Summary
इस पेपर का उद्देश्य यह समझाना है कि शारीरिक और शल्य चिकित्सा ज्ञान और कौशल में सुधार के लिए सस्ती और बारीकी से समान पशु लैरिंजियल मॉडल पर लैरिंजियल सर्जरी के लिए एक प्रजनन प्रयोगशाला को कैसे व्यवस्थित किया जाए।
Abstract
लैरिंजियल घातक के लिए सर्जरी के लिए उपलब्ध विभिन्न एंडोस्कोपिक और खुली तकनीकों से मिलीमेट्रिक सटीकता की आवश्यकता होती है। इस सर्जरी का अभ्यास लगभग पूरी तरह से कुछ रेफरल केंद्रों के लिए आरक्षित है जो इस विकृति के एक बड़े हिस्से से निपटते हैं। मानव नमूनों पर अभ्यास हमेशा नैतिक, आर्थिक, या उपलब्धता कारणों के लिए संभव नहीं है । इस अध्ययन का उद्देश्य पूर्व वीवो पशु मॉडल पर एक लैरिंजियल प्रयोगशाला के संगठन के लिए एक प्रजनन विधि प्रदान करना है जहां लैरिंजियल तकनीकों का दृष्टिकोण, सीखना और परिष्कृत करना संभव है। पोर्सिन और ओवाइन लैरिंग्स आदर्श, सस्ती, मॉडल हैं जो उनके शारीरिक लेआउट और ऊतक संरचना में मानव गला में उनकी समानता को देखते हुए लार्वा सर्जरी का अनुकरण करने के लिए हैं। इसके साथ, ट्रांसल लेजर सर्जरी के सर्जिकल चरण, आंशिक क्षैतिज लैरिंगेक्टॉमी खोलते हैं, और कुल लैरिंगेक्टोमी की सूचना दी जाती है। एंडोस्कोपिक और एक्सोस्कोपिक दृश्यों का विलय एक अंदर के परिप्रेक्ष्य की गारंटी देता है, जो जटिल लैरिंजियल शरीर रचना विज्ञान की समझ के लिए महत्वपूर्ण है। इस विधि को एक विच्छेदन पाठ्यक्रम "लैरी-जिम" के तीन सत्रों के दौरान सफलतापूर्वक अपनाया गया था। रोबोटिक सर्जिकल प्रशिक्षण पर आगे के दृष्टिकोण वर्णित हैं।
Introduction
हाल के वर्षों में, लैरिंजियल ऑन्कोलॉजी के क्षेत्र में कीमोरेडियोथेरेपी (सीआरटी) जैसे अंग बख्शते प्रोटोकॉल का परिचय और प्रसार देखा गया है, जो ट्रांसलल लेजर माइक्रोसर्जरी (टीएलएम) और आंशिक लैरिंजेक्टमी जैसी प्रक्रियाओं को छोड़ते हैं, और मुख्य रूप से खुले हैं आंशिक क्षैतिज लैरिंगेक्टेमीज (ओपीएचएलएस)। उपचार के बाद रोगी के जीवन की गुणवत्ता को अधिक प्राथमिकता देने की वर्तमान सामान्य प्रवृत्ति के कारण, यह रणनीति परिवर्तन से बचने के लिए आवश्यक था, जब संभव हो, कुल लैरिंजेक्टोमी (टीएल) प्रक्रिया के भारी परिणाम, जो अभी भी स्थानीय रूप से उन्नत लैरिंजियल कैंसर के लिए मानक उपचार रहता है। हालांकि, सर्जिकल और तकनीकी नवाचारों के बावजूद, टीएल उन्नत चरण लैरिंजियल कैंसर (एलसी) के लिए और उन रोगियों के लिए आदर्श उपचार बना हुआ है जो उम्र या महत्वपूर्ण कोऑर्बिडिटीज के कारण रूढ़िवादी प्रोटोकॉल को बर्दाश्त नहीं कर सकते हैं। इसलिए, टीएल को एक पूर्ण लैरिंजियल सर्जन के आयुध में ठीक से शामिल किया जाना चाहिए।
एलसी उपचार के बारे में सीखने में एक प्रासंगिक समस्या पैथोलॉजी की अपेक्षाकृत दुर्लभ घटना है (संयुक्त राज्य अमेरिका में प्रति वर्ष ~ 13,000 नए निदान), संभावित विकल्प1,,2के व्यापक स्पेक्ट्रम के खिलाफ। इसके अलावा, जैसा कि ऑलसेन ने अपने संपादकीय में से एक में स्पष्ट रूप से जोर दिया है, देखभाल के मानक को संतुष्ट करने वाले अध्ययनों की गलत व्याख्या से कई अनपेक्षित परिणाम हो जाते हैं3। ऐसा ही एक परिणाम टीएलएम और OPHLs का परित्याग था, क्योंकि वे उन अध्ययनों में और लागत लाभ मूल्यांकन में शामिल नहीं थे, और इसलिए अब निवासियों और युवा सर्जन3को सिखाया जाता है । नतीजतन, केंद्रों की एक महत्वपूर्ण कमी है जिसमें उच्च स्तर की सटीकता की मांग करने वाली शल्य चिकित्सा तकनीक को सक्रिय रूप से सीखना संभव है, जहां एक रूढ़िवादी और एक उत्तेजित प्रक्रिया के बीच का अंतर मिलीमीटर के क्रम में मात्रात्मक है।
इस पृष्ठभूमि के जवाब में और इन शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं के प्रसार की आवश्यकता को पूरा करने के लिए, यूरोपीय लारिंगोलॉजिकल सोसाइटी ने टीएलएम और ओपलएल तकनीकों4,5,5,6दोनों को मानकीकृत और वर्गीकृत करने का काम किया है। इन वर्गीकरण ों का जबरदस्त परिणाम एलसी के लिए मॉड्यूलर उपचार की संभावना को पेश करना था, जो वास्तविक ट्यूमर सीमा से अनुकूलित था और हमेशा 'आंशिक' सर्जरी और उपचार के क्षेत्र के अंदर शेष था।
जैसा कि हाल के काम में जोर दिया गया है, शल्य चिकित्सा क्षमता (वास्तव में, एक प्रक्रिया की सफलता के लिए मिलीमेट्रिक सटीकता की आवश्यकता होती है) और अच्छे परिणाम7,,8,,9के लिए सख्त रोगी चयन अनिवार्य है। अच्छे हाथों में, और यदि उचित रोगियों और बीमारियों पर लागू किया जाता है, तो टीएलएम और ओएचएल ठोस शल्य चिकित्सा और अस्तित्व के परिणामों का प्रदर्शन करते हैं।
इन शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं का अभ्यास और विकास लगभग विशेष रूप से पैथोलॉजी के लिए रेफरल केंद्रों में हुआ, रोगियों की अपेक्षाकृत उच्च संख्या के कारण, जिसने सर्जनों को स्थानीय रूप से उन्नत एलसी का सफलतापूर्वक इलाज करने के लिए आवश्यक विशेषज्ञता विकसित करने की अनुमति दी। वर्तमान परिदृश्य को संक्षेप में प्रस्तुत करने की कोशिश कर रहा है, लार्वा सर्जरी को अपेक्षाकृत कम संख्या में रोगियों पर लागू किया जा सकता है और इसमें विभिन्न प्रक्रियाएं शामिल हैं जो हर केंद्र में उपलब्ध और व्यवहार्य नहीं हैं। लैरिंजियल फ़ंक्शन को संरक्षित करने और समान रूप से ऑन्कोलॉजिकल कट्टरपंथ तक पहुंचने के लिए, ज्यामितीय शरीर रचना विज्ञान की सही समझ, तकनीकी सटीकता, और ऊतकों के लिए चिंता, अनिवार्य हैं। इन सभी कारणों से, मॉडलों पर सिमुलेशन आजकल सफलतापूर्वक सर्जरी के इस प्रकार के दृष्टिकोण के लिए आवश्यक हैं । वफादार, विस्तृत सिमुलेशन के लिए लैरिंजियल फ्रेमवर्क की समझ को मजबूत करने, विभिन्न तकनीकों के साथ ऊतक हेरफेर का प्रबंधन करने के लिए, और एक ही प्रक्रिया के लिए आवश्यक आंदोलनों के सटीक और सटीक अनुक्रम जानने के लिए आवश्यक हैं। इसलिए, टीएलएम और ओएचएल तकनीकों को सीखने के लिए, समर्पित प्रयोगशाला में अभ्यास करने में सक्षम होना उचित है। जहां मानव नमूनों पर प्रशिक्षित करने की कोई संभावना नहीं है, नैतिक, आर्थिक, या उपलब्धता कारणों के लिए, यह एक वैकल्पिक और सस्ती पूर्व वीवो मॉडल खोजने के लिए आवश्यक है । मांस आपूर्ति श्रृंखला में अपशिष्ट पशु उत्पाद, पोर्सिन और ओवाइन लैरिंग्स, शारीरिक लेआउट और ऊतक संरचना10,,11में मानव गला के लिए उनकी समानता को देखते हुए लार्वा सर्जरी का अनुकरण करने के लिए आदर्श और किफायती मॉडल हैं।
कई समूहों ने अपने अनुभवों की जानकारी टीएलएम11,12 ,,13,,1214के लिए मॉडल के रूप में इस्तेमाल किए जाने वाले पोर्सिन गला के साथ दी है . बड़े आर्टेनॉइड के साथ कार्टिलाजिनस कंकाल के विभिन्न आयामों और आर्येनॉइड, कॉर्निलेट और क्यूनिफॉर्म उपास्थि के बीच अंतर करने में असमर्थता के बावजूद, ग्लोटिक प्लेन अपने मानव समकक्ष के समान है: आर्टेनॉइड कार्टिलेज में क्रिकॉइड और इसी तरह के ज्यामितीय अनुपात15के साथ एक अनुरूप अभिव्यक्ति है। अन्य जानवरों की प्रजातियों की तुलना में, पोर्सिन गला में अच्छी तरह से प्रतिनिधित्व झूठी मुखर रस्सियों के साथ एक परिभाषित लैरिंजियल वेंट्रिकल होता है, जबकि ग्लॉटिक विमान को छोटी आर्टेनॉइड मुखर प्रक्रियाओं, लंबे मुखर सिलवटों और उचित मुखर स्नायु14की अनुपस्थिति की विशेषता होती है। इसके अलावा, हिस्टोलॉजिक दृष्टिकोण से, हान और सहयोगियों ने पोर्सिन और मानव ग्लोटिक विमानों16,,17,,18के बीच लेमिना प्रोपेरिया के भीतर एक तुलनीय इलास्टिन वितरण की सूचना दी है।
दूसरी ओर, अन्य अध्ययनों में टीएलएम और ओपन सर्जरी10,,19,,20दोनों के लिए मेमने के गला के उपयोग का वर्णन किया गया है। विस्तार से, निसा एट अल. ओवाइन और मानव लैरिंग्स के बीच मजबूत समानता की पुष्टि की, एक अलग आकार की हाइइड हड्डी और आर्टेनॉइड उपास्थि के अपवाद के साथ, पूर्वकाल संमिश्योर की एक निचली स्थिति (थायराइड उपास्थि की अवर सीमा पर रखा), और लगभग पूरा श्वास नज़ल21बजता है। इन छोटे मतभेदों के बावजूद, उन लेखकों ने लैरिंगोट्रेचेल सर्जिकल प्रक्रियाओं21के प्रशिक्षण और अभ्यास के लिए इस मॉडल की महान उपयोगिता को रेखांकित किया। इसके अलावा, एक ही मॉडल का उपयोग परक्यूटेनेस ट्रेकिस्टोमी प्रक्रिया22को अनुकरण करने के लिए भी किया गया था।
वर्तमान अध्ययन का उद्देश्य यह समझाना है कि किफायती और बारीकी से समान पूर्व वीवो पशु लैरिंजियल मॉडल पर लैरिंजियल सर्जरी के लिए एक प्रजनन प्रयोगशाला को कैसे तैयार और व्यवस्थित किया जाए। इस तरह की प्रयोगशाला स्थापित करने में लेखकों का अनुभव "लारी-जिम" नामक प्रयोगात्मक लैरिंजियल सर्जरी की प्रयोगशाला में शल्य चिकित्सा सिमुलेशन पर प्रशिक्षण के वर्षों के दौरान अधिग्रहीत किया गया था - एफपीओ-आईआरसीसीएस कैंसर इंस्टीट्यूट ऑफ कैंडिओलो, ट्यूरिन, इटली में।
Protocol
1. नमूनों का संग्रह
- मांस उत्पादों के लिए वध जानवरों से भेड़ का बच्चा और पोर्सिन innards ले लो।
नोट: Innards एक विश्वसनीय कसाई जो वर्तमान स्वास्थ्य मानकों का पालन किया है द्वारा आपूर्ति की जानी चाहिए । - नमूने को स्थिरता देने के लिए जीभ के आधार और पहले पांच श्वासनली के छल्ले के साथ गला इकट्ठा करें। संक्रमित ऊतक से बचने के लिए कसाई, विशेष रूप से मस्तिष्क और रीढ़ की हड्डी के साथ शेष innards छोड़ दें।
- नमूना को अच्छी तरह धोकर ट्रैकिंग के लिए गिने-चुने बॉक्स में डाल दें।
- तुरंत नमूने का उपयोग करें या इसे -18 डिग्री सेल्सियस पर फ्रीज करें और विच्छेदन से कम से कम 24 घंटे पहले इसे डिफ्रॉस्ट करें।
2. प्रयोगशाला की तैयारी
- यदि संभव हो, तो एक उचित सिंक के साथ एक क्षेत्र तालिका का उपयोग करें, उपयोग से पहले और बाद में आसानी से धोने योग्य।
- एक शल्य चिकित्सा प्रकाश या एक पारंपरिक दीपक पर्याप्त रोशनी प्रदान की खरीद।
- आधे रास्ते पर मेज के पार एक बाधा डाल करने के लिए यह दो स्टेशनों में विभाजित ।
नोट: यह अधिक प्रशिक्षुओं के लिए एक ही समय में काम करने के लिए और लेजर बीम से बचाता है की अनुमति देता है । - एक विशेष अपशिष्ट कंटेनर की खरीद करें जहां नमूना और उपयोग किए गए भागों को अंततः छोड़ दिया जाएगा। कंटेनर को बंद करें, इसे विशिष्ट यूरोपीय अपशिष्ट सूची (ईडब्ल्यूसी) कोड के साथ लेबल करें, और संस्था के प्रोटोकॉल के अनुसार इसका निपटान करें।
- वैकल्पिक रूप से, काम करने वाली मशीनरी के सभी से गर्मी ऑफसेट करने और कमरे में एक स्थिर तापमान बनाए रखने के लिए एयर कंडीशनिंग सेट करें।
3. एंडोस्कोपिक स्टेशन की तैयारी
- एक उचित समर्थन पर नमूना रखो, शल्य तालिका के अंत में लैरिंगोस्कोप स्थिति(चित्रा 1)।
नोट: स्टैंड समर्थन डेल्फो कैसालोनो और एंड्रिया रिची मैककारिनी द्वारा प्रस्तावित है और समायोज्य ट्रांसवर्स बार23के साथ एक धातु तह संरचना से बना है। स्टैंड समर्थन एक लैरिंगोस्कोप और नमूना स्थिति के लिए एक चेसिस के लिए एक धारक से सुसज्जित है। - अटेंडेंट्स की सुरक्षा के लिए, संभावित अनुचित तरीके से निर्देशित लेजर बीम को अवशोषित करने के लिए स्टेशन के चारों ओर एक खुली लकड़ी के बॉक्स की स्थिति।
नोट: हाल ही में साहित्य एक नया मान्य स्टेशन की सूचना दी है, सीओ2 लेजर सर्जरी के लिए मंजूरी दे दी है, गला बॉक्स कहा जाता है । यह पारदर्शी संरचना पूरी तरह से पॉलीकार्बोनेट रेसिन द्वारा बनाई गई है, जो सभी गलत निर्देशित लेजर बीम14,,24 को सुरक्षित रूप से अवशोषित कर सकती है और ऊपर वर्णित लकड़ी की संरचना का प्रतिस्थापन हो सकता है। - नमूने के अंदर लैरिंगोस्कोप डालें, वांछित सर्जिकल लक्ष्य (यानी, सुप्रगोटिक, आर्टेनॉइड, ग्लॉटिक प्लेन आदि) का पर्दाफाश करें और उचित पेंच कसकर लैरिंगोस्कोप को समर्थन के लिए ठीक करें।
नोट: सुरक्षा के लिए और सर्जरी की सटीकता के लिए दृढ़ता से दोनों laryngeal नमूना और धातु संरचना के लिए laryngoscope तय करने के लिए सुनिश्चित करें । यदि नहीं, तो स्टेशन पर नमूने को तेजी से सुरक्षित करने के लिए समर्पित सुइयों या टेप का उपयोग करें। - चयनित लैरिंजियल क्षेत्र के लिए उचित लैरिंगोस्कोप चुनें। उदाहरण के लिए, सुपाग्लालोटिक क्षेत्र (यानी, लिंडहोम ऑपरेटिंग लैरिंगलागोस्कोप) के लिए एक विस्तृत और घुमावदार लैरिंगगोस्कोप का उपयोग करें, जो मुखर सिलवटों (यानी, डेडो ऑपरेटिंग लैरिंगोस्कोप) के लिए एक सीधा और संकीर्ण है।
- पोर्सिन नमूने में मुखर सिलवटों के प्रदर्शन के लिए, कैरिंगोस्कोप पूर्वकाल की नोक को आर्येनॉइड कार्टिलेज में एम्बेड करें, इन संरचनाओं को पार्श्व दिशा में धकेल दें, ताकि मुखर सिलवटों पर तनाव खोला जा सके और रखा जा सके।
- लेजर धुएं को निकालने के लिए नमूने के अंदर, ऊपर या नीचे से एक सक्शन सिस्टम रखें।
- डाल दिया और स्थिति में कमर के अवर श्वास न लील चरम के अंदर एक गीला धुंध को ठीक करें, ताकि नमूने के अवर भाग से सीओ2 लेजर के उत्सर्जन से बचने के लिए। इसी तरह, विच्छेदन में शामिल नहीं क्षेत्रों की रक्षा के लिए गला की श्रेष्ठ सीमा पर एक गीली धुंध रखें।
- ऑपरेटिंग माइक्रोस्कोप को सीओ2 लेजर से कनेक्ट करें, और इसे टेबल के दाईं ओर रखें।
- सुनिश्चित करें कि सर्जन और सभी प्रतिभागियों को सीओ2 लेजर चालू करने से पहले सुरक्षा चश्मे पहनते हैं।
- एंडोस्कोप या एक्सोस्कोप को लैरिंजियल नमूने के सामने रखें ताकि यह गारंटी दी जा सके कि अटेंडेंट्स को पहले ऑपरेटर के समान परिप्रेक्ष्य मिलता है।
नोट: लेजर और इंस्ट्रूमेंटेशन के बीच टकराव से बचने के लिए एंडोस्कोप या एक्सोस्कोप को सीओ2 लेजर स्रोत के ऊपर रखना सुनिश्चित करें। - ऑप्टिक सिस्टम को बनाए रखने के लिए एंडोस्कोप धारक का उपयोग करें। सुनिश्चित करें कि सभी घटक सुरक्षा के लिए और शल्य विच्छेदन के लिए अपनी स्थिति में स्थिर और स्थिर हैं।
- माइक्रोस्कोप या एंडोस्कोपिक कैमरे से जुड़े टेबल के बाईं ओर 4k या पूर्ण उच्च परिभाषा (एफएचडी) मॉनिटर रखें।
- पहले सर्जन के बगल में, एक मेज पर सर्जिकल उपकरणों का एक माइक्रोलैरिंगोस्कोपी सेट तैयार करें।
नोट: सेट में कम से कम लैरिंजियल संदंश, कैंची और स्प्रेडर, हल्के केबल के साथ दूरबीन, बॉल एंड सक्शन डिवाइस, लैरिंजियल हुक, लैरिंजियल सुई, गॉज शामिल होनी चाहिए। - विच्छेदन शुरू करें।
4. ओपन सर्जरी स्टेशन की तैयारी
- एक खुले बॉक्स के अंदर, सेक्टर टेबल के दूसरे छोर पर नमूना रखें।
- ऑपरेटिंग फील्ड के बगल में एक मेज पर सेट खुली लैरिंजियल सर्जरी तैयार करें।
नोट: सेट कम से कम कैंची, संदंश की एक जोड़ी (दर्दनाक और दर्दनाक), अक्षेत्र, स्केलपेल, पिन कटर, हुक, सुई धारक, और टांके से बना होना चाहिए। - सर्जिकल लाइट को एडजस्ट करें इसलिए यह सर्जिकल फील्ड पर है।
- वैकल्पिक रूप से, सीओ2 फाइबर लेजर डिवाइस सेट करें।
- वैकल्पिक रूप से, सर्जिकल क्षेत्र के ऊपर एक पारंपरिक दो आयामी (2डी) कैमरा या त्रि-आयामी (3डी) एक्सोस्कोप रखें और इसे 2D/3D मॉनिटर से जोड़ें।
नोट: ट्यूटर और अन्य सर्जन देख सकते हैं कि ऑपरेटर क्या कर रहा है और ध्रुवीकृत चश्मा पहनते समय मार्गदर्शन प्रदान करता है।
5. (वैकल्पिक) विच्छेदन प्रसारण
- एक परिवेश कैमरा स्थापित करें, जो कमरे के सभी फिल्मांकन में सक्षम है।
- विच्छेदन में उपयोग किए जाने वाले दो मॉनिटर ों को वर्कस्टेशन से लिंक करें।
- जनता के लिए प्रक्रिया का विस्तार करने के लिए, टिप्पणी करने के लिए, या दूर से विच्छेदन का मार्गदर्शन करने के लिए एक बाहरी कमरे में संकेत प्रसारित करें।
6. एंडोस्कोपिक विच्छेदन
- ग्लॉटिक प्लेन पर व्यू को बेहतर बनाने के लिए द्विपक्षीय वेस्टिबुलेक्टोमी से शुरुआत करें । सीओ2 लेजर चालू करें और 6−10 डब्ल्यू पावर, सुपरपल्स या अल्ट्रापल्स मोड, 0.8−1.5 मिमी की लंबाई और 1−2 अंककी गहराई का उपयोग करें। वेस्टिबुलेक्टॉमी करते समय म्यूकोसा को हड़पने के लिए लेजर पॉइंटर और माइक्रो संदंश को स्थानांतरित करने के लिए माइक्रोजोड़क का उपयोग करें।
- एक बार वेस्टिबुलेक्टोमी किया जाता है, एक NaCl समाधान (0.9%) म्यूकोसा को हाइलाइट करने के लिए रीनके के अंतरिक्ष में।
- बेहतर कॉर्डोटॉमी करें: सीओ2 लेजर या माइक्रोकैंची का उपयोग करके मुखर कॉर्ड के बेहतर और पार्श्व पहलू के साथ म्यूकोसा देशीयद्रिन को चीरा लगाते हैं। अंतर्निहित वोकलिस मांसपेशियों की पहचान करने के लिए म्यूकोसा को संदंश के साथ समझें और रीनके की जगह को विच्छेदन करें।
- रिमार्कल एट अल25द्वारा यूरोपियन लारिंगोलॉजिकल सोसाइटी (ईएलएस) वर्गीकरण के अनुसार, विच्छेदन के लक्ष्य के आधार पर टाइप I से वी तक एक द्विपक्षीय कॉर्डेक्टॉमी करें।
नोट: यदि एंडोस्कोपिक विच्छेदन के लिए पोर्सिन मॉडल का उपयोग किया जाता है, तो एक प्रकार II कॉर्डेक्टॉमी करना संभव नहीं है, क्योंकि मुखर स्नायु अनुपस्थित है। कॉर्डेकटॉमी को सीओ2 लेजर (4−6 डब्ल्यू, सुपर या अल्ट्रापल्स मोड, 0.8−1.5 मिमी की लंबाई, और 1−2 अंक की गहराई) या ठंडे सर्जिकल इंस्ट्रूमेंटेशन (एंडोस्कोपिक माइक्रोफोर्सप्स और माइक्रोकैंची) द्वारा किया जा सकता है। - एक बार कॉर्डेक्टॉमी किया जाता है, शल्य चिकित्सा नमूना निकालें और यह एक काम मेज पर जगह है। शारीरिक स्थलों (जैसे, पूर्वकाल, पीछे, और गहरे पहलुओं) को परिभाषित करने की कोशिश करें।
- पैराग्लोटिक रिक्त स्थान से संपर्क करें और शारीरिक स्थलों और सीमाओं पर ध्यान देते हुए, किसी भी शारीरिक उद्देश्य के लिए क्षेत्र को विच्छेदन करें।
- रेमैकल एट अल26 के वर्गीकरण के अनुसार मैं से आईवीबी तक सुप्राग्लोटिक लैरिनेजेक्टेमीज करें और प्री-एपिग्लोटिक स्पेस से संपर्क करें।
नोट: यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि पोर्सिन लैरिंग्स में मनुष्यों की तुलना में बड़े आर्टेनॉइड और एक छोटे एपिग्लोटिस होते हैं।
7. ओपन विच्छेदन I (OPHL)
- कैंची और संदंश का उपयोग करके मिडलाइन के साथ पट्टा मांसपेशियों को विच्छेदन करें।
- प्रीलारिंजियल टिश्यू निकालें।
- गला कंकालीकरण के लिए, गला को कॉन्ट्रालेटरी घुमाएं और कैंची या स्केलपेल का उपयोग करके, थायराइड उपास्थि के पार्श्व पहलू के साथ द्विपक्षीय रूप से अवर संकीर्तन मांसपेशियों का चीरा लगाते हुए प्रदर्शन करें। यदि उपलब्ध हो तो इस प्रक्रिया को सीओ2 फाइबर लेजर27के साथ भी किया जा सकता है। गला मध्यस्थ और नीचे की ओर वापस लेकर बेहतर लैरिंजियल पेडिकल की रक्षा करें, फिर थाइरोहिओइड स्नायु को खंडित करें। जहां तक थायराइड उपास्थि के अवर कॉर्नू की बात है, थायराइड उपास्थि और पैराग्लोटिक स्पेस से पाइरिफॉर्म सीनस को द्विपक्षीय रूप से विच्छेदन करें।
- क्रिकोथायराइड मांसपेशी को विच्छेदन करें और बारंबार लैरिंजियल तंत्रिका की रक्षा के लिए द्विपक्षीय रूप से थायराइड उपास्थि के अवर कॉर्नू को खंडित करें।
- मैन्युअल रूप से मिडलाइन के साथ थायराइड उपास्थि फ्रैक्चर। उपास्थि के पार्श्व टुकड़े को आगे खींचते हुए लैरिंजल शोहरत पर अंगूठे के साथ पुश करें।
- स्केलपेल का उपयोग करके, पूर्व-एपिग्लोटिक अंतरिक्ष के माध्यम से थायराइड उपास्थि की बेहतर सीमा के समानांतर एक रेखा के साथ बेहतर पहुंच बनाएं। प्री-एपिग्लोटिक स्पेस निकालें। ईएलएस वर्गीकरण6के बाद, ओएचएल के चयनित प्रकार के अनुसार बेहतर पहुंच को संशोधित करें।
- स्केलपेल का उपयोग करके, क्रिकॉइड रिंग और पहली श्वासनली अंगूठी के बीच अवर पहुंच बनाएं। ईएलएस वर्गीकरण6के बाद, ओएचएल के चयनित प्रकार के अनुसार अवर पहुंच को संशोधित करें।
- विच्छेदन को पूरा करें: कैंची या स्केलपेल का उपयोग बेहतर और अवर पहुंच को जोड़ने के लिए द्विपक्षीय रूप से ऊर्ध्वाधर चीरों को करते हैं। आरे-एपिग्लोटिक सिलवटों, झूठे मुखर रस्सियों, सच्चे मुखर रस्सियों और सबग्लोटिक क्षेत्र को काट ें। ईएलएस वर्गीकरण6के बाद, ओएचएल के चयनित प्रकार के अनुसार चीरा की रेखाओं को संशोधित करें।
- पेक्सी करें: ओएचएल प्रकार ों के लिए चार पॉलीग्लैक्टिन 910 टांके लगाएं, और ओएचएल टाइप III के लिए छह, जिनमें से एक औसत डबल, क्रिकॉइड उपास्थि और हाइइड हड्डी के बीच, जीभ के आधार से गुजरता है। भाषाई धमनी को नुकसान न पहुंचाने के लिए हॉयड हड्डी के बेहतर पहलू के पालन करने के लिए पार्श्व टांके के पारित होने को सुनिश्चित करें।
नोट: अवर संरचना ओएचएल के प्रकार के आधार पर भिन्न होगी (ओएचएल टाइप I के लिए थायराइड उपास्थि, ओएचएल टाइप II के लिए क्रिकोइड उपास्थि, ओएचएल टाइप III के लिए प्रथम श्वासनली अंगूठी)। - वैकल्पिक रूप से, 0° एंडोस्कोपिक टेलीस्कोप का उपयोग करके अंदर-बाहर तकनीक में परिणाम की जांच करें।
8. ओपन विच्छेदन द्वितीय (कुल Laryngectomy)
- कैंची का उपयोग कर अवरक्त मांसपेशियों को हटा दें।
- थायराइड ग्रंथि इस्थमस को विभाजित करें और लेबियों को श्वासनली, क्रिकॉइड और अवर संकीर्तन मांसपेशियों से दूर ले जाएं।
- गला को कॉन्ट्रालेटरी घुमाएं और कैंची या स्केलपेल का उपयोग करके थायराइड उपास्थि के पार्श्व पहलू के साथ अवर संकीर्तन मांसपेशी को चीरा लगाएं। पाइरिफॉर्म को द्विपक्षीय रूप से बेनकाब करें। दोनों तरफ थायराइड उपास्थि के ग्रेटर कॉर्नू को छोड़ें।
- थायराइड उपास्थि और पैराग्लोटिक अंतरिक्ष से द्विपक्षीय रूप से पाइरिफॉर्म पाप ों को विच्छेदन करें।
- हड्डी की बेहतर सीमा के बाद हाइइड हड्डी से सुपरायइड मांसपेशियों को विच्छेदन करें।
नोट: क्योंकि मानव रोगियों में हाइपोग्लोसल तंत्रिका और भाषाई धमनी हाइइड हड्डी के अधिक से अधिक कॉर्नू के नीचे एक गहराई पर स्थित हैं, कॉर्नू के औसत पहलू के करीब मांसपेशियों के सम्मिलन को काटकर पैंतरेबाज़ी का अनुकरण करें। - वैलेकुली, पाइरिफॉर्म सिनेस, या पोस्टक्रिकोइड क्षेत्र के माध्यम से फ्रेरेंगोटॉमी करें। प्रवेश बिंदु का चुनाव ट्यूमर के आकार पर आधारित है। इस स्टेप के लिए कैंची या स्केलपेल का इस्तेमाल करें।
- अवर पहुंच के लिए, दो श्वासनली के छल्ले के बीच श्वासनली को चीरा लगाने और श्वासनली चीरा बाद में विस्तार करने के लिए स्केलपेल का उपयोग करें।
- क्रैनिओसॉडल दिशा में लैरिंगेक्टोमी करने के लिए, एपिग्लोटिस से शुरू करें और फैरिगोटॉमी के माध्यम से आगे बढ़ें। कैंची का उपयोग करके, आर्यपिग्लोटिक सिलवटों को काटलें फिर पाइरिफॉर्म पापों की पार्श्व दीवार के माध्यम से आगे बढ़ें। श्वासनली और घेघा के बीच विमान को विच्छेदन करते हुए, पोस्टक्रिकोइड म्यूकोसा को ट्रांसवर्सी से छेदना। गला निकालें।
- एक प्रतिगामी तरीके से लैरिंगेक्टोमी करने के लिए, पीछे झिल्लीदार श्वासनली दीवार को ट्रांसलेट करने के लिए कैंची का उपयोग करें, पूर्वकाल एसोफेगल दीवार से श्वासनली के ऊपर विच्छेदन। क्रिकॉइड लेमिना की ऊपरी सीमा के नीचे हाइपोफेरेंगियल म्यूकोसा को चीरा। चीरा को पाइरिफॉर्म सीनस तक बढ़ाएं और गला हटा दें।
- क्षैतिज दिशा में बाधित अवशोषित टांके या कंटीले टांके का उपयोग करके फ़ेरिनक्स के प्राथमिक बंद करने का प्रदर्शन करें।
नोट: दाने और संभावित फिस्टुला से बचने के लिए टांके बाहरी सतह पर सबम्यूकोसली स्थित होना चाहिए। दोष के प्राथमिक बंद करने से आसानी से प्राप्त किया जा सकता है यदि कम से कम 2 सेमी फैरिंगियल म्यूकोसा संरक्षित हो, अन्यथा एक फ्लैप काटा जाना चाहिए।
Representative Results
यह प्रोटोकॉल मांस आपूर्ति श्रृंखला से बुनियादी उपकरणों और पशु अपशिष्ट innards का उपयोग कर laryngeal सर्जरी पर ध्यान केंद्रित एक शल्य चिकित्सा प्रशिक्षण प्रयोगशाला की स्थापना के लिए उपयोगी साबित हुआ । लक्ष्य ज्यादातर शिक्षाप्रद है, लेकिन यह कम अनुभवी सर्जन द्वारा इस्तेमाल किया जा सकता है उनके शारीरिक ज्ञान और शल्य चिकित्सा कौशल में सुधार ।
प्रोटोकॉल ' लारी-जिम ' में आयोजित लेखकों के विच्छेदन पाठ्यक्रम के तीन सत्रों में अपनाया गया था और सिर और गर्दन सर्जरी पाठ्यक्रम के दूसरे सत्र में नाम "लाइव से बेहतर", जहां प्रयोगशाला विच्छेदन इस क्षेत्र में कुशल सर्जन द्वारा शिक्षण सत्र ों के साथ थे, और यह प्रतिभागियों द्वारा उत्साहपूर्वक स्वागत किया गया । कुल मिलाकर दोनों पाठ्यक्रमों में २२८ सहयोगियों ने हिस्सा लिया । अट्ठाईस ने लारी-जिम कोर्स में भाग लिया और २०० ने ' लाइव से बेहतर ' कोर्स में भाग लिया । लारी-जिम कोर्स के पिछले दो सत्रों में, 14 प्रतिभागियों की संतुष्टि एक समर्पित प्रश्नावली के माध्यम से निर्धारित की गई थी, जहां प्रतिभागियों ने पाठ्यक्रम में अपने अनुभव के बारे में सवालों के जवाब दिए । प्रश्नावली और परिणाम तालिका 1में सूचित किए जाते हैं । चुने गए पशु मॉडल एक तुलनीय ऊतक संरचना के साथ, मानव समकक्ष के समान साबित हुए। एंडोस्कोपिक और खुली प्रक्रियाओं दोनों का उपयोग करने की संभावना शारीरिक लेआउट और शल्य चिकित्सा तकनीकों की व्यापक समझ की गारंटी देती है। वास्तव में, यह अंदर-बाहर दृष्टि जटिल लैरिंजियल शरीर रचना विज्ञान और एक्सतर्प्य और पुनर्निर्माण प्रक्रियाओं (जैसे, ओपीएचएल में एनास्टोमोसिस तकनीक) के संदर्भ में शल्य चिकित्सा युद्धाभ्यास के निहितार्थों को स्पष्ट कर सकती है। पाठ्यक्रम के अंतिम सत्र में, मानव नमूनों और एक सर्जिकल रोबोट का सफलतापूर्वक विभिन्न ट्रांसलरी रोबोटिक सर्जरी (टीओआरएस) प्रक्रियाओं को दिखाने के लिए उपयोग किया गया था। कमरे की स्थापना के समान है कि वर्णित था, दिखा रहा है कि इस प्रोटोकॉल अच्छा लचीलापन है और उपकरण और एक विशेष संस्थान में उपलब्ध अंतरिक्ष के लिए अनुकूलित किया जा सकता है ।
चित्रा 1: एंडोस्कोपिक विच्छेदन। एक युवा सर्जन एक जानवर के नमूने पर हमारे एंडोस्कोपिक स्टेशन में काम कर रहे । कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
| सवाल | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| आप अपने शल्य कौशल को अद्यतन करने की आवश्यकता के संबंध में इलाज विषय की प्रासंगिकता को कैसे महत्व देते हैं? | 0 | 0 | 0 | 1 (7%) | 13 (93%) | |
| आप इस पाठ्यक्रम की शैक्षिक गुणवत्ता को कैसे महत्व देते हैं? | 0 | 0 | 0 | 1 (7%) | 13 (93%) | |
| आप इस पाठ्यक्रम की उपयोगिता को कैसे महत्व देते हैं? | 0 | 0 | 0 | 1 (7%) | 13 (93%) | |
| हितों के टकराव का अभाव। | 0 | 0 | 0 | 0 | 14 (100%) | |
तालिका 1: लारी-जिम कोर्स: संतुष्टि प्रश्नावली और प्रतिक्रियाएं। स्कोर 1 (बहुत असंतुष्ट) से लेकर 5 (बहुत संतुष्ट) तक होता है। कोष्ठक में प्रतिशत की सूचना दी जाती है।
Discussion
इस पेपर का उद्देश्य लैरिंजियल सर्जरी के लिए समर्पित प्रयोगशाला के संगठन और समकक्ष पूर्व वीवो पशु मॉडल की पसंद का वर्णन करना है जिसका उपयोग कई सर्जिकल प्रक्रियाओं को किफायती लेकिन वफादार तरीके से अनुकरण करने के लिए किया जा सकता है। जब मानव नमूने उपलब्ध नहीं होते हैं, तो विकल्प के रूप में उपयोग किए जाने वाले सटीक पशु मॉडल को ढूंढना आवश्यक है। यदि कोई शरीर रचना विज्ञान विभाग नहीं है जो शरीर दान से नमूने प्रदान कर सकता है, तो मानव मॉडल के लिए औसत मूल्य लगभग $ 1,300-1,500 है। दूसरी ओर, मांस उत्पादों के लिए बलि किए गए जानवर के लिए, समकक्ष पूर्व वीवो पशु मॉडल लगभग $ 8 या उससे कम हैं। यहां, समर्पित स्थान, व्यक्तिगत प्रशिक्षण सत्र, और सर्जिकल विच्छेदन पाठ्यक्रमों के संगठन की स्थापना के अनुभवों की सूचना दी जाती है। साहित्य के आधार पर, मुख्य रूप से लेजर और ओपन सर्जरी के लिए पोर्सिन और ओवाइन लैरिंजियल मॉडल का उपयोग करने का निर्णय लिया गया, क्रमशः10,,14,,15,,19,,20,,21। दोनों पशु मॉडल वर्णित आसानी से उपलब्ध है और सस्ती के बाद से वे मांस की आपूर्ति श्रृंखला में पशु अपशिष्ट उत्पाद हैं । इसके अलावा, इन पूर्व वीवो मॉडल आसानी से प्रबंधित और संग्रहीत होते हैं, जिसमें ऑपरेटरों के लिए कोई जोखिम नहीं होता है। यहां तक कि अगर मानव गला से थोड़ा अलग है और गर्दन के सामान्य संदर्भ से हटा दिया, शारीरिक अनुपात और पशु विकल्प के ऊतक संरचना बहुत समान हैं, टीएलएम, OPHL, और टीएल तकनीकों के एक कदम दर कदम प्रजनन की अनुमति । एक बहुत ही उचित मूल्य के लिए उपलब्ध नमूनों की बड़ी संख्या कई बार प्रक्रिया दोहराने की संभावना की गारंटी देता है । इस तरह, सर्जन न केवल सर्जिकल प्रक्रियाओं में अपनी सटीकता और सटीकता में सुधार कर सकते हैं, बल्कि वे मुख्य रूप से प्रक्रियाओं के कम महत्वपूर्ण शल्य चिकित्सा चरणों के दौरान निष्पादन की अपनी गति को भी बढ़ा सकते हैं।
एंडोलेंगियल व्यू के लिए माइक्रोस्कोप/एंडोस्कोप का समकालीन उपयोग, बाहरी दृष्टिकोण के साथ, 3 डी एक्सोस्कोप द्वारा इस मामले में बढ़ाया गया है, एक अंदर के परिप्रेक्ष्य को प्राप्त करने की अनुमति देता है, जो सर्जनों को जटिल लैरिंजियल शरीर रचना विज्ञान और प्रत्येक शल्य चिकित्सा चरण के महत्व को पूरी तरह से समझने में मदद कर सकता है । इसके अलावा, विच्छेदन साझा करने के लिए एक कैमरा और स्क्रीन का उपयोग ट्यूटर और अन्य सर्जन पहले ऑपरेटर के रूप में देखने के एक ही क्षेत्र की निगरानी करने के लिए अनुमति देता है, प्रणाली की प्रशिक्षण क्षमता में वृद्धि । इस तरह ट्यूटर प्रक्रिया का मार्गदर्शन कर सकता है, गलतियों को सही कर सकता है, और किसी भी प्रश्न या टिप्पणियों का जवाब दे सकता है।
इस प्रकार के सेट-अप को आसानी से दोहराया जा सकता है, क्योंकि यह उपलब्ध उपकरणों और उपकरणों के आधार पर मॉड्यूलर और लचीला है। स्वाभाविक रूप से, पशु मॉडल की संभावित सीमाएं मॉडल और मानव गला के बीच आंतरिक मतभेदों में और आसपास की शारीरिक संरचनाओं के साथ सामान्य संबंधों के अभाव में एक ही तैयार अंग पर काम करने में पाई जा सकती हैं। विस्तार से, पोर्सिन गला अलग-अलग आर्टेनॉइड संरचना है, जिसके लिए एक अच्छे ग्लॉटिक एक्सपोजर की आवश्यकता होती है। इसके अलावा, पोर्सिन नमूने में मुखर स्नायु की अनुपस्थिति पूरी तरह से यथार्थवादी प्रकार II कॉर्डेक्टॉमी को रोकती है। दूसरी ओर, ये मतभेद पशु मॉडलों की उपलब्धता और लागत से कुछ हद तक दब जाते हैं, जो ऊतक स्थिरता और संरचना में बहुत समान विकल्प हैं। एक बार सर्जन पर्याप्त क्षमता हासिल कर ली है, प्राकृतिक कदम आगे अधिक महंगे मानव नमूनों के लिए सिमुलेशन के लिए स्विच करने के लिए है ।
वर्णित सुविधाओं के साथ एक लैरिंजियल प्रशिक्षण केंद्र तकनीकी शोधन के लिए, और शिक्षण उद्देश्यों के लिए इस सटीक सर्जरी में प्रशिक्षण के लिए एक आदर्श सेट-अप है। इसके अलावा, उपन्यास सिर और गर्दन शल्य चिकित्सा तकनीकों का परीक्षण करने के लिए एक ही प्रयोगशाला का उपयोग किया जा सकता है। उदाहरण के लिए, ओरोफेरिंजियल और सुप्रोलोटिक ट्यूमर के लिए ट्रांसलरी रोबोटिक सर्जरी के बढ़ते प्रसार के लिए रोबोटिक कंसोल पर व्यक्तिगत प्रशिक्षण के लिए और ऊतक हेरफेर और आंदोलनों का अनुभव करने के लिए समय की आवश्यकता होती है। इन अभ्यासों के सभी आसानी से नकली और एक प्रशिक्षण प्रयोगशाला में सस्ते में दोहराया जा सकता है के रूप में वर्णित है, शल्य चिकित्सा सुविधाओं और उपकरणों चलती बिना ।
Disclosures
लेखकों के पास खुलासा करने के लिए कुछ नहीं है ।
Acknowledgments
लेखक योगदान और हमारे काम के लिए लगातार समर्थन के लिए कैंडिओलो (ट्यूरिनो) के एफपीओ-आईआरसीसीएस के प्रशासन को स्वीकार करना चाहते हैं।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D camera | STORZ | VITOM 3D TH200 | |
| 4k camera | STORZ | TH120 | |
| 4K/3D 32" monitor | STORZ | TM350 | |
| Autostatic arm for VITOM 3D | STORZ | 28272 HSP | |
| Bone Rongeur, Luer | MEDICON | 30.30.35 | |
| CO2 fiber laser | LUMENIS | Ultrapulse/Surgitouch | |
| CO2 laser | LUMENIS | AcuPulse 40WG | |
| Dedo operating larygoscope | STORZ | 8890 A | |
| Delicate tissue forceps, Adson | MEDICON | 06.21.12 | |
| Hemostatic forceps curved | MEDICON | 15.45.12 | |
| Hemostatic forceps straight | MEDICON | 15.44.12 | |
| Hook | MEDICON | 20.48.05 | |
| Hopkins II forward-oblique telescope 30° | STORZ | 8712 BA | |
| Hopkins II forward-oblique telescope 70° | STORZ | 8712 CA | |
| Hopkins II straight forward telescope 0° | STORZ | 8712 AA | |
| Image 1 pilot | STORZ | TC014 | |
| Kleinsasser handle | STORZ | 8597 | |
| Kleinsasser hook 90° | STORZ | 8596 C | |
| Kleinsasser injection needle straight | STORZ | 8598 B | |
| Kleinsasser scissors curved to left | STORZ | 8594 D | |
| Kleinsasser scissors curved to right | STORZ | 8594 C | |
| Kleinsasser scissors straight | STORZ | 8594 A | |
| Light source | STORZ | TL300 | |
| Lindholm distending forceps | STORZ | 8654 B | |
| Lindholm operating laryngoscope | STORZ | 8587 A | |
| Mayo standard scissors | MEDICON | 03.50.14 | |
| Microscope | LEICA | F40 | |
| Module for 3D image | STORZ | Image 1 D3-link TC302 | |
| Module for 4K image | STORZ | Image 1 s 4U-Link TC304 | |
| Needle Holder | MEDICON | 10.18.65 | |
| Operating scissors standard curved | MEDICON | 03.03.13 | |
| Raspatory, Freer | MEDICON | 26.35.02 | |
| Retractor, double-ended, Roux | MEDICON | 22.16.13 | |
| Retractor, Volkmann | MEDICON | 22.34.03 | |
| Retractory, double-ended, langenbeck | MEDICON | 22.18.21 | |
| Scalpel #11 | |||
| Scalpel #15 | |||
| Steiner Coagulation suction tube | STORZ | 8606 D | |
| Steiner Grasping forceps curved to left | STORZ | 8663 CH | |
| Steiner Grasping forceps curved to right | STORZ | 8663 BH | |
| Steiner Laryngoforce II grasping forceps | STORZ | 8662 E | |
| Steiner operating laryngoscope | STORZ | 8661 CN | |
| Suction tube to remove vapor | STORZ | 8574 LN | |
| Tissue grasping forceps | MEDICON | 07.01.10 | |
| Tissue Grasping forceps, Allis | MEDICON | 50.02.15 | |
| Towel clamp | MEDICON | 17.55.13 | |
| Vascular forceps, DeBakey | MEDICON | 06.50.15 | |
| Video processor | STORZ | Image 1S connect II TC201 | |
| Yankauer suction tube |
References
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