Summary
Het doel van dit document is om te illustreren hoe een reproduceerbaar laboratorium voor laryngeale chirurgie op betaalbare en nauw gelijkaardige dierlijke laryngealmodellen te organiseren om anatomische en chirurgische kennis en vaardigheden te verbeteren.
Abstract
Chirurgie voor laryngeale maligniteiten vereist millimetrische nauwkeurigheid van de verschillende endoscopische en open technieken die beschikbaar zijn. De praktijk van deze operatie is bijna volledig voorbehouden aan een paar verwijzingscentra die zich bezighouden met een groot deel van deze pathologie. De praktijk op menselijke specimens is niet altijd mogelijk om ethische, economische of beschikbaarheidsredenen. Het doel van deze studie is om een reproduceerbare methode te bieden voor de organisatie van een laryngeal laboratorium op ex vivo diermodellen waar het mogelijk is om laryngeale technieken te benaderen, te leren en te verfijnen. Varkens en schapenlarynges zijn ideaal, betaalbaar, modellen om laryngeale chirurgie te simuleren gezien hun gelijkenis met het menselijk strottenhoofd in hun anatomische lay-out en weefselsamenstelling. Hierin worden de chirurgische stappen van transorale laserchirurgie, open gedeeltelijke horizontale laryngectomie en totale laryngectomie gemeld. Het samenvoegen van endoscopische en exoscopische opvattingen garandeert een inside-out perspectief, dat van vitaal belang is voor het begrip van de complexe laryngeale anatomie. De methode werd met succes aangenomen tijdens drie sessies van een dissectie cursus "Lary-Gym". De verdere perspectieven op robotchirurgische opleiding worden beschreven.
Introduction
In de afgelopen jaren heeft het gebied van laryngeale oncologie gezien de invoering en verspreiding van orgaan sparenprotocollen zoals chemoradiotherapie (CRT), functiesparende procedures zoals transorale lasermicrochirurgie (TLM) en gedeeltelijke laryngectomies, en voornamelijk open gedeeltelijke horizontale laryngecomies (OPHLs). Vanwege de huidige algemene neiging om meer prioriteit te geven aan de kwaliteit van leven van een patiënt na de behandeling, was deze strategieverandering noodzakelijk om, indien mogelijk, de belastende gevolgen van de totale laryngectomie (TL)-procedure te voorkomen, die nog steeds blijft de standaardbehandeling voor lokaal gevorderde laryngeale kanker. Ondanks chirurgische en technische innovaties blijft TL echter de ideale behandeling voor gevorderde laryngeale kanker (LC) en voor patiënten die een conservatief protocol niet kunnen verdragen vanwege leeftijd of belangrijke comorbiditeiten. Daarom moet TL goed worden opgenomen in het bewapeningsarium van een volledige laryngeale chirurg.
Een relevant probleem bij het leren over LC-behandeling is de relatief zeldzame incidentie van de pathologie (~ 13.000 nieuwe diagnoses per jaar in de VS), tegen het brede spectrum van mogelijke alternatieven1,2. Bovendien, zoals Olsen duidelijk benadrukte in een van zijn hoofdartikelen, leidt de verkeerde interpretatie van studies die voldoen aan de standaard van zorg tot verschillende onbedoelde gevolgen3. Een van die gevolgen was het opgeven van TLM en OPHLs, omdat ze niet werden opgenomen in die studies en in de kosten-batenanalyse, en daarom niet langer worden onderwezen aan bewoners en jonge chirurgen3. Als gevolg hiervan is er een aanzienlijke schaarste van centra waarin het mogelijk is om actief te leren een chirurgische techniek die een hoog niveau van nauwkeurigheid, waar het verschil tussen een conservatieve en een extirpative procedure is kwantificeerbaar in de volgorde van millimeters.
In antwoord op deze achtergrond en om tegemoet te komen aan de noodzaak van verspreiding van deze chirurgische ingrepen, heeft de Europese Laryngological Society zich ingezet voor het standaardiseren en classificeren van zowel TLM- als OPHL-technieken4,5,6. Het enorme resultaat van deze classificaties was om de mogelijkheid van een modulaire behandeling voor LC, aangepast door de echte tumor omvang en altijd blijven binnen het gebied van 'gedeeltelijke' chirurgie en functie sparen behandeling te introduceren.
Zoals benadrukt in recent werk, chirurgische vermogen (in feite, het succes van een procedure vereist millimetrische nauwkeurigheid) en strikte patiënt selectie zijn verplicht voor goede resultaten7,8,9. In goede handen, en indien toegepast op de juiste patiënten en ziekten, TLM en OPHL vertonen solide chirurgische en overlevingsresultaten.
De praktijk en evolutie van deze chirurgische ingrepen vonden bijna uitsluitend plaats in verwijzingscentra voor pathologie, vanwege het relatief hoge aantal patiënten, waardoor de chirurgen de essentiële expertise konden ontwikkelen om zelfs lokaal geavanceerde l.C.'s met succes te behandelen. Proberend het huidige scenario samen te vatten, kan laryngeale chirurgie worden toegepast op een relatief klein aantal patiënten en bestaat uit verschillende procedures die niet beschikbaar en levensvatbaar zijn in elk centrum. Om de laryngeale functie te behouden en evenzeer de oncologische radicaliteit te bereiken, zijn perfect begrip van de geometrische anatomie, technische nauwkeurigheid en zorg voor de weefsels verplicht. Om al deze redenen zijn simulaties op modellen tegenwoordig nodig om dit type operatie succesvol te benaderen. Getrouwe, gedetailleerde simulaties zijn nodig om het begrip van het laryngeale kader te consolideren, weefselmanipulatie met verschillende technieken te beheren en om de exacte en nauwkeurige volgorde van bewegingen te leren die door één enkele procedure worden vereist. Daarom is het, om TLM- en OPHL-technieken te leren, aangewezen om in een speciaal laboratorium te kunnen oefenen. Wanneer er om ethische, economische of beschikbaarheidsredenen geen mogelijkheid is om te trainen op menselijke exemplaren, is het noodzakelijk om een alternatief en betaalbaar ex vivo-model te vinden. Varkens- en schapenlarven, dierlijke afvalstoffen in de vleesketen, zijn ideale en betaalbare modellen om een laryngeale operatie te simuleren, gezien hun gelijkenis met het menselijk strottenhoofd in anatomische lay-out en weefselsamenstelling10,11.
Verschillende groepen hebben hun ervaringen met varkensstrottenhoofd gerapporteerd dat als model wordt gebruikt voor TLM11,12,13,14. Ondanks de verschillende afmetingen van het kraakbeen met grotere arytenoïden en het onvermogen om onderscheid te maken tussen arytenoïde, corniculaat en spijkerschriftkraakbeen, lijkt het glottische vlak sterk op zijn menselijke tegenhanger: het arytenoïde kraakbeen heeft een analoge articulatie met de cricoid en vergelijkbare geometrische verhoudingen15. In vergelijking met andere diersoorten heeft het varkensstrottenhoofd een gedefinieerde laryngeale ventrikel met goed vertegenwoordigde valse stembanden, terwijl het glottische vlak wordt gekenmerkt door korte arytenoïde vocale processen, lange vocale plooien en de afwezigheid van een goede vocale ligament14. Bovendien hebben Hahn en collega's vanuit histologisch oogpunt melding gemaakt van een vergelijkbare elastineverdeling binnen de laminapropria tussen varkens en menselijke glottische vliegtuigen16,17,18.
Anderzijds hebben andere studies het gebruik van lamsstrottenhoofd voor zowel TLM als open operaties10,19,20beschreven . In detail bevestigden Nisa et al. de sterke gelijkenis tussen schapen en menselijke larynges, met uitzondering van een verschillend gevormd tongbeen en arytenoïde kraakbeen, een lagere positie van de voorste commissure (geplaatst aan de inferieure rand van het schildklierkraakbeen) en bijna volledige tracheale ringen21. Ondanks deze kleine verschillen, deze auteurs schetste het grote nut van dit model voor de opleiding en de praktijk van laryngotracheale chirurgische procedures21. Bovendien werd hetzelfde model ook gebruikt om de percutane tracheostomieprocedure22te simuleren.
Het doel van deze studie is om te illustreren hoe u een reproduceerbaar laboratorium voor laryngeale chirurgie op betaalbare en nauw vergelijkbare ex vivo dierlijke laryngeale modellen voor te bereiden en te organiseren. De ervaring van de auteurs in het opzetten van een dergelijk laboratorium werd opgedaan tijdens jaren van training over chirurgische simulatie in een laboratorium van experimentele laryngeale chirurgie genaamd "Lary-Gym" - aan het FPO-IRCCS Cancer Institute van Candiolo, Turijn, Italië.
Protocol
1. Verzameling van de specimens
- Neem lams- en varkensingewanden van dieren die voor vleesproducten zijn geslacht.
LET OP: Ingewanden moeten worden geleverd door een betrouwbare slager die heeft voldaan aan de huidige gezondheidsnormen. - Verzamel het strottenhoofd samen met de basis van de tong en de eerste vijf tracheale ringen, om stabiliteit te geven aan het monster. Laat de resterende ingewanden bij de slager, vooral de hersenen en het ruggenmerg, om infectief weefsel te voorkomen.
- Grondig wassen van het exemplaar en zet het in een genummerde doos voor het bijhouden.
- Gebruik het monster meteen of vries het in bij -18 °C en ontdooi het ten minste 24 uur voor de dissectie.
2. Bereiding van het laboratorium
- Gebruik indien mogelijk een sectortafel met een goede gootsteen, gemakkelijk wasbaar voor en na gebruik.
- Koop een chirurgisch licht of een traditionele lamp die voldoende verlichting biedt.
- Zet een barrière over de tafel aan de halverwege punt om het te splitsen in twee stations.
OPMERKING: Hierdoor kunnen meer leerlingen tegelijkertijd werken en worden ze beschermd tegen de laserstraal. - Koop een speciale afvalcontainer waar het exemplaar en de gebruikte onderdelen uiteindelijk zullen worden weggegooid. Sluit de container, label deze met de specifieke Europese Afvalcatalogus (EWC) code en gooi deze weg volgens de protocollen van de instelling.
- Stel eventueel de airconditioning in om de warmte van alle werkende machines te compenseren en een constante temperatuur in de kamer te behouden.
3. Voorbereiding van het endoscopische station
- Leg het monster op een goede ondersteuning, het plaatsen van de laryngoscoop aan het einde van de chirurgische tafel (Figuur 1).
OPMERKING: De standaard ondersteuning is de voorgestelde door Delfo Casolino en Andrea Ricci Maccarini en is gemaakt van een metalen vouwstructuur met verstelbare dwarsbalken23. De standaardsteun is uitgerust met een houder voor een laryngoscoop en een chassis voor de positionering van het monster. - Voor de veiligheid van de begeleiders, plaats een open houten doos rond het station om potentieel verkeerd gerichte laserstralen te absorberen.
OPMERKING: Onlangs heeft de literatuur gemeld een nieuw2 gevalideerd station, goedgekeurd voor CO 2-laserchirurgie, genaamd LarynxBox. Deze transparante structuur is volledig gemaakt door polycarbonaat hars, die veilig kan absorberen alle verkeerd gerichte laserstralen14,24 en kan een vervanging voor de houten structuur hierboven beschreven. - Steek de laryngoscoop in het monster, stel het gewenste chirurgische doel bloot (d.w.z. supraglottisch, arytenoïde, glottisch vlak, enz.) en bevestig de laryngoscoop aan de steun door de juiste schroef aan te draaien.
LET OP: Zorg voor de veiligheid en voor de precisie van de operatie om zowel het laryngeale monster als de laryngoscoop stevig vast te stellen aan de metalen structuur. Zo niet, gebruik dan speciale naalden of tape om het monster gestaag vast te zetten op het station. - Kies de juiste laryngoscoop voor de geselecteerde laryngeale regio. Gebruik bijvoorbeeld een brede en gebogen laryngoscoop voor het supraglottische gebied (d.w.z. Lindholm met laryngoscoop), een rechte en smalle voor de vocale plooien (d.w.z. Dedo die laryngoscoop exploiteert).
- Voor blootstelling van de vocale plooien in het varkensmonster, insluiten de punt van de laryngoscoop voorste aan de arytenoïde kraakbeen, duwen deze structuren in een lateroposterior richting, om te openen en spanning op de vocale plooien.
- Plaats een zuigsysteem in het monster, van boven of onder, om de laserdampen te extraheren.
- Zet en bevestig in positie een nat gaas in de inferieure tracheale extremiteit van het strottenhoofd, om de uitstoot van CO2-laser te voorkomen van het inferieure deel van het monster. Plaats op dezelfde manier een nat gaas aan de superieure grens van het strottenhoofd om de gebieden te beschermen die niet bij de dissectie betrokken zijn.
- Sluit de bedieningsmicroscoop aan op de CO2-laser en plaats deze aan de rechterkant van de tafel.
- Zorg ervoor dat de chirurg en alle deelnemers een veiligheidsbril dragen voordat u de CO2-laser inschakelt.
- Plaats de endoscoop of de exoscoop voor het laryngeale exemplaar om te garanderen dat de begeleiders hetzelfde perspectief krijgen als dat van de eerste operator.
LET OP: Zorg ervoor dat u de endoscoop of de exoscoop boven de CO2-laserbron plaatst om een botsing tussen de laser en het instrumentarium te voorkomen. - Gebruik een endoscoophouder om het optische systeem op zijn plaats te houden. Zorg ervoor dat alle componenten vast en stabiel zijn in hun positie voor de veiligheid en voor de chirurgische dissectie.
- Plaats de 4k of full high definition (FHD) monitor aan de linkerkant van de tafel, gekoppeld aan de microscoop of aan de endoscopische camera.
- Bereid een microlaryngoscopie set van chirurgische instrumenten op een tafel, naast de eerste chirurg.
OPMERKING: De set moet ten minste laryngeale tangen, schaar en spreader bevatten, telescoop met lichtkabel, bal einde zuiginrichting, laryngeale haak, laryngeal naald, gaasjes. - Start de dissectie.
4. Voorbereiding van het Open Surgery Station
- Plaats het exemplaar aan de andere kant van de sectortafel, in een open doos.
- Bereid de open laryngeale chirurgie op een tafel naast het operatieveld.
OPMERKING: De set moet op zijn minst bestaan uit een schaar, een paar tangen (traumatisch en atraumatisch), dissector, scalpels, pin cutter, haak, naaldhouder, en steken. - Pas het chirurgische licht aan zodat het op het chirurgische veld is.
- Stel eventueel het2 CO 2-fiberlaserapparaat in.
- Optioneel plaatst u een conventionele tweedimensionale (2D) camera of een driedimensionale (3D) exoscoop boven het chirurgische veld en sluit deze aan op een 2D/3D-monitor.
OPMERKING: De tutor en de andere chirurgen kunnen kijken wat de operator doet en begeleiding bieden tijdens het dragen van een gepolariseerde bril.
5. (Optioneel) De dissectie uitzenden
- Stel een ambient camera, in staat van filmen alle van de kamer.
- Koppel de twee monitoren, die in de dissecties worden gebruikt, aan een werkstation.
- Zend het signaal uit naar een externe ruimte om de procedure uit te breiden naar het publiek, om opmerkingen te maken of de dissectie op afstand te begeleiden.
6. Endoscopische dissectie
- Begin met een bilaterale vestibulectomie om het zicht op het glottische vlak te verbeteren. Schakel de CO2-laser in en gebruik een 6−10 W-vermogen, SuperPulse- of UltraPulse-modus, een lengte van 0,8−1,5 mm en een diepte van 1-2 punten. Gebruik de micromanipulator om de laseraanwijzer en microtangen te verplaatsen om het slijmvlies te grijpen tijdens het uitvoeren van de vestibulectomie.
- Zodra de vestibulectomie is uitgevoerd, injecteer 2 mL van een NaCl-oplossing (0,9%) in de ruimte van Reinke om het slijmvlies te benadrukken.
- Voer de superieure cordotomie uit: met behulp van de CO2-laser of de microschaar insaaliter het slijmvlies langs het superieure en zijdelingse aspect van het stemband. Pak het slijmvlies met tangen en ontleed Reinke's ruimte om de onderliggende vocalisspier te identificeren.
- Voer een bilaterale cordectomie uit, van type I tot V, gebaseerd op het doel van de dissectie, volgens de Classificatie van de European Laryngological Society (ELS) door Remarcle et al.25.
OPMERKING: Als een varkensmodel wordt gebruikt voor endoscopische dissectie, is het niet mogelijk om een type II-cordectomie uit te voeren, omdat de vocale ligament afwezig is. Cordectomies kunnen zowel worden uitgevoerd door CO2-laser (4−6 W, Super of Ultrapulse-modus, een lengte van 0,8−1,5 mm en een diepte van 1−2 punten) als door koude chirurgische instrumentaties (endoscopische microforceps en microscissors). - Zodra de cordectomie is uitgevoerd, haal het chirurgische exemplaar en plaats het op een werktafel. Probeer de anatomische oriëntatiepunten te definiëren (bijvoorbeeld voorste, achterste en diepe aspecten).
- Benader de paraglottische ruimten en ontleed de regio voor elk anatomisch doel, met aandacht voor de anatomische oriëntatiepunten en grenzen.
- Voer supraglottische laryngecomies uit van I naar IVb volgens de classificatie van Remacle et al.26 en benader de pre-epiglottische ruimte.
OPMERKING: Er moet rekening mee worden gehouden dat varkenslarynges grotere arytenoïden en een kleinere epiglottis hebben dan bij mensen.
7. Open Dissectie I (OPHL)
- Ontleed de riemspieren langs de middellijn met behulp van een schaar en tangen.
- Verwijder het prelaryngeale weefsel.
- Voor strottenhoofd skeletvorming, draai het strottenhoofd contralateraal en uit te voeren, met behulp van een schaar of een scalpel, een incisie van de inferieure constrictor spier bilateraal langs het laterale aspect van het schildklierkraakbeen. Deze procedure kan ook worden uitgevoerd met een CO2-fiber laser27,indien beschikbaar. Bescherm de superieure laryngeale pedicula door het strottenhoofd mediaal en naar beneden in te trekken en vervolgens het thyrohyoïde ligament te doorsnede. Ontleed bilateraal de pyriforus inus uit het schildklierkraakbeen en de paraglottische ruimte, voor zover het inferieure cornu van het schildklierkraakbeen.
- Ontleed de cricothyroid spier en sectie de inferieure cornu van het schildklierkraakbeen bilateraal om de terugkerende laryngeale zenuw te beschermen.
- Handmatig fractuur van de schildklier kraakbeen langs de middellijn. Duw met de duimen op de laryngeale prominentie terwijl het trekken naar voren de laterale laminae van het kraakbeen.
- Met behulp van een scalpel, maken de superieure toegang langs een lijn parallel aan de superieure rand van het schildklierkraakbeen door de pre-epiglottische ruimte. Verwijder de pre-epiglottische ruimte. Wijzig de superieure toegang naar het geselecteerde type OPHL volgens de ELS-classificatie6.
- Met behulp van een scalpel, maken de inferieure toegang tussen de cricoid ring en de eerste tracheale ring. Wijzig de inferieure toegang naar het geselecteerde type OPHL, volgens de ELS-classificatie6.
- Voltooi de dissectie: met behulp van een schaar of scalpel bilateraal de verticale insnijdingen uit te voeren om de superieure en de inferieure toegangen te verbinden. Snijd de ary-epiglottic plooien, de valse stembanden, de echte stembanden, en de subglottische regio. Wijzig de incisielijnen volgens het geselecteerde type OPHL, volgens de ELS-classificatie6.
- Voer de pexy uit: breng vier polyglactine 910 steken aan voor OPHL-typen I en II, en zes voor OPHL type III, waarvan één mediane dubbel, tussen het cricoidkraakbeen en het tongbeen, dat door de basis van de tong gaat. Zorg ervoor dat de doorgang van de laterale steken aan het superieure aspect van het tongbeen wordt aanhangen om de linguale slagader niet te beschadigen.
OPMERKING: De inferieure structuur zal variëren op basis van het type OPHL uitgevoerd (schildklierkraakbeen voor OPHL type I, cricoid kraakbeen voor OPHL type II, eerste tracheale ring voor OPHL type III). - Controleer eventueel het resultaat in de inside-outtechniek met behulp van een 0° endoscopische telescoop.
8. Open Dissectie II (Total Laryngectomie)
- Verwijder de infrahyoïde spieren met behulp van de schaar.
- Verdeel de schildklier landengte en verplaats de lobben van de luchtpijp, cricoid, en inferieure vernauwing spieren.
- Draai het strottenhoofd contralateraal en inciseer de inferieure constrictor spier langs het laterale aspect van het schildklierkraakbeen met behulp van een schaar of scalpel. Stel de pyriforus bilateraal bloot. Laat de grotere cornu van het schildklierkraakbeen aan beide zijden.
- Ontleed bilateraal de pyriforme sinus uit het schildklierkraakbeen en de paraglottische ruimte.
- Ontleed de suprahyoïde spieren van het tongbeen na de superieure rand van het bot.
OPMERKING: Omdat bij menselijke patiënten de hypoglossalzenuw en de linguale slagader zich op een diepte onder de grotere cornu van het tongbeen bevinden, simuleer je de manoeuvre door de spierinbrengen dicht bij het mediale aspect van de cornu te snijden. - Voer de faryngotomie uit door de valleculae, de pyriforme sinus of het postcricoidgebied. De keuze van het ingangspunt is gebaseerd op de grootte van de tumor. Gebruik de schaar of de scalpel voor deze stap.
- Voor inferieure toegang, gebruik de scalpel om de luchtpijp tussen twee tracheale ringen in te krimpen en de tracheale incisie achterstenaal uit te breiden.
- Om de laryngectomie in de craniocaudale richting uit te voeren, begin vanaf de epiglottis en ga je door de faryngotomie. Met behulp van de schaar, snijd de aryepiglottic plooien ga dan door de laterale wand van de pyriforme sinus. Inciseer het postcricoid slijmvlies dwars, ontleed het vliegtuig tussen de luchtpijp en de slokdarm. Verwijder het strottenhoofd.
- Om de laryngectomie op een retrograde manier uit te voeren, gebruik de schaar om de achterste membranous tracheale muur te transleren, die boven de luchtpijp van de voorste slokdarmwand ontleedt. Inciseer het hypofaryngeale slijmvlies onder de bovengrens van de cricoid lamina. Breid de incisie uit naar de pyriforme sinus en verwijder het strottenhoofd.
- Voer de primaire sluiting van de keelholte uit met behulp van onderbroken absorberende hechtingen of prikkeldraadhechtingen in de horizontale richting.
OPMERKING: De hechtingen moeten submucosally op het buitenoppervlak worden geplaatst om granulatie en mogelijke fistels te voorkomen. De primaire sluiting van het defect kan gemakkelijk worden bereikt als ten minste 2 cm faryngeale slijmvlies wordt bewaard, anders moet een flap worden geoogst.
Representative Results
Dit protocol bleek nuttig voor het opzetten van een chirurgisch opleidingslaboratorium dat gericht is op laryngeale chirurgie met behulp van basisinstrumenten en ingewanden van dierlijk afval uit de vleesketen. Het doel is meestal leerzaam, maar het kan worden gebruikt door minder ervaren chirurgen om hun anatomische kennis en chirurgische vaardigheden te verbeteren.
Het protocol werd aangenomen in drie sessies van de auteurs dissectie cursus georganiseerd in de 'Lary-Gym' en in de tweede sessie van de Head and Neck Surgery Course genaamd "Beter dan live", waar het laboratorium dissecties werden begeleid door onderwijssessies door geschoolde chirurgen op dit gebied, en het werd enthousiast begroet door de deelnemers. In totaal namen 228 collega's deel aan beide cursussen. Achtentwintig woonden de Lary-Gym cursus, en 200 woonden de 'Beter dan live' cursus. In de laatste twee sessies van de Lary-Gym cursus werd de tevredenheid van 14 deelnemers bepaald door middel van een speciale vragenlijst waar deelnemers antwoordden op vragen over hun ervaring in de cursus. De vragenlijst en de resultaten worden vermeld in tabel 1. De gekozen diermodellen bleken zeer vergelijkbaar te zijn met de menselijke tegenhanger, met een vergelijkbare weefselsamenstelling. De mogelijkheid om zowel de endoscopische als de open procedures te gebruiken, garandeert een uitgebreid begrip van de anatomische lay-out en chirurgische technieken. In feite zou deze inside-out visie de complexe laryngeale anatomie en de implicaties van de chirurgische manoeuvres in termen van extirpative en reconstructieve procedures (bijvoorbeeld de anastomosetechniek in OPHL) kunnen verduidelijken. In de laatste sessie van de cursus werden menselijke exemplaren en een chirurgische robot met succes gebruikt om verschillende transorale robotchirurgie (TORS) procedures te tonen. De instelling van de ruimte was vergelijkbaar met die beschreven, waaruit blijkt dat dit protocol heeft een goede flexibiliteit en kan worden aangepast aan apparatuur en ruimte beschikbaar in een bepaalde instelling.
Figuur 1: Endoscopische dissectie. Een jonge chirurg die in ons endoscopisch station aan een dierlijk exemplaar werkt. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
| Vraag | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| Hoe hecht u waarde aan de relevantie van het behandelde onderwerp met betrekking tot uw behoefte om uw chirurgische vaardigheden bij te werken? | 0 | 0 | 0 | 1 (7%) | 13 (93%) | |
| Hoe waardeer je de onderwijskwaliteit van deze cursus? | 0 | 0 | 0 | 1 (7%) | 13 (93%) | |
| Hoe waardeer je het nut van deze cursus? | 0 | 0 | 0 | 1 (7%) | 13 (93%) | |
| Afwezigheid van belangenverstrengeling. | 0 | 0 | 0 | 0 | 14 (100%) | |
Tabel 1: De Lary-Gym cursus: tevredenheidsvragenlijst en antwoorden. De score varieert van 1 (zeer ontevreden) tot 5 (zeer tevreden). Percentages worden tussen haakjes gerapporteerd.
Discussion
Dit document is bedoeld om de organisatie van een laboratorium gewijd aan laryngeale chirurgie en de keuze van gelijkwaardige ex vivo dier modellen die kunnen worden gebruikt om verschillende chirurgische ingrepen te simuleren op een economische maar getrouwe manier te beschrijven. Wanneer menselijke specimens niet beschikbaar zijn, is het noodzakelijk om een nauwkeurig diermodel te vinden dat als substituut moet worden gebruikt. Als er geen anatomie afdeling die exemplaren van het lichaam donaties kan bieden, de gemiddelde prijs voor een menselijk model is ongeveer $ 1.300-1.500. Aan de andere kant, voor een dier geslacht voor vleesproducten, de gelijkwaardige ex vivo dier modellen zijn ongeveer $ 8 of minder. Hier worden de ervaringen van het opzetten van de speciale ruimte, individuele trainingen en de organisatie van chirurgische dissectiecursussen gerapporteerd. Op basis van de literatuur werd besloten om varkens en schapenlaryngeale modellen te gebruiken, voornamelijk voor laser en open chirurgie, respectievelijk10,14,15,19,20,21. Beide beschreven diermodellen zijn gemakkelijk verkrijgbaar en betaalbaar, omdat het dierlijke afvalproducten in de vleesketen zijn. Bovendien zijn deze ex vivo modellen gemakkelijk te beheren en op te slaan, zonder risico voor de operators. Zelfs als iets verschilt van het menselijk strottenhoofd en verwijderd uit de normale context van de nek, de anatomische verhoudingen en weefselsamenstelling van de dierlijke vervangers zijn zeer vergelijkbaar, waardoor een stap-voor-stap reproductie van TLM, OPHL, en TL technieken. Het grote aantal exemplaren dat voor een zeer redelijke prijs beschikbaar is, garandeert de mogelijkheid om de procedure vele malen te herhalen. Op deze manier kunnen chirurgen niet alleen hun precisie en nauwkeurigheid in chirurgische procedures verbeteren, maar ze kunnen ook hun uitvoeringssnelheid verhogen, voornamelijk tijdens de minder belangrijke chirurgische stappen van de procedures.
Het hedendaagse gebruik van microscopen/endoscopen voor de endolaryngeale weergave, samen met de externe visie, in dit geval versterkt door de 3D exoscoop, maakt het mogelijk om een inside-out perspectief te winnen, dat chirurgen kan helpen om de complexe laryngeale anatomie en het belang van elke chirurgische stap volledig te begrijpen. Bovendien, het gebruik van een camera en scherm om de dissectie te delen stelt de tutor en de andere chirurgen in staat om hetzelfde gezichtsveld als de eerste operator te controleren, waardoor het opleidingspotentieel van het systeem toeneemt. Op deze manier kan de tutor de procedure begeleiden, fouten corrigeren en eventuele vragen of opmerkingen beantwoorden.
Dit type set-up kan eenvoudig worden gerepliceerd, omdat het modulair en flexibel is op basis van de instrumenten en apparaten die beschikbaar zijn. Natuurlijk zijn mogelijke beperkingen van de diermodellen te vinden in de intrinsieke verschillen tussen het model en het menselijk strottenhoofd en in het werken aan één voorbereid orgaan bij afwezigheid van de normale relaties met de omringende anatomische structuren. In detail heeft het varkensstrottenhoofd verschillende arytenoïdenconformatie, wat een goede glottische blootstelling vereist. Bovendien voorkomt de afwezigheid van de vocale ligament in het varkensmonster een volledig realistische cordectomie van type II. Aan de andere kant worden deze verschillen enigszins overschaduwd door de beschikbaarheid en kosten van de diermodellen, die zeer vergelijkbare vervangingen zijn in weefselconsistentie en -structuur. Zodra de chirurg voldoende vermogen heeft verworven, is de natuurlijke stap voorwaarts om over te schakelen naar simulatie naar de duurdere menselijke exemplaren.
Een laryngeal trainingscentrum met de beschreven functies is een ideale set-up voor training in deze precisie chirurgie, voor technische verfijning, en voor onderwijsdoeleinden. Bovendien kan hetzelfde laboratorium worden gebruikt om nieuwe hoofd-en nekchirurgische technieken te testen. Bijvoorbeeld, de groeiende verspreiding van transorale robotchirurgie voor orofharyngeale en supraglottische tumoren vergt tijd voor individuele training op de robotconsole en weefselmanipulatie en bewegingen. Al deze oefeningen kunnen gemakkelijk worden gesimuleerd en herhaald goedkoop in een opleiding laboratorium georganiseerd zoals beschreven, zonder bewegende chirurgische faciliteiten en instrumenten.
Disclosures
De auteurs hebben niets te onthullen.
Acknowledgments
De auteurs willen de administratie van het FPO-IRCCS van Candiolo (Turijn) erkennen voor de bijdrage en de constante steun aan ons werk.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D camera | STORZ | VITOM 3D TH200 | |
| 4k camera | STORZ | TH120 | |
| 4K/3D 32" monitor | STORZ | TM350 | |
| Autostatic arm for VITOM 3D | STORZ | 28272 HSP | |
| Bone Rongeur, Luer | MEDICON | 30.30.35 | |
| CO2 fiber laser | LUMENIS | Ultrapulse/Surgitouch | |
| CO2 laser | LUMENIS | AcuPulse 40WG | |
| Dedo operating larygoscope | STORZ | 8890 A | |
| Delicate tissue forceps, Adson | MEDICON | 06.21.12 | |
| Hemostatic forceps curved | MEDICON | 15.45.12 | |
| Hemostatic forceps straight | MEDICON | 15.44.12 | |
| Hook | MEDICON | 20.48.05 | |
| Hopkins II forward-oblique telescope 30° | STORZ | 8712 BA | |
| Hopkins II forward-oblique telescope 70° | STORZ | 8712 CA | |
| Hopkins II straight forward telescope 0° | STORZ | 8712 AA | |
| Image 1 pilot | STORZ | TC014 | |
| Kleinsasser handle | STORZ | 8597 | |
| Kleinsasser hook 90° | STORZ | 8596 C | |
| Kleinsasser injection needle straight | STORZ | 8598 B | |
| Kleinsasser scissors curved to left | STORZ | 8594 D | |
| Kleinsasser scissors curved to right | STORZ | 8594 C | |
| Kleinsasser scissors straight | STORZ | 8594 A | |
| Light source | STORZ | TL300 | |
| Lindholm distending forceps | STORZ | 8654 B | |
| Lindholm operating laryngoscope | STORZ | 8587 A | |
| Mayo standard scissors | MEDICON | 03.50.14 | |
| Microscope | LEICA | F40 | |
| Module for 3D image | STORZ | Image 1 D3-link TC302 | |
| Module for 4K image | STORZ | Image 1 s 4U-Link TC304 | |
| Needle Holder | MEDICON | 10.18.65 | |
| Operating scissors standard curved | MEDICON | 03.03.13 | |
| Raspatory, Freer | MEDICON | 26.35.02 | |
| Retractor, double-ended, Roux | MEDICON | 22.16.13 | |
| Retractor, Volkmann | MEDICON | 22.34.03 | |
| Retractory, double-ended, langenbeck | MEDICON | 22.18.21 | |
| Scalpel #11 | |||
| Scalpel #15 | |||
| Steiner Coagulation suction tube | STORZ | 8606 D | |
| Steiner Grasping forceps curved to left | STORZ | 8663 CH | |
| Steiner Grasping forceps curved to right | STORZ | 8663 BH | |
| Steiner Laryngoforce II grasping forceps | STORZ | 8662 E | |
| Steiner operating laryngoscope | STORZ | 8661 CN | |
| Suction tube to remove vapor | STORZ | 8574 LN | |
| Tissue grasping forceps | MEDICON | 07.01.10 | |
| Tissue Grasping forceps, Allis | MEDICON | 50.02.15 | |
| Towel clamp | MEDICON | 17.55.13 | |
| Vascular forceps, DeBakey | MEDICON | 06.50.15 | |
| Video processor | STORZ | Image 1S connect II TC201 | |
| Yankauer suction tube |
References
- Forastiere, A. A., et al. Use of larynx-preservation strategies in the treatment of laryngeal cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. Journal of Clinical Oncogy. 36 (11), 1143-1169 (2018).
- Patel, T. D., et al. Supraglottic squamous cell carcinoma: A population-based study of 22,675 cases. Laryngoscope. 129 (8), 1822-1827 (2018).
- Olsen, K. D. Reexamining the treatment of advanced laryngeal cancer. Head & Neck. 32 (1), 1-7 (2010).
- Remacle, M., et al. Endoscopic cordectomy. A proposal for a classification by the Working Committee, European Laryngological Society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 257 (4), 227-231 (2000).
- Remacle, M., et al. Endoscopic supraglottic laryngectomy: a proposal for a classification by the working committee on nomenclature, European Laryngological Society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 266 (7), 993-998 (2009).
- Succo, G., et al. Open partial horizontal laryngectomies: A proposal for classification by the working committee on nomenclature of the European Laryngological Society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 271 (9), 2489-2496 (2014).
- Succo, G., et al. Treatment for T3 to T4a laryngeal cancer by open partial horizontal laryngectomies: Prognostic impact of different pathologic tumor subcategories. Head & Neck. 40 (9), 1897-1908 (2018).
- Del Bon, F., et al. Open partial horizontal laryngectomies for T3-T4 laryngeal cancer: prognostic impact of anterior vs. posterior laryngeal compartmentalization. Cancers (Basel). 11 (3), 289 (2019).
- Holsinger, F. C., Laccourreye, O., Weinstein, G. S., Diaz, E. M., McWhorter, A. J. Technical refinements in the supracricoid partial laryngectomy to optimize functional outcomes. Journal of The American College of Surgeons. 201 (5), 809-820 (2005).
- Ianacone, D. C., Gnadt, B. J., Isaacson, G. Ex vivo ovine model for head and neck surgical simulation. American Journal of Otolaryngology. 37 (3), 272-278 (2016).
- Nasser Kotby, M., Wahba, H. A., Kamal, E., El-Makhzangy, A. M. N., Bahaa, N. Animal model for training and improvement of skills in endolaryngeal microsurgery. Journal of Voice. 26 (3), 351-357 (2012).
- Chan, C. Y., Lau, D. P. C. Simulators and models for laryngeal laser surgery and laser myringotomy. Laryngoscope. 126 (9), (2016).
- Awad, Z., Patel, B., Hayden, L., Sandhu, G. S., Tolley, N. S. Simulation in laryngology training; what should we invest in? Our experience with 64 porcine larynges and a literature review. Clinical Otolaryngology. 40 (3), 269-273 (2015).
- Ghirelli, M., et al. Ex vivo porcine larynx model for microlaryngoscopy laryngeal surgery: Proposal for a structured surgical training. Journal of Voice. , (2019).
- Gao, N., et al. Comparative anatomy of pig arytenoid cartilage and human arytenoid cartilage. Journal of Voice. , (2018).
- Hahn, M. S., Kobler, J. B., Starcher, B. C., Zeitels, S. M., Langer, R. Quantitative and comparative studies of the vocal fold extracellular matrix I: Elastic fibers and hyaluronic acid. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 115 (2), 156-164 (2006).
- Hahn, M. S., Kobler, J. B., Zeitels, S. M., Langer, R. Quantitative and comparative studies of the vocal fold extracellular matrix II: Collagen. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 115 (3), 225-232 (2006).
- Hahn, M. S., Kobler, J. B., Zeitels, S. M., Langer, R. Midmembranous vocal fold lamina propria proteoglycans across selected species. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 114 (6), 451-462 (2005).
- Gorostidi, F., Vinckenbosch, P., Lambercy, K., Sandu, K. Lamb larynx model for training in endoscopic and CO2 laser-assisted surgeries for benign laryngotracheal obstructions. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 275 (8), 2061-2069 (2018).
- Kim, M. J., Hunter, E. J., Titze, I. R. Comparison of human, canine, and ovine laryngeal dimensions. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 113 (1), 60-68 (2004).
- Nisa, L., et al. Refashioned lamb tissue as an animal model for training complex techniques of laryngotracheal stenosis surgery. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 274 (12), (2017).
- Terragni, P., et al. A new training approach in endoscopic percutaneous tracheostomy using a simulation model based on biological tissue. Minerva Anestesiologica. 82 (2), 196-201 (2016).
- Ricci Maccarini, A., Casolino, D. Video Larynx. , Voice Center. Cesena, Italy. (1997).
- Mattioli, F., Presutti, L., Caversaccio, M., Bonali, M., Anschuetz, L. Novel dissection station for endolaryngeal microsurgery and laser surgery: development and dissection course experience. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 156 (6), 1136-1141 (2017).
- Remarcle, M., et al. Endoscopic cordectomy. A proposal for a classification by the Working Committee, European Laryngological Society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 257 (4), 227-231 (2000).
- Remarcle, M., et al. Endoscopic supraglottic laryngectomy: a proposal for a classification by the working committee on nomenclature, European Laryngological Society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 266 (7), 993-998 (2009).
- Crosetti, E., Fantini, M., Maldi, E., Balmativola, D., Succo, G. Open partial horizontal laryngectomy using CO2 fiber laser. Head & Neck. , 25797 (2019).
