratoriet
- Hvis det er muligt, skal du bruge en sektor tabel med en ordentlig vask, let vaskbare før og efter brug.
- Anskaf et kirurgisk lys eller en traditionel lampe, der giver tilstrækkelig belysning.
- Sæt en barriere på tværs af bordet på halvvejs punkt at opdele det i to stationer.
BEMÆRK: Dette giver mulighed for flere lærlinge til at arbejde på samme tid og beskytter dem mod laserstrålen. - Anskaf en særlig affaldsbeholder, hvor prøven og brugte dele i sidste ende vil blive kasseret. Luk beholderen, mærk den med den specifikke kode for det europæiske affaldskatalog (EWC), og bortskaf den i overensstemmelse med institutionens protokoller.
- Eventuelt indstille klimaanlægget til at udligne varmen fra alle de maskiner, der arbejder og opretholde en stabil temperatur i rummet.
3. Forberedelse af den endoskopiske station
- Sæt prøven på en ordentlig støtte, positionering laryngoscope i slutningen af det kirurgiske bord (Figur 1).
BEMÆRK: Standen støtte er den ene foreslået af Delfo Casolino og Andrea Ricci Maccarini og er lavet af en metal folde struktur med justerbare tværgående stænger23. Standen støtte er udstyret med en holder til et laryngoscope og et chassis til prøve positionering. - Af hensyn til ledsagernes sikkerhed skal der placeres en åben trækasse rundt på stationen for at absorbere potentielle forkert dirigerede laserstråler.
BEMÆRK: For nylig litteraturen har rapporteret en ny valideret station, godkendt til CO2 laser kirurgi, kaldet LarynxBox. Denne gennemsigtige struktur er udelukkende lavet af polycarbonat harpiks, som sikkert kan absorbere alle de fejlrettede laserstråler14,,24 og kunne være en erstatning for træstruktur beskrevet ovenfor. - Sæt laryngoskopet ind i prøven, udsæt det ønskede kirurgiske mål (dvs. supraglottic, arytenoid, glottic plane osv.) og fastgør laryngoskopet til støtten ved at stramme den korrekte skrue.
BEMÆRK: Sørg for, at operationens præcision fastgør både larynxprøven og laryngoskopet til metalstrukturen. Hvis ikke, skal du bruge dedikerede nåle eller tape til støt at fastgøre prøven til stationen. - Vælg den rigtige laryngoscope for den valgte larynx region. Brug for eksempel et bredt og buet laryngoskop til supraglottic-regionen (dvs. Lindholm, der driver laryngoscope), en lige og smal en for vokalfolderne (dvs. Dedo drift laryngoscope).
- For eksponering af vokal folder i svin prøve, integrere spidsen af laryngoscope anterior til arytenoid brusk, skubbe disse strukturer i en lateroposterior retning, for at åbne og sætte spændinger på vokal folder.
- Anbring et sugesystem inde i prøven, ovenfra eller under, for at udtrække laserdampene.
- Sæt og fastgør i position en våd gaze inde i ringere trakeal ende af strubehovedet, for at undgå emission af CO2 laser fra ringere del af prøven. På samme måde skal du placere en våd gaze ved strubehovedets overlegne grænse for at beskytte de områder, der ikke er involveret i dissektion.
- Tilslut betjeningsmikroskopet2 til CO 2-laseren, og placer det på højre side af bordet.
- Sørg for, at kirurgen og alle deltagerne2 bærer sikkerhedsbriller, før de tænder FOR CO 2-laseren.
- Sæt endoskopet eller exoskopet foran larynxprøven for at sikre, at ledsagerne får samme perspektiv som den første operatør.
BEMÆRK: Sørg for at sætte endoskopet eller2 exoskopet over CO 2-laserkilden for at undgå en kollision mellem laseren og instrumenteringen. - Brug en endoskopholder til at vedligeholde det optiske system på plads. Sørg for, at alle komponenter er faste og stabile i deres position for sikkerhed og for den kirurgiske dissektion.
- Sæt 4k eller full high definition (FHD) skærm på venstre side af bordet, der er knyttet til mikroskopet eller til det endoskopiske kamera.
- Forbered en microlaryngoscopy sæt kirurgiske instrumenter på et bord, ved siden af den første kirurg.
BEMÆRK: Sættet skal i det mindste indeholde larynx pincet, saks og spreder, teleskop med lyskabel, kugleende sugeenhed, larynx krog, larynx nål, gaze. - Start dissektion.
4. Forberedelse af stationen for åben kirurgi
- Prøven anbringes i den anden ende af sektortabellen i en åben kasse.
- Forbered den åbne larynx operation sat på et bord ved siden af arbejdsområdet.
BEMÆRK: Sættet skal mindst bestå af en saks, et par pincet (traumatisk og atraumatisk), dissector, skalpeller, pin cutter, krog, nål indehaveren, og sting. - Juster det kirurgiske lys, så det er på det kirurgiske felt.
- Du kan også2 indstille CO 2-fiberlaserenheden.
- Eventuelt sætte en konventionel to-dimensionel (2D) kamera eller en tre-dimensionel (3D) exoscope over det kirurgiske felt og slutte den til en 2D/3D-skærm.
BEMÆRK: Vejlederen og de andre kirurger kan se, hvad operatøren gør, og give vejledning, mens iført polariserede briller.
5. (Valgfrit) Broadcast dissektion
- Opret et omgivende kamera, der kan filme hele rummet.
- Tilknyt de to skærme, der bruges i dissektionerne, til en arbejdsstation.
- Broadcast signalet til et eksternt rum for at udvide proceduren til offentligheden, at fremsætte bemærkninger, eller guide dissektion fjernt.
6. Endoskopisk dissektion
- Start med en bilateral forhalektomi for at forbedre udsigten til glottic flyet. Tænd for2 CO 2-laseren, og brug en 6−10 W-effekt, SuperPulse- eller UltraPulse-tilstand, en længde på 0,8−1,5 mm og en dybde på 1-2 punkter. Brug mikromanipulatoren til at flytte laserpointeren og mikropinpinden for at få fat i slimhinden, mens du udfører forhallen.
- Når forduktomien er udført, injiceres 2 ml af en NaCl-opløsning (0,9 %) ind i Reinkes rum for at fremhæve slimhinden.
- Udfør den overlegne cordotomy: ved hjælp af CO2 laser eller mikrosaks incise slimhinden langs langs den overlegne og laterale aspekt af stemmebånd. Tag fat i slimhinden med pincet og dissekere Reinkes rum for at identificere den underliggende vokalismuskel.
- Udfør en bilateral cordectomy, fra type I til V, baseret på målet om dissektion, ifølge European Laryngological Society (ELS) klassificering af Remarcle et al.25.
BEMÆRK: Hvis en svinemodel anvendes til endoskopisk dissektion, er det ikke muligt at udføre en type II cordectomy, fordi stemmeledbånd er fraværende. Cordectomies kan udføres både med CO2 laser (4−6 W, Super eller Ultrapulse mode, en længde på 0,8−1,5 mm, og en dybde på 1-2 point) eller ved kolde kirurgiske instrumenteringer (endoskopiske mikropincet og mikrosaks). - Når cordectomy er udført, udtrække den kirurgiske prøve og læg den på et arbejdsbord. Prøv at definere de anatomiske landemærker (f.eks. anterior, posteriorog dybe aspekter).
- Nærmer paraglottic rum og dissekere regionen til ethvert anatomisk formål, være opmærksom på de anatomiske vartegn og grænser.
- Udfør supraglottic laryngectomies fra I til IVb i henhold til klassificeringen af Remacle et al.26 og nærmer sig præ-epiglottic plads.
BEMÆRK: Det skal erindres, at svin larynges har større arytenoids og en mindre epiglottis end hos mennesker.
7. Åben dissektion I (OPHL)
- Dissekere remmusklerne langs midterlinjen ved hjælp af saks og pincet.
- Fjern det prælaryngeale væv.
- For strubehoved skeletonisering, rotere strubehovedet kontralateralt og udføre, ved hjælp af saks eller en skalpel, et snit af ringere constrictor muskel bilateralt langs den laterale aspekt af skjoldbruskkirtlen brusk. Denne procedure kan også udføres med en CO2 fiber laser27, hvis de er tilgængelige. Beskyt den overlegne larynx pedicle ved at trække strubehovedet medialt og nedad, derefter afsnit thyrohyoid ledbånd. Bilateralt dissekere pyriform sinus fra skjoldbruskkirtlen brusk og paraglottic plads, for så vidt angår ringere cornu af skjoldbruskkirtlen brusk.
- Dissekere cricothyroid muskel og afsnit ringere cornu af skjoldbruskkirtlen brusk bilateralt for at beskytte den tilbagevendende larynx nerve.
- Frakturer manuelt skjoldbruskkirtlens brusk langs midterlinjen. Skub med tommelfingrene på larynx fremtrædende, mens du trækker frem lateral laminae af brusk.
- Ved hjælp af en skalpel, gøre den overlegne adgang langs en linje parallelt med den overlegne grænsen af skjoldbruskkirtlen brusk gennem pre-epiglottic rummet. Fjern det præpiglottiske rum. Rediger den overlegne adgang i henhold til den valgte type OPHL efter ELS-klassifikationen6.
- Ved hjælp af en skalpel, gøre ringere adgang mellem cricoid ring og den første trakeal ring. Ændre ringere adgang i henhold til den valgte type OPHL, efter ELS klassificering6.
- Gennemfør dissektion: ved hjælp af saks eller skalpel udføre bilateralt de lodrette indsnit for at forbinde den overlegne og ringere adgange. Skær ary-epiglottic folder, de falske stemmebånd, den sande stemmebånd, og subglottic regionen. Ændre indsnitlinjerne efter den valgte type OPHL efter ELS-klassifikationen6.
- Udfør pexy: anvende fire polyglactin 910 masker til OPHL type I og II, og seks for OPHL type III, hvoraf en median dobbelt, mellem cricoid brusk og hyoid knogle, passerer gennem bunden af tungen. Sørg for at gøre passagen af de laterale sting klæbende til det overlegne aspekt af hyoidknoglen for ikke at beskadige sprogarterien.
BEMÆRK: Den ringere struktur vil variere baseret på typen af OPHL udføres (skjoldbruskkirtlen brusk for OPHL type I, cricoid brusk for OPHL type II, første trakeal ring til OPHL type III). - Du kan eventuelt kontrollere resultatet i indersiden af teknikken ved hjælp af et 0° endoskopisk teleskop.
8. Åben dissektion II (Total Laryngektomi)
- Fjern de infrahyoid muskler ved hjælp af saks.
- Del skjoldbruskkirtlen landtange og flytte lapper fra luftrøret, cricoid, og ringere constrictor muskler.
- Roter strubehovedet kontralateralt og incise ringere constrictor muskel langs den laterale aspekt af skjoldbruskkirtlen brusk ved hjælp af saks eller skalpel. Udsæt pyriform sinus bilateralt. Slip den større cornu af skjoldbruskkirtlen brusk på begge sider.
- Dissekere bilateralt pyriformen sinus fra skjoldbruskkirtlen brusk og paraglottic rummet.
- Dissekere suprahyoid musklerne fra hyoid knoglen efter den overlegne grænse af knoglen.
BEMÆRK: Fordi hos menneskelige patienter hypoglossal nerve og sprogarterie er placeret på en dybde under større cornu af hyoid knoglen, simulere manøvren ved at skære muskel indsættelse tæt på den mediale aspekt af cornu. - Udfør farfaryngotomi gennem valleculae, pyriform sinus, eller postcricoid område. Valget af indganger er baseret på størrelsen af tumoren. Brug saksen eller skalpel til dette trin.
- For ringere adgang, bruge skalpel til at indsnite luftrøret mellem to trakeal ringe og udvide trakeal snit posterolaterally.
- For at udføre laryngektomi i kraniocaudal retning, begynde fra epiglottis og gå gennem faryngotomi. Brug saksen, skær aryepiglottic folder derefter gå gennem den laterale væg af pyriform sinus. Incise postcricoid slimhinde på tværs, dissekere flyet mellem luftrøret og spiserøret. Fjern strubehovedet.
- For at udføre laryngektomi i en retrograd måde, bruge saks til at transect den bageste membranøs trakeal væg, dissekere over luftrøret fra den anterior esophageal væg. Incise hypopharyngeal slimhinden under den øvre grænse af cricoid lamina. Udvid snittet til pyriform sinus og fjern strubehovedet.
- Udfør den primære lukning af svælget ved hjælp af afbrudtabsorberbare suturer eller piggede suturer i vandret retning.
BEMÆRK: Suturerne skal placeres submucosally på den udvendige overflade for at undgå granulering og mulige fistler. Den primære lukning af defekten kan nemt opnås, hvis mindst 2 cm svælgslimhinde bevares, ellers skal der høstes en klap.
Representative Results
Denne protokol viste sig at være nyttig til oprettelse af et kirurgisk træningslaboratorium med fokus på larynxkirurgi ved hjælp af grundlæggende instrumenter og indvolde af animalsk affald fra kødforsyningskæden. Målet er for det meste lærerigt, men det kunne bruges af mindre erfarne kirurger til at forbedre deres anatomiske viden og kirurgiske færdigheder.
Protokollen blev vedtaget i tre sessioner af forfatternes dissektion sat i orden i 'Lary-Gym' og i det andet møde i Head and Neck Surgery Course med navnet "Bedre end live", hvor laboratoriet dissektioner blev ledsaget af undervisning sessioner af dygtige kirurger på dette område, og det blev mødt entusiastisk af deltagerne. I alt deltog 228 kolleger i begge kurser. Otteogtyve deltog i Lary-Gym kursus, og 200 deltog i 'Bedre end live' kursus. I Lary-Gym kursets sidste to sessioner blev tilfredsheden med 14 deltagere bestemt gennem et dedikeret spørgeskema, hvor deltagerne besvarede spørgsmål om deres oplevelse i kurset. Spørgeskemaet og resultaterne er angivet i tabel 1. De valgte dyremodeller viste sig at være meget lig det menneskelige modstykke med en sammenlignelig vævssammensætning. Muligheden for at bruge både endoskopisk og åbne procedurer garanteret omfattende forståelse af den anatomiske layout og kirurgiske teknikker. Faktisk kunne denne inside-out vision afklare den komplekse larynx anatomi og konsekvenserne af de kirurgiske manøvrer i form af extirpative og rekonstruktive procedurer (f.eks anastomose teknik i OPHL). I den sidste session af kurset, menneskelige prøver og en kirurgisk robot blev med succes brugt til at vise forskellige transorale robot kirurgi (TORS) procedurer. Indstillingen af rummet var magen til den beskrevne, viser, at denne protokol har god fleksibilitet og kan tilpasses til udstyr og plads til rådighed i en bestemt institution.
Figur 1: Endoskopisk dissektion. En ung kirurg, der arbejder i vores endoskopisk station på et dyr prøve. Klik her for at se en større version af dette tal.
| Spørgsmål | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| Hvordan værdsætter du relevansen af det behandlede emne med hensyn til dit behov for at opdatere dine kirurgiske færdigheder? | 0 | 0 | 0 | 1 (7%) | 13 (93%) | |
| Hvordan sætter du pris på den uddannelsesmæssige kvalitet af dette kursus? | 0 | 0 | 0 | 1 (7%) | 13 (93%) | |
| Hvordan sætter du pris på nytten af dette kursus? | 0 | 0 | 0 | 1 (7%) | 13 (93%) | |
| Manglende interessekonflikt. | 0 | 0 | 0 | 0 | 14 (100%) | |
Tabel 1: Lary-Gym kursus: tilfredshed spørgeskema og svar. Scoren spænder fra 1 (meget utilfreds) til 5 (meget tilfreds). Procenter rapporteres i parentes.
Discussion
Dette papir har til formål at beskrive tilrettelæggelsen af et laboratorium dedikeret til larynx kirurgi og valget af tilsvarende ex vivo dyremodeller, der kan bruges til at simulere flere kirurgiske procedurer i en økonomisk, men trofast måde. Når der ikke findes humane prøver, er det nødvendigt at finde en nøjagtig dyremodel, der skal anvendes som erstatning. Hvis der ikke er nogen anatomi afdeling, der kan give prøver fra kroppen donationer, den gennemsnitlige pris for en menneskelig model er omkring $ 1.300-1.500. På den anden side, for et dyr slagtet for kødprodukter, er de tilsvarende ex vivo dyremodeller omkring $ 8 eller derunder. Her rapporteres erfaringerne med at etablere det dedikerede rum, individuelle træningssessioner og organiseringen af kirurgiske dissektionskurser. Baseret på litteraturen, blev det besluttet at bruge svin og får larynx modeller, primært til laser og åben kirurgi, henholdsvis10,,14,15,19,20,21. Begge de beskrevne dyremodeller er let tilgængelige og økonomisk overkommelige, da de er animalske affaldsprodukter i kødforsyningskæden. Desuden forvaltes og lagres disse ex vivo-modeller let uden risiko for operatørerne. Selv om det er lidt forskelligt fra det menneskelige strubehoved og fjernet fra den normale kontekst af halsen, de anatomiske proportioner og væv sammensætning af dyret erstatninger er meget ens, så en trin-for-trin reproduktion af TLM, OPHL, og TL teknikker. Det store antal prøver til rådighed til en meget rimelig pris garanterer muligheden for at gentage proceduren mange gange. På denne måde kan kirurger ikke kun forbedre deres præcision og nøjagtighed i kirurgiske procedurer, men de kan også øge deres hastighed udførelse, hovedsagelig under de mindre vigtige kirurgiske trin i procedurerne.
Den moderne brug af mikroskoper / endoskoper til endolaryngeal opfattelse, sammen med den ydre opfattelse, forstærket i dette tilfælde af 3D exoscope, giver mulighed for en inside-out perspektiv, der skal opnås, som kan hjælpe kirurger til fuldt ud at forstå den komplekse larynx anatomi og betydningen af hvert kirurgisk trin. Desuden gør brugen af et kamera og en skærm til at dele dissektion læreren og de andre kirurger til at overvåge det samme synsfelt som den første operatør, hvilket øger uddannelsespotentialet i systemet. På denne måde tutor kan guide proceduren, rette fejl, og besvare eventuelle spørgsmål eller kommentarer.
Denne type opsætning kan nemt replikeres, da den er modulær og fleksibel baseret på de instrumenter og enheder, der er tilgængelige. Naturligvis kan eventuelle begrænsninger af dyremodellerfindes findes i de iboende forskelle mellem modellen og det menneskelige strubehoved og i arbejdet på et enkelt forberedt organ i mangel af normale relationer med de omkringliggende anatomiske strukturer. I detaljer, svin strubehovedet har forskellige arytenoids kropsbygning, som kræver en god glottic eksponering. Desuden forhindrer fraværet af vokalledbånd i svinprøven en helt realistisk type II cordectomy. På den anden side overskygges disse forskelle noget af tilgængeligheden og omkostningerne ved dyremodellerne, som er meget ens erstatninger for vævskonsistens og -struktur. Når kirurgen har erhvervet tilstrækkelig evne, det naturlige skridt fremad er at skifte til simulering til de dyrere menneskelige prøver.
En larynx træningscenter med de beskrevne funktioner er en ideel set-up for uddannelse i denne præcision kirurgi, for teknisk raffinement, og til undervisningsformål. Desuden kan det samme laboratorium bruges til at teste nye hoved og hals kirurgiske teknikker. For eksempel kræver den voksende udbredelse af transoral robotkirurgi for oropharyngeal og supraglottic tumorer tid til individuel træning på robotkonsollen og til at opleve vævsmanipulation og bevægelser. Alle disse øvelser kan let simuleres og gentages billigt i et træningslaboratorium organiseret som beskrevet, uden at flytte kirurgiske faciliteter og instrumenter.
Disclosures
Forfatterne har intet at afsløre.
Acknowledgments
Forfatterne vil gerne anerkende administrationen af FPO-IRCCS af Candiolo (Torino) for bidraget og den konstante støtte til vores arbejde.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D camera | STORZ | VITOM 3D TH200 | |
| 4k camera | STORZ | TH120 | |
| 4K/3D 32" monitor | STORZ | TM350 | |
| Autostatic arm for VITOM 3D | STORZ | 28272 HSP | |
| Bone Rongeur, Luer | MEDICON | 30.30.35 | |
| CO2 fiber laser | LUMENIS | Ultrapulse/Surgitouch | |
| CO2 laser | LUMENIS | AcuPulse 40WG | |
| Dedo operating larygoscope | STORZ | 8890 A | |
| Delicate tissue forceps, Adson | MEDICON | 06.21.12 | |
| Hemostatic forceps curved | MEDICON | 15.45.12 | |
| Hemostatic forceps straight | MEDICON | 15.44.12 | |
| Hook | MEDICON | 20.48.05 | |
| Hopkins II forward-oblique telescope 30° | STORZ | 8712 BA | |
| Hopkins II forward-oblique telescope 70° | STORZ | 8712 CA | |
| Hopkins II straight forward telescope 0° | STORZ | 8712 AA | |
| Image 1 pilot | STORZ | TC014 | |
| Kleinsasser handle | STORZ | 8597 | |
| Kleinsasser hook 90° | STORZ | 8596 C | |
| Kleinsasser injection needle straight | STORZ | 8598 B | |
| Kleinsasser scissors curved to left | STORZ | 8594 D | |
| Kleinsasser scissors curved to right | STORZ | 8594 C | |
| Kleinsasser scissors straight | STORZ | 8594 A | |
| Light source | STORZ | TL300 | |
| Lindholm distending forceps | STORZ | 8654 B | |
| Lindholm operating laryngoscope | STORZ | 8587 A | |
| Mayo standard scissors | MEDICON | 03.50.14 | |
| Microscope | LEICA | F40 | |
| Module for 3D image | STORZ | Image 1 D3-link TC302 | |
| Module for 4K image | STORZ | Image 1 s 4U-Link TC304 | |
| Needle Holder | MEDICON | 10.18.65 | |
| Operating scissors standard curved | MEDICON | 03.03.13 | |
| Raspatory, Freer | MEDICON | 26.35.02 | |
| Retractor, double-ended, Roux | MEDICON | 22.16.13 | |
| Retractor, Volkmann | MEDICON | 22.34.03 | |
| Retractory, double-ended, langenbeck | MEDICON | 22.18.21 | |
| Scalpel #11 | |||
| Scalpel #15 | |||
| Steiner Coagulation suction tube | STORZ | 8606 D | |
| Steiner Grasping forceps curved to left | STORZ | 8663 CH | |
| Steiner Grasping forceps curved to right | STORZ | 8663 BH | |
| Steiner Laryngoforce II grasping forceps | STORZ | 8662 E | |
| Steiner operating laryngoscope | STORZ | 8661 CN | |
| Suction tube to remove vapor | STORZ | 8574 LN | |
| Tissue grasping forceps | MEDICON | 07.01.10 | |
| Tissue Grasping forceps, Allis | MEDICON | 50.02.15 | |
| Towel clamp | MEDICON | 17.55.13 | |
| Vascular forceps, DeBakey | MEDICON | 06.50.15 | |
| Video processor | STORZ | Image 1S connect II TC201 | |
| Yankauer suction tube |
References
- Forastiere, A. A., et al. Use of larynx-preservation strategies in the treatment of laryngeal cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. Journal of Clinical Oncogy. 36 (11), 1143-1169 (2018).
- Patel, T. D., et al. Supraglottic squamous cell carcinoma: A population-based study of 22,675 cases. Laryngoscope. 129 (8), 1822-1827 (2018).
- Olsen, K. D. Reexamining the treatment of advanced laryngeal cancer. Head & Neck. 32 (1), 1-7 (2010).
- Remacle, M., et al. Endoscopic cordectomy. A proposal for a classification by the Working Committee, European Laryngological Society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 257 (4), 227-231 (2000).
- Remacle, M., et al. Endoscopic supraglottic laryngectomy: a proposal for a classification by the working committee on nomenclature, European Laryngological Society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 266 (7), 993-998 (2009).
- Succo, G., et al. Open partial horizontal laryngectomies: A proposal for classification by the working committee on nomenclature of the European Laryngological Society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 271 (9), 2489-2496 (2014).
- Succo, G., et al. Treatment for T3 to T4a laryngeal cancer by open partial horizontal laryngectomies: Prognostic impact of different pathologic tumor subcategories. Head & Neck. 40 (9), 1897-1908 (2018).
- Del Bon, F., et al. Open partial horizontal laryngectomies for T3-T4 laryngeal cancer: prognostic impact of anterior vs. posterior laryngeal compartmentalization. Cancers (Basel). 11 (3), 289 (2019).
- Holsinger, F. C., Laccourreye, O., Weinstein, G. S., Diaz, E. M., McWhorter, A. J. Technical refinements in the supracricoid partial laryngectomy to optimize functional outcomes. Journal of The American College of Surgeons. 201 (5), 809-820 (2005).
- Ianacone, D. C., Gnadt, B. J., Isaacson, G. Ex vivo ovine model for head and neck surgical simulation. American Journal of Otolaryngology. 37 (3), 272-278 (2016).
- Nasser Kotby, M., Wahba, H. A., Kamal, E., El-Makhzangy, A. M. N., Bahaa, N. Animal model for training and improvement of skills in endolaryngeal microsurgery. Journal of Voice. 26 (3), 351-357 (2012).
- Chan, C. Y., Lau, D. P. C. Simulators and models for laryngeal laser surgery and laser myringotomy. Laryngoscope. 126 (9), (2016).
- Awad, Z., Patel, B., Hayden, L., Sandhu, G. S., Tolley, N. S. Simulation in laryngology training; what should we invest in? Our experience with 64 porcine larynges and a literature review. Clinical Otolaryngology. 40 (3), 269-273 (2015).
- Ghirelli, M., et al. Ex vivo porcine larynx model for microlaryngoscopy laryngeal surgery: Proposal for a structured surgical training. Journal of Voice. , (2019).
- Gao, N., et al. Comparative anatomy of pig arytenoid cartilage and human arytenoid cartilage. Journal of Voice. , (2018).
- Hahn, M. S., Kobler, J. B., Starcher, B. C., Zeitels, S. M., Langer, R. Quantitative and comparative studies of the vocal fold extracellular matrix I: Elastic fibers and hyaluronic acid. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 115 (2), 156-164 (2006).
- Hahn, M. S., Kobler, J. B., Zeitels, S. M., Langer, R. Quantitative and comparative studies of the vocal fold extracellular matrix II: Collagen. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 115 (3), 225-232 (2006).
- Hahn, M. S., Kobler, J. B., Zeitels, S. M., Langer, R. Midmembranous vocal fold lamina propria proteoglycans across selected species. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 114 (6), 451-462 (2005).
- Gorostidi, F., Vinckenbosch, P., Lambercy, K., Sandu, K. Lamb larynx model for training in endoscopic and CO2 laser-assisted surgeries for benign laryngotracheal obstructions. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 275 (8), 2061-2069 (2018).
- Kim, M. J., Hunter, E. J., Titze, I. R. Comparison of human, canine, and ovine laryngeal dimensions. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 113 (1), 60-68 (2004).
- Nisa, L., et al. Refashioned lamb tissue as an animal model for training complex techniques of laryngotracheal stenosis surgery. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 274 (12), (2017).
- Terragni, P., et al. A new training approach in endoscopic percutaneous tracheostomy using a simulation model based on biological tissue. Minerva Anestesiologica. 82 (2), 196-201 (2016).
- Ricci Maccarini, A., Casolino, D. Video Larynx. , Voice Center. Cesena, Italy. (1997).
- Mattioli, F., Presutti, L., Caversaccio, M., Bonali, M., Anschuetz, L. Novel dissection station for endolaryngeal microsurgery and laser surgery: development and dissection course experience. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 156 (6), 1136-1141 (2017).
- Remarcle, M., et al. Endoscopic cordectomy. A proposal for a classification by the Working Committee, European Laryngological Society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 257 (4), 227-231 (2000).
- Remarcle, M., et al. Endoscopic supraglottic laryngectomy: a proposal for a classification by the working committee on nomenclature, European Laryngological Society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 266 (7), 993-998 (2009).
- Crosetti, E., Fantini, M., Maldi, E., Balmativola, D., Succo, G. Open partial horizontal laryngectomy using CO2 fiber laser. Head & Neck. , 25797 (2019).
