Summary
Die Laryngopharynx-pH-Überwachung wurde speziell entwickelt, um die Säureexposition oberhalb des oberen Ösophagussphinkters zu messen, und ergänzt die diagnostische Bewertung bei Patienten, die hauptsächlich extraösophageale Refluxsymptome aufweisen. Patienten mit Verdacht auf Laryngopharynx-Reflux (LPR) wurden gleichzeitig mit distalen Ösophagus- und Laryngopharynx-pH-Tests untersucht.
Abstract
Zusätzlich zu den typischen Refluxsymptomen weisen viele Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD) extraesophageale Symptome wie Husten, Heiserkeit oder Asthma auf, die durch Laryngopharynxreflux (LPR) verursacht werden können. Aufgrund ihres multifaktoriellen Ursprungs können diese Symptome eine große diagnostische und therapeutische Herausforderung darstellen. Die pH-Überwachung der Speiseröhre wird häufig verwendet, um eine abnormale Exposition gegenüber Speiseröhrensäure zu bestimmen und die Diagnose von GERD zu bestätigen. Zur besseren Beurteilung der Säureexposition oberhalb des oberen Ösophagussphinkters steht jedoch jetzt ein neues Laryngopharynx-pH-Messsystem zur Verfügung, das bei Patienten mit überwiegend extraösophagealen Symptomen zu zuverlässigeren Ergebnissen führen kann. Dieser Artikel zielt darauf ab, ein standardisiertes Protokoll für die gleichzeitige pH-Messung unter Verwendung von Speiseröhren- und Laryngopharynx-pH-Sonden vorzustellen, um Säureexpositionswerte aus beiden Messungen zu erhalten.
Introduction
Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) ist eine der häufigsten gutartigen Erkrankungen, von denen bis zu 20% der Menschen in westlichen Ländern betroffensind 1. Zusätzlich zu typischen Symptomen wie Sodbrennen oder Aufstoßen können einige Patienten an atypischen Symptomen wie Husten, Heiserkeit oder Asthma leiden 2,3. Trotz der Übereinstimmung, dass chronischer Husten, chronische Laryngitis und Asthma einen refluxbedingten Ursprung haben können und signifikant mit laryngopharyngealem Reflux (LPR) assoziiert sind, bleibt der genaue Pathomechanismus noch unklar. Da diese Symptome in der Regel Teil eines multifaktoriellen Prozesses sind, stellen sie eine große diagnostische und therapeutische Herausforderungdar 4.
Die distale pH-Überwachung der Speiseröhre, 5 cm über dem unteren Schließmuskel der Speiseröhre, wird häufig verwendet, um eine abnormale Ösophagussäureexposition bei Patienten mit Verdacht auf GERD2 zu bestimmen. In einem Versuch, die gleiche Technik zu verwenden, wurde die proximale konventionelle pH-Überwachung in den späten 1990er Jahren als Diagnosegerät eingeführt, um eine abnormale Säureexposition am oberen Ösophagussphinkter (UES) zu messen, wenn die Sonde am oder leicht über dem UES platziert wird. Diese Methode liefert jedoch nicht immer gültige und genaue Ergebnisse, da die Sonde nicht für eine oropharyngeale Umgebung ausgelegt ist, die zur Messung ungültiger Artefakte wie Pseudorefluxereignisse führt, die durch das Austrocknen der Sondeverursacht werden 5,6.
In letzter Zeit wurde die Laryngopharynx-pH-Überwachung als neues Diagnosegerät eingeführt, das speziell für die Messung der Säureexposition im Oropharynx entwickelt wurde, da die Sonde über dem UES leicht lateral zur Uvula platziert ist (Abbildung 1). Da frühere Forschungen gezeigt haben, dass es einen positiven prädiktiven Wert von 80% für ein erfolgreiches Ergebnis nach einer Antirefluxoperation bei Patienten mit hauptsächlich atypischen Symptomen hat, war dieses neue Instrument eine wertvolle Ergänzung des diagnostischen Weges bei ausgewählten Patienten. Sein Tränentropfensensor ist mit einer Antimontechnologie ausgestattet, die flüssige und aerosolisierte Säure erkennt und keinen direkten Schleimhautkontakt benötigt, um gültige Ergebnisse zu messen. Darüber hinaus kann der Sensor, im Gegensatz zur proximalen pH-Überwachung, dem Austrocknen widerstehen, was zu zuverlässigeren Ergebnissen führen kann 7,8.
Die aktuelle Literatur zur Korrelation der gleichzeitigen konventionellen ösophagealen und laryngopharyngealen pH-Messung ist spärlich. Frühere Studien umfassten entweder nur eine kleine Anzahl von Patienten oder führten nicht beide Messungen gleichzeitigdurch 9,10,11. Wir haben kürzlich Daten über die Korrelation zwischen beiden pH-Messungen in einer großen Kohorte von 101 Patienten mit Verdacht auf GERD veröffentlicht. Wir kamen zu dem Schluss, dass die Messung des pH-Werts von Laryngopharynx und Speiseröhre aufgrund der Existenz einer Vielzahl verschiedener Refluxszenarien nicht unbedingt übereinstimmenmuss 12. Darüber hinaus entwickelten wir ein humanes Refluxmodell mit Patienten nach Ösophagektomie und Rekonstruktion mit einer Mageninterposition, die eine 100%ige Korrelation zwischen beiden pH-Überwachungsmethoden in Volumen-Refluxernzeigt 13.
Hier wollen wir Anweisungen für die gleichzeitige pH-Messung mit distaler Speiseröhren- und Laryngopharynx-pH-Überwachung bereitstellen. Darüber hinaus werden Leitlinien für die Analyse von Expositionswerten für zusammengesetzte Säuren und die Korrelation zwischen den mit beiden Methoden erzielten Ergebnissen gegeben. Darüber hinaus präsentieren wir die neuesten Daten einer großen Patientenkohorte, die mittels simultaner ösophagealer und laryngopharyngealer pH-Überwachung ausgewertet wurde.
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Protocol
Das folgende Studienprotokoll wurde von der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln geprüft und genehmigt.
HINWEIS: Stellen Sie sicher, dass der Patient NPO für die folgenden gastrointestinalen Funktionstests ankommt. Führen Sie eine hochauflösende Manometrie durch, um die genaue Lage des unteren Ösophagussphinkters (LES) zu bestimmen und Ösophagusdysmotilitätsstörungen wie Achalasie auszuschließen. Der Patient sollte mindestens 7 Tage vor der antisekretorischen Medikation verzichten, um eine gültige pH-Messung zu gewährleisten.
1. Einrichtung des pH-Überwachungssystems der Speiseröhre
- Legen Sie Batterien in das Speiseröhrenüberwachungssystem ein.
- Schließen Sie den pH-Katheter der Speiseröhre an das Gerät an.
- Starten Sie das Gerät. Stellen Sie sicher, dass Datum und Uhrzeit korrekt sind. Wählen Sie Studie starten aus.
- Kalibrieren Sie den Katheter in Lösungen mit pH 4 und 7 und spülen Sie die Sonde in Wasser ab. Legen Sie die Sonde zum Einsetzen beiseite.
2. Einrichtung eines laryngopharyngealen pH-Überwachungssystems, indem zuerst die SD-Karte mit den Patientendaten formatiert wird.
- Legen Sie die SD-Karte in den Computer ein und öffnen Sie die Software zur Überwachung des pH-Werts von Laryngopharynx (z. B. DataView 4). Fügen Sie einen neuen Patienten hinzu, indem Sie auf Neu klicken und alle Details über den Patienten eingeben. Klicken Sie auf Speichern , um die Daten auf der SD-Karte zu speichern. Werfen Sie die SD-Karte aus und legen Sie sie in den Recorder ein.
- Legen Sie Batterien mit dem mitgelieferten Schraubendreher in den Sender ein, um die Abdeckung des Sendergehäuses zu entfernen, und installieren Sie eine neue CR1632-Lithium-Knopfzelle.
- Legen Sie zwei AA-Batterien in den Rekorder ein.
- Schalten Sie den Rekorder ein. Verwenden Sie die Aufwärts-/Abwärtstasten, um Setup auszuwählen. Drücken Sie eine beliebige runde Taste, um den Setup-Modus auszuwählen. Ändern Sie bei Bedarf die Uhrzeit und das Datum, indem Sie die Aufwärts- / Abwärtstasten verwenden, um die Ziffern zu ändern, und eine beliebige Rundungstaste, um den entsprechenden Wert auszuwählen. Wenn Uhrzeit und Datum korrekt sind, wählen Sie Ja und fahren Sie fort.
- Wählen Sie Nein aus, wenn der Recorder nach "Tst PSG Adapter?" fragt.
- Wählen Sie im Hauptmenü die Option Studie aus.
- Der Sender wird nun automatisch erkannt. Vergewissern Sie sich, dass der richtige Sender erkannt wurde, und drücken Sie zur Bestätigung eine beliebige runde Taste. Der Sender zeigt die Seriennummer an, die mit dem Rekorder gekoppelt ist.
- Befestigen Sie die Sonde am Sender.
HINWEIS: Wenn die rote Leuchtdiode (LED) an der Sondenspitze an den Messumformer angeschlossen ist, blinkt sie einmal pro Sekunde. Die LED hört nach vier Stunden auf zu blinken, um die Akkulaufzeit zu verlängern. - Wählen Sie Hydrate für den Kalibrierungsprozess aus. Hydratisieren Sie die Sonde mit der mitgelieferten Klarwasserlösung, indem Sie die Sondenspitze in die Klarwasserlösung geben und kurz rühren. Drücken Sie eine beliebige runde Taste, um den Hydratationsprozess zu starten.
HINWEIS: Der Recorder zeigt "Hydratisierend" an und zählt von "300 Sekunden" auf Null herunter oder geht zu einem 15-Sekunden-Countdown über, wenn der Recorder erkennt, dass die Sonde hydratisiert ist. Legen Sie die Sonde zum Einsetzen beiseite.
3. Platzieren Sie den pH-Katheter der Speiseröhre zuerst
- Stellen Sie sicher, dass der Patient aufrecht sitzt, gerade schaut und regelmäßig schluckt. Stellen Sie ein kleines Glas Wasser mit einem Strohhalm zur Verfügung, um das Schlucken zu unterstützen.
- Fragen Sie den Patienten, welche Nasenseite klarer und leichter zu atmen ist.
- Tragen Sie ein topisches Gel, das ein Lokalanästhetikum enthält, auf den Sondenschaft auf, um das Einführen zu erleichtern.
- Führen Sie die Sonde durch die Nase des Patienten ein, gerade hinein und nicht nach oben. Eine Messskala auf der Sondenwelle hilft, die richtige Position zu bestimmen.
HINWEIS: Die korrekte Position liegt 5 cm über dem LES, wie zuvor durch hochauflösende Manometrie bestimmt.
4. Sicherung des pH-Katheters der Speiseröhre
- Befestigen Sie die Sonde so nah wie möglich an den Naren, um sicherzustellen, dass sie sich während der Studie nicht mit chirurgischem Klebeband bewegt.
- Befestigen Sie die Sonde an der Wange in der Nähe der Nase.
- Schleifen Sie die Sonde über das Ohr und befestigen Sie die Sonde mit Klebeband am Hals, hinter und unter dem Ohr.
5. Platzieren des Laryngopharynx-pH-Katheters
- Stellen Sie sicher, dass der Patient aufrecht sitzt, gerade schaut und regelmäßig schluckt.
- Tragen Sie ein topisches Gel, das ein Lokalanästhetikum enthält, auf das distale Ende des Sondenschafts auf, um das Einführen zu erleichtern.
Vorsicht: Tragen Sie KEIN topisches Gel auf die Sondenspitze auf, an der sich der Sensor befindet. - Führen Sie die Sonde durch das gegenüberliegende Nasenloch des Patienten des Ösophaguskatheters ein, gerade nach hinten und nicht nach oben.
HINWEIS: Die runde Sondenspitze hilft ihm, sich um und durch den velopharyngealen Port in den Oropharynx zu krümmen. Die Entfernung von den Nares des Patienten zum Oropharynx kann oft anhand der Entfernung von den Nares zum Ohrläppchen geschätzt werden. - Vergewissern Sie sich, dass das rote Licht deutlich sichtbar, seitlich oder leicht unterhalb der Uvula ist. Verwenden Sie bei Bedarf einen Zungendrücker für eine klare Sichtbarkeit.
HINWEIS: Wenn der Würgereflex des Patienten ausgelöst wird, ziehen Sie die Sonde in eine höhere Position im Oropharynx zurück.
6. Sicherung der Sonde und des Transmitters
- Befestigen Sie die Sonde so nah wie möglich an den Naren, um sicherzustellen, dass sie sich während der Studie nicht mit chirurgischem Klebeband bewegt.
- Befestigen Sie die Sonde an der Wange in der Nähe der Nase.
- Schleifen Sie die Sonde über das Ohr und befestigen Sie die Sonde mit Klebeband am Hals, hinter und unter dem Ohr.
- Befestigen Sie den Sender mit der aufsteckbaren Sendertragetasche an der Kleidung des Patienten.
7. Sicherstellen, dass gleichzeitige pH-Messungen durchgeführt werden
- Stellen Sie sicher, dass die internen Uhren beider pH-Messgeräte synchronisiert sind. Passen Sie die Zeiten bei Bedarf manuell an.
- Starten Sie gleichzeitig ösophageale und laryngopharyngeale pH-Studien. Wählen Sie eine 24-Stunden-Studie für das laryngopharyngeale pH-Messgerät.
8. Patiententagebuch und Anleitung
- Bitten Sie den Patienten, ein detailliertes Tagebuch auszufüllen, das die Mahlzeiten, die genaue Zeit der Rückenlage und die Symptome, die während der Zeit der Studie auftreten, enthält.
- Stellen Sie dem Patienten die folgenden Anweisungen für den 24-Stunden-Messzeitraum zur Verfügung, um eine erfolgreiche Datenaufzeichnung sicherzustellen:
Drei Mahlzeiten am Tag 1 der Studie, eine Mahlzeit am Tag 2 der Studie.
Keine Rückenlage vor 21 Uhr.
Essen, trinken und verhalten Sie sich wie gewohnt (tägliche Aktivitäten können durchgeführt werden).
Vorsicht: Geräte sind NICHT wasserdicht.
9. Entfernen der Speiseröhrensonde und der Laryngopharynxsonde nach Abschluss des 24-stündigen Untersuchungszeitraums
- Beenden Sie gleichzeitig die Studie auf beiden Geräten.
- Beenden Sie die pH-Untersuchung der Speiseröhre, indem Sie die beiden Tasten in der Mitte gleichzeitig drücken, bis "Später hochladen" auf dem Display erscheint.
- Beenden Sie die Laryngopharynx-pH-Studie, indem Sie gleichzeitig die Husten-, ESC- und Sodbrennen-Taste drücken, bis "complete" auf dem Display erscheint.
- Entfernen Sie das Klebeband und ziehen Sie vorsichtig beide Katheter heraus.
10. Interpretation der Ergebnisse der pH-Studie der Speiseröhre
- Schließen Sie das Gerät an einen Computer an. Öffnen Sie die Software zur Analyse der Ergebnisse des pH-Messgeräts der Speiseröhre und laden Sie die Studie des Patienten hoch.
- Geben Sie manuell die Daten des Patienten und die Informationen ein, die das Tagebuch des Patienten erhalten hat, z. B. Mahlzeiten, aufrechte und Rückenphasen und Symptome, die während des Studienzeitraums aufgetreten sind. Löschen Sie alle Tastendrücke, die der Patient während des Studienzeitraums versehentlich ausgeführt hat.
- Schließen Sie die Essenszeiten von der Datenanalyse aus.
- Sehen Sie sich in dem Bericht wichtige Parameter und Schwellenwerte an, die zur Bestimmung einer abnormalen Ösophagussäureexposition bereitgestellt werden, z. B. den zusammengesetzten Score, den Gesamtprozent-pH-Wert unter dem Ausgangswert (aufrecht und supine) und die Gesamtzahl der Ereignisse.
- Berechnen Sie einen zusammengesetzten Score (DeMeester-Score) für den Untersuchungszeitraum unter Verwendung des prozentualen pH-Werts < 4 insgesamt, aufrecht und supine, der Gesamtzahl der Ereignisse, der Anzahl der Ereignisse, die länger als 5 Minuten dauern, und der Dauer des längstenEreignisses 14. Stellen Sie sicher, dass der Bericht die zusammengesetzte Punktzahl anzeigt.
HINWEIS: Ein DeMeester-Score > 14,72 zeigt eine abnormale Ösophagussäure-Exposition.
11. Interpretation der Ergebnisse der Überwachung des pH-Werts im laryngopharyngealen
- Legen Sie die SD-Karte in den Computer ein und öffnen Sie die Software, die zur Analyse der Ergebnisse des Laryngopharynx-pH-Messsystems verwendet wird. Um die Studie hochzuladen, klicken Sie auf Abrufen.
- Fügen Sie manuell die Informationen hinzu, die Sie im Tagebuch des Patienten erhalten haben, z. B. Mahlzeiten, aufrechte und Rückenphasen und Symptome, die während des Studienzeitraums aufgetreten sind. Klicken Sie mit der linken Maustaste auf das Diagramm und ziehen und markieren Sie den Bereich, auf dem Sie das Ereignis hinzufügen möchten, und wählen Sie das entsprechende Ereignis aus. Löschen Sie alle Tastendrücke, die der Patient während des Studienzeitraums versehentlich ausgeführt hat.
- Schließen Sie die Essenszeiten von der Datenanalyse aus.
- Klicken Sie auf Bericht , um eine Grafik zu sehen, die die Säureexposition im Oropharynx während des Untersuchungszeitraums zeigt, einschließlich Rückenlage, Symptome und Essenszeiten sowie eine Studienzusammenfassung.
- Schauen Sie sich in dem Bericht wichtige Parameter und Schwellenwerte an, um eine abnormale Oropharynxsäure-Exposition zu bestimmen, wie z. B. den zusammengesetzten Score, den Gesamtprozent-pH-Wert unter dem Ausgangswert (pH-< 5,5 aufrecht und pH-Wert < 5 supine) und die Gesamtzahl der Ereignisse.
- Berechnen Sie einen zusammengesetzten Score (RYAN-Score) sowohl für die aufrechte als auch für die Rückenlageperiode unter Verwendung des prozentualen pH-Werts unter 5,5 aufrecht und 5 supine, der Gesamtzahl der Ereignisse und der Dauer des längsten Ereignisses8. Stellen Sie sicher, dass im Bericht eine zusammengesetzte Punktzahl für die aufrechte und Rückenlage angezeigt wird.
HINWEIS: Ein Ryan-Score von > 9,4 aufrecht und > 6,8 Rückenlage zeigt eine stark abnormale Oropharynxsäure-Exposition.
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Representative Results
Insgesamt wurden 181 Patienten mit dem zuvor beschriebenen standardisierten Protokoll bewertet. Die Ergebnisse der ersten 101 Patienten wurdenbisher veröffentlicht 12. Die folgenden Daten zeigen eine Erweiterung der zuvor veröffentlichten Kohorte, die jedoch mit der neuen Software zur Analyse der Ergebnisse von Laryngopharynx-pH-Tests15 ausgewertet wurde. Demografische Daten sind in Tabelle 1 dargestellt. Alle Patienten zeigten atypische Symptome wie chronischen Husten, Heiserkeit, Halsschmerzen oder Rachenverbrennung. Darüber hinaus litten die meisten Patienten an typischen GERD-Symptomen wie Sodbrennen, Aufstoßen oder Dysphagie.
Eine normale oropharyngeale Säure-Exposition, die durch Laryngopharynx-pH-Tests erhalten wurde, wurde als RYAN-Score < 9,4 aufrecht und/oder < 6,8 supine definiert. Ein normales pH-Testergebnis der Speiseröhre wurde als DeMeester Score von < 14,72 definiert. Detaillierte Daten zu den Ergebnissen beider pH-Messungen sind in Tabelle 2 dargestellt. Von den Patienten mit einem normalen Laryngopharynx-Testergebnis zeigten 58 Patienten (55,2%) auch einen entsprechenden normalen Ösophagus-pH-Test mit einem mittleren DeMeester Score von 5,3 (Bereich 0,3 – 14,1).
Eine abnormale Exposition gegenüber Oropharynxsäure wurde häufiger in aufrechter Position beobachtet, wobei 72 Patienten einen abnormalen RYAN-Score aufrecht zeigten, verglichen mit 9 Patienten in Rückenlage, p-Wert < 0,0001. Eine Korrelation mit einer abnormalen distalen Ösophagussäure-Exposition wurde bei 49 Patienten (64,5%) mit einem mittleren DeMeester-Score von 64,7 (Bereich 15,5 – 285,4) gezeigt.
Insgesamt wurde bei 107 Patienten (59%) eine Korrelation zwischen der pH-Überwachung der Speiseröhre und der Überwachung des pH-Werts der Laryngopharynx, definiert als beide Tests, die entsprechende abnormale oder normale Ergebnisse zeigten, beobachtet.
Eine abnormale Exposition gegenüber Oropharynxsäure wurde bei 76 Patienten beobachtet. Eine nicht korrespondierende, normale distale Ösophagussäure-Exposition wurde bei 27 dieser Patienten (35,5%) beobachtet. Interessanterweise zeigten 11 Patienten mit einer abnormalen Oropharynxsäure-Exposition, aber einem normalen Ösophagustestergebnis Reflux-assoziierte Schleimhautveränderungen während der Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts. Ein normales oropharyngeales Testergebnis wurde bei 105 Patienten gefunden. Eine nicht korrespondierende, abnormale distale Ösophagussäure-Exposition wurde bei 47 dieser Patienten (44,8%) beobachtet. Reflux-assoziierte Schleimhautveränderungen wurden bei 25 Patienten mit einer abnormalen Speiseröhrensäure-Exposition und einem normalen oropharyngealen Testergebnis gefunden.
Sechsundzwanzig Patienten unterzogen sich nach simultaner pH-Messung einer laparoskopischen Antireflux-Operation. Eine abnormale Oropharynxsäure-Exposition wurde bei 16 Patienten (61,5 %) mit einem mittleren RYAN-Score aufrecht von 59,9 (Bereich 4,3 – 153,9) gezeigt. Korrelation mit einer abnormalen distalen Speiseröhrensäure-Exposition wurde bei 13 Patienten mit einem mittleren DeMeester Score von 90,4 (Bereich 20,4 – 283,5) beobachtet. Die Korrelation eines abnormalen Laryngopharynx-pH-Tests mit einer abnormalen Ösophagussäure-Exposition stieg bei chirurgischen Kandidaten auf 81,2%.
| N | % | |
| Gesamtzahl der Patienten | 181 | 100 |
| Frauen | 110 | 60.8 |
| Alter (Mittelwert; Bereich), Jahre | 52 | 22 – 86 |
| BMI (Mittelwert; Bereich), kg/m2 | 25.2 | 18.4 - 46.8 |
| Atypische Refluxsymptome | 181 | 100 |
| Erbrechen | 116 | 64.1 |
| Sodbrennen | 127 | 70.2 |
| Dysphagie | 80 | 44.2 |
| Chirurgische Therapie | ||
| Nissen | | 15 | 8.3 |
| Toupet | 4 | 2.2 |
| LINX | 4 | 2.2 |
| Endostim | 2 | 1.1 |
Tabelle 1: Demografische Informationen, Symptome und chirurgische Therapie. Detaillierte demografische Informationen und Symptomverteilung unserer Studienkohorte als Gesamtzahl der Patienten und Prozentsatz aus der Studienkohorte werden angezeigt. Husten, Heiserkeit und Globusgefühl wurden unter atypischen Symptomen zusammengefasst. Darüber hinaus zeigt diese Abbildung, wie viele Patienten sich einer chirurgischen Therapie zur Behandlung von GERD unterzogen haben und welche Methode gewählt wurde.
| Laryngopharynx-pH-Test | pH-Test der Speiseröhre | |||||||
| RYAN aufrecht | RYAN Rückenlage | DeMeester | ||||||
| n (%) | bedeuten | Bereich | bedeuten | Bereich | n (%) | bedeuten | Bereich | |
| normal | 105 (58) | 1.12 | 0 - 8.41 | 0.33 | 0 - 6.43 | 85 (47) | 6.31 | 0.3 - 14.2 |
| abnorm | 76 (42) | 52.8 | 0 - 228.9 | 2.92 | 0 - 48.41 | 96 (53) | 59.53 | 14.8 - 285.4 |
Tabelle 2: Ergebnisse der pH-Tests auf dem Laryngopharynx und der Speiseröhre (n = 181). Es wird eine Zusammenfassung der Ergebnisse gezeigt, die durch Laryngopharynx- und Ösophagus-pH-Tests erzielt wurden. Ein normaler Laryngopharynx-pH-Test wurde als RYAN-Score < 9,4 aufrecht und < 6,8 supine definiert. Ein normaler pH-Test der Speiseröhre wurde als DeMeester-Score < 14,72 definiert. Es werden die Gesamtzahl der Patienten mit entsprechenden Ergebnissen, der Prozentsatz aus der Studienkohorte, die mittleren Scores und die Bereiche der RYAN- oder DeMeester-Scores angezeigt.
Abbildung 1: Laryngopharyngeales pH-Testsystem. Diese Abbildung zeigt das Laryngopharynx-pH-Überwachungssystem, bestehend aus einem Rekorder und einem Messumformer mit angeschlossener Messsonde. Darüber hinaus werden die Kalibrierfläschchen sowie das Wasserfläschchen für den Hydratationsprozess gezeigt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
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Discussion
Die pH-Überwachung der Speiseröhre wird häufig verwendet, um die Diagnose von GERD bei Patienten mit typischen Refluxsymptomen zu bestätigen. Viele Patienten zeigen jedoch, zusätzlich zu den typischen Refluxsymptomen, atypische Refluxsymptome wie Husten oder Heiserkeit, die höchstwahrscheinlich mit LPR zusammenhängen. Aktuelle Richtlinien deuten auf eine empirische Studie mit PPIs hin, um einen refluxbedingten Ursprung dieser Symptome nachzuweisen, und eine standardisierte objektive Messung fehlt2. Laryngopharyngeale pH-Tests bieten aufgrund ihrer Lage über dem oberen Ösophagussphinkter eine neue objektive diagnostische Methode zur Messung einer abnormalen Oropharynxsäure-Exposition und können bei diesen Patienten zu zuverlässigeren Ergebnissen führen.
Frühere Studien versuchten, die Korrelation zwischen Laryngopharyngeal und Ösophagus-pH-Überwachung 9,10,11 zu analysieren. Diese Studien legten jedoch kein standardisiertes Protokoll fest, schlossen nur eine kleine Anzahl von Patienten ein (n ≤ 36) oder führten nicht beide Messungen gleichzeitig durch. Daher konnte keine gültige Korrelation zwischen beiden Techniken gefunden werden. Weitzendorfer et al. veröffentlichten kürzlich eine größere Serie von 70 Patienten, die sich neben einer gründlichen Beurteilung der Symptome, der Lebensqualität und der Speichelprobenahme gleichzeitig einer ösophagealen und laryngopharyngealen pH-Untersuchung unterzogenhaben 16. Die Autoren geben an, dass keine Korrelation zwischen einer positiven Oropharynxsäure-Exposition und einem anderen objektiven oder subjektiven Testergebnis festgestellt werden konnte. Wilhelm et al. versuchten zuvor, eine zuverlässige Referenzgruppe für die Validierung des laryngopharyngealen pH-Monitorings bei Patienten nach totaler Gastrektomiezu etablieren 10. Leider wurde nur eine geringe Anzahl von Patienten (n=10) in die Studie eingeschlossen, und da aufrechte und Rückenlagen nicht korrekt eingegeben wurden, konnten keine validen Ergebnisse erzielt werden. Darüber hinaus wurde keine Ösophagus-pH-Überwachung durchgeführt, um die Korrelation zwischen beiden Methoden oder den Ursprung positiver Laryngopharynx-Testergebnisse zu untersuchen. Wir haben kürzlich Daten über den Zusammenhang zwischen simultaner Laryngopharynx- und Speiseröhren-pH-Messung von 101 Patienten mit Verdacht auf GERD und extraösophageale Symptome veröffentlicht und gezeigt, dass die Ergebnisse beider Messungen nicht unbedingt12 entsprechen müssen. Aufgrund unterschiedlicher Schwellenwerte, unterschiedlicher Sondenlage und Pathophysiologie kann der Vergleich beider Methoden schwierig und irreführend sein. Wir glauben, dass es mehr als ein Refluxszenario gibt, und die Überwachung des pH-Werts in der Speiseröhre und im Laryngopharynx ergänzen sich eher, was zu einer besseren Bewertung dieser herausfordernden Patientenkohorte führt. Wir stimmen mit früheren Studien überein, dass die Laryngopharynx-pH-Überwachung allein ab sofort nicht als Screening-Gerät für GERD oder LPR geeignet ist und weitere Studien erforderlich sind, um den Ursprung nicht korrelierender Testergebnisse zu klären. Unsere frühere Studie hat jedoch gezeigt, dass dieses standardisierte Protokoll eine großartige Ergänzung zum diagnostischen Weg dieser herausfordernden Patientenkohorte darstellt, insbesondere für die chirurgische Entscheidungsfindung. Darüber hinaus entwickelten wir ein humanes Refluxmodell mit Patienten nach Ösophagektomie und Rekonstruktion mit Mageninterposition. Diese Patienten leiden oft postoperativ an schweren Refluxsymptomen und weisen keine Refluxbarriere und eine begrenzte Ösophagusmotilität auf, Konzepte, die einen wichtigen Beitrag zur Pathophysiologie von GERD leisten. Wir haben diese Kohorte als Kontrollgruppe verwendet, um unser standardisiertes Protokoll weiter zu validieren. Die endgültigen Zahlen sind unveröffentlicht, aber frühe Arbeiten zeigten eine 100%ige Korrelation zwischen beiden pH-Überwachungsmethoden in diesem Volumen-Reflux-Modell13.
Darüber hinaus haben frühere Studien nicht berücksichtigt, dass einige Refluxepisoden den Oropharynx möglicherweise nicht erreichen, was zu einer Diskrepanz führt, die jedoch physiologisch erklärt werden kann. Darüber hinaus führen unterschiedliche Schwellenwerte für den Laryngopharynx- und Ösophagus-pH-Wert zu einer unterschiedlichen Berechnung der Expositionswerte für zusammengesetzte Säuren für beide pH-Überwachungsmethoden. Während ein pH-Wert von < 5,5 aufrecht oder < 5,0 Rückenlage im Oropharynx als abnormal angesehen wird, ist ein pH-Wert von < 4 für die distale Speiseröhre 8,14 abnormal. Daher wird eine Reflux-Episode mit einem pH-Wert von 5 in der distalen Speiseröhre als normal angesehen, aber als abnormale Reflux-Episode im Oropharynx gemessen. Darüber hinaus zeigt ein DeMeester Score von > 14,72 eine abnormale Ösophagussäureexposition und ein negativer Score besagt, dass der Patient keinen pathologischen Reflux hat17. Allerdings führt nur ein schwerer oropharyngealer Reflux zu einem abnormalen RYAN-Score von > 9,4 aufrecht und > 6,8 supine. Ein Patient mit leichter oder mittelschwerer abnormaler Oropharynxsäure-Exposition kann immer noch einen normalen RYAN-Score haben.
Dieses standardisierte Protokoll gewährleistet die gleichzeitige Durchführung der pH-Messung der Speiseröhre und des Laryngopharynx. Beide Messungen werden gleichzeitig gestartet, und die internen Uhren werden synchronisiert, um eine wirklich gleichzeitige Messung zu gewährleisten. Darüber hinaus werden die Patienten gebeten, während der gesamten Messung ein detailliertes Tagebuch für Mahlzeiten, Symptome, aufrechte und liegende Phasen zu führen. Tagebucheinträge werden dann für beide Geräte manuell eingegeben, um das richtige Timing und die richtige Genauigkeit zu gewährleisten. Darüber hinaus wird sichergestellt, dass in beiden Messungen der gleiche Lebensstil und die gleichen täglichen Veränderungen angezeigt werden.
Wir empfehlen, dass Patienten mindestens 7 Tage vor diesem standardisierten Protokoll keine antisekretorischen Medikamente mehr einnehmen, um eine gültige pH-Messung zu gewährleisten. Sowohl die Laryngopharynx- als auch die Ösophagus-pH-Überwachung zeigen die höchste Sensitivität und Spezifität, wenn sie mit PPIs durchgeführt werden. Wenn der Patient dieses Medikament aufgrund einer unerträglichen Symptombelastung oder aus anderen Gründen nicht pausieren kann, kann das gleiche Protokoll dennoch durchgeführt werden. Anstelle des DeMeester- und des RYAN-Scores können jedoch die grafische Darstellung der Daten sowie die Impedanz hilfreiche Werkzeuge sein, um die Testergebnisse zu interpretieren. Darüber hinaus enthält dieses Protokoll ein handgeschriebenes Tagebuch. Anstelle eines ausführlichen schriftlichen Tagebuchs konnten Patienten jedoch auch Knopfdruck auf beiden Geräten verwenden, um ihre Symptome und Rückenphasen aufzuzeichnen. Unsere klinische Erfahrung hat gezeigt, dass das Führen eines schriftlichen Tagebuchs für die meisten Patienten einfacher und weniger fehleranfällig ist. Darüber hinaus können beide pH-Messungen bei Bedarf separat durchgeführt werden, in diesem Fall kann jedoch keine Korrelation der Ergebnisse erzielt werden. Normalerweise setzen wir die Speiseröhrensonde an die erste Stelle, wie im Videohandbuch gezeigt. Aus wissenschaftlicher Sicht spielt es keine Rolle, welche Sonde zuerst platziert wird, aber die Speiseröhrensonde ist in der Regel schwieriger zu platzieren, was es dem Patienten erleichtert, mit dem unbequemsten Teil der Studie zu beginnen und beide Nasenlöcher zur Auswahl zu haben. Wenn sich die Sonde kräuselt oder nicht in der Lage zu sein scheint, in die untere Speiseröhre überzugehen, kann es hilfreich sein, die Kopfposition und die Gesamthaltung des Patienten zu ändern. Oft kann die Verwendung des anderen Nasenlochs zu einer erfolgreichen Platzierung der Sonde führen. Wenn das rote Licht der Laryngopharynx-Messsonde aufhört zu blinken, bevor die Sonde erfolgreich platziert wurde, kann die Batterie des Senders wieder installiert werden, damit sie wieder blinkt.
Zu den kritischen Schritten des Protokolls gehören die genaue Bestimmung des LES, die Sicherstellung einer korrekten Platzierung der pH-Sonde der Speiseröhre 5 cm über dem LES und die korrekte Platzierung der oropharyngealen pH-Sonde lateral oder leicht unterhalb der Uvula. Nur wenn beide Sonden richtig platziert sind, kann eine gültige Korrelation zwischen den Ergebnissen erhalten werden. Darüber hinaus ist die Sicherung der Sonden, um die genaue Position beizubehalten, am wichtigsten und herausforderndsten. Besonders schweres Make-up, Gesichtsbehaarung und heiße Tage können die Sicherung der Sonde erschweren. Darüber hinaus ist es wichtig, sicherzustellen, dass die Patienten ein detailliertes und ehrliches Tagebuch mit genauen Zeiten führen, um später Rückenphasen, Symptome und Essenszeiten mit gemessenen Refluxepisoden zu korrelieren. Insgesamt tolerierten alle Patienten in unserer Kohorte beide pH-Sonden.
Einschränkungen der Methode lagen vor allem in der Lage der Sonden. Die pH-Überwachung der Speiseröhre hat gezeigt, dass sie zuverlässige Ergebnisse liefert, die eine abnormale Säureexposition bei Patienten mit GERD14 bestimmen. Aufgrund seiner Lage 5 cm über dem LES kann jedoch keine Bewertung der Säureexposition im Oropharynx durchgeführt werden. Wir verwenden in der Regel ein pH-Überwachungssystem mit langer Sondenimpedanz an unserer Institution, um nicht nur den pH-Wert der distalen Speiseröhre, sondern auch die Bolusbewegung und nicht-saure Refluxereignisse zu messen. Insbesondere hat sich gezeigt, dass die Impedanz die Empfindlichkeit der Messung bei Patienten mit atypischen Symptomen erhöht18. Das Protokoll kann jedoch auch für ein reguläres distales Ösophagus-pH-Überwachungssystem verwendet werden. Anstelle eines herkömmlichen Messsystems kann auch eine drahtlose distale Ösophagus-pH-Überwachung verwendet werden. Der Laryngopharynx-pH-Test liefert eine validierte Messung der Säureexposition über dem oberen Ösophagussphinkter, wobei Flüssigkeit und verdampfte Säure gemessen werden, jedoch keine Refluxepisoden gemessen werden, die den Oropharynx8 nicht erreichen. Darüber hinaus stellen tägliche Änderungen des Lebensstils eine 24-Stunden-pH-Messung in Frage, da der Patient ein normales Testergebnis für den gemessenen Zeitraum haben kann, sich jedoch an anderen Tagen über Refluxsymptome beschwert, die nicht gemessen wurden. Das Laryngopharynx-pH-Überwachungssystem bietet eine Option für einen 48-stündigen Studienzeitraum, der zu zuverlässigeren Ergebnissen führen kann. Darüber hinaus wurde kürzlich eine neue Software zur Auswertung der Ergebnisse der Laryngopharynx-pH-Überwachung veröffentlicht. Eine Studie, in der beide Softwareversionen verglichen wurden, zeigte, dass die Ergebnisse beider Software nicht miteinander verglichen werdenkönnen 15. Die Ergebnisse dieser Studie wurden mit der neuen und verbesserten Softwareversion ausgewertet, der retrospektive Vergleich der Daten kann jedoch durch die Verwendung verschiedener Softwareversionen eingeschränkt sein.
Zukünftige Studien müssen sich damit befassen, ob die Laryngopharynx-pH-Überwachung als Screening-Tool für LPR verwendet werden kann und ob diese neue Technik in der Lage ist, ein erfolgreiches chirurgisches Ergebnis bei Patienten mit hauptsächlich atypischen Refluxsymptomen vorherzusagen. Die Verwendung des Protokolls stellt jedoch sicher, dass eine umfassende Bewertung der Säureexposition in dieser anspruchsvollen Patientenkohorte aufrechterhalten wird, und bietet Anleitungen zur komplementären Überwachung des pH-Werts von Laryngopharynxen und Speiseröhren.
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Disclosures
Dolores Müller erhielt ein Bildungsstipendium von Restech. Alle anderen Autoren haben nichts offenzulegen.
Acknowledgments
Die Autoren danken Restech für die Bereitstellung eines Bildungsstipendiums.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| AA Battery | - | - | - |
| Calibration Solutions pH 4 and 7 | Medtronic | part of the Digitrapper Reflux Testing system | |
| CR 1632 Lithium coin cell battery | - | - | - |
| Digitrapper pH & Impedance catheter | Medtronic | ||
| Digitrapper Recorder | Medtronic | ||
| Gelicain | PUREN | topical gel | |
| Hydration vials with clear water | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Leukoplast | BSN medical GmbH | surgical tape | |
| Restech Dx pH probe | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Restech Recorder | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Restech Transmitter | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Screwdriver | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| SD Card plus Adapter | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| tongue depressor | NOBAMED | wooden |
References
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