Summary
लैरिंगोफरीन्जियल पीएच निगरानी को विशेष रूप से ऊपरी एसोफैगल स्फिंक्टर के ऊपर एसिड एक्सपोजर को मापने के लिए डिज़ाइन किया गया है और उन रोगियों में नैदानिक मूल्यांकन को पूरक करता है जो मुख्य रूप से एक्स्ट्रासोफेगल रिफ्लक्स लक्षणों के साथ मौजूद हैं। संदिग्ध लैरिंगोफरीन्जियल रिफ्लक्स (एलपीआर) वाले रोगियों का मूल्यांकन एक साथ डिस्टल एसोफेजेल और लैरिंगोफरीन्जियल पीएच परीक्षण का उपयोग करके किया गया था।
Abstract
विशिष्ट भाटा के लक्षणों के अलावा, गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग (जीईआरडी) वाले कई रोगी खांसी, कर्कशता या अस्थमा जैसे एक्स्ट्रासोफेगल लक्षणों के साथ मौजूद होते हैं, जो कि लैरिंगोफरीन्जियल रिफ्लक्स (एलपीआर) के कारण हो सकता है। उनके multifactorial मूल के कारण, उन लक्षणों को एक महान नैदानिक और चिकित्सीय चुनौती हो सकता है। एसोफेजेल पीएच-मॉनिटरिंग का उपयोग आमतौर पर असामान्य एसोफेजेल एसिड एक्सपोजर को निर्धारित करने और जीईआरडी के निदान की पुष्टि करने के लिए किया जाता है। हालांकि, ऊपरी एसोफेजियल स्फिंक्टर के ऊपर एसिड एक्सपोजर के बेहतर मूल्यांकन के लिए, एक नया लैरिंगोफरीन्जियल पीएच माप प्रणाली अब उपलब्ध है और मुख्य रूप से एक्स्ट्रासोफेगल लक्षणों वाले रोगियों में अधिक विश्वसनीय परिणाम हो सकती है। इस लेख का उद्देश्य दोनों मापों से एसिड एक्सपोजर स्कोर प्राप्त करने के लिए एसोफेजेल और लैरिंगोफरेन्जियल पीएच जांच का उपयोग करके एक साथ पीएच माप के लिए एक मानकीकृत प्रोटोकॉल प्रस्तुत करना है।
Introduction
गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग (जीईआरडी)पश्चिमी देशों में 20% लोगों को प्रभावित करने वाली सबसे आम सौम्य बीमारियों में से एक है। नाराज़गी या regurgitation जैसे विशिष्ट लक्षणों के अलावा, कुछ रोगियों को खांसी, कर्कशता, या अस्थमा 2,3 जैसे एटिपिकल लक्षणों से पीड़ित हो सकते हैं। इस समझौते के बावजूद कि पुरानी खांसी, क्रोनिक लैरींगाइटिस और अस्थमा में भाटा से संबंधित मूल हो सकता है और यह लैरिंगोफरीन्जियल रिफ्लक्स (एलपीआर) के साथ काफी जुड़ा हुआ है, सटीक पैथोमैकेनिज्म अभी भी अस्पष्ट है। चूंकि ये लक्षण आमतौर पर एक मल्टीफैक्टोरियल प्रक्रिया का हिस्सा होते हैं, इसलिए वे एक महान नैदानिक और चिकित्सीय चुनौती 4 को दर्शातेहैं।
डिस्टल एसोफेजेल पीएच निगरानी निचले एसोफेजेल स्फिंक्टर के ऊपर 5 सेमी आमतौर पर संदिग्ध जीईआरडी2 वाले रोगियों में असामान्य एसोफेजेल एसिड एक्सपोजर निर्धारित करने के लिए उपयोग किया जाता है। एक ही तकनीक का उपयोग करने के प्रयास में, समीपस्थ पारंपरिक पीएच निगरानी को 1990 के दशक के अंत में ऊपरी एसोफेजेल स्फिंक्टर (यूईएस) में असामान्य एसिड एक्सपोजर को मापने के लिए एक नैदानिक उपकरण के रूप में पेश किया गया था क्योंकि जांच को यूईएस पर या थोड़ा ऊपर रखा गया है। हालांकि, यह विधि हमेशा वैध और सटीक परिणाम प्रदान नहीं करती है क्योंकि जांच को एक ऑरोफरीन्जियल वातावरण के लिए डिज़ाइन नहीं किया गया है, जिससे अमान्य कलाकृतियों के माप के लिए अग्रणी होता है जैसे कि स्यूडोरिफ्लक्सघटनाएं जो जांच 5,6 से सूखने के कारण होती हैं।
हाल ही में, लैरिंगोफरीन्जियल पीएच निगरानी को एक नए नैदानिक उपकरण के रूप में पेश किया गया था, जिसे विशेष रूप से ओरोफरीनक्स में एसिड एक्सपोजर को मापने के लिए डिज़ाइन किया गया था, क्योंकि जांच को यूईएस के ऊपर रखा गया है जो यूवुला (चित्रा 1) के लिए थोड़ा पार्श्व है। चूंकि पिछले शोध से पता चला है कि मुख्य रूप से एटिपिकल लक्षणों वाले रोगियों में एंटीरिफ्लक्स सर्जरी के बाद एक सफल परिणाम के लिए 80% का सकारात्मक पूर्वानुमानित मूल्य है, यह नया उपकरण चयनित रोगियों में नैदानिक मार्ग के लिए एक मूल्यवान अतिरिक्त रहा है। इसका आंसू ड्रॉप सेंसर एक एंटीमनी तकनीक से लैस है जो तरल और एरोसोलाइज्ड एसिड का पता लगाता है और वैध परिणामों को मापने के लिए सीधे म्यूकोसल संपर्क की आवश्यकता नहीं होती है। इसके अलावा, सेंसर, समीपस्थ पीएच निगरानी के विपरीत, सूखने का विरोध कर सकता है जिससे अधिक विश्वसनीय परिणाम 7,8 हो सकते हैं।
सहवर्ती पारंपरिक एसोफेजेल और लैरिंगोफरीन्जियल पीएच माप के सहसंबंध पर वर्तमान साहित्य विरल है। पिछले अध्ययनों में या तो केवल रोगियों की एक छोटी संख्या शामिल थी या दोनों मापों को एक साथ 9,10,11 नहीं किया गया था। हमने हाल ही में संदिग्ध जीईआरडी वाले 101 रोगियों के एक बड़े समूह में दोनों पीएच मापों के बीच सहसंबंध पर डेटा प्रकाशित किया है। हमने निष्कर्ष निकाला कि लैरिंगोफरीन्जियल और एसोफेजेल पीएच माप को विभिन्न भाटापरिदृश्यों की एक किस्म के अस्तित्व के कारण आवश्यक रूप से अनुरूप होने की आवश्यकता नहीं है। हमने इसके अलावा एसोफैगेक्टोमी और पुनर्निर्माण के बाद रोगियों के साथ एक मानव भाटा मॉडल विकसित किया है, जिसमें एक गैस्ट्रिक इंटरपोजिशन है जो वॉल्यूम-रिफ्लक्सर13 में दोनों पीएच निगरानी विधियों के बीच 100% सहसंबंध दिखाता है।
यहां, हम डिस्टल एसोफेजेल और लैरिंगोफरेन्जियल पीएच निगरानी का उपयोग करके एक साथ पीएच माप के लिए निर्देश प्रदान करना चाहते हैं। इसके अलावा, समग्र एसिड एक्सपोजर स्कोर के विश्लेषण और दोनों तरीकों से प्राप्त परिणामों के बीच सहसंबंध पर मार्गदर्शन दिया गया है। हम इसके अलावा एक बड़े रोगी समूह के नवीनतम डेटा को एक साथ एसोफेजेल और लैरिंगोफरेन्जियल पीएच निगरानी का उपयोग करके मूल्यांकन करते हैं।
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Protocol
निम्नलिखित अध्ययन प्रोटोकॉल की समीक्षा की गई और कोलोन विश्वविद्यालय के चिकित्सा संकाय की आचार समिति द्वारा अनुमोदित किया गया।
नोट: सुनिश्चित करें कि रोगी निम्न जठरांत्र संबंधी कार्य परीक्षण के लिए NPO आता है। निचले एसोफेजेल स्फिंक्टर (एलईएस) के सटीक स्थान को निर्धारित करने के लिए एक उच्च-रिज़ॉल्यूशन मैनोमेट्री करें और अचलासिया जैसे एसोफैगल डिस्मोटिलिटी विकारों को बाहर निकालने के लिए। रोगी को एक वैध पीएच माप सुनिश्चित करने से पहले कम से कम 7 दिनों के लिए एंटीसेक्रेटरी दवा से दूर होना चाहिए।
1. एसोफैगल पीएच निगरानी प्रणाली की स्थापना
- एसोफेजेल निगरानी प्रणाली में बैटरी डालें।
- एसोफेजेल पीएच कैथेटर को डिवाइस से कनेक्ट करें।
- डिवाइस प्रारंभ करें। सुनिश्चित करें कि दिनांक और समय सटीक है। अध्ययन प्रारंभ करें का चयन करें।
- पीएच 4 और 7 के साथ समाधान में कैथेटर को कैलिब्रेट करें और पानी में जांच को कुल्ला करें। सम्मिलन के लिए जांच को अलग रखें।
2. पहले रोगी के डेटा के साथ एसडी कार्ड स्वरूपण द्वारा laryngopharyngeal पीएच निगरानी प्रणाली की स्थापना.
- कंप्यूटर में एसडी कार्ड डालें और लैरिंगोफरेन्जियल पीएच मॉनिटरिंग के लिए सॉफ़्टवेयर खोलें (उदाहरण के लिए, DataView 4)। नया पर क्लिक करके और रोगी के बारे में सभी विवरणों में टाइप करके एक नया रोगी जोड़ें। SD कार्ड में डेटा सहेजने के लिए सहेजें क्लिक करें. एसडी कार्ड को बाहर निकालें और इसे रिकॉर्डर में डालें।
- ट्रांसमीटर मामले के कवर को हटाने और एक नई CR1632 लिथियम सिक्का बैटरी स्थापित करने के लिए आपूर्ति किए गए पेचकश का उपयोग करके ट्रांसमीटर में बैटरी डालें।
- रिकॉर्डर में दो एए बैटरी डालें।
- रिकॉर्डर चालू करें. सेटअप का चयन करने के लिए ऊपर/नीचे कुंजियों का उपयोग करें। सेटअप मोड का चयन करने के लिए कोई भी गोल कुंजी दबाएँ । यदि आवश्यक हो तो समय और दिनांक को अंकों को बदलने के लिए ऊपर/नीचे कुंजियों का उपयोग करके और संबंधित मान का चयन करने के लिए किसी भी गोल कुंजी का उपयोग करके संशोधित करें। यदि समय और दिनांक सही है, तो हाँ का चयन करें और जारी रखें.
- का चयन करें नहीं जब रिकॉर्डर पूछता है "Tst PSG एडाप्टर?"
- मुख्य मेनू में अध्ययन का चयन करें।
- ट्रांसमीटर अब स्वचालित रूप से पता लगाया जाता है। पुष्टि करें कि सही ट्रांसमीटर का पता चला है और पुष्टि के लिए किसी भी गोल कुंजी दबाएँ। ट्रांसमीटर रिकॉर्डर के साथ युग्मित सीरियल नंबर प्रदर्शित करता है।
- ट्रांसमीटर के लिए जांच संलग्न करें।
नोट: जब ट्रांसमीटर से जुड़ा होता है, तो जांच टिप पर लाल प्रकाश उत्सर्जक डायोड (एलईडी) प्रति सेकंड एक बार फ्लैश होगा। एलईडी बैटरी जीवन को संरक्षित करने के लिए चार घंटे के बाद चमकना बंद कर देता है। - अंशांकन प्रक्रिया के लिए हाइड्रेट का चयन करें। स्पष्ट पानी के समाधान में जांच टिप रखकर और संक्षेप में आंदोलन करके प्रदान किए गए स्पष्ट पानी के समाधान के साथ जांच को हाइड्रेट करें। जलयोजन प्रक्रिया शुरू करने के लिए किसी भी गोल कुंजी दबाएँ।
नोट: रिकॉर्डर "हाइड्रेटिंग" प्रदर्शित करेगा और "300 सेकंड" से शून्य तक गिनती करेगा या रिकॉर्डर द्वारा पता लगाने पर 15 सेकंड की उलटी गिनती में संक्रमण होगा कि जांच हाइड्रेटेड है। सम्मिलन के लिए जांच को अलग रखें।
3. पहले एसोफेजेल पीएच कैथेटर रखना
- सुनिश्चित करें कि रोगी सीधा बैठा है, सीधे दिखता है और समय-समय पर निगल जाता है। निगलने में सहायता करने के लिए एक पुआल के साथ पानी का एक छोटा गिलास प्रदान करें।
- रोगी से पूछें कि उनकी नाक का कौन सा पक्ष स्पष्ट है और सांस लेने में आसान है।
- सम्मिलन में आसानी के लिए जांच शाफ्ट के लिए एक स्थानीय संवेदनाहारी शामिल है कि एक सामयिक जेल लागू होते हैं।
- रोगी की नाक के माध्यम से जांच डालें, सीधे अंदर और ऊपर नहीं। जांच शाफ्ट पर एक मापने का पैमाना सही स्थिति निर्धारित करने में मदद करता है।
नोट: सही स्थिति LES से ऊपर 5 सेमी है जैसा कि पहले उच्च रिज़ॉल्यूशन मैनोमेट्री द्वारा निर्धारित किया गया था।
4. एसोफैगल पीएच कैथेटर को सुरक्षित करना
- जांच को यथासंभव nares के करीब से सुरक्षित करें ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि यह सर्जिकल टेप का उपयोग करके अध्ययन के दौरान स्थानांतरित नहीं होता है।
- नाक के पास, गाल के लिए जांच संलग्न करें।
- कान के ऊपर जांच लूप करें और गर्दन पर जांच को चिपकाने के लिए टेप का उपयोग करें, कान के पीछे और नीचे।
5. लैरिंगोफरीन्जियल पीएच कैथेटर रखना
- सुनिश्चित करें कि रोगी सीधा बैठा है, सीधे दिखता है और समय-समय पर निगल जाता है।
- सम्मिलन में आसानी के लिए जांच शाफ्ट के दूरस्थ छोर पर एक स्थानीय संवेदनाहारी शामिल है कि एक सामयिक जेल लागू होते हैं।
सावधानी: जांच टिप जहां सेंसर स्थित है करने के लिए सामयिक जेल लागू न करें। - एसोफेजेल कैथेटर के रोगी के विपरीत नथुने के माध्यम से जांच डालें, सीधे पीछे की ओर और ऊपर नहीं।
नोट: गोल जांच टिप यह चारों ओर और oropharynx में velopharyngeal बंदरगाह के माध्यम से वक्र में मदद मिलेगी। ऑरोफरीनक्स तक रोगी के नार्स से दूरी का अनुमान अक्सर नार्स से इयरलोब तक की दूरी का उपयोग करके लगाया जा सकता है। - पुष्टि करें कि लाल प्रकाश स्पष्ट रूप से दिखाई देता है, पार्श्व या uvula के थोड़ा नीचे है। यदि आवश्यक हो तो स्पष्ट दृश्यता के लिए एक जीभ डिप्रेसर का उपयोग करें।
नोट: यदि रोगी का गैग रिफ्लेक्स ट्रिगर किया गया है, तो जांच को ओरोफरीनक्स में उच्च स्थिति में वापस ले लें।
6. जांच और ट्रांसमीटर को सुरक्षित करना
- जांच को यथासंभव nares के करीब से सुरक्षित करें ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि यह सर्जिकल टेप का उपयोग करके अध्ययन के दौरान स्थानांतरित नहीं होता है।
- नाक के पास, गाल के लिए जांच संलग्न करें।
- कान के ऊपर जांच लूप करें और गर्दन पर जांच को चिपकाने के लिए टेप का उपयोग करें, कान के पीछे और नीचे।
- क्लिप-ऑन ट्रांसमीटर ले जाने के मामले के साथ रोगी के कपड़ों के लिए ट्रांसमीटर संलग्न करें।
7. यह सुनिश्चित करना कि एक साथ पीएच माप किए जाते हैं
- सुनिश्चित करें कि दोनों pH माप उपकरणों की आंतरिक घड़ियों सिंक्रनाइज़ हैं। यदि आवश्यक हो तो मैन्युअल रूप से समय समायोजित करें।
- एसोफैगल और लैरिंगोफरीन्जियल पीएच अध्ययन समवर्ती रूप से शुरू करें। लैरिंगोफरीन्जियल पीएच मापने वाले डिवाइस के लिए 24 घंटे के अध्ययन का चयन करें।
8. रोगी डायरी और निर्देश
- रोगी को एक विस्तृत डायरी भरने के लिए कहें जिसमें भोजन का समय, सुपाइन अवधि का सटीक समय और अध्ययन के समय के दौरान अनुभव किए जाने वाले लक्षण शामिल हैं।
- एक सफल डेटा रिकॉर्डिंग सुनिश्चित करने के लिए रोगी को 24-घंटे की माप अवधि के लिए निम्नलिखित निर्देश प्रदान करें:
अध्ययन के पहले दिन तीन भोजन का समय, अध्ययन के दिन 2 पर एक भोजन का समय।
9pm से पहले कोई सुपाइन अवधि नहीं।
खाओ, पीओ, और हमेशा की तरह व्यवहार करें (दैनिक गतिविधियों को किया जा सकता है)।
सावधानी: उपकरण ों निविड़ अंधकार नहीं हैं.
9. 24 घंटे के अध्ययन की अवधि पूरी होने के बाद एसोफेजेल और लैरिंगोफरीन्जियल जांच को हटाना
- समवर्ती रूप से दोनों उपकरणों पर अध्ययन समाप्त करें।
- बीच में स्थित दो बटनों को एक साथ दबाकर एसोफेजेल पीएच अध्ययन को समाप्त करें जब तक कि "बाद में अपलोड करें" प्रदर्शन पर दिखाई न दे।
- एक साथ खांसी, ईएससी और नाराज़गी बटन दबाकर लैरिंगोफरीन्जियल पीएच अध्ययन को समाप्त करें जब तक कि "पूर्ण" प्रदर्शन पर दिखाई न दे।
- टेप निकालें और धीरे से दोनों कैथेटर को बाहर निकालें।
10. एसोफेजेल पीएच अध्ययन द्वारा प्राप्त परिणामों की व्याख्या
- डिवाइस को किसी कंप्यूटर से कनेक्ट करें. एसोफैगल पीएच मापने वाले डिवाइस से प्राप्त परिणामों का विश्लेषण करने के लिए उपयोग किए जाने वाले सॉफ़्टवेयर को खोलें और रोगी के अध्ययन को अपलोड करें।
- रोगी के डेटा और रोगी की डायरी द्वारा प्राप्त जानकारी में मैन्युअल रूप से टाइप करें, जैसे कि भोजन का समय, सीधा और सुपाइन अवधि और अध्ययन अवधि के दौरान अनुभव किए गए लक्षण। किसी भी बटन प्रेस को हटा दें जो अध्ययन अवधि के दौरान रोगी द्वारा गलती से किया गया हो सकता है।
- डेटा विश्लेषण से भोजन के समय को बाहर निकालें.
- रिपोर्ट पर, एक असामान्य एसोफेजेल एसिड एक्सपोजर को निर्धारित करने के लिए प्रदान किए गए महत्वपूर्ण मापदंडों और थ्रेसहोल्ड को देखें जैसे कि समग्र स्कोर, बेसलाइन के नीचे कुल % पीएच (सीधा और सुपाइन) और घटनाओं की कुल संख्या।
- % समय पीएच < 4 कुल, ईमानदार और सुपाइन, घटनाओं की कुल संख्या, 5 मिनट से अधिक समय तक चलने वाली घटनाओं की संख्या और सबसे लंबी घटना14 की अवधि का उपयोग करके अध्ययन अवधि के लिए एक समग्र स्कोर (DeMeester स्कोर) की गणना करें। सुनिश्चित करें कि रिपोर्ट समग्र स्कोर दिखाती है।
नोट: 14.72 > एक DeMeester स्कोर एक असामान्य एसोफेजेल एसिड जोखिम प्रदर्शित करता है।
11. लैरिंगोफरीन्जियल पीएच निगरानी द्वारा प्राप्त परिणामों की व्याख्या
- कंप्यूटर में एसडी कार्ड डालें और लैरिंगोफरेन्जियल पीएच मापन प्रणाली द्वारा प्राप्त परिणामों के विश्लेषण के लिए उपयोग किए जाने वाले सॉफ़्टवेयर को खोलें। अध्ययन अपलोड करने के लिए, पुनर्प्राप्त करें पर क्लिक करें।
- मैन्युअल रूप से रोगी की डायरी द्वारा प्राप्त जानकारी को जोड़ें, जैसे कि भोजन का समय, सीधा और सुपाइन अवधि और अध्ययन अवधि के दौरान अनुभव किए गए लक्षण। ग्राफ़ पर बाएँ क्लिक करें और खींचें और जिस पर आप ईवेंट जोड़ना चाहते हैं और संबंधित ईवेंट चुनना चाहते हैं हाइलाइट करें। किसी भी बटन प्रेस को हटा दें जो अध्ययन अवधि के दौरान रोगी द्वारा गलती से किया गया हो सकता है।
- डेटा विश्लेषण से भोजन के समय को बाहर निकालें.
- अध्ययन अवधि के दौरान ओरोफरीनक्स में एसिड एक्सपोजर प्रदर्शित करने वाले ग्राफ को देखने के लिए रिपोर्ट पर क्लिक करें, जिसमें सुपाइन अवधि, लक्षण और भोजन के समय के साथ-साथ एक अध्ययन सारांश भी शामिल है।
- रिपोर्ट पर, एक असामान्य ऑरोफरीन्जियल एसिड एक्सपोजर को निर्धारित करने के लिए महत्वपूर्ण मापदंडों और थ्रेसहोल्ड को देखें जैसे कि समग्र स्कोर, बेसलाइन के नीचे कुल % पीएच (पीएच < 5.5 सीधा और पीएच < 5 सुपाइन) और घटनाओं की कुल संख्या।
- 5.5 ईमानदार और 5 सुपाइन से नीचे % समय पीएच, घटनाओं की कुल संख्या और सबसे लंबी घटना8 की अवधि का उपयोग करके ईमानदार और सुपाइन दोनों के लिए एक समग्र स्कोर (रयान स्कोर) की गणना करें। सुनिश्चित करें, रिपोर्ट में ईमानदार और सुपाइन अवधि के लिए एक समग्र स्कोर दिखाया गया है।
नोट: > 9.4 ईमानदार और > 6.8 सुपाइन का एक रयान स्कोर एक गंभीर रूप से असामान्य ऑरोफरेन्जियल एसिड एक्सपोजर दिखाता है।
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Representative Results
कुल 181 रोगियों का मूल्यांकन पहले से वर्णित मानकीकृत प्रोटोकॉल का उपयोग करके किया गया था। पहले 101 रोगियों के परिणाम पहले प्रकाशित किए गएहैं। निम्नलिखित डेटा पहले प्रकाशित कोहोर्ट के विस्तार को दर्शाता है, हालांकि, लैरिंगोफरेन्जियल पीएच परीक्षण15 द्वारा प्राप्त परिणामों के विश्लेषण के लिए नए सॉफ़्टवेयर का उपयोग करके मूल्यांकन किया गया है। जनसांख्यिकीय डेटा को तालिका 1 में दर्शाया गया है। सभी रोगियों को पुरानी खांसी, कर्कशता, गले में खराश, या ग्रसनी जलने सहित एटिपिकल लक्षणों के साथ प्रस्तुत किया गया। इसके अलावा, अधिकांश रोगियों को नाराज़गी, regurgitation, या डिस्फेगिया जैसे विशिष्ट जीईआरडी लक्षणों से पीड़ित थे।
लैरिंगोफरीन्जियल पीएच परीक्षण द्वारा प्राप्त एक सामान्य ऑरोफरीन्जियल एसिड एक्सपोजर को 9.4 ईमानदार और / या 6.8 सुपाइन < < रयान स्कोर के रूप में परिभाषित किया गया था। एक सामान्य एसोफेजेल पीएच परीक्षण परिणाम को 14.72 < के डीमेस्टर स्कोर के रूप में परिभाषित किया गया था। दोनों पीएच मापों द्वारा प्राप्त परिणामों पर विस्तृत डेटा तालिका 2 में दर्शाया गया है। एक सामान्य स्वरयंत्र परीक्षण परिणाम के साथ रोगियों में से, 58 रोगियों (55.2%) ने 5.3 (रेंज 0.3 - 14.1) के औसत डीमेस्टर स्कोर के साथ एक संबंधित सामान्य एसोफेजेल पीएच परीक्षण भी दिखाया।
असामान्य ऑरोफरीन्जियल एसिड एक्सपोजर को अधिक बार एक ईमानदार स्थिति में देखा गया था, जिसमें 72 रोगियों ने एक असामान्य रयान स्कोर को एक सुपाइन स्थिति में 9 रोगियों की तुलना में सीधा दिखाया था, पी मूल्य 0.0001 <। असामान्य डिस्टल एसोफेजेल एसिड एक्सपोजर के साथ सहसंबंध 49 रोगियों (64.5%) में 64.7 (रेंज 15.5 - 285.4) के औसत DeMeester स्कोर के साथ दिखाया गया था।
कुल मिलाकर, एसोफेजेल पीएच निगरानी और लैरिंगोफरीन्जियल पीएच निगरानी के बीच सहसंबंध, जिसे संबंधित असामान्य या सामान्य परिणाम दिखाने वाले दोनों परीक्षणों के रूप में परिभाषित किया गया है, 107 रोगियों (59%) में देखा गया था।
76 रोगियों में असामान्य ऑरोफरीन्जियल एसिड एक्सपोजर देखा गया था। एक गैर-संगत, सामान्य डिस्टल एसोफेजेल एसिड एक्सपोजर उन रोगियों में से 27 (35.5%) में देखा गया था। दिलचस्प बात यह है कि एक असामान्य ओरोफरीन्जियल एसिड एक्सपोजर वाले 11 रोगियों, लेकिन एक सामान्य एसोफेजेल परीक्षण परिणाम ने ऊपरी गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल एंडोस्कोपी के दौरान रिफ्लक्स से जुड़े म्यूकोसल परिवर्तन दिखाए। एक सामान्य ओरोफरीन्जियल परीक्षण परिणाम 105 रोगियों में पाया गया था। एक गैर-संगत, असामान्य डिस्टल एसोफेजेल एसिड एक्सपोजर उन रोगियों में से 47 (44.8%) में देखा गया था। रिफ्लक्स से जुड़े म्यूकोसल परिवर्तन एक असामान्य एसोफेजेल एसिड एक्सपोजर और एक सामान्य ऑरोफरेन्जियल परीक्षण परिणाम के साथ 25 रोगियों में पाए गए थे।
छब्बीस रोगियों को एक साथ पीएच माप के बाद लेप्रोस्कोपिक एंटीरिफ्लक्स सर्जरी से गुजरना पड़ा। असामान्य ऑरोफरीन्जियल एसिड एक्सपोजर 16 रोगियों (61.5%) में 59.9 (रेंज 4.3 - 153.9) के औसत रयान स्कोर के साथ दिखाया गया था। एक असामान्य डिस्टल एसोफेजेल एसिड एक्सपोजर के साथ सहसंबंध 90.4 (रेंज 20.4 - 283.5) के औसत डीमेस्टर स्कोर के साथ 13 रोगियों में देखा गया था। असामान्य एसोफेजेल एसिड एक्सपोजर के साथ एक असामान्य लैरिंगोफरीन्जियल पीएच परीक्षण परिणामों का सहसंबंध सर्जिकल उम्मीदवारों में 81.2% तक बढ़ गया।
N | % | |
कुल रोगियों | 181 | 100 |
महिलाओं | 110 | 60.8 |
आयु (माध्य; सीमा), वर्ष | 52 | 22 – 86 |
बीएमआई (माध्य; सीमा), kg/m2 | 25.2 | 18.4 - 46.8 |
एटिपिकल रिफ्लक्स लक्षण | 181 | 100 |
पुन: क्रिया | 116 | 64.1 |
ईर्ष्या | 127 | 70.2 |
डिस्फेगिया | 80 | 44.2 |
सर्जिकल थेरेपी | ||
निसेन | 15 | 8.3 |
Toupet | 4 | 2.2 |
LINX | 4 | 2.2 |
एंडोस्टिम | 2 | 1.1 |
तालिका 1: जनसांख्यिकीय जानकारी, लक्षण, और सर्जिकल थेरेपी। रोगियों की कुल संख्या और अध्ययन समूह से प्रतिशत के रूप में हमारे अध्ययन समूह की विस्तृत जनसांख्यिकीय जानकारी और लक्षण वितरण दिखाया गया है। खांसी, कर्कशता और ग्लोबस सनसनी को एटिपिकल लक्षणों के तहत संक्षेप में प्रस्तुत किया गया था। इसके अलावा, यह आंकड़ा दिखाता है कि जीईआरडी के उपचार के लिए कितने रोगियों ने सर्जिकल थेरेपी ली और कौन सी विधि चुनी गई।
स्वरयंत्र ग्रसिका पीएच परीक्षण | एसोफेजेल पीएच परीक्षण | |||||||
रयान सीधा | रयान सुपाइन | DeMeester | ||||||
n (%) | औसत | श्रेणी | औसत | श्रेणी | n (%) | औसत | श्रेणी | |
सामान्य | 105 (58) | 1.12 | 0 - 8.41 | 0.33 | 0 - 6.43 | 85 (47) | 6.31 | 0.3 - 14.2 |
असामान्य | 76 (42) | 52.8 | 0 - 228.9 | 2.92 | 0 - 48.41 | 96 (53) | 59.53 | 14.8 - 285.4 |
तालिका 2: लैरिंगोफरीन्जियल और एसोफेजियल पीएच परीक्षण (एन = 181) द्वारा प्राप्त परिणाम। लैरिंगोफरीन्जियल और एसोफेजियल पीएच परीक्षण द्वारा प्राप्त परिणामों का सारांश दिखाया गया है। एक सामान्य स्वरयंत्रग्रसनी पीएच परीक्षण को 9.4 ईमानदार और 6.8 सुपाइन < < रयान स्कोर के रूप में परिभाषित किया गया था। एक सामान्य एसोफेजेल पीएच परीक्षण को 14.72 < डीमिस्टर स्कोर के रूप में परिभाषित किया गया था। संबंधित परिणामों के साथ रोगियों की कुल संख्या, अध्ययन समूह से प्रतिशत, रयान या DeMeester स्कोर के औसत स्कोर और श्रेणियों का मतलब प्रदर्शित किया जाता है।
चित्रा 1: Laryngopharyngeal पीएच परीक्षण प्रणाली। यह आंकड़ा लैरिंगोफरीन्जियल पीएच निगरानी प्रणाली को दर्शाता है, जिसमें एक रिकॉर्डर और एक संलग्न मापने की जांच के साथ एक ट्रांसमीटर शामिल है। इसके अलावा, अंशांकन शीशियों के साथ-साथ जलयोजन प्रक्रिया के लिए पानी की शीशी को दिखाया गया है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
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Discussion
एसोफेजेल पीएच निगरानी का उपयोग आमतौर पर विशिष्ट भाटा के लक्षणों वाले रोगियों में जीईआरडी के निदान की पुष्टि करने के लिए किया जाता है। हालांकि, कई रोगी मौजूद हैं, विशिष्ट भाटा के लक्षणों के अलावा, एटिपिकल रिफ्लक्स लक्षणों जैसे कि खांसी या कर्कशता के साथ एलपीआर से संबंधित होने की सबसे अधिक संभावना है। वर्तमान दिशानिर्देश उन लक्षणों के भाटा से संबंधित मूल का सबूत देने के लिए पीपीआई के साथ एक अनुभवात्मक परीक्षण का सुझाव देते हैं और एक मानकीकृत उद्देश्य मापमें 2 की कमी है। ऊपरी एसोफेजियल स्फिंक्टर के ऊपर अपने स्थान के कारण लैरिंगोफरेन्जियल पीएच परीक्षण, असामान्य ऑरोफरीन्जियल एसिड एक्सपोजर को मापने के लिए एक नई उद्देश्य नैदानिक विधि प्रदान करता है और उन रोगियों में अधिक विश्वसनीय परिणामों का कारण बन सकता है।
पिछले अध्ययनों ने लैरिंगोफरीन्जियल और एसोफेजियल पीएच निगरानी 9,10,11 के बीच सहसंबंध का विश्लेषण करने की कोशिश की। हालांकि, उन अध्ययनों ने एक मानकीकृत प्रोटोकॉल स्थापित नहीं किया, केवल रोगियों की एक छोटी संख्या (एन ≤ 36) को शामिल किया या दोनों मापों को एक साथ नहीं किया। इसलिए, दोनों तकनीकों के बीच एक वैध सहसंबंध नहीं पाया जा सका। Weitzendorfer et al. ने हाल ही में 70 रोगियों की एक बड़ी श्रृंखला प्रकाशित की, जिसने लक्षणों, जीवन की गुणवत्ता और लार के नमूने16 के गहन मूल्यांकन के अलावा एक साथ एसोफेजेल और लैरिंगोफरेन्जियल पीएच परीक्षण किया। लेखकों का कहना है कि एक सकारात्मक ऑरोफरीन्जियल एसिड एक्सपोजर और किसी भी अन्य उद्देश्य या व्यक्तिपरक परीक्षण परिणाम के बीच कोई संबंध स्थापित नहीं किया जा सकता है। विल्हेम एट अल. ने पहले कुल गैस्ट्रेक्टोमी10 के बाद रोगियों में लैरिंगोफरेन्जियल पीएच निगरानी के सत्यापन के लिए एक विश्वसनीय संदर्भ समूह स्थापित करने की कोशिश की थी। दुर्भाग्य से, अध्ययन में केवल रोगियों की एक छोटी संख्या (एन = 10) को शामिल किया गया था और चूंकि ईमानदार और सुपाइन अवधि को सही ढंग से दर्ज नहीं किया गया था, इसलिए कोई वैध परिणाम प्राप्त नहीं किया जा सकता था। इसके अलावा, दोनों तरीकों के बीच सहसंबंध की जांच करने के लिए कोई एसोफेजेल पीएच निगरानी नहीं की गई थी, या सकारात्मक लैरिंगोफरेन्जियल परीक्षण परिणामों की उत्पत्ति। हमने हाल ही में संदिग्ध जीईआरडी और एक्सट्रासोफेगल लक्षणों वाले 101 रोगियों के एक साथ लैरींगोफरीन्जियल और एसोफेजियल पीएच माप के बीच सहसंबंध पर डेटा प्रकाशित किया है और दिखाया है कि दोनों मापों के परिणामों को आवश्यक रूप से12 के अनुरूप होने की आवश्यकता नहीं है। अलग-अलग थ्रेसहोल्ड, अलग-अलग जांच स्थान और पैथोफिजियोलॉजी के कारण, दोनों तरीकों की तुलना चुनौतीपूर्ण और भ्रामक हो सकती है। हमारा मानना है कि एक से अधिक भाटा परिदृश्य मौजूद है, और एसोफेजेल और लैरिंगोफरीन्जियल पीएच निगरानी बल्कि एक-दूसरे के पूरक हैं जो इस चुनौतीपूर्ण रोगी समूह के बेहतर मूल्यांकन के लिए अग्रणी हैं। हम पिछले अध्ययनों से सहमत हैं, कि अब तक, अकेले लैरिंगोफेरिंजियल पीएच निगरानी जीईआरडी या एलपीआर के लिए स्क्रीनिंग डिवाइस के रूप में उपयुक्त नहीं है और गैर-सहसंबंधित परीक्षण परिणामों की उत्पत्ति को स्पष्ट करने के लिए आगे के अध्ययन की आवश्यकता है। हालांकि, हमारे पिछले अध्ययन से पता चला है कि यह मानकीकृत प्रोटोकॉल विशेष रूप से सर्जिकल निर्णय लेने के लिए इस चुनौतीपूर्ण रोगी समूह के नैदानिक मार्ग के लिए एक महान अतिरिक्त के रूप में प्रस्तुत करता है। इसके अलावा, हमने गैस्ट्रिक इंटरपोजिशन के साथ एसोफैगेक्टोमी और पुनर्निर्माण के बाद रोगियों के साथ एक मानव भाटा मॉडल विकसित किया। उन रोगियों को अक्सर गंभीर भाटा के लक्षणों से पीड़ित होते हैं और बिना किसी भाटा बाधा और एक सीमित एसोफेजेल गतिशीलता के साथ मौजूद होते हैं, अवधारणाएं जो जीईआरडी के पैथोफिजियोलॉजी में महत्वपूर्ण योगदानकर्ता हैं। हमने अपने मानकीकृत प्रोटोकॉल को और अधिक सत्यापित करने के लिए इस समूह को एक नियंत्रण समूह के रूप में इस्तेमाल किया। अंतिम संख्या अप्रकाशित हैं, लेकिन शुरुआती काम ने इस वॉल्यूम-रिफ्लक्स मॉडल13 में दोनों पीएच निगरानी विधियों के बीच 100% सहसंबंध दिखाया।
इसके अलावा, पिछले अध्ययनों ने इस बात पर विचार नहीं किया कि कुछ भाटा एपिसोड ऑरोफरीनक्स तक नहीं पहुंच सकते हैं जिससे एक विसंगति होती है जिसे शारीरिक रूप से समझाया जा सकता है। इसके अलावा, लैरिंगोफरीन्जियल और एसोफेजियल पीएच के लिए अलग-अलग थ्रेसहोल्ड दोनों पीएच निगरानी विधियों के लिए समग्र एसिड एक्सपोजर स्कोर की एक अलग गणना के लिए नेतृत्व करते हैं। जबकि < 5.5 सीधा या 5.0 सुपाइन < का पीएच ऑरोफरीनक्स में असामान्य माना जाता है, < 4 का पीएच डिस्टल एसोफैगस 8,14 के लिए असामान्य है। इसलिए, 5 के पीएच के साथ एक भाटा प्रकरण को डिस्टल एसोफैगस में सामान्य माना जाता है, लेकिन ऑरोफरीनक्स में एक असामान्य भाटा प्रकरण के रूप में मापा जाता है। इसके अलावा, > 14.72 का एक डेमीस्टर स्कोर असामान्य एसोफेजेल एसिड एक्सपोजर दिखाता है और एक नकारात्मक स्कोर बताता है कि रोगी के पास कोई पैथोलॉजिकल रिफ्लक्स17 नहीं है। हालांकि, केवल गंभीर oropharyngeal भाटा > 9.4 ईमानदार और > 6.8 supine के एक असामान्य रयान स्कोर की ओर जाता है। हल्के या मध्यम असामान्य ऑरोफरीन्जियल एसिड एक्सपोजर वाले रोगी में अभी भी एक सामान्य रयान स्कोर हो सकता है।
यह मानकीकृत प्रोटोकॉल एसोफेजेल और लैरिंगोफरीन्जियल पीएच माप के एक साथ प्रदर्शन को सुनिश्चित करता है। दोनों माप समवर्ती रूप से शुरू किए जाते हैं, और आंतरिक घड़ियों को वास्तव में एक साथ माप सुनिश्चित करने के लिए सिंक्रनाइज़ किया जाता है। इसके अलावा, रोगियों को भोजन के समय, लक्षणों, ईमानदार और recumbent चरणों के लिए माप के दौरान एक विस्तृत डायरी बनाए रखने के लिए कहा जाता है। डायरी प्रविष्टियों को तब दोनों उपकरणों के लिए मैन्युअल रूप से दर्ज किया जाता है, जिससे सही समय और सटीकता सुनिश्चित होती है। इसके अलावा, यह सुनिश्चित करता है कि एक ही जीवन शैली और दिन-प्रतिदिन के परिवर्तन दोनों मापों में प्रदर्शित होते हैं।
हम अनुशंसा करते हैं कि रोगियों को एक वैध पीएच माप सुनिश्चित करने के लिए इस मानकीकृत प्रोटोकॉल से कम से कम 7 दिनों पहले एंटीसेक्रेटरी दवा बंद कर दी जाती है। दोनों, लैरिंगोफरीन्जियल और एसोफेजियल पीएच निगरानी, पीपीआई से प्रदर्शन किए जाने पर उच्चतम संवेदनशीलता और विशिष्टता दिखाते हैं। यदि रोगी एक असहनीय लक्षण लोड या अन्य कारणों से इस दवा को रोक नहीं सकता है, तो एक ही प्रोटोकॉल अभी भी किया जा सकता है। हालांकि, DeMeester और रयान स्कोर के बजाय, डेटा की ग्राफिक प्रस्तुति के साथ-साथ प्रतिबाधा परीक्षण परिणामों की व्याख्या करने के लिए सहायक उपकरण हो सकती है। इसके अलावा, इस प्रोटोकॉल में एक हाथ से लिखी गई डायरी शामिल है। हालांकि, एक विस्तृत लिखित डायरी के बजाय, रोगी अपने लक्षणों और सुपाइन अवधि को रिकॉर्ड करने के लिए दोनों उपकरणों पर बटन प्रेस का भी उपयोग कर सकते हैं। हमारे नैदानिक अनुभव से पता चला है, कि एक लिखित डायरी रखना अधिकांश रोगियों के लिए आसान है और कम त्रुटि प्रवण है। इसके अलावा, यदि आवश्यक हो तो दोनों पीएच माप अलग-अलग किए जा सकते हैं, हालांकि, उस मामले में परिणामों का कोई सहसंबंध प्राप्त नहीं किया जा सकता है। हम आमतौर पर एसोफेजेल जांच को पहले रखते हैं, जैसा कि वीडियो मैनुअल में दिखाया गया है। यह एक वैज्ञानिक दृष्टिकोण से कोई फर्क नहीं पड़ता कि कौन सी जांच पहले रखी गई है, लेकिन एसोफेजेल जांच आमतौर पर रोगी के लिए अध्ययन के सबसे असुविधाजनक हिस्से के साथ शुरू करना आसान बनाती है और चुनने के लिए दोनों नथुने होते हैं। यदि जांच कर्ल करती है या निचले अन्नप्रणाली को पारित करने में सक्षम नहीं लगती है, तो रोगी के सिर की स्थिति और समग्र मुद्रा को बदलने से मदद मिल सकती है। अक्सर, अन्य नथुने का उपयोग करने से जांच का एक सफल स्थान हो सकता है। यदि लैरिंगोफरेन्जियल माप जांच की लाल रोशनी पलक झपकाना बंद कर देती है, तो जांच को सफलतापूर्वक रखने से पहले, ट्रांसमीटर की बैटरी को फिर से झपकाने के लिए पुनर्स्थापित किया जा सकता है।
प्रोटोकॉल के महत्वपूर्ण चरणों में एलईएस का सटीक निर्धारण शामिल है, जो एलईएस के ऊपर 5 सेमी एसोफेजियल पीएच जांच का सही प्लेसमेंट सुनिश्चित करता है और यूवुला के नीचे या थोड़ा नीचे ऑरोफरेन्जियल पीएच जांच का सही प्लेसमेंट सुनिश्चित करता है। केवल अगर दोनों जांच सही ढंग से रखे जाते हैं, तो परिणामों के बीच एक वैध सहसंबंध प्राप्त किया जा सकता है। इसके अलावा, सटीक स्थिति बनाए रखने के लिए जांच को सुरक्षित करना सबसे महत्वपूर्ण और चुनौतीपूर्ण है। विशेष रूप से भारी मेकअप, चेहरे के बाल और गर्म दिन जांच को सुरक्षित करने में जटिल हो सकते हैं। इसके अलावा, यह सुनिश्चित करना कि रोगी सटीक समय के साथ एक विस्तृत और ईमानदार डायरी रखते हैं, बाद में मापा भाटा एपिसोड के साथ सुपाइन अवधि, लक्षण और भोजन के समय को सहसंबंधित करने के लिए महत्वपूर्ण है। कुल मिलाकर, हमारे समूह में सभी रोगियों ने दोनों पीएच जांच को सहन किया।
विधि की सीमाएं विशेष रूप से जांच के स्थान पर होती हैं। एसोफेजेल पीएच निगरानी ने जीईआरडी14 वाले रोगियों में असामान्य एसिड एक्सपोजर का निर्धारण करने वाले विश्वसनीय परिणाम प्रस्तुत करने के लिए दिखाया है। हालांकि, एलईएस के ऊपर 5 सेमी के स्थान के कारण, ओरोफरीनक्स में एसिड एक्सपोजर का मूल्यांकन नहीं किया जा सकता है। हम आमतौर पर हमारे संस्थान में एक लंबी जांच प्रतिबाधा पीएच निगरानी प्रणाली का उपयोग न केवल डिस्टल एसोफेजेल पीएच को मापने के लिए करते हैं, बल्कि इसके अलावा, बोलस आंदोलन और गैर-एसिड रिफ्लक्स घटनाओं को मापते हैं। विशेष रूप से, प्रतिबाधा ने एटिपिकल लक्षणों वाले रोगियों में माप की संवेदनशीलता को बढ़ाने के लिए दिखायाहै 18। प्रोटोकॉल, हालांकि, एक नियमित डिस्टल एसोफेजेल पीएच निगरानी प्रणाली के लिए भी इस्तेमाल किया जा सकता है। वायरलेस डिस्टल एसोफेजियल पीएच निगरानी का उपयोग पारंपरिक मापन प्रणाली के बजाय भी किया जा सकता है। लैरिंगोफरेन्जियल पीएच परीक्षण ऊपरी एसोफेजियल स्फिंक्टर के ऊपर एसिड एक्सपोजर का एक मान्य माप प्रदान करता है, तरल और वाष्पीकृत एसिड को मापता है, हालांकि, रिफ्लक्स एपिसोड को मापता नहीं है जो ऑरोफरीनक्स8 तक नहीं पहुंचते हैं। इसके अलावा, दिन-प्रतिदिन की जीवनशैली में बदलाव 24 घंटे के पीएच माप को चुनौती देते हैं क्योंकि रोगी के पास मापा गया समय अवधि के लिए एक सामान्य परीक्षण परिणाम हो सकता है, हालांकि, एक और दिन में भाटा के लक्षणों की शिकायत होती है, जिसे मापा नहीं गया है। लैरिंगोफरीन्जियल पीएच निगरानी प्रणाली 48 घंटे की अध्ययन अवधि के लिए एक विकल्प प्रदान करती है जो अधिक विश्वसनीय परिणामों का कारण बन सकती है। इसके अलावा, laryngopharyngeal पीएच निगरानी द्वारा प्राप्त परिणामों के मूल्यांकन के लिए एक नया सॉफ्टवेयर हाल ही में जारी किया गया था। दोनों सॉफ़्टवेयर संस्करणों की तुलना करने वाले एक अध्ययन से पता चला है कि किसी भी सॉफ़्टवेयर द्वारा प्राप्त परिणामों की तुलना एक-दूसरे से नहीं की जा सकतीहै। इस अध्ययन के परिणामों का मूल्यांकन नए और बेहतर सॉफ़्टवेयर संस्करण का उपयोग करके किया गया था, हालांकि, डेटा की पूर्वव्यापी तुलना विभिन्न सॉफ़्टवेयर संस्करणों के उपयोग से सीमित हो सकती है।
भविष्य के अध्ययनों को यह पता लगाने की आवश्यकता है कि क्या लैरिंगोफरेन्जियल पीएच निगरानी का उपयोग एलपीआर के लिए स्क्रीनिंग टूल के रूप में किया जा सकता है और यदि यह नई तकनीक मुख्य रूप से एटिपिकल रिफ्लक्स लक्षणों वाले रोगियों में एक सफल सर्जिकल परिणाम की भविष्यवाणी करने में सक्षम है। हालांकि, प्रोटोकॉल का उपयोग इस चुनौतीपूर्ण रोगी समूह में एसिड एक्सपोजर का एक व्यापक मूल्यांकन सुनिश्चित करता है और पूरक लैरींगोफरेन्जियल और एसोफेजियल पीएच निगरानी पर मार्गदर्शन प्रदान करता है।
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Disclosures
डोलोरेस मुलर को रेस्टेच से एक शैक्षिक अनुदान प्राप्त हुआ। अन्य सभी लेखकों के पास खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।
Acknowledgments
लेखक एक शैक्षिक अनुदान प्रदान करने के लिए Restech धन्यवाद करना चाहते हैं।
Materials
Name | Company | Catalog Number | Comments |
AA Battery | - | - | - |
Calibration Solutions pH 4 and 7 | Medtronic | part of the Digitrapper Reflux Testing system | |
CR 1632 Lithium coin cell battery | - | - | - |
Digitrapper pH & Impedance catheter | Medtronic | ||
Digitrapper Recorder | Medtronic | ||
Gelicain | PUREN | topical gel | |
Hydration vials with clear water | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
Leukoplast | BSN medical GmbH | surgical tape | |
Restech Dx pH probe | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
Restech Recorder | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
Restech Transmitter | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
Screwdriver | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
SD Card plus Adapter | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
tongue depressor | NOBAMED | wooden |
References
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